病歷檔案管理精選(九篇)

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第1篇：病歷檔案管理范文

目前，一些較大的醫(yī)院基本上已經實現了患者病歷的電子信息錄入，但在眾多中小醫(yī)院中，保存的仍是紙質信息，一方面查詢起來非常不便，費時費力，另一方面由于書寫等方面的問題，常會出現張冠李戴的現象，嚴重影響了病歷檔案工作效能的發(fā)揮以及病歷檔案工作者的效率。二是規(guī)范化不足。主要表現在書寫質量差，不完整、不準確、不規(guī)范，書寫馬虎難辨認；收集不到位，歸檔不及時，病歷資料缺失問題普遍；檢索方式單一，查找不便等。三是利用率不高。大部分醫(yī)院對病歷整理歸檔后就束之高閣，后期的管理、應用跟不上，不能為領導決策、糾紛處理、科研教學等提供便利和依據。正是由于上述問題的存在，嚴重制約了病歷檔案應有功能的發(fā)揮，在一定程度上影響了和諧醫(yī)患關系的建立。

二、加強病歷檔案管理對構建和諧醫(yī)患關系的意義

近年來，醫(yī)患關系緊張以及由此引發(fā)的矛盾糾紛日益增多已經成為威脅社會和諧穩(wěn)定的重要因素之一。造成醫(yī)患關系緊張的原因很多，這其中病歷管理不當造成的患者與醫(yī)生或醫(yī)院之間不信任成為最重要的原因。在這種情況下，加強對病歷檔案的管理工作就顯得非常必要。病歷檔案是醫(yī)院對患者醫(yī)學治療全過程進行記錄的職業(yè)文書，具有較高的證明效力，是醫(yī)療糾紛中必不可少的重要證據。醫(yī)院工作人員對患者病歷客觀、真實、準確、及時、完整地書寫，以及醫(yī)院對病歷的科學歸檔和依法管理，一方面能夠保證患者即使在缺乏醫(yī)療知識的情況下，也可以通過調取病歷檔案向其他醫(yī)院的權威專家咨詢，從而獲得充分的知情權和監(jiān)督權，以避免不必要的糾紛；另一方面即使發(fā)生了醫(yī)療糾紛，通過調取病歷檔案就能夠為有疑慮的患者提供可以查詢的依據，這也是尊重患者、獲得患者理解進而化解矛盾糾紛的前提。此外，真實完整的病歷檔案也能為醫(yī)院工作人員在舉證責任和保護自我權益時提供有力的證據。從這個意義上來說，加強病歷檔案管理工作，既是維護醫(yī)患雙方合法權益的有效方式，也是減少醫(yī)患糾紛，化解醫(yī)患矛盾，構建和諧醫(yī)患關系的有效檔案人語途徑。

三、加強病歷檔案管理，構建和諧醫(yī)患關系的舉措

1.規(guī)范檔案管理，提高管理人員素質。一方面要建立專門的病歷檔案管理室，健全相應的檔案管理制度，完善檔案管理工作規(guī)范和流程，并且把規(guī)范公之于眾，使全體職工不僅了解檔案管理制度的內容，更能自覺遵守。另一方面要建設一支高素質的檔案干部管理隊伍。要以培育專家型、技能型檔案人才隊伍為目標，進一步加強檔案干部思想教育和技能培訓。通過開展對檔案人員在職在崗的專題培訓和競賽考核，著力提高檔案人員的實際應用能力和創(chuàng)新能力。鼓勵檔案管理人員競爭上崗，爭當行家里手，努力把醫(yī)院檔案部門建設成學習型和研究型部門，在確保醫(yī)療術語、符號等的正確錄入、患者病歷檔案的及時歸檔整理、電子化管理方式的推進等方面彰顯檔案管理人員不斷提升的能力和素質。同時，還應加強檔案管理人員的政治思想、道德品質和行為規(guī)范等方面的教育，提高其服務意識和服務技能，激勵檔案管理人員為發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)無私奉獻，促進醫(yī)患關系和諧。

2.提高檔案管理信息化程度，加快推進電子檔案建設。目前，傳統(tǒng)的紙質病歷檔案已經遠遠不能滿足患者和醫(yī)院查詢、整理、分析以及科研等的應用，電子檔案在檔案管理中逐漸成為新的主角。這就要求我們不斷提高檔案管理信息化程度，加快電子檔案建設，實現檔案信息的快速傳遞和資源共享，最大程度提高檔案利用率。此外，利用現代科學技術，通過對外的網絡信息平臺，在網上公開各種藥品價格、繳費清單，診療過程的全程透明服務，也是從根源上遏制醫(yī)患矛盾發(fā)生進而促進和諧醫(yī)患關系的重要措施。

3.建立醫(yī)、患檔案“雙向管理機制”，加強醫(yī)德醫(yī)風建設。和諧的醫(yī)患關系必須建立在道德和誠實信用的基礎上，良好的醫(yī)德醫(yī)風是醫(yī)院贏得病人信任的有力保證，是維護醫(yī)療秩序的支柱。和諧醫(yī)患關系的產生，不僅要求檔案管理人員完善患者病歷的管理，同時，也要求醫(yī)院對醫(yī)護人員建立個人診療檔案，形成對醫(yī)護人員的約束機制，實現醫(yī)護、患者的“雙向管理”，促進醫(yī)德醫(yī)風的提升。醫(yī)院要成立醫(yī)德醫(yī)風領導小組，完善醫(yī)德醫(yī)風制度建設和內外約束機制。并在報亭、走廊等公共場所設立意見箱、投訴電話等，邀請院領導、患者、院外監(jiān)督員組成考察團，對醫(yī)護人員的醫(yī)德醫(yī)風實行周講評、月檢查、半年初評、全年總評的考核制度，并將考核結果與科室、個人獎金掛鉤，作為應聘、提薪、晉升以及評選先進集體和個人的重要條件，建立醫(yī)務人員個人信用檔案，督促其改正工作缺陷、匡正工作作風，使可能出現的醫(yī)患矛盾“前移”，做到早發(fā)現、早處置、早解決。

4.做好醫(yī)療糾紛檔案管理，完善病歷檔案體系。醫(yī)療糾紛檔案是病歷檔案的后續(xù)，也是一起醫(yī)療糾紛案例中，完整的病歷檔案的一部分。它是隨著醫(yī)療糾紛處置而產生的一系列文字材料,是指在接待、處理、調查醫(yī)療糾紛過程中形成的一些文字材料的總結，通過收集、整理、分類成為醫(yī)院檔案的重要組成部分。一套完整的醫(yī)療糾紛檔案涵蓋了糾紛的起因、處理經過、結案、醫(yī)院內部對整個糾紛的總結及處理文件等內容。管理好醫(yī)療糾紛檔案，對醫(yī)院正確處理醫(yī)療糾紛，加強醫(yī)療安全，構建和諧醫(yī)患關系具有重要意義。一是可以發(fā)揮信息作用，為領導決策提供依據。通過對醫(yī)療糾紛檔案的管理，進行分析統(tǒng)計，找出原因，并及時采取措施加以彌補，為規(guī)章制度的制定提供依據；二是教育醫(yī)務人員避免同類糾紛的產生，可以通過學習別人成功或失敗的經驗，分析原因，找出規(guī)律，從而提升自己的水平和能力；三是為醫(yī)療法學和醫(yī)患關系方面的研究提供案例，完整豐富的案例資源可以使醫(yī)療法學和醫(yī)患關系方面的研究結果更具科學性和可操作性。因此，只有做好了醫(yī)療糾紛檔案工作，才能形成一套完備的病歷檔案，而醫(yī)療糾紛檔案又起到了從根本上遏制醫(yī)療事故、杜絕醫(yī)患糾紛的作用，從而推進和諧醫(yī)患關系的產生。

第2篇：病歷檔案管理范文

病歷檔案一般簡稱為病案,記錄了患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經過及其結果等,是醫(yī)療機構醫(yī)療信息的基本載體,屬醫(yī)藥衛(wèi)生科技檔案,是國家檔案的重要部分。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化,病歷檔案的價值日益凸顯,它不僅可為醫(yī)院科學、教學、醫(yī)療質量評估、醫(yī)療統(tǒng)計、醫(yī)院管理等方面提供可靠的科學依據,也成為醫(yī)療糾紛和事故調查鑒定、保險公司核保兌賠、交通肇事及傷殘鑒定、公檢法部門辦案、工傷職業(yè)病診斷等的重要原始證據。因此,優(yōu)化病歷檔案管理對促進醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和服務社會各方面具有重要意義。

一、轉變觀念提高認識,強化病案管理制度建設

病歷檔案管理是現代醫(yī)院管理的重要組成部分,我國規(guī)定病歷檔案管理人員配置標準是三級以上醫(yī)院100張床位需配置3名病案管理人員,每增加50張床位就需要增加1名人員。但由于病歷檔案工作經濟效益不明顯,在實際工作中往往將病歷檔案管理列入一般后勤管理,未引起足夠的重視,1000張編制床位的三級醫(yī)院病歷檔案管理人員僅10余人,編制不足,人員短缺,嚴重制約了病歷檔案工作的開展。醫(yī)院領導層要充分認識到病歷檔案管理工作的重要性,將其納入醫(yī)院管理的議程,放在醫(yī)院管理的重要位置。成立由主管領導牽頭,醫(yī)務科、護理部、質控科、院感科、信息科、各臨床醫(yī)技科室等部門參加的病歷檔案管理領導小組,以提高病案管理的整體水平。根據《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī),聯系醫(yī)院實際,明確病歷檔案人員的崗位職責,對病歷檔案的收集、整理、借閱、復制利用等制度進行修訂和完善,使各項制度更具有可操作性和可執(zhí)行性,促使病歷檔案管理工作步入規(guī)范化、制度化的軌道。

二、規(guī)范病歷書寫行為,強化病歷檔案內涵建設

醫(yī)護人員的醫(yī)療記錄是病案的核心,病歷書寫應當客觀真實反映病情演變經過和醫(yī)療的決策執(zhí)行過程,反映醫(yī)務人員良好的臨床思維。但在實際工作中,由于部分醫(yī)務人員工作態(tài)度不端正,工作責任心不強,病歷存在詢問病情不詳細、體格檢查不全面、書寫病歷不及時、內容書寫不完整、術語使用不規(guī)范、字跡潦草不清晰等問題。要經常性地開展各種形式的病歷質量教育,健全醫(yī)院-質控科-科室三級病歷質量控制體制,充分發(fā)揮科室質控小組的作用,把病歷質量與科室和個人的績效考核掛鉤,加強質量監(jiān)控。同時,醫(yī)務人員要強化三種意識來加強病案的內涵建設,一是強化質量觀念和職責意識,明確注重病案質量不僅是對患者和醫(yī)院負責,也是對自己負責,倡導用誠信、科學、嚴謹的態(tài)度對待病歷書寫,做到規(guī)范使用醫(yī)學術語,文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,標點正確,病程記錄及時,合理檢查,合理用藥,診斷明確。二是強化法律意識,病歷檔案是具有法律效力的文書,要有效杜絕涂改、隱匿、偽造、銷毀病歷等現象的發(fā)生,保證病案的真實、完整、系統(tǒng),保護醫(yī)患雙方利益,保障醫(yī)療質量安全,最大限度減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。三是樹立標準化意識,嚴格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(2010版)》、《護理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定》的要求,把握書寫要點,提高病歷書寫質量,促進病案內涵建設,確保醫(yī)療服務優(yōu)質高效。

三、重視人員培養(yǎng)教育,強化隊伍綜合素質建設

病案管理人員的素質直接關系到病案管理水平的高低。病案的管理并不僅僅是文檔的整理,而是綜合了醫(yī)院管理、檔案管理、臨床醫(yī)學、統(tǒng)計學和計算機應用技術等相關知識的一項復雜性工作。目前,絕大部分醫(yī)院的病案管理人員編制不足,專業(yè)化水平不高,只能做基本的整理、編目、首頁錄入、上架等工作,沒有精力進行檔案編研、信息開發(fā)與利用。而且病案管理隊伍梯隊不合理,年齡偏大難以適應信息化建設步伐。為了提高病案管理水平,要將病案管理人員的培養(yǎng)納入醫(yī)院人才培養(yǎng)計劃中,增加人員編制,使病案管理人員有足夠的時間和精力,既能應對病案的收、編、管等日常基礎工作,又可以對病案信息進行科學、系統(tǒng)的開發(fā)利用,改變“重藏輕用”的現象,使病案的價值得到充分的體現。要著眼隊伍建設,改善醫(yī)院病案管理人才結構,加強對現有人員的培養(yǎng),以專業(yè)教育與繼續(xù)教育相結合的方式,鼓勵在職病案管理人員進行專業(yè)深造,外出培訓進修學習,不斷拓寬知識面,及時更新專業(yè)知識,熟練掌握現代化信息技術。同時,還要加強病案管理人員的醫(yī)德醫(yī)風教育,不斷提高思想認識和職業(yè)素養(yǎng),有效預防和堅決抵制醫(yī)療行業(yè)的不正之風。

四、加大投入搭建平臺,強化病案管理硬件建設

加大資金投入,引進現代化的技術和設備,是提高病案管理工作效率,實現病案管理科學化的必備條件。目前,紙質病案仍然是主體,雖然已將病歷的首頁輸入電腦保存,但原始實體占用的庫存和歸檔的工序還是沒變,醫(yī)療業(yè)務的快速發(fā)展催生了大量的病案,造成庫房擁擠、安全性差、查找困難。隨著計算機的普及,his系統(tǒng)的應用,電子病歷的推廣,病案電子存儲成為現代化醫(yī)院管理和病案管理的必然趨勢。要加大硬件投入,為病案電子存儲配置必要的軟硬件設施,購置計算機、刻錄機、掃描儀、縮微機等先進設備,對早期病歷進行掃描建庫,存入光盤,刻錄一式兩份,一份提供利用,一份封存保管,保證病案信息化建設順利實施。同時,完善病案實體管理系統(tǒng),設置防盜監(jiān)控、溫濕度自動調控系統(tǒng),配置防塵、防蟲、防磁等設施,延長病案壽命,維護病案的完整與安全。

五、嚴格管理環(huán)節(jié),強化病案實體規(guī)范建設

第3篇：病歷檔案管理范文

【關鍵詞】：醫(yī)院；病歷檔案管理；患者；隱私保護

引言

醫(yī)院病歷檔案是患者病歷的真實記錄，它記錄個人的一些信息以及病理狀況，這對于患者而言是一種重要的個人信息，它也是醫(yī)院工作的重要組成部分。所以醫(yī)院對患者病歷檔案的管理非常重視，但是在實際的工作中會出現一些的問題，這些問題直接影響醫(yī)院工作的正常進行。一些患者病歷信息的泄露使醫(yī)院受到了患者的騷擾、攻擊，這嚴重影響了醫(yī)院的聲譽，所以醫(yī)院必須加強對患者病歷檔案的管理，解決相應的問題。

1 病歷檔案和患者隱私權概述

患者的病歷檔案記錄患者疾病的發(fā)生、發(fā)展過程、病人的狀況以及治療過程等方面的資料信息，這對于患者而言也是一種重要的個人信息。同時患者的病歷檔案也記錄了醫(yī)院臨床醫(yī)學的發(fā)展歷史，記錄了面對各種疾病，醫(yī)院所做出的處理方法，這也是醫(yī)院醫(yī)學技術發(fā)展的歷史。病歷檔案分為兩部分，分別是資訊部分和物質部分。病歷檔案的資訊部分永遠歸患者所有，也就是說患者對自身的病情具有知情權；而物質部分是歸醫(yī)院所有。這兩部分之間有著不可分割的關系，所以醫(yī)院只對物質部分具有所有權，而資訊部分是患者的隱私，醫(yī)院必須加以保護，這也是醫(yī)院病歷檔案管理工作的重要組成部分。所以醫(yī)院應當采取有效的方法對患者的隱私進行保護，將病歷檔案管理與患者的個人隱私有效地結合起來，這是每一位病歷檔案管理人員的職責。

2 病歷檔案管理和患者隱私保護的重要性分析

2.1為醫(yī)生提供依據

患者看病時，醫(yī)生必然會詢問相應的病史、家族遺傳病以及個人過敏等問題，這些信息都將為醫(yī)生接下來的工作提供依據。對于一些長期病患而言，自己用什么藥物、之前又是怎么診斷的，在患病期間發(fā)生過什么狀況等等，這些都應當是醫(yī)生必須了解的，這對于醫(yī)生正確處理患者的病情具有重要的作用。如孕婦的產檢記錄、骨科患者的X片等，這些信息資料都將為之后的檢查以及治療提供相應的依據。所以如果醫(yī)院對患者的這些病病歷檔案沒有進行合理的保管，致使相關檔案的丟失，那么將會影響患者的及時治療，同時也會影響醫(yī)生的正確判斷，有時需要重新做檢查，這樣在一定程度上給患者帶來的巨大的危險。

2.2體現公民隱私權受法律保護

醫(yī)院對患者病歷檔案的管理應當能夠體現醫(yī)院對公民隱私的法律保護，所以在病歷檔案的管理過程中，應當提供優(yōu)質的服務，體現以人為本的理念，這也是醫(yī)院應盡的職責?；颊叩牟v屬于個人隱私，它包括大量的個人信息、家庭信息以及過往的病歷信息，患者更希望醫(yī)院能夠對這些信息加以保護。所以醫(yī)院為了加強對患者病歷檔案的保護，應當為患者提供更加優(yōu)質的患者服務。

3 醫(yī)院病歷檔案管理與患者隱私權保護的有效方法

3.1健全病歷檔案管理制度

醫(yī)院對患者病歷檔案的管理與對患者的隱私保護是緊密相連的，是密不可分的，所以醫(yī)院應當根據患者的隱私保護建立相應的管理制度，防止患者隱私泄露。首先，對患者的病歷檔案已經進行嚴格的書寫，并根據隱私保護狀況進行存檔，同時還應當建立相應的查閱、保密制度，這樣能夠進一步保護患者的病歷信息。其次，對患者病歷檔案的記錄盡量做到書寫清楚，這樣方便以后的查閱。第三，醫(yī)院還應當加強網絡安全的保護，防止患者的個人信息由于網絡安全而泄露。第四醫(yī)院應當完善相應的識別制度，如床頭卡制度，這樣能夠對患者的身份進行識別，從而進一步保護患者的個人信息。

3.2完善相應的法律法規(guī)

隨著信息技術的不斷發(fā)展，信息共享在社會經濟中也有了迅速地發(fā)展，它對社會的發(fā)展具有重大的推動作用。所以法律應當對信息的共享進行相應的約束，法律規(guī)定只能通過合法的手段獲得相應的信息，并沒有預防信息濫用，而嚴禁一切信息收集?；颊叩膫€人信息屬于患者的隱私，醫(yī)院應當采取有效的手段防止任何人通過人的手段獲得患者的隱私資料，保護患者的隱私權，所以法律應當對信息的搜集進行區(qū)別，如與群體利益以及公共利益無關的信息都屬于個人信息，這些信息都應當受到法律的保護。

3.3提高病歷檔案管理人員的業(yè)務素質

患者的病歷檔案關系到患者的隱私，所以病歷檔案的管理人員一定要清楚的意識到這一點，這也是管理人員工作內容中的重要部分。病歷檔案的管理情況在很大程度上決定于管理人員的業(yè)務素質，所以醫(yī)院應當提高病歷檔案管理人員的從業(yè)素質，這是醫(yī)院病歷檔案管理工作中必須要進行的環(huán)節(jié)?；颊叩牟v檔案是醫(yī)院的工作人員對患者的治療過程的真實記錄，這主要利用了工作人員自身所學的專業(yè)知識對患者的狀況進行科學、合理的分析，從而形成的一個記錄結果。所以工作人員專業(yè)水平的高低直接影響患者病歷檔案的記錄，所以醫(yī)院應當加強有關人員的責任心，保證患者病歷檔案的準確性、完整性，進一步加強對患者隱私的保護。

3.4規(guī)范病歷檔案的利用

醫(yī)院對于患者病歷的應用應當事先征求患者的同意，否則將會侵犯患者的隱私。醫(yī)院在進行病歷教學時，如果應用患者的病歷，應當給患者說明情況，掙得患者的同意，同時還應當明確說明這樣做將會帶來的后果，甚至必要的時候要支付一定的費用，這也是保護患者隱私的一種方法。尤其是女性患者，醫(yī)院應當尊重并保護患者生理上的一些隱私，這是女性患者的權利。除此之外，臨床醫(yī)學研究可能使患者的隱私擴大公開范圍，更容易發(fā)生患者隱私被侵犯的事件，所以醫(yī)院應當采取其他的方式代替臨床醫(yī)學研究，這樣在很大程度上能夠降低患者隱私被侵犯的事件發(fā)生。

結語

綜上所述，患者的病歷檔案管理與患者隱私權保護有著緊密的聯系，為了進一步保護患者的隱私，醫(yī)院在病歷檔案的管理中應當有效解決所出現的問題，加強對有關問題的研究，防止患者隱私的泄露。

參考文獻

[1] 羅秀梅. 談病歷檔案中患者隱私權的保護[J]. 黑龍江史志，2013，23：112-113.

第4篇：病歷檔案管理范文

一、電子病歷檔案中存在的安全性風險因素

（一）外部環(huán)境

在電子病歷檔案管理環(huán)境中，各種因素下產生的自然災害、磁場干擾以及溫度變化都會對計算機儲備載體性能造成影響，從而使計算機結構發(fā)生變質，導致數據丟失以及圖像失真。因醫(yī)院電子病歷檔案中包含的內容較多，每天的信息流動量也較大，使得電子病歷檔案管理的儲備電腦一直處在擾的狀態(tài)下，若是沒有對其采取有效手段進行防護，就較易使電子病歷檔案遭到損壞。

（二）電子技術

這里所說的電子技術，并不是人為控制下的電子技術因素，雖然醫(yī)院在實施電子病歷檔案管理后，使病歷檔案管理工作變得十分便捷，但是因電子信息技術本身存在較多缺陷以及漏洞，會使醫(yī)院電子檔案存在被盜用以及非法增刪的危險。電子病歷檔案主要是依賴計算機系統(tǒng)所存在的，另一方面，因電子信息技術發(fā)展速度較快，唯有不斷對計算機硬件以及軟件進行更新，且運用高級程序對其進行保護，才能保證電子病歷檔案可以得到有效的保護。

（三）管理手段

管理手段指的是電子病歷檔案的管理人員以及相應操作人員對病歷的篡改以及破壞等情況。在一般情況下，發(fā)生此種狀況的主要原因主要可以包括以下幾種：蓄意破壞、操作不規(guī)范以及管理疏忽。其中蓄意破壞是因操作人員可以從中獲得較大利益，進而通過一些非法手段對電子病歷載體以及系統(tǒng)進行的惡意破壞。

二、針對電子病歷檔案的安全防范手段

（一）優(yōu)化外部環(huán)境

首先要做好前端的外部控制工作。前端控制管理手段具有現代化的管理理念，在對前端控制管理有效實施后，可以快速提升管理效率，優(yōu)化功能配置。同時前端控制也可同樣建立在文件保存生命周期的理論上，即將電子檔案保存、形成以及銷毀等階段融合在一起。具體管理過程為在對電子檔案實施管理時，結合具體要求或是目標對管理手段進行科學、規(guī)范的整合，從而使電子病歷檔案在形成階段所需功能盡量通過前端管理手段實現，還要將各個環(huán)節(jié)下的不同業(yè)務需要實施重復性操作，使其能夠提前實施。依靠這些方法不但可以減少滯后作業(yè)以及重復作業(yè)量，還能有效提升工作效率。

第二，實施支出以及風險平衡式管理在對電子病歷檔案管理過程中，本身就會存在較多的風險性因素，但是我們要明確一點，無論我們怎樣降低風險發(fā)生幾率，風險都會存在，也就是說，我們若想將風險性幾率降低到零是幾乎不可能的。因此，在實施風險管理過程中，要充分保障支出以及風險因素之間的平衡性，其中主要表現在以下幾個方面：第一，在對風險控制過程中，是需要消耗一定成本的，維護成本消耗有時比電子病歷檔案管理受到損壞的費用更大，此時說明電子檔案管理是非常不恰當的；第二，因絕對保證電子病歷檔案的安全性是幾乎不可能實現的，因而要有選擇性地對電子病歷檔案實施風險控制，并將剩余風險控制在合理范圍之內。在對電子病歷檔案承受風險性進行考量的過程中，首先要對其成本預期進行控制，若是風險控制成本比損傷成本大的話，可以適當考慮接受風險。

（二）提升電子技術水平

在對電子技術水平提升過程中，要采取靜態(tài)保護以及動態(tài)管理相結合的方式。對系統(tǒng)管理理念進行明確，并重視電子檔案周期中各項活動之間的銜接性，使電子檔案管理的總體性以及整體性可以充分結合在一起。其中電子檔案風險管理主要包括靜態(tài)以及動態(tài)兩種風險管理方式。靜態(tài)風險管理是指對傳統(tǒng)檔案實施的安全維護工作，具體指的是在對傳統(tǒng)檔案實施安全維護的過程中，強化對電子檔案載體的管理以及庫房管理工作；動態(tài)風險管理是指將電子病歷檔案從檔案庫中逐步延伸到庫房之外，因此更加重視對電子病歷檔案的風險管理工作。

（三）管理手段控制

電子檔案管理人員可以對數據內容進行更改，同時具有不同權限的管理人員也能對病歷實施調取和更改，但是因人為操作具有不可避免性，因而這就需要我們要不斷加強對檔案管理人員的培訓力度，提高其對風險的防范意識以及抵御外來誘惑的能力，防止出現違反職業(yè)道德行為的出現，第一我們要強化對檔案管理人員的培訓力度，多學習一些相關專業(yè)知識以及法律文獻，有效提高檔案管理人員的專業(yè)素質以及道德水平；第二，加強各個醫(yī)院間的人員交流，培養(yǎng)復合型人才。

第5篇：病歷檔案管理范文

—醫(yī)院手足口病檔案管理的重要性

傳染病的檔案同人事、財務、病歷檔案一樣至關重要，同時也是檔案管理工作的重要組成部分。手足口病屬丙類傳染疾病，建立健全其檔案是預防公共衛(wèi)生突發(fā)事件及醫(yī)院科研發(fā)展不可缺少的一環(huán)，醫(yī)療機構管理好.利用好這一資料，不僅有助于預防傳染性疾病的發(fā)生與流行，減少疾病對人民群眾健康的危害，同時還能為醫(yī)療系統(tǒng)廣泛開展應對傳染性疾病的科技攻關活動提供第一手資料。

二手足口病檔案管理

1、手足口病檔案管理主要的內容

手足口病屬丙類傳染性疾病，其檔案內容從該病的病原學、流行病學、診斷標準、住院出院指征，疫情報告、流行病學調查、預防控制措施，會議記錄，上級批示、宣傳材料等全過程中直接形成的具有保存利用價值的文字、圖樣和聲像記錄等不同的材料。手足口病患者的檔案應包括患者姓名、家長姓名、性別、出生日期、居住環(huán)境、聯系方式、診斷依據、治療措施、疫情報告及轉歸情況。

2、手足口病檔案資料的收集

手足口病四季均可發(fā)生，并可暴發(fā)和流行，因此其檔案收集歸檔范圍也較廣，據其有傳染性、流行性、暴發(fā)性，可造成集體感染和家庭聚集發(fā)病，可以從醫(yī)院、社區(qū)、學校來收集資料。

2.1、醫(yī)院手足口病的檔案收集

（1）醫(yī)院按上級部門的統(tǒng)一布署成立手足口病領導組成員及分管領導的職責和相關科室人員的職責和任務。

（2）手足口病預防控制、治療工作的標準、指導原則、方法及上級有關部門與本單位形成的具有保存價值的收發(fā)文件、內部會議文件、記錄、簡報、統(tǒng)計報表、重要的電話記錄、宣傳材料、照片、錄像帶、錄音帶、電子文件等。

（3）手足口病流行病學調查、預防控制方案、工作總結、傳染源、傳播途徑以及疫情報告、隔離、消毒、護理、治療等資料。

（4）對門診就診病人、住院病人及其家屬進行篩查、確診、隔離、消毒處理、治療形成的材料，其中住院病人形成的病歷由病案室保管，門診病歷則由患者本人保管，以便復查時查閱，但醫(yī)院應有詳細的登記記錄，包括姓名、性別、家長姓名、聯系方式、住址、治療、隔離措施等、對疑似病人、接觸者要進行跟蹤觀察，并有相應記錄。

（5）對醫(yī)務人員進行相關知識培訓情況，考核的記錄，及預防和治療手足口病醫(yī)院各項經費的開支，相關設備的利用，如呼吸機、監(jiān)護儀等。

2.2學校手足口病的檔案收集，（尤指托幼機構）

（1）嬰幼兒每日的體溫監(jiān)測記錄，對玩具、用具、餐具清洗、消毒登記。

（2）對孩子可觸及的進行消毒，專人負責記錄。

（3）流行期間教室、宿舍進行通風、清掃的記錄。

（4）發(fā)現患兒及時就診的時間，并對其所有用品消毒記錄。

（5）患兒增多時采取的措施、報告、上級指示的記錄。

2.3社區(qū)手足口病的檔案收集

（1）社區(qū)居委對手足口病的宣傳材料、以及相互間交流的材料。

（2）對預防傳染病發(fā)生所采取的措施的記錄。

（3）社區(qū)患兒的就診、治療及轉歸，以及接觸者的預防消毒情況。

（4）對手足口病患兒的報告記錄以及接觸者家長的心理反應。

3、手足口病檔案的歸檔

（1）手足口病確診病例需住院治療的形成的住院病歷則由病案室歸檔保存，保存30年。

（2）手足口病的流行病學、流行病學的調查、疫情報告、手足口病防控領導組、電話會議記錄、重要的電話記錄及統(tǒng)計報表、簡報、各醫(yī)療機構、社區(qū)、托幼機構的各種宣傳材料、預防措施、工作總結、反映防控工作的錄像、電子文件、照片等。衛(wèi)生部關于手足口病的診斷預防指導原則、標準方法、醫(yī)療機構對手足口病的治療、消毒、隔離措施、接觸者、疑似病人的處理記錄均由檔案室保存，文字材料實行一文一件整理歸檔，聲像、照片使用專用裝具歸檔，電子文件則按國家并實施的《公務電子郵件歸檔與管理規(guī)則》的相關要求整理歸檔。

第6篇：病歷檔案管理范文

一、醫(yī)院病歷檔案信息化管理中存在問題

（一）電子病歷檔案的安全性不強

由于病歷檔案是對病人病情和整個診療過程的真實記錄，其內容中會涉及到患者的個人隱私，這就使醫(yī)患雙方都對病歷檔案的安全問題更為重視。但在當前電子病歷檔案管理工作中，由于法律意識缺乏，在對病歷檔案資料進行保護過程中存在著修改及泄密的情況，電子病歷檔案的安全性堪憂。

（二）信息化系統(tǒng)存儲硬件、軟件不夠完善

電子病歷在存儲過程中主要是以數據庫的形式進行，其對信息化系統(tǒng)的硬件和軟件具有較高的要求。但在當前許多醫(yī)院中，由于對檔案管理工作缺乏重視，為僅數據庫效率和容量管理方面存在許多不足之處，而且軟件和硬件也達不到電子病歷信息處理量和信息使用的需求，電子檔案在保存過程中存在較多的漏洞，極易受到病毒及網絡安全的威脅。

（三）電子病歷檔案的法律效力問題

由于電子病歷檔案由于進行更改，而且很難發(fā)現，在對其安全管理上還沒有統(tǒng)一的法規(guī)出臺，而且也沒有統(tǒng)一明確的對其所有權授權范圍進行界定，特別是在醫(yī)療事故處理過程中，舉證倒置制度不利于醫(yī)患雙方有效的解決醫(yī)療糾紛。

（四）電子檔案管理標準存在差異

由于電子病因檔案會涉及到較多的部門，由于在管理要求上不統(tǒng)一，這就導致需要對電子病歷檔案進行整合，由于涉及的環(huán)節(jié)較多，單純的依靠檔案室是無法完成的，所以需要加快建立統(tǒng)一的電子病歷檔案管理制度。

（五）檔案信息化管理人員業(yè)務能力不強

當前醫(yī)院中病歷檔案管理人員普遍存在著業(yè)務能力不高的問題，經過專業(yè)檔案知識學習的管理人員較少，再加之不能及時對自身的知識結構進行更新，對新技術和新知識缺乏了解，計算機知識補充不及時，這都對醫(yī)院病歷檔案信息化管理工作帶來了較大的制約作用。

二、完善醫(yī)院病歷檔案信息化管理的措施

由于我國病歷檔案信息化建設起步較晚，在病歷檔案信息管理上與發(fā)達國家還存在較多差距。病歷檔案信息化建設是一項復雜的工作，具有較強的系統(tǒng)性，所以需要根據醫(yī)院自身的實際情況來對病歷檔案信息化進行逐步完善，確保更好的推動醫(yī)院健康、有序的發(fā)展

（一）正確處理紙質檔案與電子檔案管理的關系

當前醫(yī)院病歷檔案還存在著信紙質檔案和電子管理并存的情況，這就需要對其進行統(tǒng)一管理，在對紙質檔案技術進行不斷完善的基礎上，需要進一步對檔案信息化管理進行加強，確保二者能夠合并使用，有效的保證醫(yī)院病歷檔案信息的完事性，建立健全統(tǒng)一的醫(yī)院病歷檔案管理制度，有效的保證醫(yī)患雙方的合法權益。

（二）注重電子檔案管理人才的培養(yǎng)

檔案信息的內容數字化，文、檔處理一體化，需加強培養(yǎng)一批電子檔案管理人員，這是當務之急。許多國家的實踐證明，對電子文件的“單套制”歸檔需求已經是一件“剛性需求”。國外發(fā)達國家逐步或已經實現了電子文件的“單套制”歸檔管理模式，對我國來說是迫在眉睫。培養(yǎng)出檔案管理需要的復合型人才，以滿足醫(yī)院檔案信息化建設的需要。

（三）完善醫(yī)院信息化設施建設

重點抓數據庫建設，數據庫是存放信息資源的倉庫，是整個計算機信息網絡的核心，網絡安全將成為影響檔案信息化管理的主要問題。檔案信息的上網管理及其安全性，可靠性等問題，日益突出。制定嚴格的檔案信息化安全保密制度，強化從業(yè)人員的安全保密意識和安全防范技能。

（四）建立醫(yī)院檔案信息一體化管理模式

檔案管理落實到每一個環(huán)節(jié)，層層遞進，保證電子文件的形成部門、檔案部門、計算機與信息管理部門三結合的方法，確保檔案信息化管理不露項，合理配置與科學管理，強化體制變革問題，將檔案信息化管理上升到國家戰(zhàn)略管理的層面，統(tǒng)一制度、統(tǒng)一規(guī)范、統(tǒng)一要求、實現電子公文處理程序化、標準化、制度化。

（五）加快推動病歷檔案信息化進程，確保能夠更好的對其進行開發(fā)利用

在醫(yī)院發(fā)展過程中，需要充分利用現有的優(yōu)勢條件，發(fā)揮病歷檔案信息化的優(yōu)勢，充分的將病歷檔案利用到具體的工作中，確保醫(yī)院醫(yī)療、科研和教學水平的提升，提高醫(yī)院的整體實力。同時通過對病歷檔案進行深層次的開發(fā)利用，可以有效的將病歷檔案的利用價值有效的發(fā)揮出來，使其能夠更好的為醫(yī)患雙方提供優(yōu)質的服務。

第7篇：病歷檔案管理范文

[關鍵詞] 網絡環(huán)境;病歷檔案;管理與服務

[中圖分類號] R197.322[文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210(2010)06(b)-109-03

Medical records management and service under the network environment

LI Weiming1, WANG Shaijun2, ZHANG Yajin1, ZENG Yuhe1

(1.Huizhou Central People's Hospital, Guangdong Province, Huizhou516001, China; 2.Huizhou Branch, Guangdong Mobile Co., Ltd., Huizhou 516001, China)

[Abstract] With the extensive applications in computer and network communication technology in the hospital, the hospital medical records management and service have entered a new stage of management automation, resource digitization and transmission network. Under the network environment, the hospital medical records department should make full use of computer and network technology as well as improve information management and medical records services to meet the different needs of customers and promote the development of the hospital medical records. This paper explores, under the network environment, the characteristics of medical records management and service, medical archival management and services and what should be paid attention to in medical archival services. It concludes that medical records management and services under the network environment are convenient and efficient and high-quality, which directs the way for current and future development.

[Key words] Network environment; Medical archival; Management and services

隨著計算機、網絡通信等技術在醫(yī)院廣泛深入應用,一些中大醫(yī)院在醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)應用到臨床、醫(yī)技、藥劑等科室與患者醫(yī)療相關的各個環(huán)節(jié)后,醫(yī)學影像系統(tǒng)(PCAS)、檢驗系統(tǒng)(LIS)相繼應用,并對HIS的功能進行擴充升級及與PCAS、LIS等進行集成互聯,開發(fā)應用互聯網環(huán)境下集文字、符號、圖形、聲像等于一體的電子病歷檔案系統(tǒng)(簡稱電子病案 EMR)。雖然目前處于電子病歷檔案與紙質病歷檔案并存雙軌制應用階段,但對病歷檔案的管理和服務產生了深刻的影響。本文就網絡環(huán)境下,對病歷檔案信息的管理與服務進行探討。

1 傳統(tǒng)的病歷檔案管理與服務

1.1 管理方面

傳統(tǒng)的病歷檔案是以紙質為載體書寫和儲存,數量多、體質大從檔案資料的收集整理、編碼索引、歸檔入庫等需要耗費很多的人力、時間,工作效率低,常因患者出院后一些檢查檢驗報告不全,而不能按時歸檔。紙質病歷檔案不僅怕水、怕火、怕蟲、怕霉,而且怕散、怕亂、怕損、怕丟,儲存保管工作要求很高,醫(yī)院的病歷檔案一般都沒有恒溫防潮設備,儲存保管工作難度大、安全性差。

1.2 服務方面

傳統(tǒng)的病歷檔案信息的服務,一般僅是在醫(yī)療機構的病案室向需求者提供資料檢索統(tǒng)計、借閱紙質病歷檔案資料、復印或摘抄規(guī)定允許的病歷內容,這種方式下病歷檔案信息資源利用的時間和地域空間受到很大的限制,病歷檔案信息利用社會成本高、利用效能低。

2 病歷檔案信息服務對象

病歷檔案信息服務對象,按服務范圍可分為醫(yī)療機構內部服務和對外社會服務。

2.1 對內服務

主要是為醫(yī)療管理、教學科研活動、醫(yī)療護理質量控制、開展臨床合理用藥研討、藥品和醫(yī)療服務物價檢查等提供服務。近年,隨著醫(yī)院醫(yī)療改革的深入,醫(yī)療法規(guī)的健全,醫(yī)院管理走向規(guī)范化,教學科研能力的提升,加強質量管理防范醫(yī)療風險意識的提高,醫(yī)院內部對病歷檔案信息的各種需求日趨增多。

2.2 對外服務

一般是為社會和商業(yè)保險機構的保險理賠給付、司法機構的刑事民事案件取證、醫(yī)學鑒定機構進行醫(yī)學、患者異地診療、居民辦理與健康和疾病有關的事項等提供服務。近年,隨著社會經濟的發(fā)展,醫(yī)療改革的深入,社會醫(yī)療保險向城鎮(zhèn)和農村廣大居民覆蓋及對大病、特種病保險病種范圍擴大,人們經濟生活水平提高對預防保健需要增多,公民法律和維權意識不斷增強,社會群體及個人對病歷檔案信息的需求越廣越深。

3 網絡環(huán)境下病歷檔案管理與服務特點

由于我國至今還沒有確定電子病歷檔案法律效力的有關法律,電子病歷檔案在民事、刑事活動中不具有法律效力?！峨娮游募w檔與管理規(guī)范》規(guī)定“凡在網絡中予以邏輯歸檔的電子文件,均應定期完成物理歸檔。把帶有歸檔標識的電子文件集中,拷貝至耐久性好的載體上,一式三套,一套封存保管,一套供查閱使用,一套異地保存”。目前,應用電子病歷檔案的醫(yī)療機構,都是采取紙質病歷檔案和電子病歷檔案并存的雙軌制管理方法應用。因此,對現階段的網絡環(huán)境下的病歷檔案管理工作要求更高,既要將電子病歷檔案打印成紙質病歷檔案,按紙質病歷檔案管理規(guī)范進行整理索引、歸檔入庫、儲存保管工作,又要按《電子文件歸檔與管理規(guī)范》規(guī)定,對基于網絡環(huán)境下的電子病歷檔案進行邏輯和物理歸檔并拷貝至耐久性好的載體上保管。

與傳統(tǒng)的病歷檔案信息服務方式相比,因電子病歷檔案應用的是計算機信息和網絡通訊技術,病歷檔案資料儲存在網絡服務器,具有信息共享性強、傳輸速度快、易于檢索統(tǒng)計、且不受時間和地域空間限制的特點。各種病歷檔案信息需求者,如醫(yī)院內夸科室會診和異地遠程會診、社會保險和司法機構及患者查閱病案(按規(guī)定允許的內容)、醫(yī)護人員進行科研和撰寫論文借閱病案等,只要在網上進行申請,經過審核授予權限都可以通過網絡(局域網或互聯網)快速獲取所需的病歷檔案信息,為需求者提供方便靈活、高效質優(yōu)的服務,提高病歷檔案信息的利用價值和社會經濟效益,是當今和將來的發(fā)展方向。

4 網絡環(huán)境下病歷檔案信息管理與服務措施

4.1 病歷檔案技術創(chuàng)新

網絡環(huán)境下病歷檔案信息管理與服務,其前提必須是病歷檔案信息電子化、傳輸網絡化,即需要建立基于互聯網環(huán)境下的電子病歷檔案系統(tǒng)。我院與廣州麥德醫(yī)像有限公司合作,研究開發(fā)實施基于互聯網環(huán)境下的電子病歷檔案系統(tǒng)。系統(tǒng)對電子病歷檔案各子系統(tǒng)(HIS、PCAS、LIS、病案統(tǒng)計系統(tǒng)等)進行整合,建立數據庫接口與對接互聯,實現數據的共享,系統(tǒng)在技術上采用BS結構,采用三層架構設計,并采用大型數據庫Oracle 9i,客戶端無需安裝,只需在IE瀏覽器中輸入相應的網址經過受權許可就可以訪問電子病歷檔案系統(tǒng),進行病歷書寫、查閱、打印、檢索、統(tǒng)計受權許可范圍內病歷檔案資料。

4.2 建立網絡管理與服務制度

網絡環(huán)境下的電子病歷檔案及信息服務,對病歷檔案管理與服務,既是技術上的變革,又是管理上的挑戰(zhàn)。為推廣網絡環(huán)境下電子病歷檔案的應用和病歷檔案信息服務網絡化,必須建立與之相適應的制度,使管理、服務規(guī)范化、標準化、程序化。我國至今還沒有確定電子病歷檔案法律效力的有關法律,在目前醫(yī)院采取紙質病歷檔案和電子病歷檔案并存的雙軌制應用的情況下,必須建立電子病歷書寫、電子病歷檔案歸檔保管和利用制度,保證病歷檔案與電子病歷檔案內容的一致性,確保電子病歷檔案按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《電子文件歸檔與管理規(guī)范》的規(guī)定要求進行書寫、歸檔、保管、查閱、復制。

4.3 建立網絡服務平臺

它是基于互聯網環(huán)境下的電子病歷檔案系統(tǒng)中開設面對病歷檔案利用需求者開放的服務平臺,讓需求者在網絡平臺上進行具體需求申請,病歷檔案管理人員在網絡平臺對申請進行受理服務,主要包括以下方面:

4.3.1 需求者符合性審核病歷檔案不同于一般的文書檔案,它在醫(yī)學鑒定、醫(yī)學證明、民事和刑事訴訟等屬于法律性文件,且涉及患者的隱私,不能隨意提供利用。《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》對病歷檔案利用者的身份作了明確規(guī)定:第六條規(guī)定“除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外,其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷,因科研、教學需要查閱病歷的,需經患者就診的醫(yī)療機構有關部門同意后查閱。”第十二條規(guī)定“醫(yī)療機構應當受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請:①患者本人或其人;②死亡患者近親屬或其人;③保險機構?！钡谑臈l規(guī)定“公安、司法機關因辦理案件,需要查閱、復印或者復制病歷資料的,醫(yī)療機構應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助?！贬t(yī)院病歷檔案管理部門在受理申請時,必須按照規(guī)定嚴格進行身份證明審核,身份符合的給予信息利用服務,不符合者及時反饋審核信息。

4.3.2 查閱和下載內容審批及開放時限確定需求者符合性審核通過后,醫(yī)院病歷檔案管理部門應根據不同的需求者,審批確定其查閱和下載內容及使用時限,將受理服務信息反饋給申請者,對獲準病歷檔案信息利用者,在規(guī)定的時限內提供在線服務。提供的查閱和下載內容,除對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員、醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員、科研教學、公安和司法機關辦理案件外,其他需求者查閱和下載的內容應僅限于《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》第十五條規(guī)定的范圍:門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

更新理念拓展服務范圍:醫(yī)院病歷檔案管理工作者應當不斷更新理念,提高服務意識,從被動服務轉為主動服務,不斷拓展服務范圍。充分利用網絡服務平臺,為不同的需求者提供人性化、個性化服務,最大限度地滿足需求者的要求,使信息發(fā)揮最大的效用。如:利用電子病歷系統(tǒng)在采集、傳輸和存儲病歷書寫過程的實時信息,對病歷書寫時限進行監(jiān)控,并通過網絡服務平臺提示醫(yī)護人員在規(guī)定時限完成病歷書寫;在網絡平臺上及時通告檢查發(fā)現的運行病歷和終末病歷檔案存在的質量缺陷,讓醫(yī)師、護士糾正;定期在網絡平臺上病種收治、轉歸、住院日、診療費用等信息,使醫(yī)院和和科室管理者了解臨床各科工作、疾病發(fā)展趨向、治療轉歸等情況,為領導決策、臨床醫(yī)療及科研教學工作提供依據;在網絡平臺上通報醫(yī)療糾紛案例,對醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因、后果及處理進行分析,使醫(yī)護人員從中吸取教訓,減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生,確保醫(yī)療安全。

5 網絡環(huán)境下病歷檔案信息服務應注意的問題

5.1 隱私權的保護

病歷內容不但記錄了患者本次患病的病情、治療經過及愈后情況,而且對患者的既往身體狀況、家庭健康狀況、家庭關系、個人生活史等信息都作了相應記錄,其中有些內容涉及個人隱私,一旦隱私泄露后果嚴重?！吨腥A人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條第九項規(guī)定:醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中,泄露患者隱私造成嚴重后果的,由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動;情節(jié)嚴重的,吊銷執(zhí)業(yè)證書;構成犯罪的,依法追究刑事責任。因此,醫(yī)院病歷檔案工作人員在病歷檔案的服務過程中要增強法律意識,認真做好病歷檔案的保密工作,避免患者隱私的泄露。

5.2 確保病案信息安全

由于計算機網絡技術是一個開放的系統(tǒng),具有共享性、開放性、復雜性等特征,致使網絡面臨各種安全威脅,盡管在信息安全保密方面有許多成熟的技術,諸如我們已經采用到的網絡防火墻技術、防毒查毒、公共網絡、內部網絡與外部網絡的物理隔離等方法,但在蓄意竊密的黑客面前仍會顯得蒼白無力,病歷檔案信息隨時可能受到破壞和攻擊。因此,我們應清楚地認識到安全保密問題是病歷檔案信息網絡管理的最大障礙,必須認真做好網絡環(huán)境下的病歷檔案信息安全保護措施,保證病歷檔案信息網絡安全運行。

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第8篇：病歷檔案管理范文

摘要：隨著現代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，各個醫(yī)療衛(wèi)生單位開始對病案室科室檔案的建立以及管理工作加以重視。本文主要對現階段病案室檔案的建立以及管理措施加以分析和探討，從而保證醫(yī)院病案室科室檔案管理工作的順利進行。

關鍵詞 ：病案室 科室檔案 建立 管理

醫(yī)院病案管理工作是否能夠順利進行，一般用患者疾病分類、病案書寫質量以及病案的實際保存狀況來評價，從而導致醫(yī)院病案室科室工作檔案的建立以及管理工作受到影響，并誘發(fā)各種程度的缺陷。醫(yī)院病案室科室檔案的建立與管理能夠為醫(yī)院管理和領導階層做出正確的決策提供較多依據。

一、做好醫(yī)院人員變動、醫(yī)院政策情況檔案的建立與管理工作

醫(yī)院病案工作涉及較多的部分，關于涉及到衛(wèi)生行政部門以及國家部門的病案工作政策和法規(guī)要求，醫(yī)院制定的病例書寫考勤標準、病歷書寫規(guī)范、新精神文件以及規(guī)章制度以及通知等，都要能夠做好建立以及管理工作。醫(yī)院病案室首先需要能夠對文件簽收本加以設定，并將一切的文件加以登記，安排專人進行集中備查以及保管，引導有關部門能夠遵循醫(yī)院以及國家的相關規(guī)定，做好相關的病案管理工作。醫(yī)院門診病案保存需要維持在15年之上，并在24h之內加以回收。醫(yī)院病案室工作人員需要能夠做好日常的檔案登記管理工作，并在登記本上準確地記錄相關文件和時間，并確定相關方法和規(guī)定的實施，保證醫(yī)院病案室資料達到規(guī)范化管理的要求。

二、做好工作變更以及病案發(fā)展的記錄檔案建立和完善工作

目前很多醫(yī)院的病案管理方法都是依靠傳統(tǒng)的工作經驗來進行，從而導致原始的管理系統(tǒng)不適應現階段病案室檔案的建立與管理要求。檔案管理工作人員雖然在近期對工作流程的變更記憶較為明顯，但是，長時間發(fā)展下去必然會導致記憶模糊。所以，醫(yī)院病案室檔案管理工作人員需要完整有效地記錄病案號更改、病案管理、系統(tǒng)管理、病案歸檔上架以及保存等工作，從而保證日后的查詢工作能夠順利進行，病案室檔案資料在使用時，需要做好階段性的登記工作，讓病案室檔案管理工作人員能夠對今后的發(fā)展狀況能夠及時加預測以及掌握。

醫(yī)院病案室檔案管理工作人員需要能夠對各種登記索引做好保存。對于手術登記本、出院登記本、病案借閱、死亡登記本以及復印登記都要根據分類上架以及年度編號加以存檔。這些資料雖然是醫(yī)院病案室日常工作的資料記錄，但是，卻是病案管理較為寶貴的檔案資料，也是從不同途徑對病案加以查找的有效性工具。醫(yī)院病案室檔案管理工作人員對于特殊的病案、疑難病、手術病案、醫(yī)療糾紛、罕見病的病案、質差中存在的病案等，都要能夠做好單獨登記以及重點管理工作，對于較為特殊的病案、檔案資料需要單獨進行保存。

三、做好工作檔案隨訪以及電子病歷檔案的管理工作

醫(yī)院病案室檔案管理工作人員需要能夠做好病案資料的隨訪工作，從而保證病案資料更加充實。所以，對于各種專題隨訪、常規(guī)隨訪、病人來信、病案摘要等隨訪工作。對于醫(yī)院相關工作中存在的各種資料也需要做好并按資料的登記、編號以及建卡工作，并由專人進行保管。

電子病案主要是以計算機信息系統(tǒng)作為載體。在醫(yī)院病案室科室檔案網絡系統(tǒng)運行過程中，可能會因為個別人員的非法操作而誘發(fā)醫(yī)患隱私的泄露現象，在病毒或者“黑客”攻擊的影響下，導致醫(yī)院出現嚴重的損失。所以，做好醫(yī)院病案室電子檔案管理工作則顯得較為重要?？刂坪秒娮硬v的打印以及復印工作，避免各種電子病歷的外泄，并對病案的修改缺陷加以設置。

四、做好統(tǒng)計檔案的管理工作

醫(yī)院統(tǒng)計檔案是對醫(yī)院醫(yī)療水平、醫(yī)療質量以及社會效益加以評價的主要依據，也能夠為醫(yī)院科研服務以及醫(yī)療服務提供重要的信息資源。所以，醫(yī)院各項統(tǒng)計報表需要按照年、月、日以及其他標準做好修訂工作，并做好標簽進行入庫存檔，安排專人進行保管，從而為醫(yī)院領導作出正確的決策提供跟更多的意見和建議并為各項臨床服務提供真實有效的數據和信息。

綜上所述，醫(yī)院病案室檔案工作的建立與管理是保證醫(yī)院順利發(fā)展的基礎，并為病案資料的管理、檢索奠定堅實的基礎，也會為醫(yī)院歷史的發(fā)展提供真實有效的數據。在醫(yī)院病例檔案現代化管理工作中，管理和領導階層需要對醫(yī)院病案室的檔案管理以及建立工作加以重視，采取現代化的管理方法和管理手段，為醫(yī)療衛(wèi)生單位創(chuàng)造更大的經濟以及社會效益。

參考文獻

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第9篇：病歷檔案管理范文

【摘要】筆者針對信息化環(huán)境下醫(yī)學病歷檔案的管理建設進行了全方位分析與探討，闡述了病歷檔案對醫(yī)院的重要性，并結合實際病案對如何加強醫(yī)學病歷檔案信息化管理建設進行了深刻研究。

【關鍵詞】信息化環(huán)境 病歷檔案 信息化管理

一、信息化背景下醫(yī)學病歷檔案管理的重要性分析

醫(yī)學病歷檔案是指醫(yī)院臨床醫(yī)學中的檔案資料，是對醫(yī)療診斷人員對患者檢查及診斷等過程的詳細記錄，對醫(yī)院醫(yī)療工作的開展具有重要意義。因此醫(yī)院進行醫(yī)學病歷檔案管理十分必要。

1.醫(yī)學病歷檔案是醫(yī)院不可或缺的信息資料庫

病歷檔案是醫(yī)院進行臨床實踐的原始數據，通過病歷檔案資料在一定程度上能夠看出當時患者疾病狀況及治療的整個過程，可以說病歷檔案是醫(yī)院不可或缺的信息資料庫。首先，在醫(yī)學教學中，可以將其作為重要的參考書，以此來增加醫(yī)學理論的說服力；其次，它在一定意義上能夠真實反映醫(yī)師的醫(yī)療水平及服務態(tài)度，是對醫(yī)師考核與管理的關鍵因素，因此對其進行科學合理的管理尤為必要，對醫(yī)院而言具有多重意義。

2.醫(yī)學病歷檔案是醫(yī)療教學的重要參考資料

醫(yī)學病歷檔案不僅僅是患者治療的詳細記錄，更是醫(yī)師進行科學診斷及治療的重要依據，對病歷檔案進行有效管理，能夠確保檔案信息的準確性，從而為醫(yī)師開展醫(yī)療工作提供合理的治療手段，為患者提供更好的服務。一份真實完整的病歷檔案完全可以當作醫(yī)療教學的參考書，它是醫(yī)療診斷的真實再現，能夠提高醫(yī)療教學水平，促進了醫(yī)療教學的發(fā)展。對其進行制度化管理，能夠提高病歷檔案資料的使用價值與經濟價值。

二、信息化背景下醫(yī)學病歷檔案管理建設中的不足之處

信息化背景下的醫(yī)學病歷檔案管理建設與傳統(tǒng)病例檔案管理存在較大的差異性，其給病歷檔案管理帶來一定機遇的同時也伴隨著挑戰(zhàn)，以下是筆者結合某市對病歷檔案管理的實際情況進行了如下分析：

1.病歷檔案管理體系不夠完善

本文論述中所選取的某市一所保健院的病歷檔案管理進行了分析，就該市的醫(yī)院檔案管理整體格局而言，其管理方式為多部門進行病歷檔案管理，這種管理方式較為混亂，因為每個部門在管理中所采取的管理方式不同，在病歷檔案記錄中也有所區(qū)別，多部門病歷檔案管理極易丟失部分病歷信息資料，造成病歷檔案的不完整性，阻礙了信息化背景下醫(yī)學病歷檔案管理建設的腳步。

2.在病歷檔案管理建設中沒有充分發(fā)揮信息技術的作用

隨著計算機信息技術的快速發(fā)展，諸多醫(yī)院在病歷檔案管理中運用了信息化技術，但是部分醫(yī)院并沒有真正貫徹落實到病歷檔案管理中，只是流于形式，就案例該市中一所保健院的病歷檔案信息化管理建設而言，該醫(yī)院檔案管理人員在記錄管理中并沒有過多利用信息網絡技術，更是通過手動的方式進行一系列操作，大大降低了病歷檔案管理效率，沒有發(fā)揮信息技術在病歷檔案管理建設中的積極作用。

3.病歷檔案管理軟件系統(tǒng)開發(fā)利用較為落后

病歷檔案管理建設中雖應用了信息技術，但是相對于計算機硬件技術相比，病歷檔案管理建設中軟件系統(tǒng)開發(fā)利用較為落后，隨著我國病例種類的不斷多發(fā)，對病歷檔案信息化管理也提出了更高的要求，然而目前大部分醫(yī)院包括本文案例醫(yī)院中所運用的信息技術較為單一，缺乏一定的兼容性與可擴張性，那么在信息化背景下對病歷檔案管理建設軟件系統(tǒng)進行科學升級與更新。

三、信息化背景下加強醫(yī)學病歷檔案管理建設的有效策略

1.建立完善規(guī)范的醫(yī)學病歷檔案管理體系

在信息化環(huán)境下，要建立完善規(guī)范的醫(yī)學病歷檔案管理體系，應結合我國相關規(guī)定建立較為規(guī)范的病歷檔案管理檔案，運用信息化系統(tǒng)在一定程度上能夠確保病歷檔案的完整性與規(guī)范性。在管理過程中可以運用多種存儲格式對病歷檔案進行信息化管理，實現病歷檔案的收集、整理、存儲及借閱等一體化管理，充分發(fā)揮信息化技術在病歷檔案中的作用，提高病歷檔案管理工作效率。

2.強化病歷檔案信息傳輸的信息化，實現病案資源共享

傳統(tǒng)的病歷檔案人工管理模式，存在諸多弊端，且工作效率較低，在醫(yī)院病歷檔案管理中，利用信息化技術在醫(yī)院內部建立專門用于病歷檔案管理的信息網站，通過網絡信息傳輸，及時新的病例信息，讓醫(yī)院內部人員及時了解相關知識，實現病案資源共享，這一做法不僅能夠有效管理病歷檔案，還極大發(fā)揮了病歷檔案的作用，醫(yī)師可以隨時查看最新病例消息，全面了解醫(yī)療狀況及醫(yī)療水平。除此之外，還可以利用網絡開醫(yī)療咨詢平臺，為患者提供更多的醫(yī)療服務渠道，對醫(yī)院醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展具有一定的促進作用。

3.及時升級病歷檔案管理軟件系統(tǒng)

我國計算機技術發(fā)展較為迅速，在信息環(huán)境下，要提高醫(yī)院病歷檔案管理水平，就要保持病歷檔案管理與計算機信息技術發(fā)展相一致，及時升級與更新病歷檔案管理軟件系統(tǒng)，從而更好的對病歷檔案進行快速收集、整理、歸檔等操作，大大提高工作效率，為從事醫(yī)療事業(yè)的工作人員提供更多高質量的病歷檔案及資料，確保病歷資料的完整性、正確性與時效性。另外要強化病歷檔案管理人員的專業(yè)素養(yǎng)及信息化水平，原因在于病歷檔案需要對多種病案進行詳細記錄與整理，在管理中吸納復合型人才，有利于病歷檔案管理軟件的技術更新及病歷檔案管理水平的提升。

四、總結

總而言之，在醫(yī)學病歷檔案管理建設中廣泛應用信息化技術，能夠實現病歷檔案的有效收集與整理，并能夠準確歸納，對病歷信息資料進行合理化分類，提高了病歷資料的完整性與準確性。另外信息網絡技術涉及范圍較廣，在信息環(huán)境下，能夠實現病歷檔案的資源共享，醫(yī)療工作人員及時了解先進醫(yī)療手段及相關程序，促進了醫(yī)療事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻

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