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“??！剛才那位小伙子心腸真好?！霸谲嚿系囊晃怀丝唾潎@道。”是呀！那位中年婦女也很好呀?！傲硪晃怀丝驼f。你知道他們說什么嗎？哦，原來他們在說剛才在公共汽車上發(fā)生的事，這件事說來話長，還是由我慢慢告訴你們吧！
在公共汽車上，有一位中年婦女小心翼翼地從錢包里拿出一張鈔票，準(zhǔn)備買乘車票。由于與售票員相距太遠，車內(nèi)又人多得水泄不通，無奈之下，中年婦女只好請求另外一位乘客遞錢買一張車票。不知道是不是人多車擁擠的緣故，錢一到那位乘客的手里后便不聽使喚，被風(fēng)吹出了窗外。那位乘客滿臉歉意地對中年婦女說：“不好意思，我把錢丟失了，我賠你車費?！罢f著，便拿出了一張鈔票。中年婦女甩甩手，笑著安慰說：”不對不對，你幫助我只是情分，而不是本分，你不應(yīng)該賠我錢。“”我應(yīng)該賠的，錢是我弄丟的?！俺丝鸵荒樥\懇地看著婦女說?！辈粚?，“中年婦女不甘示弱，”我應(yīng)該自己買車票的。“就這樣，公說公有理，婆說婆有理，兩人就這樣爭執(zhí)了很久。
錢幣飛走之后，變落入一位青年人手里，青年人親眼目睹這錢幣飛出的一切，便迫不及待地騎車去追趕公共汽車。他的車始終不比汽車快，但他仍然不放棄，大汗淋漓了還要追，他心想：如果錢的主人沒了錢，他就會被趕下去，我一定要追到公共汽車。公共汽車到了一個站，他用盡了所有的力氣，上氣不接下氣，巨大的汗珠不停地從臉上滴落下來，終于追上了汽車，對車上的人說：“這張錢是從這里飛出來的?！安坏溶嚿系娜朔磻?yīng)過來，他便以迅雷不及掩耳之勢走了。
這雖然是件小事，卻體現(xiàn)出了社會主義新風(fēng)尚，我們應(yīng)該以它為榜樣，繼續(xù)努力，發(fā)揚這種精神。
[關(guān)鍵詞] 創(chuàng)傷骨科治療；外固定架；臨床療效
[中圖分類號] R687 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）10（b）-0098-03
[Abstract] Objective To study the effect of the application of the fixed frame in the treatment of trauma department of orthopedics. Methods Group selection January 2013 to August 2014，164 cases of orthopaedic trauma patients admitted to the hospital， the conventional fixed 82 patients into control group， use of external fixation for the treatment of 82 cases included in the observation group， comparative analysis in two groups of patients with incision length， bleeding， operation time， the effective rate of treatment and complications incidence. Results The incision length， blood loss， operation time in the two groups were compared. Compared two groups of patients with treatment effective rate， the observed group was excellent， good， fair， poor were 29 cases，36 cases， 12 cases， 5 cases， effective treatment for 79.27%（65/82）， control group， excellent， good， can be， the poor were 19 cases， 29 cases， 22 cases， 12 cases. The effective rate of treatment was 58.54%（48/82）. The incidence of complications was compared between the two groups， the observation group 4.8%（4/82）was lower than the control group 10.98% （9/82）， the difference was significant （P < 0.05）， with statistical significance. Conclusion The introduction of external fixator can play a prominent role in the treatment of trauma department of orthopedics. The effective rate of treatment can be improved significantly， and it can be popularized in clinical practice.
[Key words] Trauma department of orthopedics treatment；External fixation； Clinical efficacy
創(chuàng)傷骨科涉及的病種較多，如復(fù)雜肩胛頸骨折、復(fù)雜骨折脫位、開放性骨盆骨折以及跟骨骨折等，若未做好及時治療，極易對患者身心健康帶來不利影響。近年來創(chuàng)傷骨科臨床治療中，逐漸引入外固定架，其操作較為簡單，且治療效果顯著，在骨科外科臨床治療上得到廣泛應(yīng)用。該次研究整群選取2013年1月―2014年8月該院收治的創(chuàng)傷骨科患者164例，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
【關(guān)鍵詞】腦出血;外科治療;護理
高血壓腦出血是高血壓病的晚期并發(fā)癥之一,具有很高的死亡率和致殘率。在美國,它占到所有腦卒中病例的8-15%,而在中國、日本等亞洲國家可占到所有腦卒中病例的20-30%。近年來,隨著CT,MRI等影像技術(shù)的廣泛應(yīng)用,對腦出血病理過程的深入研究和臨床治療經(jīng)驗的積累。特別是微創(chuàng)技術(shù)用于腦出血的治療,使療效和生存病例的生活質(zhì)量有了較大的提高。
1高血壓腦出血的發(fā)病原因
高血壓腦出血的發(fā)病原因可能與下列因素有關(guān):(1)長期高血壓使腦小動脈形成微動脈瘤,主要分布與基底神經(jīng)節(jié)豆紋狀動脈供應(yīng)區(qū)及橋腦,在血壓驟升時,微動脈瘤可能破裂而引起出血;(2)高血壓引起的腦小動脈痙攣可能造成其原端腦組織缺氧壞死,發(fā)生點狀出血和腦水腫;(3)腦動脈的外膜和中層在結(jié)構(gòu)上遠較其他器官的動脈為薄弱,可能是腦出血比其他內(nèi)臟出血多見的一個原因;(4)高血壓可加重、加速或?qū)е履X小動脈玻璃樣變或纖維樣壞死,它使血管內(nèi)膜大為削弱,促使形成夾層動脈瘤,繼而破裂出血。
2高血壓腦出血外科治療進展
2.1病因及診斷長期高血壓是導(dǎo)致高血壓腦出血的最常見的原因,主要病變血管為直徑100-400微米的腦穿支動脈。腦穿支動脈以直角發(fā)自供血動脈,無側(cè)支循環(huán),所以血壓升高時無分流血管。隨血壓的升高,穿支動脈出現(xiàn)Charcot-Bouchard(粟粒狀)動脈瘤,從而易出現(xiàn)腦出血。豆紋動脈、丘腦穿支動脈、中腦周圍基底動脈分支、小腦上動脈及下后動脈供血區(qū)均是高血壓腦出血的高發(fā)區(qū)。其他最主要的病因是動脈瘤和動靜脈畸形及其它血管畸形、腫瘤。
CT檢查是早期診斷的關(guān)鍵,它能清楚地區(qū)分是出血還是缺血性卒中,動脈瘤能確定出血量的大小和部位,顯示引起腦出血的結(jié)構(gòu)異常,如動靜瘤、動靜脈畸形和腦腫瘤,還可顯示并發(fā)癥,如腦病、腦室內(nèi)出血或腦積水。應(yīng)用造影劑能進一步顯示可疑的血管畸形。MRI和MRA和其有效檢查方法一樣有助于查明血管畸形和動脈瘤等病變。MRI診斷海綿狀血管畸形明顯優(yōu)于CT及血管造影,并能提供有關(guān)腦出血時程的詳細(xì)資料。
2.2早期觀察和處理
2.2.1術(shù)后高血壓 機體對手術(shù)創(chuàng)傷和疼痛等刺激的應(yīng)激反應(yīng),可引起術(shù)后高血壓。腹部術(shù)后高血壓發(fā)生率雖然沒有心臟手術(shù)高,但高血壓對已有心腦損傷的患者可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥如左心衰、心肌梗死、高血壓腦病或腦出血,并且還可能引起血管吻合口及創(chuàng)面出血。一般隨著刺激因素的消除,體內(nèi)兒茶酚胺、醛固醇的代謝排出,術(shù)后高血壓很快恢復(fù)正常。但如果刺激因素持續(xù)存在,可導(dǎo)致血壓持續(xù)下降。因此,應(yīng)加強對術(shù)后血壓的監(jiān)測和應(yīng)激原的管理。護理措施有:①嚴(yán)密監(jiān)測術(shù)后血壓。②及時給予降壓處理,一般首選硝酸甘油。③及時去除應(yīng)激因素。針對患者的焦慮心理,護士要做好心理疏導(dǎo);積極緩解傷口疼痛;及時給氧;對麻醉清醒后5～7h仍不能自行排尿的患者應(yīng)給予積極誘導(dǎo)或留置導(dǎo)尿,以免因尿潴留引起高血壓。④控制輸液量和速度。
2.2.2高血壓的處理大多數(shù)腦血腫病人血壓增高。血壓過早降為正常有以下危險:減少腦灌注引起腦梗塞;慢性高血壓病人腦血管自動調(diào)節(jié)功能耐受了高血壓的狀態(tài),血壓降為正常,腦血流減少;動脈硬化的病人,局部血流狹窄,血壓下降后血流量明顯減少。所以高血壓的處理應(yīng)該保守,只有當(dāng)平均動脈壓MAP> 16.7～18. 0kPa (125～135 mmHg),或舒張壓> 16 kPa才給予處理。
3高血壓腦出血的護理體會
3.1心理護理該類患者大多均為中老年患者,由于起病后喪失自理能力,常有焦急、恐懼、孤獨的感覺。由于病程長,患者多有抑郁或煩躁情緒,這些不良因素妨礙病情的康復(fù),我們應(yīng)給予耐心而細(xì)致的生活護理,多安慰、開導(dǎo)患者,使他們恢復(fù)戰(zhàn)勝疾病的信心。
3.2?？谱o理
3.2.1中樞性高熱的護理應(yīng)給予物理降溫和氧氣吸人,以減輕腦部耗氧量和增加血氧含量。
3.2.2肢體和皮膚的護理手腕和足躁應(yīng)置于關(guān)節(jié)功能位置,各關(guān)節(jié)受壓部位應(yīng)托以棉墊,定時給予低幅度、慢動作變換和按摩皮膚;當(dāng)翻向健側(cè)時,應(yīng)墊以枕頭支持患肢,以防關(guān)節(jié)強直。但發(fā)病 2小時內(nèi)只能小范圍的動肩、俘部,以免因翻身而牽動頭部。
3.2.3病情觀察應(yīng)用脫水劑時應(yīng)保持快速靜脈滴人或推注,以保證體內(nèi)高滲脫水作用,隨時觀察血壓和尿量變化,記錄2小時出人水量,定時測 T、P、R、BP,嚴(yán)密觀察神志、瞳孔變化,保持呼吸道通暢,痰粘稠時予以輕拍背部或吸痰。
參考文獻
【關(guān)鍵詞】:高血壓腦出血;骨瓣開顱;微創(chuàng)鉆孔;血腫清除
【中圖分類號】R651.1+2【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】1007-8517 (2010) 06-054-1
高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage,HCH)是一種常見的腦血管疾病,由于其病理基礎(chǔ)復(fù)雜,原發(fā)病因不十分清楚,致殘率及死亡率達60%以上?，F(xiàn)將我科2000年6月～2005年10月經(jīng)外科治療的幕上高血壓腦出血182例進行總結(jié)分析。
1資料與方法
1.1一般資料本組病例91例,男56例,女35例;年齡42～79歲,平均65.2歲,病程1 h～3天。入院時所有患者收縮壓大于140mmHg,舒張壓大于90mmHg。
1.2臨床表現(xiàn)本組在勞累、情緒激動、大便時發(fā)病79例,12例在睡眠、安靜狀態(tài)下發(fā)病。意識障礙90例,雙側(cè)瞳孔散大者6例,單側(cè)瞳孔散大者15例;不同程度偏癱80例,失語23例,單側(cè)巴氏征(+)36例,雙側(cè)巴氏征(+)50例,合并高熱者13例,合并消化道出血者32例,合并肺部感染者12例,再出血者9例。
1.3血腫部位及出血量所有患者均經(jīng)CT掃描確診,都有不同程度的中線移位和腦室受壓,基底節(jié)區(qū)出血63例(外囊區(qū)26例,內(nèi)囊區(qū)37例),丘腦區(qū)12例,基底節(jié)-丘腦區(qū)9例,大腦皮層7例,其中破入腦室者8例。按多田公式計算出血量,最少血腫量32ml,最大血腫量約133ml,超過100ml出血者7例。
1.4病情分級根據(jù)王忠誠主編的《神經(jīng)外科學(xué)》意識狀態(tài)分級[1]:Ⅰ級3例,Ⅱ級17例,Ⅲ級42例,Ⅳ級28例,Ⅴ級1例。
1.5治療方法91例患者均經(jīng)外科手術(shù)治療。發(fā)病6h內(nèi)手術(shù)者23例,7～48h手術(shù)者57例,超過48h手術(shù)者11例。43例采用骨瓣開顱血腫清除術(shù),48例患者行微創(chuàng)血腫清除術(shù)。血腫破入腦室者均于拔管后行間斷腰穿放血性腦脊液?；杳暂^深或呼吸不通暢者均行氣管切開術(shù)。
1.5.1微創(chuàng)手術(shù)治療48例采用Y-L1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針,嚴(yán)格按照顱內(nèi)微創(chuàng)血腫清除技術(shù)規(guī)范化治療指南操作,破入腦室者同時行單/雙側(cè)側(cè)腦室額角外引流術(shù)。術(shù)后給予尿激酶2～4萬u溶入3～5ml生理鹽水注入血腫腔內(nèi),夾管3～4h后開放引流。1～2次/d,共3～4次,一般2～4天拔穿刺針。從確診到手術(shù)時間平均16h。
1.5.2開顱手術(shù)治療43例行骨瓣開顱血腫清除術(shù),常規(guī)取顳瓣窗開顱,有腦疝者或術(shù)中腦組織膨脹明顯、顱內(nèi)壓高者,行去大骨瓣減壓術(shù),減壓窗盡可能靠近顱底,使減壓充分。血腫破入腦室者也行對側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)。
2結(jié)果
本組91例患者中死亡20例,死亡率為21.97%。微創(chuàng)血腫清除術(shù)者死亡9例,開顱血腫清除術(shù)者死亡11例;血腫量30～60ml者死亡5例,血腫量在60ml以上者死亡15例;意識狀態(tài)Ⅰ～Ⅱ級者死亡1例,Ⅲ級者死亡8例,Ⅳ級死亡10例,Ⅴ級死亡1例;14例死于再出血或腦疝,3例死于肺部并發(fā)癥,1例死于消化道出血,其他2例。平均隨訪6個月,生活自理者34例,生活部分自理者23例,生活不能自者12例,植物生存者3例。
3討論
高血壓腦出血(Hypertensive intracerebral hemorr
-hage,HICH)系由腦內(nèi)動脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起腦實質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性腦血管病,具有高血壓特性,又稱高血壓性腦出血。是好發(fā)于中老年人常見的腦血管疾病,通常病情危重,死亡率高達40%～50%,存活者多有嚴(yán)重傷殘[2]。其血腫形成后不僅產(chǎn)生占位效應(yīng)直接破壞腦組織,同時造成血腫周圍組織缺血,且血腫在凝結(jié)和液化分解過程中產(chǎn)生很多有毒物質(zhì),如凝血酶、補體、血紅蛋白分解產(chǎn)物等,引起繼發(fā)性損傷。根據(jù)目前國內(nèi)外的文獻報道HCH的外科治療優(yōu)于內(nèi)科治療。采用手術(shù)治療的方法有開顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)血腫穿刺抽吸術(shù)和鉆孔血腫引流術(shù)等,每種方法各有優(yōu)缺點。手術(shù)目的就是清除占位效應(yīng),盡早盡快保護腦功能,提高腦出血的治愈率,減少死亡率和致殘率。
筆者認(rèn)為對于高血壓性腦出血患者,一旦有手術(shù)指征及手術(shù)的可行性后,應(yīng)根據(jù)血腫量的多少以及部位的不同引起繼發(fā)性損害不同,應(yīng)采取不同的手術(shù)方式。對于血腫量在30～60ml的患者,尤其是靠近內(nèi)側(cè)部位較深的血腫適合行微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù),可避免因開顱手術(shù)經(jīng)過正常腦組織路徑較深而帶來的損傷;對于血腫量在60ml以上者則適合采用開顱手術(shù),特別是血腫位于皮質(zhì)下或接近皮質(zhì)或有腦疝形成者。另外,對于病情危重、年齡過大或有嚴(yán)重并發(fā)癥不能耐受較大手術(shù)者,采用微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)也是一種積極有效的治療方法?？傊?各種手術(shù)方法都有其優(yōu)缺點,對于手術(shù)方法的選擇應(yīng)綜合考慮患者的病情、全身狀況、手術(shù)時機、設(shè)備條件等多方面的因素而決定。對于任何部位的出血,無論采取何種手術(shù)方式,其出血量越大,則預(yù)后越差。
參考文獻
[1] 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科技出版社,2004:869-870.
關(guān)鍵詞：混合痔；吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)；外痔切除術(shù)
痔病的發(fā)病率約為40%[1]，對人們的工作生活有較大的影響。一旦痔發(fā)展較為嚴(yán)重，通過保守方式無法治愈后，需要采取手術(shù)治療方式。吻合器痔上黏膜切除術(shù)（PPH）是治療痔上的一個重大突破，其操作簡單，術(shù)后并發(fā)癥少，效果顯著，在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。但是PPH對于痔程度較輕的患者有較好的療效，對于重度混合痔的患者，其手術(shù)效果并不是十分理想。有據(jù)于此，本研究采用了PPH聯(lián)合外痔切除術(shù)對混合痔的患者進行治療，其臨床效果較為顯著，現(xiàn)報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料 選取我院2010年2月～2014年2月接收的104例混合痔住院患者作為觀察對象，按照入院時間將患者隨機分為觀察組和對照組各52例?；颊咧心?7例，女57例，患者年齡21～56歲，平均年齡42.3歲，Ⅲ期患者74例，Ⅳ期患者30例。兩組患者在一般資料上無差異性，可以比較。
1.2方法
1.2.1對照組手術(shù)方法 對照組患者采用PPH進行治療，患者在手術(shù)之前需清潔灌腸，腰部麻醉，取截石位，常規(guī)鋪巾消毒。對患者進行擴肛到能容納三指，使用組織鉗分別將3點及9點位置肛緣皮膚夾持住并向兩側(cè)牽引，在將肛管擴張器放入后將內(nèi)栓去除，再把組織鉗松開，對透明環(huán)的位置作調(diào)整，使其齒線能卡在邊緣處，使脫垂的粘膜暴露在擴張器內(nèi)，然后在12點處和6點處，使用皮針"7"號線將擴張器進行縫扎固定。目測患者痔脫垂的情況，決定使用單荷包縫合或雙荷包縫合。本研究患者均采用雙荷包縫合，在3點位距離齒線3～4 cm位置使用可吸收線進行縫合，縫針方向為順時針，縫針3～7針，自原點出針。同樣方式在9點距離齒線2～3 cm進行縫合。在吻合器的頭端置入后，使用荷包線收緊并打結(jié)，然后使用帶線器從吻合器的側(cè)孔將在3點位及9點位的縫線拉出，并對荷包線進行適當(dāng)?shù)臓恳缓髮⑽呛掀餍o。為了避免女性患者在此過程中可能會導(dǎo)致陰道后壁受傷，在操作時需要先擊發(fā)吻合器，將手柄松開，等待30 s。在吻合器旋開后將其移除，并對切除粘膜及吻合口進行檢查，如果有活動性出血的部位可以使用4～0可吸收線進行縫扎止血。
1.2.2觀察組手術(shù)方法 PPH手術(shù)同對照組，然后在痔核最突出的部位順著肛緣將外痔進行切除，如果外痔較為嚴(yán)重的患者可以給予適當(dāng)保留皮橋。如果患者合并有肛肥大，需同時給予切除。手術(shù)之后使用凡士林紗塊包裹排氣管置入肛內(nèi)，在手術(shù)部位敷塔形紗布塊加壓包扎。
1.3療效觀察 觀察患者手術(shù)所用的時間，住院時間及恢復(fù)工作的時間。治愈：癥狀消失，無并發(fā)癥發(fā)生；有效：癥狀得到明顯改善；無效：臨床癥狀未見明顯改變。
1.4統(tǒng)計學(xué)處理 本研究數(shù)據(jù)使用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行處理。
2結(jié)果
2.1兩組患者的治療效果對比 觀察組患者的治愈率達到98.0%，對照組的治愈率為67.3%，兩組比較有明顯差異，P
2.2兩組患者手術(shù)時間，住院時間及恢復(fù)工作時間 觀察組和對照組患者在手術(shù)時間和住院時間上無明顯差異（P>0.05），但是在恢復(fù)工作時間上有差異性（P
3討論
以往混合痔的手術(shù)治療一般會存在手術(shù)后易復(fù)發(fā)，并發(fā)癥多的特點，是臨床上面臨的亟待解決的難題。PPH的應(yīng)用雖然能夠預(yù)防復(fù)發(fā)并能保持的美觀，但是對于重度的混合痔治療效果一般，手術(shù)治療外痔后會發(fā)生殘留皮贅，而這些殘留的皮贅往往會成為導(dǎo)致痔病復(fù)發(fā)的重要因素[2]。鑒于此，本研究采用PPH與外痔切除術(shù)相結(jié)合的方式給予混合痔患者進行治療，不但解決了傳統(tǒng)手術(shù)后容易發(fā)生墜漲，疼痛及瘙癢等并發(fā)癥的問題，還有效的解決手術(shù)后易復(fù)發(fā)的問題。雖然外痔手術(shù)相對于PPH手術(shù)增加了一個小切口，但是手術(shù)切口小，恢復(fù)時間較快。本組數(shù)據(jù)中觀察組患者的住院時間和對照組的住院時間并無明顯的差異，表示兩組患者恢復(fù)速度基本一致。研究結(jié)果顯示，使用PPH加外痔環(huán)切手術(shù)可以明顯的提高患者的治療效果，治愈率達到了98%，明顯高于僅采用PPH治療的有效率67.3%，比較有差異。
由此可見，PPH聯(lián)合外痔環(huán)切術(shù)是一種安全有效的治療混合痔的方法，操作簡單，患者的恢復(fù)快，減少了術(shù)后復(fù)發(fā)的概率及并發(fā)癥發(fā)生概率，值得臨床應(yīng)用。
參考文獻：
【摘要】目的：探討268例高血壓腦出血的臨床治療效果及其獨特的有效治療方案。方法：回顧性分析2004年6月~2008年8月期間收治的268例高血壓腦出血患者的手術(shù)方式、手術(shù)時機、療效。結(jié)果：手術(shù)治療268例，1w死亡28例占10.45%(28/268)，隨訪6個月以上，按GOS評分評估，恢復(fù)良好132例占49.25%(132/268)，中殘52例占19.40%(52/268)，重殘10例占3.73%(10/268)，植物生存10例占3.73%(10/268)，死亡16例占5.97%(16/268)。結(jié)論：早期并徹底手術(shù)減壓能明顯提高患者生存率。小骨窗開顱，手術(shù)時間短，減壓迅速，創(chuàng)傷小，失血小，血腫清除徹底，止血可靠，腦組織損傷小，術(shù)后再出血發(fā)生率低，有效地降低了死亡率及致殘率，術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)效果滿意。
【關(guān)鍵詞】高血壓；腦出血；顱內(nèi)血腫；外科治療
The clinical analysis of surgical treatment for 268 cases with hypertensive intracerebral hemorrhage.Liu Haisheng，Xie Cailan，Yang Ling，et al.(Chenxinghai hosipital of Zhongshan，Guangdong 528415，China)
【Abstract】Objective：To investigate the 268 cases with hypertensive intracerebral hemorrhage and its unique clinical effects of effective treatment.Methods：268 cases of patients with hypertensive intracerebral hemorrhage were be operated from June 2004 to August 2008，and the surgical methods，surgical timing，efficacy be analysed retrospectively.Results：All of 268 cases were be operated，28 cases were died in one week，the death rate for 10.45% (28/268)，The others were followed up for 6 months or more，according to GOS score，132 cases became good recovery (49.25%)，52 cases of middle disabled(19.40%)，10 cases of severely disabled( 3.73%)，10 cases be plant survival (3.73%)，16 cases of deaths (5.97%).Conclusion：Early and complete surgical decompression can significantly improve survival in patients with small bone window craniotomy，surgical time is short，has rapid decompression.The incidence of brain injury and rebleeding is low，can effectively reduces the mortality and morbidity，has faster postoperative recovery.The surgical result is satisfactory.
【Key Words】Hypertension；Cerebral hemorrhage；Intracranial hematoma；Surgical treatment
高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是眾所周知的三高(高發(fā)病率、高病殘率、高死亡率)，也是神經(jīng)外科的常見病[1]。高血壓腦出血患者往往有不同程度的大腦功能障礙，除了肢體運動障礙以外，可出現(xiàn)智力、記憶等認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)[2]。近年來其發(fā)生率有逐漸升高的趨勢，筆者搜集了其醫(yī)院神經(jīng)外科2004年6月~2008年8月間確診為高血壓腦出血并經(jīng)手術(shù)治療的268例患者，現(xiàn)總結(jié)分析報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料：本組268例，其中男186例，女82例；年齡22~86歲(平均56.8歲)?！?0歲16例，41~50歲48例，51~60歲88例，61~70歲72例，≥70歲36例。入選標(biāo)準(zhǔn)：有明確高血壓病史，有明確手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：能明確證明其出血是由于顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸型、腫瘤卒中或者外傷所引起者。所有患者均有明確高血壓病史，收縮壓≤140mmHg 50例，141~160mmHg 92例，161~180mmHg 62例，≥181mmHg 64例。首發(fā)癥狀：頭痛94例，伴嘔吐38例，失語48例，偏癱160例，原發(fā)昏迷160例，視力障礙和抽搐者各2例。術(shù)前GCS評分：3~8分68例，9~12分162例，13~15分38例。一側(cè)瞳孔散大固定者24例，雙側(cè)瞳孔散大固定者46例。全部患者均首先經(jīng)CT掃描，其中基底節(jié)區(qū)出血190例，丘腦出血2例，小腦出血18例，外囊區(qū)出血18例，顳葉皮層出血20例，額葉皮層出血12例，頂葉出血6例，枕葉出血2例。出血破入腦室128例。出血量按照多田公式估計：幕上30~49ml 78例，50~79ml 136例，≥80ml 36例；幕下15~25ml 18例。
1.2 手術(shù)方法：全部病例采用氣管插管全麻，盡量在手術(shù)放大鏡下操作。根據(jù)患者入院時的臨床評估、血腫量以及所在部位綜合考慮，234例行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)(12例同時行內(nèi)減壓術(shù)，8例行內(nèi)外雙減壓術(shù))，18例行小骨窗開顱血腫清除術(shù)，16例行側(cè)腦室穿刺引流+尿激酶溶解。小骨窗開顱方法為：術(shù)前予以靜脈滴注甘露醇降顱壓，根據(jù)CT定位，選擇骨窗中心在離血腫最大最近層面處，避開腦功能區(qū)及重要血管，縱行頭皮直切口4~5m，顱骨鉆孔，擴大成2.5~3.5cm直徑骨窗，“十”字切開硬腦膜并懸吊，在腦表面無血管區(qū)電灼皮層，用腦穿針穿刺抽吸出部分血腫減壓，用窄腦壓板沿穿刺針道鈍性分入血腫腔，清除血腫，嚴(yán)格止血后，用生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔，殘腔內(nèi)放引流管，另戳孔引出，常規(guī)關(guān)顱。手術(shù)時機：≤6h 46例，7～12h 90例，13～24h 150例，>24h 82例。
2 結(jié)果
本組全部268例患者中，1w內(nèi)死亡28例占10.45%，8例死于手術(shù)并發(fā)癥，6例死于術(shù)后再次出血，14例死于嚴(yán)重的中樞功能衰竭；自動出院28例，好轉(zhuǎn)212例，6個月后隨訪220例患者占91.67%(220/240)，以GOS預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)評分，恢復(fù)良好(5分)132例占49.25%(132/268)，中殘(4分)52例占19.40%(52/268)，重殘(3分)10例占3.73%(10/268)，植物生存(2分)10例占3.73%(10/268)，死亡(1分)16例占5.97%(16/268)，總死亡44例占16.42%(44/268)。術(shù)后并發(fā)癥：消化道出血32例，肺部感染60例，電解質(zhì)紊亂62例，尿崩2例，癲癇2例，腎衰竭3例，中樞性高熱14例，多器官功能衰竭2例。
3 討論
3.1 高血壓腦出血為老年常見病，近年來發(fā)病率明顯上升，并趨向低齡化，病死率高。據(jù)文獻報道，高血壓腦出血內(nèi)科治療一般死亡率40%～60%[3]。傳統(tǒng)開顱血腫清除，手術(shù)創(chuàng)傷大，需要全身麻醉，手術(shù)時間長，術(shù)后病死率增加。微創(chuàng)手術(shù)能在最短時間內(nèi)進行手術(shù)，解除血腫對周圍腦組織的壓迫，阻止腦出血后一系列繼發(fā)性改變對機體的損害，達到提高治愈率和生存質(zhì)量的目的[4]。高血壓腦出血20～30min內(nèi)形成血腫，停止出血，在血腫形成30min以后，由于血腫的占位效應(yīng)，壓迫周圍腦組織，以及血腫分解產(chǎn)物的毒性作用，血腫周圍的腦組織開始發(fā)生海綿樣變性，6h后周圍腦組織出現(xiàn)變性、出血和壞死，隨著時間的推移，變性、出血和壞死逐漸向四周發(fā)展，12h后融合成片。董為偉等在大鼠腦出血模型的研究中腦血管造影顯示：腦出血后6h腦血管顯影減少，24～48h達到高峰，可出現(xiàn)整個大腦半球的無灌注狀態(tài)[5]。在血腫形成后很快就會溶解，釋放出細(xì)胞毒性物質(zhì)如凝血酶、血紅蛋白等，凝血酶可引起腦水腫、神經(jīng)元損傷、血腦屏障(BBB)通透性增加，血腦屏障受損可加重神經(jīng)元損害和死亡。動物實驗顯示：高濃度的血紅蛋白對神經(jīng)元有毒性作用，手術(shù)清除血腫，可保護和改善血腫周圍半暗帶細(xì)胞的神經(jīng)功能[6]。
3.2 關(guān)于高血壓腦出血的外科治療，多數(shù)學(xué)者強調(diào)應(yīng)根據(jù)高血壓腦出血的部位、出血量及全身情況選用不同的治療方法。目前常用的術(shù)式有三種，即定向穿刺引流術(shù)、小骨窗開顱微創(chuàng)術(shù)和骨瓣開顱血腫清除術(shù)。三種術(shù)式各有其優(yōu)點，選用何種治療術(shù)式，各家報道意見亦不相同。采用定向穿刺引流術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡單等優(yōu)點，但這種手術(shù)對于腦出血量大，急性腦受壓和顱內(nèi)壓增重者，則不能及時有效的解除腦受壓和緩解顱內(nèi)壓增高，故它對血腫量較小、病情較輕的患者效果較好。而選用骨瓣開顱清除血腫迅速較為徹底，可直視下止血，減壓充分[7，8]，但骨瓣開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，病人恢復(fù)時間長，故它適宜于腦出血量大、急性腦受壓嚴(yán)重和顱內(nèi)壓增高明顯的患者。至于小骨窗開顱微創(chuàng)手術(shù)則可彌補上述兩種手術(shù)方法的不足，該手術(shù)方法具有創(chuàng)傷小、病人恢復(fù)快，而又能及時有效的解除腦受壓和緩解顱內(nèi)壓增高的特點，故對于中等量的高血壓腦出血，則應(yīng)以小骨窗開顱微創(chuàng)手術(shù)療效較為滿意[9]。小骨窗血腫清除術(shù)是根據(jù)CT或MRI確定血腫在頭顱表面的投影位置和鉆孔部位，骨窗直徑約5cm，顯微鏡下清除血腫，該手術(shù)是一種在直視下簡單快捷、有效、損傷小的治療高血壓腦出血的方法。但仍較其他微侵襲手術(shù)創(chuàng)傷大，存在術(shù)野過于狹窄，一旦出血止血困難等問題，術(shù)后容易引起再出血。高血壓腦出血患者一般在出血30min內(nèi)形成血腫，6h后周圍腦組織出現(xiàn)海綿狀變性、壞死、水腫等二次損害，且為不可逆性，24h到達水腫高峰，因此盡早解除血腫壓迫是降低病死率的一個關(guān)鍵因素，本組超早期(6h內(nèi))手術(shù)46例，死亡4例(8.7%)，7～24h手術(shù)140例，死亡20例(14.3%)。筆者體會在出血后6h內(nèi)行超早期手術(shù)能明顯降低患者病死率和并發(fā)癥。
3.3 骨瓣開顱血腫清除術(shù)：開顱直視下手術(shù)，應(yīng)用顯微外科技術(shù)可徹底清除血腫，止血可靠，并可同時行減壓術(shù)，是常用的手術(shù)方法。尤其對深部或術(shù)前并發(fā)腦疝(失代償期)及再出血的病人適用。血腫清除后，如腦組織塌陷不明顯，甚至腫脹，即棄骨瓣，咬除喋骨嵴外1/3，減張縫合硬腦膜或敞開硬腦膜減壓。若孕育組織塌陷明顯，則可保留骨瓣按常規(guī)關(guān)顱。小腦血腫清除術(shù)后繼續(xù)腦室血腫腔引流數(shù)日，待腦脊液循環(huán)通暢后拔除。該術(shù)式對設(shè)備要求低，在一、二級醫(yī)院就能開展，既節(jié)省了病人轉(zhuǎn)送的時間，也避免了轉(zhuǎn)送的風(fēng)險。缺點是手術(shù)創(chuàng)傷相對較大[10]。本組234例行大骨瓣血腫清除術(shù)，死亡42例，18例行小骨窗血腫清除術(shù)，死亡2例。筆者體會大骨瓣血腫清除術(shù)其優(yōu)點是能在直視下操作，視野寬，能夠徹底阻斷微小的出血動脈，減壓充分，也能發(fā)現(xiàn)諸如AVM、微小動脈瘤破裂等其他高血壓腦出血病因，且對于腦疝形成者更能起到及時減壓的作用，但缺點為對腦組織的正常解剖結(jié)構(gòu)破壞較大，術(shù)后神經(jīng)廢損較重，因此應(yīng)嚴(yán)格控制適應(yīng)證，對于血腫量8分，或高齡全身情況較差者，筆者主張盡量應(yīng)用小骨窗開顱，這樣對神經(jīng)血管的損傷會大大減輕，術(shù)后并發(fā)癥也相對較少。術(shù)中應(yīng)盡量做到微創(chuàng)操作，對于血腫不應(yīng)過分追求完全清除，對于豆紋動脈的細(xì)小穿支應(yīng)盡量保護，在血腫腔內(nèi)盡量少用或者不用雙極電凝，勿過度、持續(xù)牽拉腦組織，勿突破水腫帶，吸引器吸力盡量小，以剛好能吸住血凝塊為佳，勿過度吸引。本組出血破入腦室128例，其中腦室內(nèi)筑形30例。手術(shù)單純行側(cè)腦室置管外引流16例，死亡4例。關(guān)于血腫腦室內(nèi)筑形的手術(shù)指征，筆者體會若腦室擴大不明顯，患者意識清醒，無明顯神經(jīng)廢損，可保守治療并密切觀察有無腦積水發(fā)生；但若CT提示腦室系統(tǒng)體積擴大1倍以上，且患者意識障礙進行性加深，則應(yīng)盡快手術(shù)治療。目前大多數(shù)醫(yī)院采用單純側(cè)腦室置管外引流+尿激酶腦室內(nèi)注射。總之，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)創(chuàng)傷小，操作方便，既能有效地清除血腫，又避免了開顱手術(shù)的風(fēng)險，值得在臨床推廣應(yīng)用。
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關(guān)鍵詞 高血壓 腦出血 外科手術(shù)
AbstractObjective:To summarize the experience of surgical treatment of hypertensive cerebral hemorrhage.Methods Retrospective 135 patients admitted to our hospital in patients with hypertensive cerebral hemorrhage clinical data.According to the state of consciousness of patients,bleeding sites,blood loss and body condition using a variety of surgical procedures.Synthesis in GCS and Barthel score,135 cases,excellent in 28 cases （20.7%）,good in 47 cases （34.8%）,in 34 cases （25.1%） and poor in 4 cases （2.9%）,22 patients died （16.2%）.Conclusion The surgical options and individual proficiency is to improve the cure rate and quality of life critical,ultra-early surgery can improve the prognosis of patients.
Key wordscerebral;hemorrhage;surgery
高血壓腦出血是臨床常見病，常引起腦水腫、顱內(nèi)壓增高、腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，具有較高的病死率和致殘率［1］，手術(shù)治療的目的主要在于清除血腫，降低顱內(nèi)壓，使受壓神經(jīng)元有恢復(fù)的可能，防止和減輕出血后的一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)［2］。為總結(jié)高血壓腦出血的外科治療經(jīng)驗，現(xiàn)對收治135例高血壓腦出血患者的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。
資料與方法
收治高血壓性腦出血患者135例，男90例，女45例，年齡45～86歲，平均65.5歲；病程5小時～3天；GCS評分：3～5分35例，6～8分70例，9～12分19例，13～15分11例，雙側(cè)瞳孔散大11例，單側(cè)瞳孔散大31例，出血部位：基底節(jié)出血48例，丘腦出血21例，外囊出血15例，皮層出血24例，小腦出血14例，腦室內(nèi)出血9例，腦干出血4側(cè)。本組全部患者均符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，出血量：≤30ml 15例，31～60ml 48例，61～80ml 39例，＞80ml 33例。術(shù)前評估以下項目：①意識狀況（以GCS計分評估）；②出血量；③出血部位；④瞳孔改變。本組患者均征得家屬知情同意后進行外科治療。
手術(shù)方式：患者術(shù)前行CT檢查，確定出血部位和出血量，再結(jié)合意識狀況和瞳孔改變分別行小骨窗開顱治療69例、大骨瓣開顱治療32例，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療24例，側(cè)腦室角穿刺外引流手術(shù)10例，術(shù)后均留置引流管，必要時管腔內(nèi)注入尿激酶，48～72小時復(fù)查CT，無出血后拔除引流管。
療效評定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3～8個月，綜合GCS與Barthel評分方法進行療效評定：①優(yōu)：無明顯神經(jīng)功能障礙；②良：生活自理，輕度神經(jīng)功能障礙；③中：生活不能自理，不能自行走動；④差：植物生存狀態(tài)；死亡。
結(jié) 果
綜合GCS和Barthel評分，本組135例患者經(jīng)外科治療后，優(yōu)28例（20.7%），良47例（34.8%），中34例（25.1%），差4例（2.9%），死亡22例（16.2%）。死亡的22例中，腦死亡12例，再出血死亡5例，3例死于多器官功能衰竭，2例死于肺部感染。將血腫周圍腦組織水腫發(fā)生之前6小時內(nèi)進行手術(shù)治療定義為超早期手術(shù)，本組135例有71例接受了超早期手術(shù)，余64例以非超早期手術(shù)治療；超早期手術(shù)患者中優(yōu)18例，良34例（73.2%）；非超早期手術(shù)患者中優(yōu)10例；良13例（35.9%）。
討 論
高血壓腦出血是常見的嚴(yán)重腦血管疾病，起病急，病程復(fù)雜，預(yù)后差，由于血腫急速膨脹擠壓腦組織，引起腦疝，甚至危及生命，因此，高血壓腦出血的手術(shù)時機和方式直接影響患者的預(yù)后。
關(guān)于手術(shù)時機的選擇：通常高血壓性腦出血患者在發(fā)病后20～30分鐘即可形成血腫，出血逐漸停止；出血后6～7小時，血腫周圍開始出現(xiàn)血清滲出及腦水腫，隨著時間的延長，這種繼發(fā)性改變不斷加重，甚至發(fā)生惡性循環(huán)。因此，血腫造成的不可逆性腦實質(zhì)損害多在出血后6小時左右［3］。近年來手術(shù)時機的選擇多數(shù)學(xué)者趨向于在血腫周圍腦組織水腫發(fā)生之前進行超早期手術(shù)治療［4］。有文獻認(rèn)為［5］，6小時內(nèi)手術(shù)止血困難，再出血發(fā)生率大，以6～24小時為手術(shù)最佳時機。另有文獻認(rèn)為［6］，手術(shù)時間在3～6小時為好。研究表明［7］，高血壓腦出血破裂血管的出血多在2小時內(nèi)停止，血腫清除得越早繼發(fā)的損害就越小，功能恢復(fù)也會更好，因此，手術(shù)最好在出血后6～24小時內(nèi)進行。對條件適合的高血壓腦出血患者施行早期手術(shù)，可在腦實質(zhì)形成不可逆損害之前將血腫清除，打斷惡性循環(huán)鏈而將腦實質(zhì)損害降到最低程度，這對保證手術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)及搶救患者生命均具有重要作用。超早期手術(shù)就是要搶在血腫周圍開始出現(xiàn)腦水腫、腦組織壞死之前手術(shù)清除血腫減壓以阻斷出血后一系列繼發(fā)改變所致惡性循環(huán)，提高治愈率及生活質(zhì)量。
關(guān)于手術(shù)方式的選擇：外科術(shù)式的選擇是決定高血壓性腦出血患者臨床療效及預(yù)后的關(guān)鍵，無論采取何種術(shù)式，對外科手術(shù)適應(yīng)證的選擇都應(yīng)從患者的意識狀況、出血的部位、出血量的多少、患者年齡及全身狀況等因素綜合考慮，選擇最合適的治療方法。目前已從傳統(tǒng)的直接開顱清除血腫轉(zhuǎn)向微侵襲手術(shù)方式。微侵襲手術(shù)具有安全簡便，對深部腦組織以及重要結(jié)構(gòu)損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)點，尤其適用于老年、全身狀況差，不能耐受全麻及較大手術(shù)侵襲的患者。本組采用了多種手術(shù)方法，取得的療效令人滿意。
小骨窗血腫清除術(shù)，具有創(chuàng)傷極小，操作簡便，對腦組織損傷小，經(jīng)反復(fù)沖洗，在短時間內(nèi)逐步清除血腫的優(yōu)點，可直視下徹底止血，能有效、徹底的減壓，達到治本的目的，兼?zhèn)涔前觊_顱和顱骨鉆孔引流的優(yōu)點，將其用于出血量較大、位置相對較淺的患者，因此對手術(shù)的技巧相對要求較高，而且不適用于有較廣泛散在出血的患者。
血腫清除去骨瓣減壓術(shù)能在術(shù)中直視下完全或次全清除血腫，有效止血，而且去骨瓣減壓對緩解高顱內(nèi)壓有利，有利于患者度過水腫難關(guān)，但缺點是術(shù)中對腦組織牽拉、損傷較大。
腦室外引流是治療高血壓腦出血破入腦室的有效、簡單術(shù)式。體會到雙腦室引流可以相互沖洗，確保引流通暢，不會引起顱內(nèi)壓的變化，能加速腦脊液廓清，使患者能盡早清醒，防止發(fā)生腦梗死和遠期積水等。
綜上所述，認(rèn)為血腫量的大小不是選擇手術(shù)方式的唯一指標(biāo)，更重要的是考慮患者能耐受哪種手術(shù)方式和哪種手術(shù)方式更有效、更安全，只有正確運用微創(chuàng)術(shù)理念，依據(jù)病情，對患者選擇進行個體化治療，最大限度地恢復(fù)腦功能，減少腦損傷，才是治療高血壓腦出血的最佳手術(shù)策略。
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關(guān)鍵詞：普外科；胃部手術(shù)；術(shù)后出血；應(yīng)對措施
【中圖分類號】R656.61 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783(2012)08-0190-01
胃部手術(shù)后所發(fā)生的近期大出血是普外科胃手術(shù)患者并發(fā)癥中較為嚴(yán)重的一種，如果沒有及時采取措施進行處理，就會對患者的生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。同時，該病的診斷和處理也都非常困難，經(jīng)常出現(xiàn)處理結(jié)束后再次出血的情況。為了對普外科胃部術(shù)后出血患者的臨床治療措施進行探討，本次研究以2005年～2010年來我科治療并出現(xiàn)胃手術(shù)近期出血的59例患者作為分析對象，對該并發(fā)癥的發(fā)生原因及處理措施進行分析，現(xiàn)報告如下：
1 資料與方法
1．1 臨床資料：本次研究以2005年一2010年來我科治療并出現(xiàn)胃手術(shù)近期出血的59例患者作為分析對象，患者的年齡在29～64周歲之間，其中男性患者39例，女性患者20例。
在原發(fā)病方面，有23例患者的原發(fā)病為十二指腸球部潰瘍伴大出血、13例患者的原發(fā)病為十二指腸球部潰瘍伴穿孔、12例患者的原發(fā)病為膽囊結(jié)石并胃潰瘍、6例患者的原發(fā)病為胃癌穿孔、5例患者的原發(fā)病為胃竇癌。
在手術(shù)方式方面，有23例患者行胃大部切除術(shù)、14例患者行穿孔修補術(shù)、12例患者行膽囊切除及胃大部切除術(shù)、10例患者行胃竇癌根治術(shù)。
在出血與首次手術(shù)之間間隔方面，有29例患者在48小時之內(nèi)接受手術(shù)治療，有30例患者在3—7天內(nèi)接受手術(shù)治療。
1．2 方法：全部患者均接受了保守治療方式。其中，有19例患者再次進行手術(shù)，占患者總數(shù)的35．2％。15例患者為1次手術(shù)，3例患者為2次手術(shù)，1例患者為3次手術(shù)。另外40例患者由于各種原因的影響只進行了藥物等非手術(shù)治療，占患者總數(shù)的67．7％。
2 結(jié)果
在接受再次手術(shù)的19例患者中，有16例成功治愈，手術(shù)治療的治愈率為842％；在接受非手術(shù)治療的40例患者中，有34例被成功治愈，非手術(shù)治療的治愈率為85％。
3 討論
在普外科胃部大部切除患者術(shù)后近期的各類并發(fā)癥當(dāng)中，上消化道大出血是最為嚴(yán)重的類型之一。據(jù)國內(nèi)相關(guān)報導(dǎo)，其臨床發(fā)生率大約在1％～2％的范圍內(nèi)，但是研究結(jié)果也證明了，只要在手術(shù)前做好準(zhǔn)確的定位診斷，并且在手術(shù)實施的過程中細(xì)心操作、仔細(xì)觀察，使用先進的治療技術(shù)，是可以避免患者發(fā)生術(shù)后近期上消化道出血的。通過對有關(guān)臨床資料的總結(jié)，筆者將胃術(shù)后出血歸納為以下幾種類型：①吻合口出血。吻合口出血是胃手術(shù)患者術(shù)后近期出血最為常見的原因。在以往的報導(dǎo)中，吻合口出血的患者能夠占到患者總數(shù)的85％左右，在本次研究中，吻合口出血的患者為44例，占總數(shù)的73．7％。其中，大多數(shù)患者表現(xiàn)為吻合口的小彎側(cè)出血。筆者認(rèn)為，這除了與小彎側(cè)動脈壓力相對較高、距離胃部左動脈較近、粘膜下血管非常豐富有關(guān)外，還與lf6i床醫(yī)生的手術(shù)操作水平有著很大的關(guān)系。在本次研究中，吻合口出血患者大多發(fā)生在術(shù)后7天左右，且患者的原發(fā)病均為十二指腸球部潰瘍伴穿孔、出血，在手術(shù)過程中，患者的胃壁均出現(xiàn)了不同程度的水腫現(xiàn)象。因此，此類患者出現(xiàn)術(shù)后出血的原因主要是胃壁水腫消退所導(dǎo)致的吻合口縫線松脫所導(dǎo)致的邊緣粘膜縫扎不可靠。所以，醫(yī)生在手術(shù)過程中若發(fā)現(xiàn)患者存在著胃壁水腫的情況，應(yīng)對吻合口粘膜下的血管進行認(rèn)真縫合，在縫合結(jié)束后，要對全層縫線進行逐一收緊，確保吻合口處縫合針孔的距離在5mm的范圍內(nèi)。不過需要注意的是，縫合也不應(yīng)太過緊密，以免使黏膜局部因為供血不足而導(dǎo)致壞死出血。近年來，有些研究人員提出可以對吻合口前壁進行連續(xù)外翻的鎖扣縫合，從而對吻合前壁是否出血進行更加方便的觀察，以便進行及時處理，避免出血的發(fā)生。②胃殘端出血。胃殘端出血也是胃手術(shù)患者術(shù)后近期出血的主要原因之一。本次研究所涉及的10例胃殘端出血患者均為殘段小彎側(cè)出血，占患者總數(shù)的16.9％,其中，有5例患者的出血原因是殘閉器使用不當(dāng)。若殘閉器存在吻合過松的情況，就非常容易導(dǎo)致患者的早期出血，若過緊，則容易因為黏膜的壞死而出現(xiàn)滑脫，同樣會導(dǎo)致早期出血。因此在使用殘閉器時，一定要對松緊度進行適當(dāng)調(diào)節(jié)，并且對是否存在樓吻或釘子脫落現(xiàn)象進行檢查。若在殘閉器吻合后發(fā)生出血現(xiàn)象，應(yīng)及時縫合。③急性胃黏膜病變。由于此種原因所導(dǎo)致的早期出血在臨床中比較少見，但是如果患者伴有感染或嚴(yán)重休克，則非常容易繼發(fā)。本次研究所涉及的4例患者的原發(fā)病均為十二指腸球部潰瘍伴大出血，均行胃部切除術(shù)，而術(shù)后均出現(xiàn)了大出血伴休克的情況。在進行第二次手術(shù)時，發(fā)現(xiàn)吻合口有出血現(xiàn)象，縫合后的6天左右又出現(xiàn)出血現(xiàn)象。在進行第三次手術(shù)時，發(fā)現(xiàn)殘胃粘膜存在大面積的滲血和糜爛，行全胃切除后才得到治愈?；颊咝g(shù)后的病理報告顯示為出血性胃炎。因此在治療過程中，應(yīng)注意采取相應(yīng)的措施避免患者出現(xiàn)畸形胃粘膜病變。
發(fā)生胃手術(shù)后出血的患者大多先接受保守治療，同時，醫(yī)護人員會對患者的臨床表現(xiàn)及治療效果繼續(xù)觀察。近年來，有研究人員指出可以通過纖維胃鏡對患者的出血部位進行噴灑藥物或熱凝固方式治療。但該方法介于保守和手術(shù)治療之間，對于那些無法維持正常血壓或保守治療無效的患者，還是應(yīng)該采取手術(shù)的方式進行治療。需要注意的是，在手術(shù)之前，應(yīng)該對出血病灶的具置進行確認(rèn)，避免混淆真正的出血病灶。所采取的手術(shù)方式應(yīng)該選擇最為簡便、有效的方法，以便在最大程度上降低患者的痛苦。
參考文獻
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[2] 紀(jì)懷德．胃切除術(shù)后殘胃出血的防治[J]．亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2010(12)：54— 55
[關(guān)鍵詞] 高血壓腦出血;效果;外科手術(shù)治療
高血壓腦出血本身屬于高發(fā)性病癥,在心腦血管類疾病中占有較大比例,不僅發(fā)病率非常的高,而且其發(fā)病機制呈現(xiàn)出復(fù)雜性特征,通常以小腦、殼核、腦干以及丘腦等器官為好發(fā)地,且會對機體中樞神經(jīng)帶來一定影響,在拖延救治時間的情況下還可能會誘發(fā)微動脈瘤等并發(fā)癥,所以引起了大范圍關(guān)注[1]。該研究將該院于2013年1月―2014年12間收治的70例病患分成2個小組,采取不同的治療方法,救治有效性的基礎(chǔ)上,重點尋找改善高血壓腦出血病患臨床指征的治療方案,期待能夠成為后期高血壓腦出血病患接受系統(tǒng)性救治時的參考指標(biāo),從而提升其救治效果,現(xiàn)報道如下。
一、資料與方法
1.1 一般資料
回顧性研究隨機選擇該院神經(jīng)外科2013年1月―2014年12月收取并予以治療的70例高血壓腦出血病患,將其分成2個小組,實驗組35例:男性20例,女性15例,年齡40~81歲,平均年齡(61.2±6.4)歲,出血量30~120 mL,平均(70.5±4.3)mL;對照組同樣35例。男性22例,女性13例,年齡42~81歲,平均年齡(61.5±6.6)歲,出血量31~120 mL,平均(70.2±4.4)mL;由于兩組病患在各項臨床資料,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),所以值得進行對比。
1.2 方法
對照組:以立體定向顱內(nèi)血腫穿刺抽吸引流術(shù)治療,麻醉給予局麻,術(shù)前根據(jù)患者CT掃描定位標(biāo)記作手術(shù)切口,應(yīng)用立體定向原理,穿刺點為血腫中心距頭皮最近點,應(yīng)用三孔硅膠細(xì)軟引流管置入血腫中心,緩慢抽吸血性液體后將其固定,并向血腫內(nèi)注入尿激酶2萬~5萬U,每天觀察引流的情況做好記錄,在引流5~6 d后將引流管拔出,并復(fù)查CT術(shù)后7 d進行拆線處理。
實驗組:以小骨窗開顱手術(shù)為主要方案開展救治活動。
①給予病患全身麻醉,取病患仰臥位,并以肩墊適當(dāng)提升其肩部,將其頭部固定于健側(cè),確保血腫部位可以充分暴露。
②于病患而前為入路作切口,同時在其顳骨位置鉆一小孔,借由銑刀作十字切口,保證切口的長度和寬度分別是5 cm、4 cm。
③于腦鏡下給予病患作開腦窗,其長度和寬度均控制為2.5 cm,給予病患大腦的動脈分支有效保護,同時對其血腫進行充分吸除。
④出現(xiàn)病患出血位置是小腦或者是枕葉,予以手術(shù)時需要選擇與血腫位置相對較近的地方作為入路,通過給予病患開顱手術(shù)使之血腫得到清除以后,再結(jié)合病患臨床指征予以抗生素治療,提前預(yù)防出現(xiàn)任何感染癥狀。
1.3 統(tǒng)計方法
通過SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析以及處理該組研究數(shù)據(jù),計量資料采用(x±s)表示,組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用例數(shù)(n)表示,組間率(%)的比較,采用χ2檢驗;P
二、結(jié)果
2.1 2組病患臨床效果對比
實驗組病患治療7 d以后,其血腫體積是(19.02±9.98)mL,治療14 d以后,其血腫體積是(11.55±7.93)mL。同時,實驗組出現(xiàn)1例并發(fā)癥,占2.86%,對照組有9例,占25.71%,實驗組比對照組更具優(yōu)勢,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.692,P
表1 2組病患臨床效果對比(x±s,mL)
2.2 2組病患生活能力狀況對比
治療后,實驗組26例(74.26%)病患生活能力達到一級標(biāo)準(zhǔn),7例(20.00%)達到二級標(biāo)準(zhǔn),2例(5.71%)達到三級標(biāo)準(zhǔn),比對照組更具優(yōu)勢,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P
表2 2組病患生活能力狀況對比[n(%)]
三、討論
基于高血壓腦出血病患而言,其治療方案涉及到保守治療以及開顱治療等,這些治療手段在發(fā)揮其功效的同時,各種弊端也隨之出現(xiàn),不僅不利于提升病患愈合效果,同時還可能會引起并發(fā)癥,所以并未受到青睞,而腦外科手術(shù)則可有效處理這些問題[2]。
較之傳統(tǒng)手術(shù)而言,小骨窗開顱手術(shù)除了操作時間較短以及止血較為徹底以外,其定位也非常準(zhǔn)確,可以在直視下對血腫進行清除,對于病患腦部附近組織也會產(chǎn)生保護作用,使之不易損壞,同時還能防止因顱骨鉆孔所引起的損傷情況的發(fā)生,對于傳統(tǒng)手術(shù)呈現(xiàn)出來的缺點起到彌補作用,使用效果極其突出[3]。與此同時,腦小骨窗開顱手術(shù)治療程序中,病患血腫的中心屬于其手術(shù)中點,開顱位置選擇顱骨與血腫外之間的最小距離,清除完畢后再用弱電凝進行止血,能夠防止病患遭受二次傷害,加之還可控制并發(fā)癥,所以已經(jīng)取得認(rèn)可[4]。