新安醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)思想診治痤瘡經(jīng)驗(yàn)體會(huì)

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摘要痤瘡是臨床常見損容性疾病，具有病程長(zhǎng)、不易治癒的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者身心健康。作者效法新安醫(yī)學(xué)“固本培元”等學(xué)說法則治療痤瘡，收效良好，并將經(jīng)驗(yàn)體會(huì)總結(jié)撰文，以期為讀者提供參考。

關(guān)鍵詞痤瘡；新安醫(yī)學(xué)；經(jīng)驗(yàn)體會(huì)

一、傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)痤瘡的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)藥治療痤瘡歷史悠久，古籍中稱痤瘡為“肺風(fēng)粉刺”、“面瘡”、“酒刺”[5]。歷代醫(yī)家辨治多樣，對(duì)痤瘡的病因病機(jī)、辨證分型、方藥使用，尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。清代新安醫(yī)家吳謙所著《醫(yī)宗金鑒》記載曰：“此證由肺經(jīng)血熱而成。每發(fā)于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉汁”。有外用顛倒散，內(nèi)服枇杷清肺飲、犀角升麻丸治療肺風(fēng)粉刺。清•祁坤《外科大成》記載：“肺風(fēng)因肺經(jīng)血熱郁滯不行而生酒刺也”。明•申斗垣《外科啟玄》記載：“肺氣不清，受風(fēng)而成，或冷水洗面，熱血凝結(jié)而成?！泵?#8226;陳實(shí)功《外科正宗》曰：“肺風(fēng)、粉刺、酒渣鼻三名同種，粉刺屬肺，酒渣屬脾，皆血熱郁滯不散所致?！笨梢妭鹘y(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，痤瘡發(fā)生多因肺經(jīng)蘊(yùn)熱，外感風(fēng)邪，內(nèi)熱不得透達(dá)，致使血熱蘊(yùn)蒸于面部，或過食辛辣及肥甘厚味，脾胃濕熱，內(nèi)蘊(yùn)上蒸于面部而形成。所以，治療多以清肺熱、祛風(fēng)熱、涼血活血之中藥內(nèi)服。

二、本人對(duì)痤瘡的認(rèn)識(shí)

1病因病機(jī)：體質(zhì)為發(fā)病基礎(chǔ)，燥、濕為主要病理因素

在汪機(jī)“外科必本于內(nèi)，知乎內(nèi)以求乎外”思想指導(dǎo)下，本人總結(jié)古今醫(yī)家對(duì)痤瘡的認(rèn)識(shí)，結(jié)合清代新安醫(yī)家余國(guó)佩“燥濕論”[6]、現(xiàn)代王琦中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說[7]，認(rèn)為痤瘡發(fā)病有先天稟賦等多方面因素，體質(zhì)為發(fā)病基礎(chǔ)，燥、濕為主要病理因素。其主要病機(jī)：①素體陽熱偏盛，肺經(jīng)蘊(yùn)熱，復(fù)受風(fēng)邪，風(fēng)邪生燥，或風(fēng)挾燥邪，助熱上熏于面部。②素體濕熱內(nèi)蘊(yùn)，過食辛辣肥甘厚味，化火生燥，助濕化熱，濕熱互結(jié)，循經(jīng)上蒸顏面而致；延用新安醫(yī)學(xué)“外損致虛說”，若脾氣受損，運(yùn)化失常，濕濁內(nèi)停，郁久化熱生燥，或熱傳壅于肺，肺宣發(fā)通調(diào)失職，精液不能輸布而生燥熱，濕熱互結(jié)，或熱灼津液，津傷成燥，煎煉成痰，濕、熱、痰、瘀凝滯肌膚而發(fā)。③素體元陰虧虛，內(nèi)生燥熱，加之脾虛氣血生化不足，陰虛燥熱內(nèi)蘊(yùn)，則本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，可導(dǎo)致病程纏綿反復(fù)難愈。

2分型辨治

根據(jù)上述病因病機(jī)，辨治將痤瘡分為肺經(jīng)風(fēng)熱證、肺胃濕熱證、痰熱瘀滯證、陰虛內(nèi)熱證四個(gè)證型。

2.1肺經(jīng)風(fēng)熱證

主要表現(xiàn)為粉刺初起，面鼻部粟米大小的丘疹，以鼻處較多見，丘疹色紅、瘙癢，或有膿皰，顏面潮紅，焮熱，皮脂分泌增加淤積在毛囊內(nèi)，可伴口干，小便黃，大便干燥。舌紅苔黃，脈浮數(shù)。此證肺經(jīng)熱甚，復(fù)感風(fēng)熱，風(fēng)熱燥邪蒸發(fā)于外所致。治療以清泄肺熱為主，佐以滋陰涼血。方選枇杷清肺飲加減。枇杷葉、桑白皮、黃連、黃柏、人參、甘草。若皮損鮮紅者加赤芍、黃芩、蟬蛻，若口干、尿黃、便干者加生地、知母、生石膏，若皮脂分泌多者加白花蛇舌草。若伴有心煩失眠者，加百合、麥冬、柏子仁滋養(yǎng)心肺之陰、定志安神，以達(dá)“心肺當(dāng)同歸一治”。

2.2脾胃濕熱型

主要表現(xiàn)為粉刺丘疹反復(fù)發(fā)作，連綿不斷，紅腫疼痛，可以擠出黃白色的碎米樣脂栓，或有膿液，顏面出油光亮，可伴口臭口苦，食欲時(shí)好時(shí)壞，大便粘滯不爽或幾日一次，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。此證素體陽熱偏盛，面鼻為肺胃二經(jīng)所主，肺胃經(jīng)郁熱，復(fù)感外邪，風(fēng)熱燥邪經(jīng)循蒸發(fā)于面所致；肺與大腸相表里，腑氣不通，津傷腸燥生熱，濕熱郁積上攻于面部，則亦發(fā)痤瘡。治療以清熱利濕為主。方選芩連平胃散加減。黃芩、黃連、厚樸、蒼術(shù)、甘草、陳皮、天花粉。若口臭口苦者，加茵陳以助利濕清熱；若紅腫疼痛者，則宜佐以涼血解毒，加赤芍、半枝蓮；若納差、大便粘滯不爽或幾日一次者，宜佐以益氣健脾利濕，加白術(shù)、薏苡仁。

2.3痰熱瘀滯證

主要表現(xiàn)為痤瘡日久，結(jié)節(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬難消，或觸壓質(zhì)軟有彈性，有疼痛感；或見淡紅色、紫紅色大小不等炎性丘疹；或見囊腫，或顏面潮紅、有膿皰；或顏面瘢痕、凹凸如橘子皮。女性經(jīng)期痤瘡加重，可伴有月經(jīng)量少、延期，甚至閉經(jīng)、痛經(jīng)等癥狀。舌紅降或暗紅、邊有瘀點(diǎn)或瘀斑，苔黃膩或白膩，脈弦滑或澀或濡。病情較重，多見于長(zhǎng)期的慢性痤瘡患者。此證濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣滯血瘀，津被灼傷或不布而成燥熱，熱毒痰瘀互結(jié)致皮損經(jīng)久不愈所致。治療以活血化痰、軟堅(jiān)散結(jié)為主。方選大黃蟄蟲散加減。熟大黃、土鱉蟲、水蛭、桃仁、黃芩、地黃、白芍、厚樸、蒼術(shù)、甘草。若脈濡苔膩、體弱者，加人參、黃芪、陳皮、白術(shù)、茯苓補(bǔ)虛利濕化痰，以“固本培元”、扶正驅(qū)邪；若舌暗紅淤血較重、月經(jīng)延期者，加紅花、益母草以活血通經(jīng)；若熱毒較甚者，則大黃生用，加白花蛇舌草、皂角刺以清熱解毒活血；若伴心煩失眠者，加石菖蒲、遠(yuǎn)志、珍珠母以化痰開竅、寧心安神；若舌紅降、口干者，加天花粉養(yǎng)陰清熱；若大便干不通者，加生大黃。新安醫(yī)學(xué)“久病入絡(luò)說”，凡病程日久邪氣必瘀滯經(jīng)絡(luò)，本證痰濕瘀熱阻滯，經(jīng)絡(luò)不通，常使病證反復(fù)發(fā)作、遷延難愈而成頑疾，臨床治療比較棘手，主張用“蟲介藥通絡(luò)”。故本人使用具有活血破瘀、通經(jīng)消滯作用的方劑大黃蟄蟲散加減治療此證，再按照新安醫(yī)學(xué)“補(bǔ)瀉相兼”、“救陰不在血，而在精和汗”、“固本培元”的治療用藥原則，采用參芪、生麥等益氣養(yǎng)陰扶正之品祛邪的同時(shí)予以扶助正氣，效果良好。

2.4陰虛內(nèi)熱證

主要表現(xiàn)初起時(shí)粉刺皮損不大，紅腫不明顯；反復(fù)發(fā)作、經(jīng)久不愈，則見紅色、暗紅色丘疹，或有小膿皰，同時(shí)伴有心煩易怒、夜寐不安、腰膝酸軟，遺精盜汗、五心煩熱、口苦干渴等癥狀。女性月經(jīng)不調(diào)，乳房或和小腹脹痛，或經(jīng)前皮損增多和加重，舌紅，苔少或薄黃，脈弦數(shù)或細(xì)數(shù)。此證為先天元陰不足；或因后天腎精虧虛，肝腎陰虛，肝火灼傷肺陰，肺胃之陰不得充養(yǎng)，而致肺胃陰虛燥熱循經(jīng)上蒸于面部。根據(jù)新安醫(yī)學(xué)“養(yǎng)陰清肺”治療法則，治以滋陰降火為主。方選補(bǔ)水益元湯加味。熟地黃、生地黃、當(dāng)歸、麥冬、甘草、白芍、五味子、大棗、知母、黃柏、丹皮。若伴肝郁化火者，加山梔、郁金、川楝子；若月經(jīng)延期者，加穿山甲、皂角刺；若伴心煩眠差者，加合歡皮、夜交藤；若遺精盜汗者，加龍骨、牡蠣。以上四種痤瘡證型常可兼挾并見，臨床治療時(shí)應(yīng)根據(jù)病情分清標(biāo)本緩急，來確定治療法則，辨證施治。

三、治驗(yàn)舉隅

王某，女，19歲，2016年10月30日初診?；济娌筐畀徠摺四?，曾經(jīng)中醫(yī)治療好轉(zhuǎn)，但常反復(fù)發(fā)作不愈。就診時(shí)面部晦垢油膩，暗色結(jié)節(jié)伴膿皰，可見白色膿頭，兩側(cè)面頰部、下頜部連及頸部皮損嚴(yán)重，月經(jīng)前加重，大便一日一次質(zhì)軟時(shí)溏。舌體及舌尖紅、舌苔厚膩中后部黃膩，中裂紋、邊齒痕，脈細(xì)弦滑。方用大黃蟄蟲散合補(bǔ)水益元湯加減。藥物組成熟大黃、土鱉蟲、益母草、黃連、厚樸、蒼術(shù)、甘草、丹皮、山梔、郁金、黃柏、白花蛇舌草、皂角刺、當(dāng)歸、生地黃、麥冬。諸藥合用，共湊清熱解毒、化瘀通絡(luò)之效。其中生地、麥冬滋陰潤(rùn)燥、滋補(bǔ)元陰，調(diào)整體質(zhì)。14劑為1療程，1劑/d；水煎內(nèi)服。11月13日復(fù)診，見面色結(jié)節(jié)顏色轉(zhuǎn)紅，仍有膿皰，皮損有所減輕。舌紅苔白厚膩，舌中裂紋消失、邊齒痕，脈細(xì)弦滑。前方去土鱉蟲、黃柏、黃連，加潞黨參、黃芪、天花粉、白術(shù)，繼服2療程。12月11日再診，皮損結(jié)節(jié)明顯變小，述12月7日月經(jīng)來潮，已干凈，經(jīng)前仍有少數(shù)新起小丘疹，月經(jīng)量少、色淡，挾小血塊，伴口干、乳脹、腰酸，大便一日一次、質(zhì)軟。舌尖邊紅、苔薄白膩，脈細(xì)滑數(shù)小弦。治以滋補(bǔ)肝腎、清熱解毒為主，佐以健脾利濕、開泄祛瘀，方藥生地黃、麥冬、當(dāng)歸、百合、丹皮、山梔、天花粉、郁金、白花蛇舌草、潞黨參、黃芪、白術(shù)，茯苓、甘草、皂角刺，繼服2療程后，無新皮損出現(xiàn)，月經(jīng)亦有所改善。按：此患者為陰虛體質(zhì)，元陰稟賦不足，內(nèi)熱燥火蘊(yùn)積，加之后天飲食不節(jié)，損傷脾氣，脾失健運(yùn)，濕蘊(yùn)化熱，肝郁脾虛，肝胃郁熱，病程較長(zhǎng)，濕熱瘀毒凝滯經(jīng)脈，纏綿難愈。辨證為痰熱瘀滯證兼挾陰虛內(nèi)熱證，治以清熱解毒，健脾化濕為主，佐通瘀散結(jié)。治療3個(gè)療程后，用藥以“固本培元”為主，調(diào)整偏頗體質(zhì)以期長(zhǎng)久療效。

結(jié)語

痤瘡是毛囊皮脂腺慢性炎癥性面部損容性皮膚病之一。以面部粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)等多形性皮損為特點(diǎn)，易留下萎縮性瘢痕或瘢痕疙瘩。青春期患病率高達(dá)86.9%[8]，且男性發(fā)病率更高，嚴(yán)重影響了青少年身心健康。病因尚未十分明了，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用外源性激素、抗生素和維A酸等藥物及手術(shù)等方法治療，不僅副作用較大，且效果不顯。所以許多患者通常在西醫(yī)治療不理想后轉(zhuǎn)尋中醫(yī)治療。本人通過大量案例的診治實(shí)踐，體會(huì)到痤瘡臨證治療首先要分清臟腑陰陽寒熱虛實(shí)，把握燥、濕之變，明確熱濕痰瘀之邪，根據(jù)病情標(biāo)本緩急，調(diào)體、扶正與祛邪兼顧。治療上除傳統(tǒng)采用的清肺散熱、涼血活血外，靈活運(yùn)用新安醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)思想，注意潤(rùn)燥，根據(jù)病情融入滋陰潤(rùn)肺、養(yǎng)陰益氣、固本培元、祛痰利濕、化瘀通絡(luò)。待治療后期，調(diào)理陰陽，改善體質(zhì)，以使痤瘡徹底治愈，不再?gòu)?fù)發(fā)。

作者：張瑞雪 單位：安徽中醫(yī)藥大學(xué)