以臨床為導向的全口義齒教學改革

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摘要:為提高全口義齒教學效果，使理論與實踐緊密結(jié)合，在2010級八年制中開展以臨床為導向的實習前全口義齒教學模式。結(jié)果證明該教學模式:能利用學生直接接觸患者的激動心情，充分調(diào)動其積極性和主動性，使其更加深刻具體地學習掌握全口義齒的相關理論和臨床操作技能;能夠最大程度地將理論與實踐相結(jié)合，為學生提供一個從感性認識到理性認識、適合成人學習邏輯的教學模式;為下一步臨床實習奠定基礎，起到良好的過渡作用，避免傳統(tǒng)教學中的理論與實習脫節(jié)現(xiàn)象。

關鍵詞:口腔醫(yī)學;全口義齒;教學改革

以傳統(tǒng)授課為基礎的LBL(lecture-basedlearn-ing)全口義齒教學主要以幻燈、動畫、教具等手段講授相關理論知識，依靠標準模型在技工實習室實踐全口義齒制作［1－3］。但對于從未接觸過臨床的學生，全口義齒與患者口內(nèi)解剖結(jié)構之間是怎樣的關系、全口義齒是如何戴在患者口中并能發(fā)揮其作用等的確難以想象，只是從“課本、幻燈”中想象全口義齒的各種理論知識，這與人類對知識的學習邏輯是完全相反的。同時，多數(shù)院校還是先理論后臨床實習的教學模式，待學生實習、接觸患者時，往往會有一片空白的感覺，這是理論與實踐脫節(jié)的后果。在學習文獻并結(jié)合國際名校教學觀摩的基礎上，開展了以臨床為導向的全口義齒教學模式改革［4］。該教學模式采用分組授課，每組2－5人，由1名無牙頜患者為模特。理論授課時，預約1－2名模特，學生在學習相關理論知識時，邊觀摩實際患者邊接受理論知識，以最大程度地實現(xiàn)由感性認識到理性認識的升華。實踐授課前，學生須預習或復習相關理論知識，必要時，進行一定的操作培訓。實踐授課時，學生按照分組在患者口內(nèi)操作，教員在椅旁監(jiān)督指導。在所有接觸患者的操作中，以保證患者安全為首要前提。每位學生經(jīng)圍模灌注都可獲得一副親自為患者制取的精細工作模型，并在該模型上制作合托、為患者進行頜位關系記錄與面弓轉(zhuǎn)移、排牙等一系列后繼內(nèi)容。整個教學過程按照臨床接診無牙頜患者步驟進行，將相關理論知識穿插在教學過程中，實現(xiàn)了理論與實踐的良好結(jié)合，并為學生進入實習起到良好的過渡作用。

1研究對象

我們于2014年秋季選取正在進行修復理論教學的2010級八年制口腔專業(yè)學生10人作為研究對象，分成5組，每組2人，每組有1位無牙頜志愿者為模特。

2研究方法

2．1無牙頜志愿者入選與征募

患者入選標準參照PDI(prosthodonticdiagnosticindexclassification)分類［5］，只選擇第1類患者(牙槽嵴豐滿，吸收較少;附著齦厚而充足;穩(wěn)定的頜位關系;患者配合度較高)5名為模特。其中，2位志愿者已經(jīng)完成全口義齒修復，1位為樹脂基托全口義齒修復，另1位為鈦基托全口義齒修復。由教員免費為其余3位志愿者完成樹脂基托全口義齒修復，并根據(jù)志愿者參與的課時給予一定酬謝。

2．2實施方案

按照臨床全口義齒修復程序安排相關理論與實踐操作課，體現(xiàn)為理論課與實踐課穿插進行，以確保在實踐操作前掌握了相關的理論知識。

2．2．1理論課采用教員講授與學生觀摩患者相結(jié)合的模式進行以衛(wèi)生部“十二五”普通高等教育本科生規(guī)劃教材為參考，全口義齒修復教學的理論課主要包括概述、無牙頜的解剖標志、全口義齒固位原理及印模、頜位記錄與轉(zhuǎn)移、全口義齒排牙與平衡合、全口義齒初戴與復診等。授課前均要求學生預習相關內(nèi)容，包括教材以及授課幻燈等，必須做到對相關內(nèi)容具有一定的了解。授課時，預約2位已完成全口義齒修復的志愿者全程參與，授課由1位主講教員、1位輔助教員進行(教員角色與職稱無關)。學生自由組合分為2組。采用邊講解、邊觀摩患者的方式進行。理論講解由主講教員進行，涉及觀摩時，由2位教員各帶1組同時進行。以無牙頜的解剖標志的“系帶”為例，由主講教員講解完系帶來源及其臨床意義時，由2位教員完全結(jié)合志愿者為學生展示系帶位置、形態(tài)口頰活動時與義齒基托的關系。學生也可親自感受有關內(nèi)容。

2．2．2實踐課采用教員分組示教與學生親自為患者操作的模式進行全口義齒修復教學的實踐課主要包括初印模的制取及個別托盤制作、邊緣整塑、終印模制取及工作模型圍模灌注、合托制作、頜位關系記錄及面弓轉(zhuǎn)移、排牙、蠟型制作及試戴、全口義齒臨床初戴等。所有涉及為志愿者操作的內(nèi)容，均在學生間相互練習或在仿真頭顱上模擬練習，經(jīng)教員審核通過后，才允許為患者操作。如學生間相互制取印模練習、面弓轉(zhuǎn)移頜位關系聯(lián)系等。實踐課也由2位教員帶教。示教時，學生分為2組分別跟隨1位教員學習。操作時，每2位學生分配1位志愿者，該組合一直到課程結(jié)束。單純在模型上操作內(nèi)容，如個別托盤、合托制作等則不預約志愿者參與。

2．3教學效果評價

為了充分評估學生對于該教學模式的認可度及教學效果，我們采取了問卷調(diào)查與考試相結(jié)合的形式對教學效果進行評估。

2．3．1在課程結(jié)束時，采用不記名問卷調(diào)查的方式調(diào)查學生對于全口義齒學習以及該教學模式的感想和意見。

2．3．2使用2009級八年制學生(傳統(tǒng)LBL教學)的同一份試卷對實驗組進行相關知識的理論考試，采用SPSS10．0統(tǒng)計軟件對考試成績進行分析比較，2009級八年制學生成績作為對照組。

3結(jié)果

3．1問卷調(diào)查

對實驗組10名學生進行不記名問卷調(diào)查，結(jié)果如下:認為志愿者加入對理論內(nèi)容的理解效果顯著為10人;認為志愿者加入對操作內(nèi)容的掌握效果顯著為9人，效果一般為1人;認為志愿者對調(diào)動學習積極主動性效果顯著為10人;認為志愿者能激發(fā)學習熱情為10人;認為志愿者加入能顯著提高學習效率為8人，1人認為效果一般，1人認為無效果;10人均認為接觸志愿者時心情緊張，激動;能否接診時對患者的修復效果進行準確預評估，8人認為效果顯著，1人認為效果一般，1人認為無效果;對全口義齒臨床診療程序掌握，9人認為效果顯著，1人認為無效果。

3．2理論考試成績

實驗組和對照組的理論成績比較分別為(89．43±1．03)分、(83．52±1．27)分。從結(jié)果來看，實驗組平均成績顯著高于對照組，其差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0．01)。

4討論

4．1LBL教學模式分析

4．1．1無法充分調(diào)動學生的積極性和主動性LBL教學主要以幻燈、教具等手段講授相關理論知識，依靠在技工實習室以標準模型為中心的全口義齒制作完成。JohnM等調(diào)查后總結(jié)認為技工室教學是傳統(tǒng)教學體制的主要誤區(qū)，學生將大量的時間花費在技工室內(nèi)，幾乎未與患者接觸［6］。這種消極的教學模式不利于學生對理論內(nèi)容的掌握，同時，技工室的標準模型及仿真頭顱模擬訓練非常缺乏逼真度。這種理論授課與技工室教學給學生的只是一種抽象的概念，學生不能深入理解，并留下深刻的印象。雖然有的院校已將仿真頭顱訓練、授課幻燈及視頻教學等綜合應用到全口義齒教學中，但這些遠遠不能代替活生生的患者給學生帶來的既緊張又激動的心情。因此，在授課過程中，存在打瞌睡、走神的現(xiàn)象。雖然這些現(xiàn)象與學生的求知欲和自制力有很大關系，但與現(xiàn)行的理論“天書”式授課模式存在著不可分割的必然關系，特別是對某些想象力較差的學生更為嚴重。

4．1．2實習前教學與臨床實習間隔時間太長以五年制醫(yī)學本科為例，很多院校直到本科教學的最后一至兩年才開始口腔專業(yè)課的教學。因此，全口義齒理論及實踐模擬授課結(jié)束后基本8－12個月才開始進入臨床實習，才開始接觸全口無牙頜患者。這與Diaz和Field的調(diào)查結(jié)果一致［7，8］。而這時，前期學習的理論知識和技能已大部分遺忘。這種現(xiàn)象除與學生本人有關外，現(xiàn)行的教學模式具有不可推卸的責任。因為學生為了應對其他科目的學習與考試，不得不將全口義齒的有關內(nèi)容暫時拋下，導致在很長一段時間內(nèi)，本就只有一模糊印象的全口義齒內(nèi)容幾乎不在腦海中出現(xiàn)，遺忘在所難免。在接觸到患者時，幾乎需要完全重新。這無疑是對時間和精力的巨大浪費。所以，在不增加學時的前提下，能否早期開始口腔專業(yè)課的教學，將全口義齒的教學時間延長，并將理論授課、實踐訓練和診治患者穿插進行，直至開始實習，使學生在整個學習過程中，從不間斷對全口義齒相關內(nèi)容的接觸，避免實習開始后完全重新翻閱書本造成的時間和精力浪費。

4．1．3不符合成年人學習新知識的邏輯規(guī)律為使全口義齒教學開展更為有效，必須對成年人的學習特點加以掌握和運用。Lindeman和Swanson等在本科學生中調(diào)查后總結(jié)出成年學生的學習特點［9－11］:①成年人愿意學習其實際工作需要的知識，通過學習該知識能夠滿足工作的需求;②成年人學習必須以具體經(jīng)驗為起點;③成人學習具有自我指導的需求;④成人學習具有明確的目的性和實用性;⑤自我評估是成年人的學結(jié)。結(jié)合LBL教學模式，不難看出這種模式嚴重違反了第1和第2條原則。學生根本未接觸患者，更無法認識到自己所學習的知識的有用性，難以激發(fā)其學習的熱情和主動性。特別是第2條原則，學生在未接觸患者和全口義齒的前提下，去聽相關理論知識，幾乎就是聽“天書”。所以，現(xiàn)行全口義齒教學模式與成年學生的學習特點是相違背的。

4．2以臨床為導向的全口義齒教學模式分析

4．2．1學生早期接觸患者，對全口義齒先有一感性認識Ryding等通過對已畢業(yè)學生的調(diào)查，表明學生愿意早期接觸患者，對患者口內(nèi)狀況及修復后的情況有一直觀、具體的感性認識［12］。所以，在該教學模式中建立一“實踐－理論－實踐”的學習過程。院校預先征募志愿者，為學生提供足夠的患者量。當然，在征募時需特別聲明兩點:①志愿者的治療費用由學校承擔，并按每小時固定酬勞感謝患者;②雖然由學生進行學習診治，但所有操作均在教員嚴格監(jiān)督下進行，絕對保證診治的質(zhì)量和患者的安全。教員先為志愿者制作一副全口義齒。在進行理論授課時，比如無牙頜解剖標志，則讓患者坐在教室內(nèi)，讓學生在口內(nèi)觀看相關解剖標志，并為學生講解全口義齒與解剖標志的關系。經(jīng)過這樣的學習，學生對全口義齒具有了很深刻的感性認識，知曉了其在患者口內(nèi)的狀況，在學習、理解理論知識時，就不需要憑空想象了。自然，其對知識的理解和掌握會更加透徹而深刻。

4．2．2學生親自為患者診治，最大程度地調(diào)動其積極性和主動性在該教學模式中，進行分組授課，每組2人，每組都有一名無牙頜模特。理論授課時，預約一名模特到場，學生在學習相關理論知識時，邊觀摩實際患者邊接受理論知識，以最大程度地實現(xiàn)由感性認識到理性認識的升華。實踐授課前，學生必須預習相關理論知識，并進行一定的操作培訓。實踐授課時預約患者到場，每位學生都親自為實際患者做治療，他們急于知道自己為患者完成的全口義齒是否能達到最佳的修復效果。這種明確的目的驅(qū)使，能夠激發(fā)每位學生的熱情和積極主動性，在每一部分理論內(nèi)容上都會認真學習。這與成人學習的目的性原則完全吻合。同時，與LBL教學模式中，學生都在標準模型上操作，因制作好壞最后沒有體現(xiàn)形式也就失去了熱情，形成鮮明的對比。

4．2．3患者反饋存在問題，加深學生對知識的理解，并糾正其操作的錯誤在全口義齒授課結(jié)束后，患者將使用每位學生制作的全口義齒的感受反饋回教員和本人。由教員整理后，分出共性問題和個性問題，以討論的形式分別為學生集體和個人進行指導。總結(jié)其對理論知識、臨床操作技能理解和掌握的正確、不足甚至錯誤之處。目的是使每位學生對自己的理論和操作有一清晰的認識，牢記所理解掌握的正確內(nèi)容，彌補不足，糾正錯誤。這種反饋機制利于學生及時進行自我評估，這也是成年學習特點之一。綜上所述，以臨床為導向的全口義齒教學，絕不是只重視操作，不重視理論。因為，以往屆教學內(nèi)容為參照，沒有刪減任何理論知識，反而增加了與患者交流等內(nèi)容。無牙頜志愿者的加入，是通過實際觀摩、操作加深對理論的理解與掌握，能最大程度地激發(fā)學生的熱情，學生學起來有動力、有積極性。同時，切實地了解甚至掌握全口義齒患者的整個診治過程，收獲的是對相關知識的客觀真實的理解和掌握，為進入實習奠定了基礎。

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作者：馮志宏 張玉梅 吳國鋒 謝誠 田敏 白石柱 董巖 韓穎 張少鋒 趙銥民 單位：第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)學院修復科 軍事口腔醫(yī)學國家重點實驗室 陜西省口腔醫(yī)學重點實驗室