頸源性頭痛中醫(yī)研究進展
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頸源性頭痛的概念源自于西方醫(yī)學(xué)，故在中醫(yī)學(xué)文獻中并無頸源性頭痛這一病癥的明確記載，但中醫(yī)學(xué)理論講究整體觀念和辨證論治，中醫(yī)病因?qū)W常以疾病的臨床特點來歸類病因，宋代醫(yī)家陳言認為“醫(yī)事之要，無出三因”，可見頸源性頭痛的中醫(yī)病因不外乎為內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因。近年來中醫(yī)醫(yī)家對頸源性頭痛也有著更進一步的認識。韓四勛等認為頸源性頭痛病因病機是屬于中醫(yī)“頭痛”和“痹癥”范疇，多為頭頸部外感風(fēng)寒濕邪后、長期慢性勞損、外傷之后氣血運行不暢，氣滯血瘀，氣血不通則痛，氣血不通則不榮，導(dǎo)致筋肌失養(yǎng)，而不能約束骨骼和穩(wěn)定關(guān)節(jié)，產(chǎn)生“骨錯縫、筋出槽”。李正祥認為本病的病因病機多為風(fēng)寒外邪侵襲引起的經(jīng)脈失和不通，外傷、勞損之后瘀血阻滯不通，情志不暢引起的氣血郁滯不通，臟腑損傷后長期精血虧虛致脈絡(luò)失養(yǎng)等原因而致頭痛，且主要病變經(jīng)脈為太陽經(jīng)和少陽經(jīng)。姚旭等認為頸源性頭痛是“筋損致痛”的結(jié)果，“經(jīng)筋”的損害應(yīng)該是疼痛產(chǎn)生的基礎(chǔ)病因，而“筋損”多因為風(fēng)寒濕邪侵襲，或急慢性損傷等導(dǎo)致頸部“經(jīng)筋”損傷，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的炎癥學(xué)說闡釋了“筋損致痛”。
2頸源性頭痛的中醫(yī)治療
頸源性頭痛的中醫(yī)治療有多種方法，常見的有中藥口服、針灸、手法和針刀治療。
2.1中藥口服治療
中藥治療中根據(jù)患者病情一般運用舒筋通絡(luò)、活血祛瘀、平抑肝陽的藥物，以不通則痛、不榮則痛的原則來治療。彭玉生運用柴葛解肌湯加減口服配合藥渣熱敷治療100例頸源性頭痛患者，治療2~4周后觀察療效，痊愈68例，好轉(zhuǎn)29例，無效3例，總有效率為97%。并指出治療需配合科學(xué)的生活方能達到良好療效。陳凡等以疏風(fēng)通絡(luò)法治療頸源性頭痛，并觀察治療前后患者的血管內(nèi)皮因子非對稱性二甲酸精氨酸（ADMA）、內(nèi)皮素（ET）含量的變化，治療組施以口服中藥（川芎、當(dāng)歸、桃仁、紅花、雞血藤、白芍、地黃、鉤藤、附子、防風(fēng)、獨活、麻黃、白芷、羌活、細辛等），每日3劑；對照組予以口服鹽酸氟桂利嗪膠囊，每次10mg，每天2次。經(jīng)4周治療后發(fā)現(xiàn)治療組患者在治療前后觀察指標有明顯下降（P<0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其中對照組總有效率為82.86%，治療組總有效率為92.68%，差異顯著（P<0.05），揭示疏風(fēng)通絡(luò)法治療血虛陽亢類型的頸源性頭痛可通過調(diào)節(jié)改善患者的血管內(nèi)皮功能而達到確切療效。
2.2針灸治療
中醫(yī)認為針灸可以通過針刺和艾灸調(diào)和人體陰陽，扶正祛邪，疏通經(jīng)絡(luò)，從而達到調(diào)節(jié)人體臟腑功能氣血的作用。徐仁權(quán)［12］用輕提插、不捻轉(zhuǎn)的針法針刺頸夾脊穴治療頸源性頭痛，每次留針30min，每日1次，再配合5天一次的三棱針對頸部肌肉結(jié)節(jié)處放血處理；對照組以常規(guī)針灸取風(fēng)池、天柱、玉枕、百會、印堂、太陽、肩井、天宗、曲池、合谷等穴治療，治療時間與對照組相同。經(jīng)10d治療后治療組總療效達100%，對照組為78.95%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），認為夾脊取穴可直接刺激頸部神經(jīng)根并提高疼痛閾，刺絡(luò)放血可松解頸部肌肉，兩者結(jié)合效果顯著。求曉恩采用電針刺激治療頸源性頭痛患者31例，取頸項部雙側(cè)阿是穴、風(fēng)池、太陽穴，每日1次以電針持續(xù)刺激30min，對照組以平補平瀉法針刺頸夾脊，雙側(cè)風(fēng)池、太陽穴，并留針30min。經(jīng)5次治療后治療組總有效率為93.5%，對照組為86.7%。認為電針較普通針刺相同時間內(nèi)能更有效地刺激調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)，達到緩解肌肉痙攣，促進組織修復(fù)，從而減輕疼痛的效果。王樂取百會、風(fēng)池、頭維、列缺、頸夾脊、足三里等穴，分別以低頻5Hz和高頻90Hz兩組不同頻率的電針治療28例頸源性頭痛患者，留針30min，每日1次。經(jīng)18次治療后低頻組總有效率為92.86%，高頻組為67.86%。指出低頻電針刺激治療虛證的頸源性頭痛效果更為明顯。王新春取頸部阿是穴以平補平瀉法針刺，再用低頻電療輔助治療頸源性頭痛，每天1次，治療20min，對照組早晚餐后口服美洛昔康片7.5mg及睡前口服氟桂利嗪10mg。經(jīng)10次治療后，結(jié)果針灸組優(yōu)良率為92.0%，對照組為64.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。認為針刺頸部阿是穴可能通過神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)作用而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛調(diào)節(jié)效果，搭配2Hz與100Hz交替疏密波可加強鎮(zhèn)痛效果，療效優(yōu)于口服非甾體抗炎藥，并能避免長期服藥所帶來的副作用。張曉哲等［16］取患者的雙側(cè)百會、頸夾脊穴，患側(cè)的完骨、風(fēng)池、天柱、阿是穴治療頸源性頭痛，治療組以火針結(jié)合毫針針刺治療，對照組僅以單純毫針針刺以上穴位治療，治療30min，每周治療5次。經(jīng)4周治療后治療組總有效率為95.6%，對照組為84.4%，針刺加火針組療效明顯優(yōu)于單純針刺組，認為火針的刺激強度和擴張血管的效果優(yōu)于針刺，有更強的祛瘀效果，且頸源性頭痛根本原因是頸椎的病理性改變，防止頸部疲勞和注意保暖可以降低此病復(fù)發(fā)的概率。
2.3手法治療
手法治療包括理筋手法和復(fù)位手法，理筋手法可以達到活血散瘀、消腫止痛、舒筋活絡(luò)、祛風(fēng)散寒的效果；復(fù)位手法則可以整復(fù)全身關(guān)節(jié)，恢復(fù)人體動態(tài)平衡。全曉彬等［17］對治療組60例患者采用脊柱定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法治療，每周2次；對照組60例患者口服美洛昔康片7.5mg，每天1次。經(jīng)過2周治療后頭痛癥狀體征積分治療組均低于對照組，治療組治愈38例，好轉(zhuǎn)18例，對照組治愈19例，好轉(zhuǎn)34例，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。認為復(fù)位手法治療可以糾正頸部椎體錯縫，從而通行氣血，減輕頭痛，并強調(diào)了復(fù)位手法的操作注意事項和功能鍛煉的重要性。郝學(xué)茂等運用手法配合牽引對比單純牽引治療頸源性頭痛。實驗組在牽引15min后以理筋手法和復(fù)位手法整復(fù)頸椎15~20min，再點太陽、風(fēng)府、肩井等穴各30s，對照組僅單純牽引15min。在經(jīng)過10次治療后實驗組總有效率為96.4%，對照組為78.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），表明手法治療對頸椎本身的退變、增生、關(guān)節(jié)位置的改變、肌肉韌帶的勞損所引起的頭痛效果更佳。丁海濤等把153名頸源性頭痛患者隨機分為拔伸微調(diào)組和傳統(tǒng)推拿組，拔伸微調(diào)組在接受推拿治療后再施以頸部拔伸微調(diào)頸椎關(guān)節(jié)，傳統(tǒng)推拿組僅接受推拿治療，兩組治療時間均為20min。在10次治療后拔伸微調(diào)組有效率為94.81％，傳統(tǒng)推拿組有效率為84.21％，兩組治療后較治療前疼痛評分、活動度評分及疼痛頻率、持續(xù)時間均有顯著降低（P<0.01），而拔伸微調(diào)組治療效果更為明顯，指出拔伸微調(diào)法可以調(diào)整寰樞枕復(fù)合關(guān)節(jié)，改善椎動脈的血液循環(huán)，減輕頭痛癥狀，相對于傳統(tǒng)復(fù)位手法更加安全。邸保林等對68例頸源性頭痛患者進行俯臥位頭部牽引的同時以理筋手法按揉雙側(cè)風(fēng)池、風(fēng)府、肩井、曲池等穴，頸椎旁壓痛點及條索狀硬結(jié)，再以復(fù)位手法整復(fù)患者寰樞關(guān)節(jié)，最后以仰臥位放松患者兩側(cè)百會、風(fēng)池、太陽、印堂、翳明等穴位和捏拿頸夾脊穴，每次治療20min，隔日1次。經(jīng)過5~10次治療后治愈27例，好轉(zhuǎn)38例，無效3例。認為頸源性頭痛的治療應(yīng)以“通”為主，牽引之后施以手法治療可使“骨正筋自舒”，讓頭部“通則不痛”。周祖剛等對86例頸源性頭痛患者施以理筋手法點按頸部的肌群及韌帶，再以定位旋轉(zhuǎn)扳法整復(fù)頸椎，每周3次，并在治療期間指導(dǎo)患者以每日1~2次的頸椎操進行康復(fù)。結(jié)果患者在治療1周時頭痛程度評分及頭痛發(fā)作次數(shù)較治療前明顯降低，并隨時間推移持續(xù)下降，在治療4周后總有效率達96.5%。認為手法治療頸椎偏歪引起的頸源性頭痛效果明顯，治療后的功能鍛煉對患者治療及預(yù)防有重要意義。
2.4針刀治療
針刀療法作為中醫(yī)治療中的新療法，是在中醫(yī)古代九針的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)外科用手術(shù)刀而發(fā)展形成。針刀治療頸源性頭痛的作用，在于剝離局部粘連的軟組織，降低軟組織張力，解除其對神經(jīng)的壓迫，促進神經(jīng)的自我修復(fù)，緩解頭痛。張寶燕等對62例頸源性頭痛患者進行隨機分組治療觀察，治療組35例以針刀松解患者第2頸椎橫突和寰枕膜的壓痛點，每日1次，3次為1個療程；對照組32例采用口服美洛昔康片15mg配合針刺風(fēng)池、合谷、太陽、印堂、天柱、率谷、通天等穴位治療，每日1次，10次為1個療程。經(jīng)過20~30d的治療，治療組有效率達80.0%，高于對照組的68.8%，且治療組治療后的血清TNF-α和IL-6水平明顯低于對照組。結(jié)果證實頸源性頭痛機制中確實有炎癥反應(yīng)參與，指出針刀治療頸源性頭痛的機制可能與抑制TNF-α和IL-6水平有關(guān)。李健康認為氣血不暢、經(jīng)脈失養(yǎng)可導(dǎo)致頸源性頭痛，以小針刀經(jīng)風(fēng)池穴進針治療頸源性頭痛患者60例，每周1次，2次為1個療程。治療1個療程后有效率為80.0%，第二療程后有效率為88.3%，第二療程比第一療程中患者的頭痛指數(shù)、血漿一氧化氮與內(nèi)皮素水平有明顯下降。指出通過針刀松解風(fēng)池穴不僅可以解除其局部的神經(jīng)卡壓刺激，還可間接改善病變區(qū)域血運和氣機，并能使療效更為持久。彭亮等將192例頸源性頭痛患者隨機分成治療組和對照組，治療組采取針刀松解第2頸椎橫突和寰枕膜起點肌肉的壓痛點，間隔5d做1次治療，3次為1個療程；對照組采取牽引15min，口服戴芬75mg，配合針刺風(fēng)池、合谷、太陽、印堂、天柱、率谷、通天等穴位治療，每天1次，10次為1個療程。結(jié)果治療組有效率為85.9%，對照組有效率為65.6%，治療組效果明顯優(yōu)于對照組（P<0.01）。指出針刀對比針灸的療效優(yōu)勢在于針刀松解能解除軟組織的粘連和痙攣，在頸源性頭痛確診的情況下松解頸2橫突和寰枕部位痛點有著很好的效果。鐘亞彬等對治療組中30例頸源性頭痛患者的上項線、枕外隆突、C4~C7旁開2cm處以針刀松解壓痛點或結(jié)節(jié)，每周治療1次，2次為1個療程；30例對照組患者采用電針刺激其病側(cè)風(fēng)池、風(fēng)府、天柱、肩中腧、太陽及頸部阿是穴，每次30min，每天1次，以10次為1個療程。結(jié)果針刀治療組總有效率達90%，高于電針對照組的有效率76.7%，認為針刀不僅可以松解頸部軟組織粘連，并且針刀針體粗，針感強于針灸，更易疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血。郭建中等認為雙側(cè)斜角肌的炎癥、缺血、損傷可以引起頸源性頭痛，頸源性頭痛的患者中，斜角肌病變的患者占絕大多數(shù)，并對120例頸源性頭痛患者以針刀松解其雙側(cè)斜角肌進行治療，隔10d治療1次。經(jīng)3次治療后，總有效率為98.3%。認為針刀松解患者雙側(cè)斜角肌對頸源性頭痛治療有指導(dǎo)意義。
3總結(jié)和展望
頸源性頭痛的概念雖然已被臨床廣泛接受，但其中醫(yī)病因病機和診斷仍然有待進一步完善；臨床療效觀察中雖大多遵循使用了隨機對照試驗，研究對象診斷明確，但多為小樣本病例研究，大多數(shù)診斷缺乏影像學(xué)資料且觀察指標過于局限；治療方法繁多且各有所長，療效顯著，但很多試驗缺少隨訪，無對療效的長期評估及本病復(fù)發(fā)情況的觀察；治療頸源性頭痛雖然屢有報道，但多為臨床綜合治療的研究，缺乏中醫(yī)單純療法之間的對比觀察。頸源性頭痛中醫(yī)病因病機和診斷的標準化，是今后研究的重要目標，我們應(yīng)通過更大樣本的病例資料，設(shè)立更詳細的觀察指標，并根據(jù)個體的臨床表現(xiàn)來剖析其發(fā)病原因；不同治療方法對于頸源性頭痛的療效評價，也需要更深入的研究。
作者：楊暘 謝冰 陸延 周紅海 單位：廣西中醫(yī)藥大學(xué)