妊娠中期宮頸環(huán)扎圍手術期護理
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［摘要］回顧性總結該院產科2020年7月收治的1例妊娠中期因宮頸機能不全緊急行宮頸環(huán)扎術患者的護理經驗，評估患者術后可能出現(xiàn)的護理問題，護理人員采取了心理護理、用藥觀察、預防便秘、預防下肢靜脈血栓形成、胎兒監(jiān)測等圍手術期護理措施，使患者順利妊娠到足月分娩，改變了患者不良妊娠結局。患者在整個妊娠期未發(fā)生任何并發(fā)癥。
［關鍵詞］妊娠中期；宮頸環(huán)扎；宮頸機能不全；圍手術期護理
宮頸機能不全主要是指先天或后天宮頸內口結構、形態(tài)、功能異常造成非妊娠狀態(tài)下的病理性擴張［1］，是導致妊娠中晚期流產或早產的重要原因。目前宮頸環(huán)扎是治療宮頸機能不全唯一術式和有效的方法［2］。宮頸環(huán)扎手術的目的是通過手術方式來封閉孕婦的子宮頸內口，增加宮頸管張力［3］，加強宮頸口承受妊娠期胎兒及附屬物的重力，同時為異常的病理性擴張的宮頸提供幫助，保持宮頸長度的同時保留宮頸黏液栓，預防逆行感染［4］，從而起到預防流產或早產的作用。而術后精良的護理配合是保證手術成功的關鍵。2020年7月本院收治了1例因宮頸機能不全緊急行宮頸環(huán)扎術的患者，手術前后采取一系列相應的護理措施，取得了良好效果。現(xiàn)報道如下。
1臨床資料
患者，女，24歲，于2020年7月29日15：23因“停經22＋5周，陰道流血1＋h”門診收治入院。行B超檢查提示：妊娠中期，單活胎；陰道擴陰器檢查：陰道內未見血性分泌物及血液，宮頸口見直徑約2cm的羊膜囊凸向陰道（圖1A），故門診以“宮頸機能不全，妊娠22＋5周，G1P0先兆流產”收住入院。
1．1入院診斷
（1）宮頸機能不全；（2）妊娠22＋5周，G1P0先兆流產；（3）陰道炎；（4）輕度貧血。
1．2治療方案
（1）保守治療。取頭低臀高位臥床休息，抑制宮縮治療，延長妊娠期。（2）行羊水穿刺及胎兒系統(tǒng)B超排除胎兒染色體異常及結構異常。（3）治療陰道炎，復查白帶常規(guī)。（4）完善術前檢查。（5）手術方式。于2020年7月30日13：30接入手術室在持續(xù)硬膜外麻醉下行經陰道宮頸環(huán)扎術。常規(guī)消毒外陰、陰道，鋪無菌巾，陰道拉鉤窺開陰道，術中見：宮頸軟，輕度糜爛，宮口開1cm，羊膜囊凸，窺視可見羊膜囊約3cm（圖1A）。在距宮頸外口3cm處近宮頸內口水平，用2－0慕絲線環(huán)形繞宮頸荷包縫合，依次從宮頸11－10點、8－7點、5－4點、2－1點方向縫合4針，穿透漿膜及部分肌層，在宮頸12點處打結（圖2）。線結松緊以關閉頸管為度?？p合完畢查看有無血尿，以免損傷膀胱。陰道內填塞紗布塊壓迫止血（圖1B），6h后取出，手術順利。
1．3術后處理
（1）臥床休息，保留尿管3d；（2）抗感染治療；（3）靜脈滴注硫酸鎂抑制宮縮；（4）嚴密觀察病情，監(jiān)測患者生命體征、尿量及胎心，注意陰道流血及宮縮情況。
2圍手術期護理措施
2．1術前護理
2．1．1心理護理患者緊急入院后非常焦慮、緊張和恐懼，以致缺乏信心，脆弱敏感。護士長及時與患者交談，給予心理疏導和耐心安撫，告知患者宮頸機能不全并非不治之癥，只要及時就診治療，每例患者都能成功保胎并順利分娩，并向其說明行環(huán)扎手術的方法和目的，消除其心理上對手術的恐懼和緊張情緒［5］。同時也囑家屬對患者進行心理安慰和疏導，避免家庭成員對其造成心理壓力，鼓勵和支持患者配合治療。
2．1．2術前準備給予患者平臥抬高臀部臥床休息，備皮，備血，禁食、禁飲，用聚維酮碘消毒陰道壁及宮頸外口，囑患者保持會陰部清潔，預防感染。
2．2術中護理
2．2．1關愛患者良好的服務態(tài)度，溫暖的室溫，讓患者身心舒適。協(xié)助患者采取膀胱截石位，不過度暴露患者隱私。醫(yī)務人員態(tài)度嚴謹，不大聲喧嘩，減少環(huán)境對患者的不良刺激。
2．2．2基礎護理建立靜脈通道，吸氧，使用心電監(jiān)護儀，連續(xù)監(jiān)測患者術中的生命體征和血氧飽和度，嚴密觀察患者術中情況。
2．2．3出室準備手術完畢，患者生命體征正常平穩(wěn)，拆除患者身上的醫(yī)療用物，用平車將其送回產科病房。
2．3術后護理
2．3．1一般護理（1）體位安置，術后患者回到病房給予去枕平臥位6～8h，麻醉清醒后為了避免胎膜早破、環(huán)扎線脫落等并發(fā)癥的發(fā)生，囑患者采用倒空方式的體位即平臥位，盡可能將臀部抬高［6］；（2）病情觀察，遵醫(yī)囑每1小時觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，6h平穩(wěn)后改為每4小時觀察1次，并注意觀察患者有無腹脹、腹痛，有無宮縮和陰道出血現(xiàn)象及陰道分泌物性狀，保持尿管通暢，觀察尿液顏色和尿量（注意手術前導尿時防止尿管滑脫的水囊只需要注入3mL的水，避免水囊刺激誘發(fā)宮縮）。
2．3．2用藥觀察術后宮縮控制非常重要。宮縮的抑制不僅與手術技巧的把握有關，更與所用的藥物有關。規(guī)范應用硫酸鎂足以有效控制宮縮［7］，靜脈滴注硫酸鎂時要嚴格控制滴速（本院用輸液泵控制液體滴速），視宮縮情況調整滴速。用藥過程中嚴密監(jiān)測患者的膝反射、呼吸和尿量，注意滴速必須控制在有效的濃度范圍內，滴速過快易造成硫酸鎂中毒，滴速過慢達不到抑制宮縮的目的。
2．3．3心理護理保持良好的心態(tài)是術后保胎成功的關鍵。此患者保胎愿望很強烈，手術后一直堅持留在本院住院接受保胎治療。住院期間：（1）堅持做好患者的思想工作，護理人員每天在床旁交接班并與之微笑交談，同理心對待患者，告知患者如果心理負擔過大，可能導致生理性宮縮轉變?yōu)椴±硇詫m縮，同時給患者講解保胎相關知識，耐心解答患者存在的心理顧慮［8］。（2）堅持做好家屬的思想工作，不要將流產或早產責任歸咎于患者，讓家屬積極配合，多關心、安慰患者，避免家庭給患者帶來的心理壓力。（3）堅持引導患者轉移注意力，建議患者閱覽育兒書籍、看童話故事書，聽舒緩的音樂以分散其注意力，減輕緊張、焦慮情緒，以解除其顧慮，使其樹立保住孩子的信心。（4）將以前手術后保胎成功的患者介紹給本例患者，讓她們互加好友。家人、朋友、閨蜜、同學等安慰效果均欠佳［9］，只有相同疾病患者的疏導最有效，使患者樹立堅定的信念和信心。
2．3．4預防便秘護理2．3．4．1飲食指導患者術后6h禁食、禁飲，6h后進食清淡流質飲食。術后恢復正常進食后指導患者制定合理的飲食結構，鼓勵患者既要攝入足夠能量及營養(yǎng)的食物也要攝入纖維豐富的食物［8］，如綠葉蔬菜、粗糧等食物，多飲水（每天2000～3000mL）稀釋糞便，以保持大便通暢。該患者無糖代謝異常，鼓勵此患者多食新鮮水果，也可以在清晨喝一杯蜂蜜水潤滑腸道，必要時口服乳果糖（10mL，每天2次）軟化大便。護理人員在每天交班時詢問患者進食的食物種類和量及飲水量，做好相關護理記錄，以便患者發(fā)生便秘時查找原因。2．3．4．2排便指導由于人類排便習慣從出生開始就已經養(yǎng)成，一時間很難改變。所以此患者從入院時就安置在單人房間且開始訓練床上大小便，以盡快適應新的排便方式。護理人員做好排便相關問題的指導，督促其每天排便，以親切的口吻詢問患者今天是否排便。做到真正意義上的關心患者排便問題，積極預防便秘；指導患者家屬做好配合工作，為患者創(chuàng)造相對安靜、隱蔽的排便環(huán)境［10］。
2．3．5預防下肢靜脈血栓形成的護理下肢靜脈血栓是婦產科手術后的常見并發(fā)癥。手術后因血管壁損傷，血流緩慢，患者血液又處于高凝狀態(tài)，很容易引起下肢靜脈血栓，常見于小腿腓靜脈［10］。下肢靜脈血栓形成可導致肢體壞死、栓子脫落引起肺栓塞等，危及患者及胎兒生命安全。主要采用氣壓治療和穿彈力襪，兩者聯(lián)合應用，發(fā)揮疊加作用［11］，可有效預防下肢靜脈血栓形成。2．3．5．1氣壓治療氣壓治療儀是仿照人工按摩的生理泵［11］，通過充氣排氣擠壓肢體，使下肢靜脈血回流速度加快。氣壓治療作用：（1）預防深靜脈血栓形成，有效加速肢體的血液循環(huán)。（2）對局部肌肉按摩刺激，通過不斷地充氣和放氣，能夠有效地刺激肌肉，防止肌肉萎縮。方法：患者平臥，將雙下肢套入治療儀套筒內，調節(jié)壓力25～180mmHg（1mmHg＝0．133kPa），插上電源，打開開關，調節(jié)時間，每天2次每次30min，連續(xù)5～7d［11］。在治療中嚴密觀察，如果患者出現(xiàn)面色改變、胸悶、心悸，應立即停止治療關閉電源。2．3．5．2穿醫(yī)用彈力襪彈力襪是公認的簡單、廉價、方便的預防下肢靜脈血栓形成的有效方法。其是根據健康人的生理特點，經過專業(yè)的壓力梯度進行設計的醫(yī)用產品［12］。利用物理學原理，加速靜脈血流通速度，減少靜脈內血液淤積，促使下肢靜脈的血液加快循環(huán)，持續(xù)有效預防術后臥床者下肢深靜脈血栓形成［12］。術前評估患者有無禁忌證，測量患者小腿最細和最粗的周徑，再根據尺寸購買型號合適的醫(yī)用彈力襪。由護士指導和協(xié)助患者穿戴，護士雙手捏住襪筒部位進行翻轉，使患者腳順利伸入襪筒內，將襪筒上拉，保證腳趾外露，以便觀察血液循環(huán)，然后再穿衣褲［12］。每天晨起穿上，晚間脫下，連續(xù)5～7d。
2．3．6預防感染護理行緊急宮頸環(huán)扎術時宮頸管全程擴張，羊膜囊突出在陰道內與陰道分泌物接觸，宮內感染的可能性大［13］。一旦感染，輕則胎膜早破導致保胎失敗，重則感染性休克，多器官功能衰竭威脅母兒生命安全［14］，做好預防感染護理很重要。（1）術后遵醫(yī)囑給予患者抗生素治療并嚴密觀察；（2）每天測量體溫4次；（3）注意觀察陰道分泌物，術后患者宮頸分泌物增多，并有少量陰道流血、流液情況，注意顏色、氣味和量，評估是否合并感染；（4）陰道擦洗，每天用5％聚維酮碘擦洗會陰2次，擦洗時注意動作要輕柔，必要時用百安洗液清洗外陰止癢；（5）囑咐患者穿寬松柔軟的棉質內褲并勤換洗，保持外陰清潔，預防感染。
2．3．7胎兒監(jiān)測護理（1）胎心聽診每6小時1次。（2）28周后胎動監(jiān)測，教會患者自測胎動，自數(shù)胎動是檢測胎兒狀況最直接、最簡單的方法。（3）胎兒超聲檢查。（4）每周測量宮高腹圍。通過這些措施監(jiān)測胎兒生長發(fā)育及安危狀況。
2．3．8出院指導患者孕30＋周出院。住院期間病情穩(wěn)定，無宮縮及宮內感染等異常情況，行B超檢查胎兒發(fā)育正常，復查宮頸無環(huán)扎線脫落，宮頸狀態(tài)良好，患者主動要求出院。出院前做好出院指導：（1）指導患者自測胎動，方法：每天早中晚安靜狀態(tài)下各數(shù)1h胎動，每小時胎動3～5次，反映胎兒狀況良好，3h胎動總數(shù)和乘4即為12h胎動數(shù)，胎動數(shù)大于或等于30次為正常，隨時做好胎兒安危自我監(jiān)測；（2）指導患者回家后堅持做踝泵運動，通過踝關節(jié)的運動，促進下肢的血液循環(huán)和淋巴回流［9］。包括屈伸動作和繞環(huán)動作。如：足背伸、膝踝關節(jié)伸曲、抬腿運動等，每小時練習5min，每天練習5～8次［10］；（3）指導患者回家后的飲食攝入，多吃蔬菜水果，多飲水（每天2000～3000mL）防止因便秘引起早產；（4）指導患者觀察陰道流液的顏色、性狀和量，如果陰道分泌物有異味及時返院治療；（5）指導患者出院后每2周到門診產前檢查1次，如有異常隨時返院就診。
2．3．9延伸護理患者出院后，采取每周1次電話隨訪，主要內容為督促和了解患者對出院指導落實情況。隨訪時提醒患者堅持每天做踝泵運動及自測胎動，多喝水防止便秘，解答患者及家屬的疑惑；告知患者如有腹痛、陰道流血、流液異常及時就診。如未足月有宮縮現(xiàn)象，應及時返院檢查治療；若無異常情況發(fā)生，在孕37周時應入院待產，適時拆除縫線。最終，此患者于37＋2周拆線，38＋6周因巨大兒行剖宮產術產下一活男嬰，體重4200g，母子平安。綜上所述，本文回顧性總結本院產科2020年7月收治的1例妊娠中期因宮頸機能不全緊急行宮頸環(huán)扎術患者的護理經驗，評估患者術后可能出現(xiàn)的護理問題，護理人員采取了心理護理、用藥觀察、預防便秘、預防下肢靜脈血栓形成、胎兒監(jiān)測等圍手術期護理措施，尤其是在生活上耐心指導和實時適當?shù)男睦碜o理，增強了患者的信心，提高了護理質量，保證了宮頸環(huán)扎術的成功率。患者在整個住院保胎期間沒有發(fā)生任何并發(fā)癥，確保了手術效果。作者認為，出院指導和出院后的延伸護理很關鍵，這是在看不見患者情況下的動態(tài)觀察和指導［15］，也是術后護理效果的持續(xù)追蹤，對患者后續(xù)的保胎有很大幫助。正是院內院外、醫(yī)護患之間的相互配合與信任，使患者妊娠期延長至足月妊娠而順利分娩，從而改善了患者的妊娠結局。
作者：余麗娟 謝煜 單位：重慶市渝北區(qū)婦幼保健院