妊娠合并急性白血病案例臨床分析
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【摘要】目的探討妊娠合并急性白血病患者的臨床特點(diǎn)、治療及預(yù)后。方法收集2003年1月至2016年7月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的23例妊娠合并急性白血病患者的臨床資料并進(jìn)行分析。結(jié)果納入分析的23例患者中，孕早期患者3例占13．0%，孕中期患者9例占39．1%，孕晚期患者11例占47．8%;其中人工流產(chǎn)5例，引產(chǎn)8例，剖宮產(chǎn)7例，順產(chǎn)3例;14例患者在我院接受化療，11例完全緩解，3例完全緩解后復(fù)發(fā);18例患者得到隨訪，1年、2年、3年分別生存13例、10例、7例。結(jié)論妊娠合并急性白血病患者病情復(fù)雜，治療難度大，孕早期患者應(yīng)立即終止妊娠并積極化療;孕中、晚期患者則無需終止妊娠，但應(yīng)積極化療爭取完全緩解以便改善母嬰預(yù)后。
【關(guān)鍵詞】妊娠合并急性白血病;治療;預(yù)后
白血病是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，妊娠合并急性白血病患者病情復(fù)雜、治療難度大，發(fā)病率約為1/75000～1/100000，其中以急性髓系白血病(AML)最為常見，約占妊娠合并急性白血病的2/3［1－2］。妊娠合并急性白血病孕產(chǎn)婦的圍生期感染和出血風(fēng)險(xiǎn)增大，會(huì)危及母體和胎兒生命安全，及時(shí)診斷和有效治療對(duì)改善母嬰預(yù)后十分重要。筆者對(duì)2003年1月至2016年7月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的23例妊娠合并急性白血病患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，旨為提高臨床醫(yī)師對(duì)妊娠合并急性白血病的認(rèn)識(shí)和診治水平提供參考。
1臨床資料
2003年1月至2016年7月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的妊娠合并急性白血病患者共23例，患者年齡21～41歲，中位年齡29歲;孕齡9～34周，平均23．4孕周。患者均在孕期被確診，其中孕早期(0～12周)3例占13．0%，孕中期(13～27周)9例占39．1%，孕晚期(28～38周)11例占47．8%;AML18例占78．3%、急性淋巴細(xì)胞性白血病(ALL)3例占13．0%、急性混合細(xì)胞白血病(MPAL)2例占8．7%。18例AML患者中，急性粒－單核細(xì)胞白血病(M4)7例、急性粒細(xì)胞白血病部分分化型(M2)5例、急性早幼粒細(xì)胞白血病(M3)4例、急性單核細(xì)胞白血病(M5)2例。
2診療概況
2．1B超檢查
檢查結(jié)果顯示，在23例妊娠合并急性白血病患者中，初診胎兒宮內(nèi)發(fā)育正常16例、胎兒生長發(fā)育受限4例(孕早期1例、孕中晚期3例)、宮內(nèi)死胎/發(fā)育停滯3例(孕早期1例、孕中晚期2例)。
2．2終止妊娠
孕早期患者3例，在確診為白血病后均立即行人工流產(chǎn)終止妊娠;孕中期患者9例，7例在確診為白血病后立即終止妊娠，2例未終止妊娠;孕晚期患者11例，5例在確診為白血病后立即終止妊娠，5例進(jìn)行誘導(dǎo)化療緩解后終止妊娠，1例順產(chǎn)后進(jìn)行化療。
2．3誘導(dǎo)化療
23例患者中，14例在我院接受化療，9例要求出院。AML患者(不包括M3型)主要采用DA(柔紅霉素+阿糖胞苷)方案，M3型患者主要采用維甲酸+柔紅霉素聯(lián)合或不聯(lián)合亞砷酸方案;ALL患者采用VDLP(長春新堿+柔紅霉素+左旋門冬酰胺酶+潑尼松)方案;MPAL患者采用VP(長春新堿+潑尼松)方案。見表1。
3妊娠結(jié)局及預(yù)后
3．1妊娠結(jié)
23例患者中，成功產(chǎn)出正常胎兒10例。孕早期患者3例，均立即行人工流產(chǎn)終止妊娠;孕中期患者9例，終止妊娠7例(引產(chǎn)5例、人工流產(chǎn)2例)，產(chǎn)出正常胎兒2例(具體生產(chǎn)方式不詳);孕晚期患者11例，剖宮產(chǎn)娩出正常胎兒7例，引產(chǎn)3例，順產(chǎn)娩出正常胎兒1例。
3．2治療情況
23例患者中，14例接受化療，9例要求出院。14例在我院接受化療的患者，在初次誘導(dǎo)緩解期內(nèi)取得完全緩解(CR)11例，CR后復(fù)發(fā)3例，1年、2年、3年分別生存9例、6例、5例。
3．3隨訪情況
18例患者得到隨訪，截至2019年9月30日，隨訪時(shí)間為3個(gè)月至8．25年，10例活產(chǎn)胎兒9例得到隨訪，9例全部存活且未發(fā)現(xiàn)血液系統(tǒng)腫瘤及其他相關(guān)疾病、無發(fā)育或智力落后等情況。見表2。
4討論
妊娠合并急性白血病是產(chǎn)科的危急重癥，其發(fā)病率在妊娠期婦科腫瘤中僅次于乳腺癌和宮頸癌，我國的發(fā)病率遠(yuǎn)高于國外，約為17．78/100萬，其中以急性髓系白血病(AML)、急性淋巴細(xì)胞性白血病(ALL)最為常見［3－5］。本文的23例患者中，AML18例占78．3%、ALL3例占13．0%、急性混合細(xì)胞白血病(MPAL)2例占8．7%。目前，關(guān)于妊娠合并急性白血病的發(fā)病率與孕周之間的關(guān)系尚未明確，一些研究結(jié)果顯示，孕早期(43．4%)的發(fā)病率高于孕中(30．4%)和晚期(26．2%)發(fā)病率;但另一些研究結(jié)果則顯示，孕中、晚期的發(fā)病率高于孕早期［6－7］。本文的23例患者，孕早期(0～12周)3例占13．0%，孕中期(13～27周)9例占39．1%，孕晚期(28～38周)11例占47．8%。妊娠合并急性白血病患者無特異性臨床表現(xiàn)，極易被誤診為營養(yǎng)不良性貧血、妊娠期良性血小板減少癥等疾?。?］。白血病會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生貧血、出血和感染的風(fēng)險(xiǎn)增高，使孕婦和胎兒的死亡率增加，因此臨床上常建議妊娠合并急性白血病患者積極進(jìn)行化療，但化療藥物的細(xì)胞毒性易引起胎兒畸形，所以一些患者或家屬會(huì)選擇延遲治療甚至拒絕治療，一些醫(yī)生也可能會(huì)為了降低胎兒先天性畸形的風(fēng)險(xiǎn)改變化療方案，但這種折中的治療方案不利于患者的治療［9－10］。白血病會(huì)使孕婦發(fā)生感染、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、產(chǎn)后出血以及妊娠并發(fā)癥(如妊娠期高血壓、胎盤早剝等)的風(fēng)險(xiǎn)增加。但也有學(xué)者認(rèn)為，妊娠合并血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者發(fā)生異常情況的概率與正常孕婦并無明顯區(qū)別［4］。合并急性白血病的孕婦伴發(fā)的高白細(xì)胞血癥、血栓形成或DIC會(huì)影響胎盤血管，進(jìn)而影響胎兒生長和生存，胎兒流產(chǎn)及圍產(chǎn)兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加［11－14］。本文中的23例患者，出現(xiàn)胎兒生長發(fā)育受限4例、宮內(nèi)死胎/發(fā)育停滯3例。目前，關(guān)于妊娠對(duì)白血病患者的治療及病情進(jìn)展有無影響尚存在爭議。
有學(xué)者認(rèn)為，妊娠會(huì)增加白血病緩解期患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)為可能與患者體內(nèi)激素水平的變化及胎盤生長因子的刺激有關(guān)［4］。但近年來的多項(xiàng)研究［15－16］結(jié)果顯示，妊娠對(duì)白血病患者的治療并未造成不良影響，妊娠期患者與非妊娠期患者的預(yù)后并無明顯差別，而且由于妊娠期患者體內(nèi)的孕酮和17-羥皮質(zhì)醇水平升高，具有一定的抗白血病作用，能緩解病情，提高化療完全緩解率。本文14例在我院接受化療的患者，孕期化療取得完全緩解11例。對(duì)于妊娠合并急性白血病，孕早期患者應(yīng)盡可能終止妊娠并進(jìn)行聯(lián)合化療，因這一時(shí)期患者的胎兒組織分化迅速，各器官系統(tǒng)包括眼、生殖器以及血液和神經(jīng)系統(tǒng)比較脆弱，胎兒很難正常生長發(fā)育［6］。孕中、晚期患者的胎兒已過致畸期，化療藥物對(duì)胎兒的不良作用明顯減弱，且極少有白血病母嬰傳遞，無需終止妊娠，可根據(jù)與產(chǎn)科、兒科等相關(guān)科室會(huì)診的結(jié)果，選擇合適的化療時(shí)機(jī)和方案進(jìn)行治療。妊娠期抗白血病治療除了要考慮疾病的臨床和生物學(xué)特征外，還要考慮藥物對(duì)母親和胎兒潛在的毒性作用［17］。目前，對(duì)于病情較為兇險(xiǎn)的M3型患者，主要以全反式維甲酸+柔紅霉素聯(lián)合化療為主，患者的完全緩解率較高［18］。本文中4例M3型患者在誘導(dǎo)緩解治療期間取得完全緩解。急性髓系白血病患者主要以DA或IA方案治療為主，急性淋巴細(xì)胞性白血病患者主要采用VDLP方案治療，妊娠期急性混合細(xì)胞白血病患者較為罕見，目前尚無較一致的治療方案。
作者：粟燕云 趙衛(wèi)華 范景元 農(nóng)清清 單位：廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科