跨理論模型護(hù)理教育幽門螺桿菌清除措施

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【摘要】目的探討基于跨理論模型的干預(yù)方案對(duì)包頭地區(qū)幽門螺桿菌感染患者清除率的影響。方法將360例于本院門診確診為幽門螺桿菌感染、有幽門螺桿菌清除指征的患者，隨機(jī)分為2組，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予跨理論模型的護(hù)理干預(yù)方案。結(jié)果干預(yù)后10（或6）周，實(shí)驗(yàn)組幽門螺桿菌轉(zhuǎn)陰率明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論基于跨理論模型的護(hù)理干預(yù)可以提高抗幽門螺桿菌治療的成功率，提高治療效果與患者滿意度，減少細(xì)菌耐藥的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】幽門螺桿菌感染；跨理論模型；護(hù)理干預(yù)

幽門螺旋桿菌（Helicobacterpylori，Hp）感染目前依然是一種在全世界流行的慢性感染，是與消化性潰瘍病、胃癌和消化不良癥狀有關(guān)的重要因素[1]。對(duì)于那些接受根除Hp治療的患者，能遵從醫(yī)囑、規(guī)律服藥、及時(shí)檢測(cè)治療結(jié)果對(duì)疾病的發(fā)展、預(yù)后及其重要?？缋碚撃Ｐ蚚2]（Trans-theoreticalModel，TTM）是一個(gè)有目的的行為改變模式，其焦點(diǎn)在于個(gè)體行為的改變和決策能力，讓個(gè)體行為整合成一系列整體變化過程，干預(yù)一系列過程中的細(xì)節(jié)，即根據(jù)個(gè)體的行為改變的不同認(rèn)識(shí)階段，把行為的發(fā)生和改變分成前意向期、意向期、準(zhǔn)備期、行動(dòng)期和維持期5期，干預(yù)措施個(gè)體化并能作用于每個(gè)行為的改變，讓瑣碎的行為改變成為一個(gè)系統(tǒng)，便于管理。是一個(gè)系統(tǒng)的研究行為改變的方法。目前，國(guó)內(nèi)外已將該模型運(yùn)用到多種疾病治療過程的干預(yù)中。其結(jié)果表明，對(duì)于短期治療，該模式更有優(yōu)勢(shì)。在根除Hp治療過程中，對(duì)患者進(jìn)行基于跨理論模型的護(hù)理教育，現(xiàn)將干預(yù)措施及干預(yù)結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

采取便利抽樣的方法選取我院2015年3月—2016年3月在我院門診就診，并接受四聯(lián)、2周抗Hp治療的患者360例，其中男214例，女146例，年齡18～72歲，平均年齡（42.36±11.20）歲，以亂數(shù)表法分為2組。對(duì)照組180例，其中男104例，女76例，對(duì)照組男120例，女60例，兩組患者的性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況等對(duì)比，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中診斷為消化性潰瘍的患者堅(jiān)持服用質(zhì)子泵抑制劑滿6周。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）Hp感染的診斷[3]符合第四次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告；13C呼氣試驗(yàn)及快速尿激酶試驗(yàn)均診斷為Hp感染；年齡18～75歲、精神狀態(tài)良好、語(yǔ)言溝通良好、小學(xué)以上文化程度；知情同意并自愿參與者。（2）排除近1月服用質(zhì)子泵抑制劑、鉍劑抗生素及質(zhì)子泵抑制劑患者；排除青霉素過敏的患者；排除有精神和認(rèn)知功能障礙者；排除胃出血、胃癌者；拒絕參與者。（3）診斷如下：根據(jù)臨床癥狀、體征、胃鏡檢查及病理活檢診斷為：①消化性潰瘍者；②慢性胃炎伴消化不良者；③慢性胃炎伴胃黏膜萎縮者；④早期胃腫瘤已經(jīng)行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)胃次全切除；⑤胃癌家族史者。治療方案選擇：根據(jù)第四次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告[3]及本地區(qū)細(xì)菌耐藥率[4]選擇2周四聯(lián)方案：埃索美拉唑20mg，2次/日，枸櫞酸鉍鉀220mg，2次/日，餐前0.5h口服；阿莫西林1000mg，2次/日，克拉霉素500mg，2次/日，餐后即服。（4）結(jié)果判定：所有以上所有藥物停用1月后再次行Hp檢測(cè)（其中消化性潰瘍患者治療后6周，其余患者治療后10周）。（5）入組前均采用幽門螺桿菌認(rèn)知和遵醫(yī)依從性調(diào)查問卷表進(jìn)行問卷調(diào)查（阿斯利康公司）。

1.2人員團(tuán)隊(duì)的組成及培訓(xùn)

人員組成如下：1名副主任醫(yī)師、1名副主任護(hù)理師、3名主管護(hù)師組成，并請(qǐng)1名心理醫(yī)師指導(dǎo)和講解。干預(yù)前，所有人員進(jìn)行跨理論模型的培訓(xùn)，并由心理醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)心理學(xué)培訓(xùn)。心理醫(yī)師全程指導(dǎo)。

1.3方法

1.3.1對(duì)照組

按照Hp感染手冊(cè)實(shí)施一般護(hù)理，包括Hp感染對(duì)健康的危害，飲食習(xí)慣及生活方式的改變，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，心理護(hù)理指導(dǎo)，遵醫(yī)囑正確服藥及抗Hp治療后的必要性，根據(jù)復(fù)查結(jié)果指導(dǎo)是否繼續(xù)治療。

1.3.2實(shí)驗(yàn)組

在一般護(hù)理的基礎(chǔ)上在準(zhǔn)備治療開始時(shí)至Hp復(fù)查時(shí)分別依據(jù)跨理論模型給予護(hù)理干預(yù)，見表1，均由本次實(shí)驗(yàn)組成員實(shí)施。

1.4觀察指標(biāo)

Morisky[5]（Moriskymedicationadherencescale，MMAS）服藥依從性量表是一種實(shí)用、簡(jiǎn)單的評(píng)估患者服藥依從性的工具，該量表如下：（1）您是否曾忘記服藥。（2）在過去的7天內(nèi)，您是否有一次或幾次忘記服藥。（3）治療期間，當(dāng)您覺得有不適癥狀時(shí)，是否未告知醫(yī)生而自行減少藥量或停止服藥。（4）當(dāng)您外出時(shí)，您是否有時(shí)忘記隨身攜帶藥物。（5）昨天您服用抗Hp藥物了嗎?（6）當(dāng)您覺得自己的癥狀已經(jīng)好轉(zhuǎn)或消失時(shí)，是否停止過服藥。（7）您是否覺得要堅(jiān)持服用抗Hp藥物治療計(jì)劃有困難。（8）您覺得要記起按時(shí)按量服用抗Hp藥物很難嗎。1～7題采用正反分類計(jì)分法，第5題反向計(jì)分，第8題備選答案為“不、很少、有時(shí)、經(jīng)常、全部時(shí)間”，分別計(jì)1.00、0.75、0.50、0.25和0分。量表滿分為8分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明服藥依從性越好。該量表的信、效度較好可達(dá)79%~97%[5]。基線評(píng)估于患者確診Hp感染，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，知情同意決定抗Hp治療時(shí)，進(jìn)行當(dāng)面進(jìn)行問卷調(diào)查，第2、3次評(píng)估分別于干預(yù)后1周、2周后以電話聯(lián)系的方式進(jìn)行。評(píng)估前與患者充分溝通，詳細(xì)解釋本次研究的目的及意義，說(shuō)明該研究對(duì)患者的益處，取得患者的充分信任和積極合作。評(píng)估時(shí)采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，由研究組人員按量表內(nèi)容逐條詢問并向患者核實(shí)后完成，征得患者同意，并簽署知情同意書，比較2組患者停藥1月后抗Hp成功率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS17.0軟件進(jìn)行，計(jì)量資料用（x-±s）表示，兩組干預(yù)前后及試驗(yàn)進(jìn)行后1周、2周兩組間的分?jǐn)?shù)比較t檢驗(yàn)，并用重復(fù)測(cè)量方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，兩組間一般情況比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

從表2~3可以看出兩組患者M(jìn)MAS得分的干預(yù)主效應(yīng)及時(shí)間主效應(yīng)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=8.91，P＜0.01；F組別=6.21，P=0.01），且存在交互效應(yīng)（F時(shí)間×組別=7.69，P＜0.01），說(shuō)明兩組患者在治療隨訪過程中的不同階段行為改變差異有顯著意義，治療組優(yōu)于對(duì)照組。干預(yù)因素與隨訪時(shí)間的交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各組內(nèi)隨訪時(shí)間效應(yīng)說(shuō)明行為改變階段并不會(huì)隨時(shí)間改變而改變，但是時(shí)間作用隨著干預(yù)因素的改變而發(fā)生改變。

3討論

3.1護(hù)理教育的作用

Hp是全球公共衛(wèi)生系統(tǒng)的一個(gè)重大負(fù)擔(dān)[6]。Hp不僅會(huì)導(dǎo)致消化不良、胃癌等胃腸道疾病，還與神經(jīng)退行性疾病、代謝綜合征、結(jié)直腸腺瘤和結(jié)腸癌等胃腸外癥狀有關(guān)[7-13]。然而，由于細(xì)菌耐藥性的發(fā)展，Hp根除率正逐步降低，如何提高Hp根除率的根除率是目前的挑戰(zhàn)之一，除了選擇合適、有效的根除方案，制定高質(zhì)量的臨床實(shí)踐指南，患者能夠遵醫(yī)、規(guī)律的治療和隨訪、復(fù)查是臨床治療中不可忽視的、重要的環(huán)節(jié)，成為影響Hp轉(zhuǎn)陰率的重要因子。本文的研究旨在該環(huán)節(jié)提高Hp轉(zhuǎn)陰率，為臨床治療護(hù)航。本研究結(jié)果表明，相對(duì)于常規(guī)的護(hù)理健康教育，基于跨理論模型的護(hù)理教育方案能明顯提高Hp清除率，提高治療滿意率，從而避免患者的重復(fù)治療。

3.2基于TTM模型護(hù)理教育的優(yōu)勢(shì)

基于TTM模型護(hù)理教育是有目的行為改變模型，其重點(diǎn)在于行為改變方面的自我的決策能力的關(guān)鍵作用，在綜合理論的基礎(chǔ)上形成了一個(gè)系統(tǒng)的研究個(gè)體行為改變的方法[14-15]。能充分調(diào)動(dòng)患者的自我效能，促使其向行動(dòng)和維持階段轉(zhuǎn)換，從而積極采取措施。國(guó)外對(duì)于跨理論模型實(shí)施較早，應(yīng)用到多個(gè)領(lǐng)域，并且收益很多。本次研究是在現(xiàn)有文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，采用TTM護(hù)理模型，在每一次干預(yù)前都對(duì)患者的遵醫(yī)行為進(jìn)行調(diào)查、評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果了解其依從性差的原因，分析研究其當(dāng)前所處的行為階段，從而有目的、有針對(duì)性的、有計(jì)劃地制訂個(gè)性化干預(yù)方案，把個(gè)性化和人性化的護(hù)理措施納入護(hù)理過程，促使患者向行動(dòng)和維持階段轉(zhuǎn)換，使患者主動(dòng)、自愿地健康飲食、生活、遵醫(yī)服藥，達(dá)到預(yù)期治療目的，早日康復(fù)。本研究結(jié)果表明，干預(yù)組的自我管理能力及治療、復(fù)查依從性評(píng)分顯著高于對(duì)照組，提高了Hp的轉(zhuǎn)陰率（P＜0.01），使患者早日康復(fù)，解除病痛，并減少了患者的重復(fù)治療。從患者的健康角度、經(jīng)濟(jì)角度及減少細(xì)菌耐藥率的角度來(lái)說(shuō)都有明顯的優(yōu)勢(shì)。本文研究中發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)Hp感染的認(rèn)知存在誤區(qū)，對(duì)Hp感染的途徑、危害及治療認(rèn)識(shí)不一，不能規(guī)律、正確的服藥，不能戒掉錯(cuò)誤的生活習(xí)慣，有了醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)及后，患者正確的認(rèn)知Hp感染，主動(dòng)、積極的治療，能明顯提高治愈率。綜上所述，基于TTM模式為依據(jù)制訂的行為干預(yù)護(hù)理模式與常規(guī)護(hù)理比較，針對(duì)研究對(duì)象所處的不同行為階段進(jìn)行有針對(duì)性的、個(gè)體化的干預(yù)指導(dǎo)，對(duì)其不良行為有顯著的改善作用，可提高Hp感染患者的遵醫(yī)行為意愿，促使患者向行動(dòng)和維持階段轉(zhuǎn)換，提高了自我管理的信心，其遵醫(yī)依從性提高，能夠改變選擇健康生活方式，按醫(yī)囑服藥、飲食和規(guī)律運(yùn)動(dòng)，顯著提高了治療效果。本方案可在門診推廣，并可以根據(jù)疾病的特點(diǎn)改善后用于其他疾病的護(hù)理。另外，護(hù)理人員與臨床醫(yī)生及心理醫(yī)生的交流、溝通，護(hù)理人員的規(guī)范培訓(xùn)在臨床治療中非常重要，成為影響預(yù)后的關(guān)鍵因素之一。

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作者:張利榮 田曉娟 王艷慧 劉洋 孫小春 任倩 單位:內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化科