部分精神醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式現(xiàn)狀

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【摘要】目的了解江蘇省精神專科醫(yī)院的門診和住院的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式現(xiàn)狀，為制定更合理的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式提供合理化建議。方法通過典型抽樣方式分別對(duì)江蘇省6家精神?？漆t(yī)院進(jìn)行調(diào)研，收集各家醫(yī)院關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式數(shù)據(jù)，并對(duì)醫(yī)院相關(guān)的管理人員進(jìn)行訪談，了解精神?？漆t(yī)院目前在醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式上留存的問題。結(jié)果本次調(diào)研的6家精神?？漆t(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式主要有按均次費(fèi)用支付、按床日費(fèi)支付等，不同的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式各有利弊。結(jié)論醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式應(yīng)該根據(jù)各地情況實(shí)現(xiàn)多元化，針對(duì)精神專科醫(yī)院的特點(diǎn)，因地制宜地制定科學(xué)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。

【關(guān)鍵詞】精神專科醫(yī)院;醫(yī)療保險(xiǎn);支付方式

醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式是指各地的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)費(fèi)用時(shí)采用的一種支付途徑和方式［1］。醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式一直是我國醫(yī)改的重點(diǎn)工作，國務(wù)院辦公廳在2017年6月底引發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》，提出要推行以按病種付費(fèi)為主的復(fù)合醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式［2］。精神類疾病屬于慢性非傳染性疾病，存在易反復(fù)發(fā)作、治療病程長(zhǎng)、需要長(zhǎng)期治療等特點(diǎn)［3］，并不適合按病種付費(fèi)的支付方式，故本文通過實(shí)地調(diào)研，對(duì)江蘇省的部分精神專科醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式現(xiàn)狀進(jìn)行分析。

1資料與方法

1.1一般資料

本次調(diào)查對(duì)象是江蘇省南京市、蘇州市、南通市、常州市和徐州市5個(gè)市共6家精神?？漆t(yī)院，以及各家醫(yī)院的管理人員。

1.2調(diào)查方法

采用典型抽樣的方式，在2017年10至12月期間進(jìn)行對(duì)各家醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地調(diào)研并對(duì)每家醫(yī)院的相關(guān)管理人員進(jìn)行深入訪談，內(nèi)容主要包括各家醫(yī)院目前的住院醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式、住院均次費(fèi)用、平均住院天數(shù)、收治病人的特點(diǎn)以及精神病門診特殊病種涵蓋范圍及采取的相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式等。

2結(jié)果

2.1長(zhǎng)期住院病人的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式

在本次調(diào)研的精神?？漆t(yī)院中，主要了解到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱普保)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱居保)兩種醫(yī)療保險(xiǎn)的長(zhǎng)期住院病人的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，主要包括按均次費(fèi)用支付方式和按床日費(fèi)支付方式兩種。2.1.1按均次費(fèi)用支付方式按均次費(fèi)用支付方式是指當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照年初下達(dá)給各家醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的均次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)對(duì)象的人數(shù)和均次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)費(fèi)用的支付方式。在本次調(diào)研的南京、蘇州和南通精神?？漆t(yī)院都是按照均次費(fèi)用支付方式，各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院均次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)在18000～25000元間，平均住院天數(shù)為27～85d。通過和管理人員的訪談中了解到，各家醫(yī)院均存在部分重性精神病人，需要長(zhǎng)期住院治療，按照現(xiàn)有的均次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)算方式，收治長(zhǎng)期住院病人會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院的虧損，為了減少損失，醫(yī)院不得不縮短病人的住院周期，需要家屬定期來辦理病人的出入院手續(xù)，而精神病人的家屬很多不能及時(shí)或不愿意來辦理手續(xù)，此外由于分解住院政策的限制，導(dǎo)致醫(yī)院在這種醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式下很難運(yùn)行，因此導(dǎo)致各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)相應(yīng)規(guī)避分解住院政策的手段(這三個(gè)市的醫(yī)保政策有相匹配的適合長(zhǎng)期住院病人的結(jié)算，南京是4倍以上大額、南通是90d算一次起始費(fèi)，蘇州市需要留察了解后反復(fù)辦理出入院)。2.1.2按床日費(fèi)支付方式按床日費(fèi)支付方式是指按照疾病種類和住院總天數(shù)來確定支付標(biāo)準(zhǔn)，從而控制費(fèi)用的一種支付方式。有研究表明合理的床日費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)既不會(huì)因?yàn)橹Ц稑?biāo)準(zhǔn)高造成醫(yī)療費(fèi)用的上漲，也不會(huì)因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)低造成醫(yī)療服務(wù)效率的降低從而影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量［4］。在本次調(diào)研的常州市精神專科醫(yī)院和南京市民政精神病院都是按照床日費(fèi)支付方式進(jìn)行結(jié)算，床日費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為150元/日，平均住院周期為30d至50d。徐州市精神?？漆t(yī)院也是即將實(shí)行按床日費(fèi)支付方式，按照260元/日的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。通過和管理人員的訪談中了解到，重性精神病病人多，部分需要長(zhǎng)期住院，后期主要靠藥物維持治療，床日費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)過低，但對(duì)住院精神病人均按照床日費(fèi)付費(fèi)的支付方式比較認(rèn)可。

2.2門診病人醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式

經(jīng)過調(diào)研，除了南京市民政精神病院，其他5家精神?？漆t(yī)院針對(duì)普保和居保兩種醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人均可以辦理門診特殊病種(以下簡(jiǎn)稱門特)優(yōu)惠政策，門特病種范圍主要是6種重型精神病，具體是指精神分裂癥、重度抑郁癥、雙相情感障礙、伴有精神癥狀的躁狂癥、分裂情感性障礙癥和偏執(zhí)性精神病，此外還包括癲癇伴發(fā)精神障礙或是長(zhǎng)期的精神病人。辦理門特的病人門診用藥范圍均不受限制，按照每月或每年的標(biāo)準(zhǔn)限額支付，具體限額標(biāo)準(zhǔn)不一樣，每月的限額在200～320元，或每年的限額在2000～3000元/年范圍內(nèi)，各市針對(duì)門特病人的社保支付比例也不一致，比例在60%～90%范圍內(nèi)，也有定額支付，即用藥超過定額

3討論

3.1精神?？漆t(yī)院按均次費(fèi)用支付方式實(shí)施存在問題

本次調(diào)研的是具有特色的精神?？漆t(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，長(zhǎng)期住院病人涉及的主要是按均次費(fèi)用支付的方式，操作簡(jiǎn)單，出發(fā)點(diǎn)是為了控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)費(fèi)用，降低病人的住院時(shí)間，但是在實(shí)際操作中也出現(xiàn)了很大的弊端，醫(yī)院不愿意接受癥狀重、需要長(zhǎng)期住院的重性精神病人，或是通過分解住院的方式增加住院人頭數(shù)，來增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入。精神疾病大部分會(huì)反復(fù)發(fā)作、病人住院時(shí)間長(zhǎng)和住院后期主要是服藥因此費(fèi)用會(huì)趨于穩(wěn)定，但長(zhǎng)期服藥會(huì)導(dǎo)致病人器官功能損傷等不良反應(yīng)，故也需要定期監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生理指標(biāo)，按均次費(fèi)用支付方式過于單一，缺點(diǎn)也很明顯，并不適合精神專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3.2精神專科醫(yī)院按床日費(fèi)支付方式實(shí)施存在問題

在本次調(diào)研醫(yī)療機(jī)構(gòu)都沒有住院天數(shù)的限制(平均住院天數(shù)是醫(yī)政考核中衡量醫(yī)療技術(shù)水平的指標(biāo)，醫(yī)保中沒有限制)，只要保證最少的住院天數(shù)就能滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行，但缺乏對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)機(jī)制，可能會(huì)導(dǎo)致病人住院天數(shù)過長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用上漲，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。郎婧婧等［5］的研究中提出的按照醫(yī)院實(shí)際產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用將患者的住院時(shí)間分成不同階段，在平均住院天數(shù)后的按床日費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)會(huì)降低，以此激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)將住院天數(shù)控制在平均住院天數(shù)內(nèi)，不僅能降低住院總費(fèi)用，提高醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率，解決目前國內(nèi)普遍存在的精神專科醫(yī)院床位緊張的問題，還能有效改善按床日費(fèi)支付方式實(shí)行過程中可能出現(xiàn)的弊端。最后，按人頭費(fèi)支付方式會(huì)由于結(jié)算費(fèi)用固定，不能很好地保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，最終可能會(huì)造成醫(yī)療服務(wù)效率低下，不能提高醫(yī)院主動(dòng)開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的主觀能動(dòng)性，是不利于醫(yī)療事業(yè)的長(zhǎng)久發(fā)展［6］。

3.3適合精神?？漆t(yī)院的醫(yī)療支付方式比較及建議

在上述兩種支付方式中，主要的影響因素均是住院天數(shù)，縮減住院天數(shù)不僅能減少醫(yī)療費(fèi)用，幫助患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還能提高醫(yī)療資源利用率，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看能夠提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益［8］。有專家預(yù)言到2020年，精神疾病負(fù)擔(dān)將增至總疾病負(fù)擔(dān)的15.5%［7］。如果針對(duì)精神?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏有效的約束機(jī)制，會(huì)誘導(dǎo)醫(yī)院提供過度服務(wù)，從而造成醫(yī)療資源的浪費(fèi).此外，精神疾病患者治療的最終目的都是為了讓患者回歸社會(huì)，長(zhǎng)期住院治療不能解決根本問題，門診治療是很重要的部分，要保證各地醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)制定合理的門診優(yōu)惠政策，保證長(zhǎng)期服藥精神病人的依從性，獲得合理的醫(yī)療資源。針對(duì)精神?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)，制定醫(yī)保政策時(shí)應(yīng)該從精神疾病患者特殊性的角度出發(fā)給予照顧。可以采取在總額預(yù)付下的針對(duì)病情不同的精神疾病患者采取按床日費(fèi)、按病種支付的混合支付制度，從而解決單一支付方式下出現(xiàn)的弊端。我們需要認(rèn)真探索目前醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的弊端，為合理的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式提供建議，從而為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，解決我國醫(yī)改過程中長(zhǎng)期面臨的費(fèi)用增長(zhǎng)、基金壓力等問題［9］，在醫(yī)院內(nèi)部探索合適的混合醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式能夠控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)院醫(yī)保管理效率［10］。

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作者:鄒曉君 薛美華 蔣小娟 方芳 單位:南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市精神衛(wèi)生中心