典案例下基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實驗課程設(shè)計探究

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【摘要】實驗教學(xué)改革是高等醫(yī)學(xué)教育改革的重要方面，如何在醫(yī)學(xué)教育改革現(xiàn)階段，配合整體改革趨勢，逐步調(diào)整現(xiàn)有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實驗教學(xué)體系與模式，順應(yīng)理論教學(xué)改革步伐，是當前實驗教學(xué)改革的課題之一。在病原生物學(xué)實驗教學(xué)中，我們積極探索基于案例的臨床思維及實驗技術(shù)培養(yǎng)體系。依據(jù)臨床典型案例為引導(dǎo)，引入實驗課程基本內(nèi)容；同時依據(jù)臨床診療及相關(guān)科研進展，拓展課程學(xué)習(xí)要求。落實“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的醫(yī)學(xué)教育構(gòu)想，打造整合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識、融入思政內(nèi)涵的醫(yī)學(xué)實驗課程“金課”，提高課程高階性、創(chuàng)新性及挑戰(zhàn)度，促進學(xué)生職業(yè)素質(zhì)及創(chuàng)新能力的全面提升。

【關(guān)鍵詞】高等醫(yī)學(xué)教育；實驗教學(xué)；教學(xué)改革；案例引導(dǎo)；臨床思維

實驗課程作為臨床醫(yī)學(xué)教育的重要組成，在激發(fā)同學(xué)學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生動手實踐能力等方面有著得天獨厚的優(yōu)勢；同時，對醫(yī)學(xué)生職業(yè)素質(zhì)的養(yǎng)成和后續(xù)的專業(yè)學(xué)習(xí)，有著很大影響。在當前醫(yī)教協(xié)同，完善中國特色規(guī)范化醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式，全面提升醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量的改革需求推動下，傳統(tǒng)以學(xué)科為中心，實驗教學(xué)為理論教學(xué)輔助的模式正在發(fā)生改變，實驗教學(xué)正在由輔助地位逐步蛻變?yōu)榭梢詷O大提升醫(yī)學(xué)生實踐能力的系統(tǒng)化課程體系[1]。但由于所涉及學(xué)科眾多，建立穩(wěn)定的跨學(xué)科綜合性實驗課程體系現(xiàn)階段在大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校尚不能完全實現(xiàn)。因此在改革現(xiàn)階段，基于不同學(xué)科具體內(nèi)容，開發(fā)基于臨床思維及實踐能力培養(yǎng)的綜合性實驗項目是試水當前實驗教學(xué)改革的試驗田，可為后續(xù)建立穩(wěn)定的綜合性實驗課程體系打下基石。

1基于案例的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實驗課程優(yōu)勢

病原生物學(xué)是聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的重要橋梁學(xué)科，也是培養(yǎng)同學(xué)基本實驗技能的訓(xùn)練場[2]。它既為學(xué)生后續(xù)學(xué)習(xí)傳染性疾病等提供理論基礎(chǔ)，也為同學(xué)直觀了解相關(guān)病原體形態(tài)、致病性等提供機會。雖然傳統(tǒng)病原生物學(xué)實驗涉及相關(guān)病原體的形態(tài)學(xué)觀察、培養(yǎng)及相關(guān)特性檢驗，但其實際操作項目往往較為分散，以單獨細小的驗證性實驗為單位，缺乏貫徹不同實驗項目的線性邏輯。同學(xué)往往只能理解單獨實驗項目的原理目的，無法全面了解其在臨床實際中的應(yīng)用。一方由于低估了實驗項目的臨床應(yīng)用價值，另一方面也由于實驗項目安排的不連貫性及結(jié)果的可預(yù)見性，導(dǎo)致同學(xué)缺乏動手操作的積極性，造成實驗課程達不到預(yù)期的培養(yǎng)目標[3]。因此，在逐步由基礎(chǔ)課程向臨床課程過渡的學(xué)習(xí)階段，開展基于臨床案例的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實驗項目具有重要的意義[4-5]。以臨床案例吸引同學(xué)關(guān)注，重塑同學(xué)對病原相關(guān)實驗內(nèi)容的認識，讓同學(xué)體會基礎(chǔ)性實驗在不同疾病中的應(yīng)用價值，有利于提高同學(xué)的實驗參與熱情。同時以案例為線索，串聯(lián)不同基礎(chǔ)性醫(yī)學(xué)實驗，可以彌補傳統(tǒng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實驗教學(xué)的不連貫性，有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力及職業(yè)認同感。

2實驗思路設(shè)計（以血吸蟲感染和傷寒沙門菌食物中毒兩個案例為例）

實驗總課時為12學(xué)時，分3天進行，每天課時數(shù)分別為6、4、2學(xué)時。

2.1案例發(fā)放將以下案例提前一周發(fā)放給同學(xué)，告知后續(xù)實驗課程將結(jié)合該病例，希望思索該案例臨床表現(xiàn)，思考檢查方向及可能的診斷。兩個案例共同的基本情況：發(fā)熱38℃左右、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉。案例一：以上癥狀持續(xù)約1個月，患者呈貧血貌；全身淺表淋巴結(jié)無腫大；腹部明顯膨隆、柔軟、無明顯壓痛，右肋下可觸及肝臟且有輕壓痛；案例二：午后4h出現(xiàn)以上體征，無其他特殊表現(xiàn)，糞便呈黃綠色水樣便。

2.2第一次實驗

2.2.1引導(dǎo)同學(xué)分析以上病例應(yīng)該采集的常規(guī)檢查標本。血液及糞便。討論過后告知血液檢查結(jié)果。案例一中白細胞總數(shù)及嗜酸性粒細胞數(shù)量明顯上升。案例二，血常規(guī)結(jié)果無異常。2.2.2引導(dǎo)學(xué)生思考常規(guī)糞便檢測項目。直接涂片鏡檢、分離培養(yǎng)、細菌學(xué)染色鏡檢等。針對案例一：糞便標本直接涂片鏡檢（老師示教后同學(xué)自行操作查找），可見血吸蟲特征性蟲卵。結(jié)合其他檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)，梳理總結(jié)案例情況一。2.2.3拓展實驗。解剖血吸蟲感染小鼠，觀察感染期小鼠肝臟、脾臟、腸系膜等組織，引導(dǎo)學(xué)生對比感染鼠與正常小鼠的區(qū)別。2.2.4拓展思考。1）以上感染小鼠與正常小鼠大體標本上的區(qū)別提示：在人類，糞便蟲卵陰性，但仍高度懷疑血吸蟲感染，患者還可以做哪些檢查以進一步明確病因？2）糞便直接涂片鏡檢蟲卵是寄生蟲感染常用的檢查手段之一，那臨床上還有哪些形態(tài)學(xué)檢查方法可以用于寄生蟲感染檢查？3）查閱相關(guān)資料，了解解放初期，我國血吸蟲病的流行情況；以及建國后，為消滅這一流行病，國家采取了哪些積極有效的措施。閱讀以上問題下一次課予以討論及分組匯報。2.2.5針對案例二。老師給出糞便標本直接涂片鏡檢結(jié)果：未見明顯異常。提示可進一步分離培養(yǎng)。提供SS平板進行劃線分離（老師示教后同學(xué)操作）。以上為第一次實驗內(nèi)容，共計6學(xué)時。

2.3第二次實驗1）

用1學(xué)時考察同學(xué)對寄生蟲血吸蟲章節(jié)的知識掌握情況，并且根據(jù)所查找資料按小組形式匯報討論血吸蟲感染的檢查項目及診斷依據(jù)。提供不同寄生蟲蟲卵及糞便中可觀察到的蟲體標本，觀察學(xué)習(xí)。2）取出上次課分離培養(yǎng)的SS平板，同學(xué)挑取可疑菌落進行革蘭染色及觀察（老師示教后同學(xué)操作，同時提供標準革蘭陽性及陰性菌株作為操作參考）。對可疑菌落進行腸道生化反應(yīng)檢測（提供不同菌株腸道生化結(jié)果作為示教）。以上為第二次實驗內(nèi)容，共計4學(xué)時。

2.4第三次實驗（2h）

結(jié)合臨床表現(xiàn)，根據(jù)革蘭染色及腸道生化結(jié)果做出初步病原診斷。凝集反應(yīng)（示教及學(xué)生操作）予以驗證。梳理總結(jié)案例情況二并當堂完成實驗報告。

3實驗考核

當前隨著醫(yī)學(xué)教育改革的不斷深化，實驗教學(xué)考核方式也亟待調(diào)整[6-7]。當前病原生物學(xué)實驗考核受課程形式限制，一般僅考核標本觀察識別及實驗報告撰寫[8]。而在本實驗項目中，由于納入案例分析及課堂分組討論等形式，可以開展更為符合教學(xué)規(guī)律的多樣化考核方式，促進學(xué)生形成性評價。本實驗項目考核主要綜合以下方面。

3.1嚴格考勤，強調(diào)規(guī)范操作

對反復(fù)強調(diào)的操作規(guī)范：如無菌操作，顯微鏡規(guī)范使用等項目納入平時成績記錄范圍。本項成績滿分100分，如出現(xiàn)遲到早退或明顯違規(guī)操作，予以扣分；如有無故缺勤，做0分處理。本項成績占本次實驗總成績20%。

3.2實驗課程中間涉及案例討論，評價同學(xué)參入程度及課后資料查閱情況。本項成績占本次實驗總成績20%。

3.3評價同學(xué)試驗課程參與情況

主要涉及動手操作是否積極、是否與同組同學(xué)分工協(xié)作等情況。本項成績占本次實驗總成績20%。

3.4改革病原學(xué)實驗報告內(nèi)容

本項實驗報告內(nèi)容的撰寫主要結(jié)合臨床病原學(xué)檢查程序進行分析及結(jié)果記錄，有利于同學(xué)臨床思維的培養(yǎng)。鼓勵將本次試驗程序用思維導(dǎo)圖形式予以總結(jié)。本項成績占本次實驗總成績40%。

4實驗準備

本實驗項目涉及血吸蟲及沙門菌感染性胃腸炎，因此除常規(guī)實驗用標準菌株及寄生蟲相關(guān)標本以外，需提前制備小鼠血吸蟲感染模型及含沙門菌的糞便標本。本實驗課程設(shè)計以案例為基礎(chǔ)，以病原生物學(xué)及免疫學(xué)基礎(chǔ)性實驗為手段，旨在引導(dǎo)同學(xué)聯(lián)系臨床癥狀及實驗室檢查結(jié)果進行思考，自主搭建醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程與臨床實踐之間的橋梁。符合早臨床、多臨床、反復(fù)臨床的醫(yī)學(xué)教育理念。在思政教育方面，通過回顧黨領(lǐng)導(dǎo)群眾消滅血吸蟲病的歷史過程，提升學(xué)生的職業(yè)責(zé)任感。本課程有助于培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的崗位勝任力，同時也可為后續(xù)建立的穩(wěn)定的跨學(xué)科綜合性實驗課程體系打下基石。

作者:于倩 劉曉梅 尤紅娟 劉轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 李小翠 付琳琳 鄭葵陽 湯仁仙 單位:徐州醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院