邊際貢獻(xiàn)原理助力醫(yī)院績(jī)效管理
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（一）邊際貢獻(xiàn)原理
邊際貢獻(xiàn)是對(duì)已有項(xiàng)目或資產(chǎn)進(jìn)一步獲利能力的一種考量，也是在增量不變的前提下，盤活存量創(chuàng)造的利益。按照考核對(duì)象的不同，邊際貢獻(xiàn)一般可分為單位邊際貢獻(xiàn)和全部邊際貢獻(xiàn)，其計(jì)算方法為：?jiǎn)挝贿呺H貢獻(xiàn)=醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)單價(jià)－單項(xiàng)服務(wù)的變動(dòng)成本全部邊際貢獻(xiàn)=全部醫(yī)療服務(wù)收入－全部的服務(wù)變動(dòng)成本基于上述2個(gè)公式，在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)特別是醫(yī)院，根據(jù)設(shè)定的評(píng)價(jià)范圍不同可以分別評(píng)價(jià)個(gè)別醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、業(yè)務(wù)科室以及醫(yī)院整體的邊際貢獻(xiàn)。顯見(jiàn)，邊際貢獻(xiàn)就數(shù)值越大越好。在目前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整相對(duì)滯后的情況下，對(duì)于醫(yī)院內(nèi)部科室的評(píng)價(jià)，其醫(yī)療服務(wù)應(yīng)首先保證邊際貢獻(xiàn)不為負(fù)數(shù)，其次應(yīng)考慮，科室整體醫(yī)療服務(wù)的邊際貢獻(xiàn)應(yīng)盡量彌補(bǔ)科室應(yīng)負(fù)擔(dān)的固定成本，并仍有一定的結(jié)余。而在醫(yī)療行業(yè)特殊訂價(jià)前提下，邊際貢獻(xiàn)保持正數(shù)是衡量能否提供醫(yī)療服務(wù)的底線。
（二）邊際貢獻(xiàn)的作用
醫(yī)院成本核算采取的是全成本核算方式，成本中既包括變動(dòng)成本也包括固定成本，而在科室成本管理過(guò)程中關(guān)鍵點(diǎn)在可控成本，而變動(dòng)成本又是可控成本的關(guān)鍵，變動(dòng)成本控制的高低，直接影響了邊際利潤(rùn)的高低和科室的整體效益。在醫(yī)院院級(jí)財(cái)務(wù)核算中，醫(yī)療服務(wù)診療項(xiàng)目邊際利潤(rùn)首先是用來(lái)彌補(bǔ)醫(yī)院所發(fā)生的固定成本總額，在彌補(bǔ)了所有固定成本后，如有盈余，就構(gòu)成醫(yī)院的收支結(jié)余。對(duì)科室核算在邊際利潤(rùn)不為負(fù)的情況下，都可承擔(dān)一部分固定成本，有可能出現(xiàn)以下三種情況：1.當(dāng)科室提供醫(yī)療服務(wù)的邊際貢獻(xiàn)剛好等于所發(fā)生的固定成本總額時(shí)，科室營(yíng)運(yùn)狀況只能保本，即做到不盈不虧，但已經(jīng)做到了自己負(fù)擔(dān)全部成本。2.當(dāng)科室提供醫(yī)療服務(wù)的邊際貢獻(xiàn)小于所發(fā)生的固定成本總額時(shí)，科室營(yíng)運(yùn)狀況就要發(fā)生虧損。3.當(dāng)科室提供醫(yī)療服務(wù)的邊際貢獻(xiàn)大于所發(fā)生的固定成本總額時(shí)，科室營(yíng)運(yùn)狀況將會(huì)盈利。因此，科室診療服務(wù)邊際貢獻(xiàn)的實(shí)質(zhì)就是其在反映科室實(shí)現(xiàn)收入的同時(shí)，對(duì)可控成本控制的效果以及科室服務(wù)收入對(duì)所發(fā)生的固定成本的彌補(bǔ)能力，是衡量科室績(jī)效較為恰當(dāng)?shù)闹笜?biāo)之一。
二、邊際貢獻(xiàn)原理在醫(yī)院績(jī)效管理中的應(yīng)用
隨著市場(chǎng)化和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化，醫(yī)院上游供應(yīng)商的商品服務(wù)價(jià)格已經(jīng)放開(kāi)，醫(yī)院從市場(chǎng)上購(gòu)買的各種醫(yī)用材料、器械設(shè)備、水電消耗以及維修、維保服務(wù)等都要按照市場(chǎng)定價(jià)結(jié)算，在醫(yī)療服務(wù)成本明顯上升和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與市場(chǎng)明顯不匹配的前提下，醫(yī)院深化改革、強(qiáng)化管理、苦練內(nèi)功、降低醫(yī)療成本，使醫(yī)院管理向精細(xì)化、績(jī)效化管理邁進(jìn)顯得尤為重要。作為社會(huì)主要基礎(chǔ)設(shè)施的醫(yī)院，由于其基礎(chǔ)設(shè)施高投入的現(xiàn)狀使固定成本下降的空間很小，降低變動(dòng)成本自然成為醫(yī)院管理會(huì)計(jì)的主要目標(biāo)。在目前部分醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格不足以補(bǔ)償醫(yī)院全成本的前提下，運(yùn)用邊際貢獻(xiàn)原理考核醫(yī)院內(nèi)部業(yè)務(wù)科室成本更能被業(yè)務(wù)科室管理者接受。較之單純以收入指標(biāo)作為科室績(jī)效與考核依據(jù)相比，以科室邊際貢獻(xiàn)作為科室考核依據(jù)維度更全、更為合理。
（一）以核算單元的邊際貢獻(xiàn)作為科室績(jī)效獎(jiǎng)金考核依據(jù)的優(yōu)點(diǎn)
1.以邊際貢獻(xiàn)作為考核依據(jù)可以督促科室降低可控成本。在醫(yī)院中某些重點(diǎn)學(xué)科在獲得高額醫(yī)療服務(wù)收入的同時(shí)往往也占用了醫(yī)院大量的資源，傳統(tǒng)的考核只注重醫(yī)療收入，高收入的表象會(huì)掩蓋其高額支出而造成的邊際貢獻(xiàn)率較低的事實(shí)。增強(qiáng)這類單位的成本意識(shí)，促進(jìn)科室增收的同時(shí)降低不必要的開(kāi)支，使用邊際貢獻(xiàn)原理會(huì)產(chǎn)生很好的考核效果。邊際貢獻(xiàn)率可以使科室真正意識(shí)到，創(chuàng)收的同時(shí)降低消耗才能給醫(yī)院帶來(lái)效益，也會(huì)使自己的考核結(jié)果更加優(yōu)秀。2.鼓勵(lì)、扶持低收入同時(shí)也是低成本且邊際貢獻(xiàn)大于零的科室業(yè)務(wù)依靠擴(kuò)大服務(wù)量拉動(dòng)科室邊際貢獻(xiàn)率上漲，調(diào)動(dòng)科室工作積極性，促進(jìn)科室主動(dòng)開(kāi)源，在增加科室乃至醫(yī)院社會(huì)效益的同時(shí)帶來(lái)更多的收益。3.運(yùn)用邊際貢獻(xiàn)原理，幫助邊際貢獻(xiàn)為負(fù)值的科室合理量化工作量指標(biāo)，調(diào)整業(yè)務(wù)范圍和核心業(yè)務(wù)，收縮貢獻(xiàn)位負(fù)值的業(yè)務(wù)，避免盲目擴(kuò)大服務(wù)量而導(dǎo)致虧損加劇；同時(shí)促使科室分析原因，降低不合理的醫(yī)療消耗品資源占用，探索扭轉(zhuǎn)邊際貢獻(xiàn)小于零的途徑；提高現(xiàn)有資源使用效率，通過(guò)尋找新的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)、引進(jìn)人才、開(kāi)發(fā)新興服務(wù)項(xiàng)目等手段，促進(jìn)科室實(shí)現(xiàn)邊際貢獻(xiàn)最大化，實(shí)現(xiàn)科室扭虧進(jìn)而保證科室能夠持續(xù)、穩(wěn)定、健康發(fā)展。4.使用邊際貢獻(xiàn)作為績(jī)效考核依據(jù)，對(duì)于提高醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理水平具有重要的作用。眾所周知，成本管理不是哪一個(gè)部門的事，需要全院各科室、各部門的參與。以邊際貢獻(xiàn)為考核依據(jù)，可以提示科領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)生、護(hù)士關(guān)注收入的同時(shí)注重節(jié)約可控變動(dòng)成本，提高節(jié)能降耗意識(shí)，通過(guò)避免浪費(fèi)、降低變動(dòng)成本、增加服務(wù)量，達(dá)到提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益的目的。進(jìn)而讓邊際貢獻(xiàn)大的科室得到實(shí)惠，使績(jī)效激勵(lì)機(jī)制更能體現(xiàn)公平、公正。
（二）邊際貢獻(xiàn)原理在科室績(jī)效管理中應(yīng)用實(shí)例
科室邊際貢獻(xiàn)=科室業(yè)務(wù)收入-變動(dòng)成本科室邊際貢獻(xiàn)率=科室邊際貢獻(xiàn)/科室業(yè)務(wù)收入）×100%變動(dòng)成本包括藥品費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、人員績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)等與收入成正比例變動(dòng)的費(fèi)用。邊際貢獻(xiàn)率越高，說(shuō)明科室結(jié)余貢獻(xiàn)越高，反之則越低，甚至成為虧損科室，對(duì)醫(yī)院收益產(chǎn)生負(fù)面影響。通過(guò)對(duì)科室邊際貢獻(xiàn)的分析，可以掌握各科室收入貢獻(xiàn)率的高低，為成本管理與績(jī)效管理提供決策參考依據(jù)。013年該科室通過(guò)尋求新的業(yè)務(wù)增長(zhǎng)點(diǎn)：新增惡性腫瘤治療項(xiàng)目，手術(shù)例數(shù)較上年同期增高1564臺(tái)，達(dá)到歷年科室最高，其中重大手術(shù)例數(shù)增高拉動(dòng)業(yè)務(wù)量增長(zhǎng)，使科室邊際收益大幅增加。以12月為例，科室收入增長(zhǎng)44.07%，而邊際貢獻(xiàn)增長(zhǎng)了83.89%，為醫(yī)院彌補(bǔ)固定成本，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)總體收益增長(zhǎng)做出了巨大貢獻(xiàn)。以此作為績(jī)效激勵(lì)的依據(jù)，對(duì)這樣的單位進(jìn)行褒獎(jiǎng)，勢(shì)必會(huì)提高科室增收節(jié)支的積極性，促進(jìn)科室走上經(jīng)濟(jì)良性運(yùn)行的軌道。
三、總結(jié)
市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)大環(huán)境下，醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)日益加劇，公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的環(huán)境越來(lái)越復(fù)雜。在這種情況下,醫(yī)院管理者真正面臨問(wèn)題并非是擴(kuò)張,而是可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)院經(jīng)營(yíng)上能否持續(xù)獲得成功的一個(gè)關(guān)鍵因素為成本控制與績(jī)效管理。運(yùn)用邊際利潤(rùn)原理，能較好地解決收入與效益的協(xié)調(diào)問(wèn)題，進(jìn)一步促進(jìn)管理人員和醫(yī)護(hù)人員關(guān)注成本管理,也引導(dǎo)財(cái)務(wù)管理以財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)傳統(tǒng)核算為基礎(chǔ),進(jìn)行財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)信息的加工與延伸,并應(yīng)用在績(jī)效管理、成本控制與管理、預(yù)算與計(jì)劃、經(jīng)營(yíng)與財(cái)務(wù)分析等工作當(dāng)中,為內(nèi)部管理者進(jìn)行決策提供信息支持。對(duì)公立醫(yī)院來(lái)說(shuō),轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)模式是機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存的,邊際貢獻(xiàn)分析法是一個(gè)衡量醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要而有效的管理方法。
作者：白文華 單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院