鼻咽癌放化療后中醫(yī)治療思路
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1病因病機(jī)
陳小寧教授認(rèn)為，本病屬中醫(yī)的氣陰不足?！捌樯矗瑸楹筇熘尽?，氣血精微的生化與輸布在于脾脾虛則運(yùn)化失司，加之現(xiàn)代放射治療類同于“火熱之邪”作用于機(jī)體導(dǎo)致熱毒過盛，傷津耗氣，影響臟腑的功能，可導(dǎo)致局部黏膜、皮膚、肌肉和神經(jīng)等組織出現(xiàn)干燥、皸裂、出血及痙攣等癥狀與中醫(yī)陰傷類同。目前使用的化療藥物有“順鉑”“卡鉑”“5－氟尿嘧啶”“環(huán)磷酰胺”等，一定程度上雖可有效抑制腫瘤細(xì)胞［5］，但對人體也有極大的副作用［6］，常見有乏力、食欲下降、畏寒、大便偏稀或偏干和白細(xì)胞下降等癥狀，屬中醫(yī)氣虛之象。故本病病機(jī)關(guān)鍵為脾胃失運(yùn)，氣陰不足，清竅失于濡養(yǎng)。此外，陳小寧教授還認(rèn)為鼻咽癌放化療后氣陰兩虛因素占較大比重，因此在治療本類疾病時多用扶正祛邪，益氣養(yǎng)陰的藥物。陳小寧教授依據(jù)中醫(yī)理論及多年的臨床觀察，以健脾益胃，氣陰雙補(bǔ)為法治療鼻咽癌放化療后，取得了顯著的臨床療效。
2驗(yàn)案舉隅
2．1驗(yàn)案
1姚某某，男，44歲，2017年3月25日初診，有“鼻咽癌放化療術(shù)”病史。刻下:左側(cè)面頰腫脹，勞累后腰酸，咯痰色黃，皮膚瘙癢，大便正常。體格檢查:左下甲稍大，黏膜淡紅，鼻道干凈，咽部輕紅，黏膜稍干燥，淋巴濾泡少許，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦。患者鼻咽癌放化療后導(dǎo)致咽部黏膜干燥，皮膚瘙癢，易勞累腰酸，證屬“氣陰兩虛證”，治療采用益氣養(yǎng)陰原則，方用參苓白術(shù)散合四君子湯加減。藥用:南沙參10g，天花粉10g，黃芩10g，牡丹皮6g，玄參10g，白茅根10g，蘆根30g，金銀花10g，桔梗6g，甘草3g，生地黃10g，麥冬10g，太子參10g，白花蛇舌草15g，黃芪10g，全當(dāng)歸10g，浙貝母10g，百合10g，石斛10g，赤芍10g，川芎10g，鹽補(bǔ)骨脂10g，鹽杜仲10g，地膚子10g，墨旱蓮10g和炒白芍10g。二診:進(jìn)藥14劑后，藥后證減，諸癥好轉(zhuǎn)，刻下:精神欠佳。體格檢查:咽部輕紅，淋巴濾泡少許，黏膜稍干燥，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦。原方去地膚子、墨旱蓮，加丹參10g，山藥10g，仙鶴草10g，服用28劑后，諸癥已明顯好轉(zhuǎn)，頭發(fā)新生，精神仍欠。檢查見咽部輕紅，仍稍干燥，考慮體內(nèi)仍氣陰不足，故三診于上述方中加升麻3g，葛根6g，兩者皆有升陽生津之效。藥進(jìn)28劑后，諸癥消失。
2．2驗(yàn)案
2王某某，男，63歲，2017年2月22日初診，有“鼻咽癌放化療術(shù)”病史?？滔?聲音嘶啞，咽痛、咽干不適，喉部水腫，咳嗽痰多質(zhì)黏，味覺減退，多飲擇溫，大便偏干。體格檢查:咽部慢性充血，淋巴濾泡少許，黏膜稍干燥，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦?？梢娫摶颊邭怅幉蛔?，藥用:僵蠶10g，膽南星10g，浙貝母10g，赤芍10g，夏枯草10g，玄參10g，山楂10g，薏苡仁10g，射干3g，桔梗6g，甘草3g，皂角刺6g，白芷6g和當(dāng)歸10g。二診:進(jìn)藥7劑后，聲嘶好轉(zhuǎn)，咯痰減少，咽干感減輕。原方基礎(chǔ)上加黃芪10g，太子參10g，南沙參10g。方中黃芪益氣固表，利水消腫;太子參補(bǔ)氣健脾，生津潤肺;南沙參養(yǎng)陰化痰，補(bǔ)氣益胃。三診:仍覺咽干不適，不耐多言。體格檢查:咽部慢性充血，淋巴濾泡少許，黏膜稍干燥，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦。原方去甘草，加六一散10g，石斛10g，天花粉10g，白菊花10g。六一散中滑石上清水源，下利膀胱水道，除三焦內(nèi)蘊(yùn)之熱，使從小便而出，以解暑濕之邪;少佐甘草和其中氣，并可緩和滑石寒之性。二藥相配，共奏清暑利濕之效。石斛益胃生津、滋陰清熱。天花粉清熱消腫、生津止渴。白菊花健脾和胃、清心養(yǎng)肝。四診:進(jìn)藥14劑后，藥后癥減，今日諸癥平穩(wěn)。自覺咽部疤痕感，痰多質(zhì)稠。體格檢查:咽部不充血，淋巴濾泡少許，黏膜稍干燥，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦。間接喉鏡下見:會厭輕紅，稍肥厚，黏膜干燥。參苓白術(shù)散加減，補(bǔ)脾益胃。組方:太子參10g，炒白術(shù)10g，炒白芍10g，山藥10g，茯苓10g，陳皮10g，柴胡10g，桔梗6g，甘草3g，炙黃芪10g，玄參10g，麥冬10g，生地黃10g，金銀花10g，南沙參10g，天花粉10g，百合10g和烏梅6g。其中玄參清熱涼血，滋陰降火;麥冬養(yǎng)陰益胃，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言其:“能入胃以養(yǎng)胃液，開胃進(jìn)食，更能入脾以助脾散精于肺，定喘寧嗽?！鄙攸S清熱生津，滋陰養(yǎng)血。金銀花為清熱解毒的良藥，性甘寒氣芳香，甘寒清熱而不傷胃，芳香透達(dá)又可祛邪。百合理脾健胃，滋陰清心。烏梅性酸，斂肺止咳，生津止渴。本方健脾和胃，滋陰生津，患者服用21劑后，諸癥明顯減輕，隨訪3月，未再復(fù)發(fā)。
2．3驗(yàn)案
3張某，女，60歲，2017年10月7日初診，鼻咽癌放化療術(shù)后，有“鼻咽癌，關(guān)節(jié)炎”病史?？滔?鼻通氣可，伴有咽干、眼干，大便偏稀，嗜睡，血壓正常。體格檢查:鼻甲不大，黏膜淡紅，咽部輕紅，黏膜稍干燥，舌質(zhì)淡紅，苔薄微膩，脈細(xì)弦。證屬中醫(yī)“氣陰兩虛證”，治法上采用健脾益氣，補(bǔ)陽生津原則。藥用:太子參10g，炒白術(shù)10g，炒白芍10g，山藥10g，茯苓10g，陳皮10g，柴胡10g，桔梗6g，炙甘草3g，黃芪10g，玄參10g，炒白扁豆10g，炒薏苡仁10g，仙鶴草10g，淫羊藿10g和高良姜10g。本方以健脾化濕為主，益氣補(bǔ)陽為輔，其中炒白扁豆、炒薏苡仁、茯苓等健脾化濕益氣，仙鶴草、淫羊藿和高良姜則益腎補(bǔ)陽、祛寒補(bǔ)虛。藥進(jìn)7劑后，二診:患者述胃脹不適，偶有灼熱感及反酸，伴眼脹畏寒，足部作痛，自覺乏力，稍有嗜睡。體格檢查:鼻甲不大，黏膜淡紅，咽部不充血，黏膜淡紅，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦。血常規(guī)提示:白細(xì)胞偏低。原方基礎(chǔ)上加焦山楂10g，六神曲10g，黃連3g，吳茱萸2g，厚樸花6g，阿膠珠(蛤粉炒阿膠)10g和木瓜10g。鑒于患者消化功能欠佳，胃部作脹，有灼熱感，屬“胃陰不足”，加左金丸(黃連、吳茱萸)、厚樸花辛開苦降，主治脘痞吞酸。焦山楂、六神曲助于納后消化，健脾開胃，胸痞腹脹。阿膠用蛤粉炒成珠后，降低了滋膩之性，便于粉碎，也可入湯劑煎煮。同時降低了礙胃的副作用［7］，增強(qiáng)養(yǎng)陰潤肺作用，矯正了其不良?xì)馕?。木瓜有舒筋活絡(luò)，和胃化濕的功效，以緩解患者足痛不適。三診:諸癥好轉(zhuǎn)，但仍感胃部燒心感，腳跟作痛，眼脹不適，體虛畏寒［8］。體格檢查:鼻甲不大，黏膜淡紅，咽部輕紅，黏膜稍干燥，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦。復(fù)查血常規(guī)未見明顯異常。上方去高良姜，加桂枝10g溫通經(jīng)脈，助陽化氣;雞內(nèi)金10g健胃消食，《滇南本草》中寫道:“寬中健脾，消食磨胃”;《本經(jīng)逢原》提到雞內(nèi)金:“治眼目障翳?！卑拙栈?0g清肝明目;牛膝6g補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨。進(jìn)藥14劑后，諸癥好轉(zhuǎn)且平穩(wěn)，后續(xù)方28劑，囑患者逐漸減量服用，現(xiàn)病情穩(wěn)定。
3結(jié)語
陳小寧教授認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，氣陰兩虛為本，痰瘀毒互結(jié)為標(biāo)。現(xiàn)階段西醫(yī)方面的治療手段以放化療為主，但放射線的電離作用及化學(xué)藥物對癌細(xì)胞與正常生理組織細(xì)胞有靶向選擇性，能夠有效地消滅并抑制腫瘤細(xì)胞，但也會引起一系列全身或局部不同程度的不良反應(yīng)?！邦@顙”一詞出自古書《內(nèi)經(jīng)》，即“鼻咽腔”?！鹅`樞•憂恚無言篇》曰:“咽喉者，水谷之道也;喉嚨者，氣之所以上下者也;會厭者，聲音之戶也……懸雍垂者，音聲之關(guān)也;頏顙者，分氣之所泄也?！闭Ｇ闆r下，多認(rèn)為是重體力勞動，熬夜，過度的體育鍛煉等，均可使機(jī)體的內(nèi)環(huán)境失衡，抵抗力下降，促使癌癥復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移所致［9］。在治療上，西醫(yī)多采用放化療方法治療，然如上所述，中醫(yī)辨證施治治療惡性腫瘤的實(shí)質(zhì)是要辨清患者全身病證的主次關(guān)系，在疾病發(fā)展的不同階段，進(jìn)行重點(diǎn)突出主次兼顧的針對性治療。陳小寧教授立足于中醫(yī)理論，指出先天不足或后天失養(yǎng)，導(dǎo)致的脾虛失運(yùn)，氣陰不足是鼻咽癌放化療后主要病證［10］。主要治療方法為“健脾固胃，氣陰雙補(bǔ)”，上述病例采用中藥治療，方中炒白術(shù)、炒白扁豆、茯苓、甘草、桔梗、太子參、山藥、薏苡仁、黃芪(參苓白術(shù)散加減)健脾益氣，以南沙參、天花粉、麥冬、百合等養(yǎng)陰生津，全方緊扣“一有此身，必資谷氣，谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五臟而血生，而人資之以為生者，故曰后天之本在脾”(《醫(yī)宗必讀•腎為先天本脾為后天本論》)。中醫(yī)治療鼻咽癌放化療后之氣陰兩虛證有其獨(dú)特的優(yōu)勢，臨證之時，陳教授敢于辨證論治，治標(biāo)顧本，推陳出新，諸法并進(jìn)，可得收桴鼓之效。
參考文獻(xiàn):
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作者：顧亦婷 陳小寧 單位：南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院