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其實(shí)在2月21日下午,足協(xié)聯(lián)賽部主任馬成全在足協(xié)紀(jì)律委員會(huì)開會(huì)后,就已經(jīng)電話通知了成足方面這個(gè)遲來(lái)的決定。球隊(duì)當(dāng)天全天休整,俱樂(lè)部高層在經(jīng)過(guò)緊急磋商后,最終選擇不抱怨不上訴,他們甚至認(rèn)為這個(gè)處罰結(jié)果還不是最壞的。
承認(rèn)過(guò)錯(cuò)患難與共
從去年12月俱樂(lè)部被卷入到中國(guó)足壇打假掃黑行動(dòng)中之后,從俱樂(lè)部高管、教練、隊(duì)員甚至再到謝菲聯(lián)訓(xùn)練基地的每名員工,這兩個(gè)月來(lái)都一直都是在一種誠(chéng)惶誠(chéng)恐的狀態(tài)下“過(guò)活”。
大家每碰到一起,就會(huì)打聽(tīng)有什么消息沒(méi)有,俱樂(lè)部的日常工作、球隊(duì)的冬訓(xùn)受到了嚴(yán)重影響,甚至一度有傳言,英國(guó)投資方將中止這一跨國(guó)合作模式。如今心里的一塊石頭終于落地,俱樂(lè)部上下很快從上個(gè)冬天的陰霾中走了出來(lái)。
笑容重新回到每名員工的臉上,他們雖然一直在掛念被警方帶走的前俱樂(lè)部董事長(zhǎng)許宏濤,但也紛紛用行動(dòng)證明,“許總是個(gè)好人,現(xiàn)在他不在了,俱樂(lè)部的工作還要繼續(xù)開展下去,現(xiàn)在咱們終于找到了新目標(biāo),那就是從哪里跌倒從哪里站起來(lái),下個(gè)賽季再打回中超去!只有這樣,才能挽回成都足球和謝菲聯(lián)的聲譽(yù)?！?/p>
主教練王寶山選擇了留下,他口口聲聲提醒隊(duì)員,要像個(gè)男人一樣,寧愿站著死也不跪著生。澳大利亞外援布蘭登也愿意隨隊(duì)征戰(zhàn)中甲聯(lián)賽,“我是外國(guó)人,但也知道患難與共的道理?！?/p>
降入中甲是成都謝菲聯(lián)乃至成都球迷不愿見(jiàn)到的結(jié)局,俱樂(lè)部副總兼領(lǐng)隊(duì)姚夏代表全隊(duì)向廣大球迷道歉,并向球迷表達(dá)了俱樂(lè)部的感恩之情:“我代表俱樂(lè)部向球迷說(shuō)聲感謝,也謝謝你們?cè)诰銟?lè)部最危難的時(shí)刻不離不棄!”
積極備戰(zhàn)不離不棄
成足遭受足協(xié)處罰之后,很多理性的四川球迷也表達(dá)了對(duì)成足的同情,他們也聲援俱樂(lè)部,希望成足能盡快走出困境。
最近一段時(shí)間,都不斷有鐵桿球迷驅(qū)車趕往位于成都郊區(qū)的謝菲聯(lián)新基地,“成都雄起”聲總是回蕩在這個(gè)剛落成不久的英式風(fēng)格的漂亮基地上空。
事實(shí)上,自從俱樂(lè)部前段時(shí)間出事后,球迷工作和社區(qū)活動(dòng)也一直沒(méi)停歇過(guò),這也是許宏濤當(dāng)初所堅(jiān)持的謝菲聯(lián)打造百年俱樂(lè)部品牌的一個(gè)優(yōu)良傳統(tǒng)。期間俱樂(lè)部層組織7名球迷免費(fèi)赴英國(guó)訪問(wèn)了曼切斯特、倫敦、利物浦、謝菲爾德等城市,感受英國(guó)先進(jìn)足球文化;俱樂(lè)部代表還奔赴白鹿鎮(zhèn)中心小學(xué),將價(jià)值20萬(wàn)元的體育用品贈(zèng)送給災(zāi)區(qū)學(xué)生⋯⋯
新賽季中甲初定在4月3日揭幕。作為賽季前的惟一一次熱身機(jī)會(huì),球隊(duì)遠(yuǎn)赴上海金山進(jìn)行了為期兩周的拉練。這個(gè)賽季中甲有兩個(gè)沖超名額,球隊(duì)已將廣州恒大、上海東亞作為成足沖超的主要對(duì)手。
小時(shí)候，我總圍繞在你的身邊，快樂(lè)的玩耍著，那時(shí)，無(wú)論風(fēng)吹雨打，總有你在我身邊替我遮擋著……
母親，你知道嗎？你曾教導(dǎo)我，做每一件事情都要以身作則，別人的東西千萬(wàn)不能拿。然而，有一次我拿了別人的東西回來(lái)（沒(méi)問(wèn)過(guò)別人），不幸讓你看到了，你沒(méi)有像其他母親一樣地縱容我，反而更加嚴(yán)厲的批評(píng)我，當(dāng)時(shí)我恨死你了。但我明白你這樣做是為了我。少年時(shí)代的我，你就教我人要先立長(zhǎng)志，切勿立小志。我立下我的目標(biāo)并為之而奮斗著，朝著我人生的每一個(gè)節(jié)點(diǎn)邁去，這些都是你的功勞。
母親，你明白嗎？你對(duì)我是如此的關(guān)心與愛(ài)護(hù)，但是我卻變了。進(jìn)入青春時(shí)代的我，總認(rèn)為你跟不上潮流。與別的同學(xué)新潮的母親相比，你每天都穿著那些土的掉渣的衣服，從不化妝與打扮，說(shuō)話也大聲大氣，走路一點(diǎn)也不斯文，有你這樣的母親，我再同學(xué)面前抬不起頭來(lái)。
于是，我開始疏遠(yuǎn)你。我見(jiàn)到你不再會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)地和你打招呼，不再拖著你的手一齊上街，不再在其他同學(xué)面前提起你，我怕讓同學(xué)知道我有這么一個(gè)讓我丟臉的媽媽。甚至，我對(duì)你不再像以前的尊敬稱呼，而是無(wú)論什么事情都對(duì)你大吼大叫。那一次，與你幾句相談不歡，我竟摔門而出。我扭頭轉(zhuǎn)身時(shí)，我分明看見(jiàn)你眼角滑下一滴淚，滴在你那粗布衫上，我卻還是鐵石心腸地走了，并且再心詛咒著你的“裝可憐”。
母親，你了解嗎？那一晚，看著你躺在床上憔悴的面容，聽(tīng)著父親在耳旁咆哮批評(píng)我的話語(yǔ)，我才明白到我犯下的滔天過(guò)錯(cuò)。我一直在拿著一把刀子傷害含辛茹苦養(yǎng)育我的母親。望著你頭上銀白色的頭發(fā)，臉上深深的皺紋，那根根、那道道都是因?yàn)閯?、因?yàn)槲倚乃槎砑拥?。我卻一次又一次地傷你的心，原來(lái)我是如此的！恥辱中我淚雨滂沱！
【關(guān)鍵詞】 免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng); 胃癌; 空腸造口管; 免疫功能
胃癌患者因腫瘤影響常無(wú)法為維持足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入而多伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良和免疫防御能力下降，加上手術(shù)刺激，手術(shù)后禁食較長(zhǎng)，術(shù)后高分解代謝狀態(tài)也會(huì)使?fàn)I養(yǎng)狀況及免疫功能進(jìn)一步降低。臨床和實(shí)驗(yàn)表明，惡性腫瘤患者術(shù)后進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于降低感染發(fā)生率、維持機(jī)體免疫機(jī)能、加速傷口愈合和縮短住院時(shí)間具有重要意義[1～3]。為探討免疫營(yíng)養(yǎng)在營(yíng)養(yǎng)支持上的作用，本實(shí)驗(yàn)以胃癌手術(shù)病人為對(duì)象，應(yīng)用含特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)胃癌根治術(shù)后病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，以了解免疫營(yíng)養(yǎng)對(duì)惡性腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)、免疫功能的影響，為臨床上免疫營(yíng)養(yǎng)的使用提供依據(jù)。
1 材料與方法
1.1 一般資料
選擇我院2006年8月～2009年8月行根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)進(jìn)展期胃癌患者48例， 男28例， 女20例，年齡31～74(中位年齡55.5)歲。術(shù)前或術(shù)中均經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為胃癌，排除重要臟器功能損害或代謝性及內(nèi)分泌疾病以及曾接受激素、腫瘤化療或免疫治療者。入選的48例， 其中24例隨機(jī)進(jìn)入對(duì)照組，24例隨機(jī)進(jìn)入實(shí)驗(yàn)組。兩組患者研究前性別、年齡、體重、血紅蛋白、血清清蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05，表 1)。兩組全部按計(jì)劃完成營(yíng)養(yǎng)支持，無(wú)死亡病例。所有患者行術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持期間肝腎功能等血生化指標(biāo)均在正常范圍之內(nèi)。
1.2 營(yíng)養(yǎng)支持方法
1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 術(shù)后第1、2天予以常規(guī)PN支持，術(shù)后48小時(shí)后開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑為免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑Stresson(Nutricia 公司 ，荷蘭)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)途徑為經(jīng)空腸造口管。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第1天給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的半量，不足的由PN補(bǔ)足，第2天開始給予全量。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)共持續(xù)7天。熱量105 KJ/ ( kg·d)，氮入量0.2 g/(kg·d)。
1.2.2 對(duì)照組 術(shù)后第1、2天予以常規(guī)PN支持。術(shù)后48小時(shí)后開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑為Nutrison(Nutricia 公司，荷蘭)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)途徑為經(jīng)空腸造口管。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第1天、第2天給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的半量，不足的由PN補(bǔ)足，第3天開始給予全量。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)共持續(xù)7天。熱量105 KJ/(kg·d)，氮入量0.2 g / ( kg·d)。表1 患者臨床資料注：兩組間比較無(wú)顯著性差異， P>0.05。
1.3 檢測(cè)指標(biāo)
1.3.1 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) 分別于術(shù)前第1天、術(shù)后第1和第9天收集患者空腹外周靜脈血標(biāo)本、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)。
1.3.2 細(xì)胞免疫指標(biāo) 分別于術(shù)前第1天、術(shù)后第1和第9天收集患者空腹外周靜脈血標(biāo)本、淋巴細(xì)胞總數(shù)(TLC)、T淋巴細(xì)胞亞群(CD3， CD4， CD8)。
1.3.3 體液免疫指標(biāo) 分別于術(shù)前第1天、術(shù)后第1和第9天收集患者空腹外周靜脈血標(biāo)本、免疫球蛋白(IgA、 IgG、 IgM)。
1.3.4 炎癥指標(biāo) 分別于術(shù)前第1天、術(shù)后第1和第9天收集患者空腹外周靜脈血標(biāo)本，補(bǔ)體C3、C4及C反應(yīng)蛋白(CRP)。
1.4 臨床指標(biāo)觀察
觀察2組患者術(shù)后感染并發(fā)癥(血液感染、腹腔感染、肺部感染、切口感染、泌尿系感染、靜脈導(dǎo)管或留置針感染)的發(fā)生例數(shù)，腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)及費(fèi)用。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。自身對(duì)照比較及組間比較以t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)處理，統(tǒng)計(jì)結(jié)果以P值表示，P
2 結(jié)果
2.1 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)
術(shù)前1d兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后 1d ALB、PAB、TF均較術(shù)前顯著下降 (P
2.2 細(xì)胞免疫指標(biāo)
術(shù)前1d兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1dCD3、CD4、CD4/CD8均較術(shù)前顯著下降 (P
2.3 體液免疫指標(biāo)
術(shù)前1d兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1dIPN組、EN組患者Ig A、IgG、IgM均較術(shù)前顯著下降(P
2.4 炎癥指標(biāo)
術(shù)前1d兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1d補(bǔ)體C3、C4均較術(shù)前顯著下降(P
3 討論
胃癌病人較之其他惡性腫瘤病人更早、更易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，手術(shù)創(chuàng)傷后的應(yīng)激狀態(tài)使病人的營(yíng)養(yǎng)免疫狀況進(jìn)一步下降?，F(xiàn)在，營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)的進(jìn)步明顯改善了危重病人的預(yù)后，但對(duì)感染、創(chuàng)傷等嚴(yán)重應(yīng)激病人的治療目前仍不滿意。免疫營(yíng)養(yǎng)支持(immunonutrition)是近年來(lái)營(yíng)養(yǎng)支持的一個(gè)研究熱點(diǎn)。谷氨酰胺、精氨酸、ω3脂肪酸等物質(zhì)在機(jī)體的免疫系統(tǒng)發(fā)揮著重要的作用，是一些新的營(yíng)養(yǎng)底物。含上述物質(zhì)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)胃腸道腫瘤的營(yíng)養(yǎng)支持可能有利[4]。
本研究?jī)山M病人術(shù)前術(shù)后心肺肝腎功能均正常，無(wú)器質(zhì)性病變，避免了臟器功能不全對(duì)蛋白質(zhì)合成的影響。營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)方面，本研究術(shù)后9天，兩組PAB都較術(shù)后第1天有升高。說(shuō)明創(chuàng)傷后早期補(bǔ)充外源性營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，可有效地增加蛋白質(zhì)的合成，改善氮平衡。本研究?jī)山M之間術(shù)9天ALB無(wú)顯著差異。術(shù)后第9天，兩組PAB之間比較，P
免疫方面，胃癌根治術(shù)后1～2天患者處于高度的應(yīng)激狀態(tài)，嚴(yán)重影響了免疫細(xì)胞能量供給，使其生成減少，數(shù)量下降[5]。腫瘤免疫反應(yīng)以細(xì)胞免疫為主，T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫在其中起重要作用[6]。因而，T淋巴細(xì)胞亞群水平可作為檢測(cè)腫瘤細(xì)胞免疫狀況及免疫調(diào)節(jié)功能水平的標(biāo)志。人體體液免疫系統(tǒng)主要由免疫球蛋白IgA、IgG、IgM和補(bǔ)體組成。IgM是初次體液免疫反應(yīng)早期階段的主要免疫球蛋白，是效能最高的抗微生物抗體，可激活補(bǔ)體經(jīng)典途徑;IgG是再次體液免疫應(yīng)答產(chǎn)生的主要Ig，有調(diào)理作用和ADCC效應(yīng);IgA分為血清型和分泌型。血清型IgA主要由腸系膜淋巴組織中的漿細(xì)胞產(chǎn)生，具有多種活性，特別是能夠與組織抗原和蛋白抗原相結(jié)合，從而清除進(jìn)入循環(huán)中的此類抗原，防止自身免疫的發(fā)生。本研究中，術(shù)后第1天實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組IgG、IgA、C4、CD3、CD4均較術(shù)前有所下降，且統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異有顯著意義。說(shuō)明手術(shù)創(chuàng)傷所致的代謝變化可導(dǎo)致病人的免疫功能減退。術(shù)后第9天，經(jīng)IEN及EN支持，各項(xiàng)指標(biāo)均不同程度恢復(fù)，IgG、IgM、IgA較術(shù)前升高，并且IEN組的IgM、IgA上升的更明顯;IEN組CD3、CD4、CD4/CD8亦高于EN組。提示強(qiáng)化的免疫成分對(duì)細(xì)胞免疫功能的改善具有積極的意義。
應(yīng)激反應(yīng)方面，本研究中，對(duì)照組內(nèi)C4的P值均小于0.05，實(shí)驗(yàn)組內(nèi)C4的P值均小于0.05，術(shù)后第l天和術(shù)后第9天檢測(cè)的上述指標(biāo)，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異有顯著性意義，說(shuō)明術(shù)后第9天上述指標(biāo)較術(shù)后第1天有明顯回升，但兩組之間C3、C4并無(wú)顯著差異性(P>0.05)。說(shuō)明在經(jīng)過(guò)IEN及EN治療，兩者均有利于胃癌術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)的恢復(fù)，至術(shù)后第9天，兩者在炎癥指標(biāo)上相比并無(wú)顯著差異性。
免疫細(xì)胞需要免疫營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)提供能量。谷氨酰胺、精氨酸等特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)是免疫系統(tǒng)再生過(guò)程的合成底物，谷氨酰胺是合成蛋白質(zhì)的前體物質(zhì)，也是嘌呤嘧啶和核酸等物質(zhì)合成的前體和氮源的提供者。有研究顯示，添加這些營(yíng)養(yǎng)素的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，有利于損傷后機(jī)體上調(diào)免疫反應(yīng)、控制炎癥反應(yīng)、改善氮平衡和蛋白質(zhì)合成[7]。精氨酸是所有組織蛋白質(zhì)的合成底物，可增加機(jī)體內(nèi)的氮儲(chǔ)留，以控制蛋白質(zhì)的更新，促進(jìn)肌肉內(nèi)蛋白質(zhì)的合成。并被認(rèn)為是強(qiáng)有力的放射治療增敏劑[8]。本研究表明手術(shù)創(chuàng)傷可影響病人營(yíng)養(yǎng)狀況降低機(jī)體免疫功能。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有利于術(shù)后病人營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能的恢復(fù)。腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)比標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在改善細(xì)胞免疫等方面更佳。
然而，一些Meta分析顯示，含谷氨酰胺、精氨酸、ω3脂肪酸等物質(zhì)的免疫增強(qiáng)制劑用于危重病人其免疫營(yíng)養(yǎng)的益處尚未得到證實(shí)，仍需要進(jìn)行更多的研究[9，10]。因此如何恰到好處的應(yīng)用這類特殊的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，把握好使用的劑量和時(shí)機(jī)，使機(jī)體得到營(yíng)養(yǎng)支持，且抑制腫瘤的生長(zhǎng)，又不因此使腫瘤擴(kuò)增，也是將要研究的課題之一。另外，能否利用谷氨酰胺、精氨酸、ω3脂肪酸等物質(zhì)提高腫瘤增殖活性的作用來(lái)改善腫瘤化療效果，值得進(jìn)一步研究。
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關(guān)鍵詞：持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；ICU術(shù)后患者；轉(zhuǎn)運(yùn)
我院ICU是一個(gè)綜合性的科室，收治各種不同病種的術(shù)后重癥患者，病情穩(wěn)定后，要將這些重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)到相應(yīng)科室進(jìn)行后期治療，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)度極高。ICU患者在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程護(hù)理成了ICU護(hù)理工作的重要組成內(nèi)容，據(jù)報(bào)道，ICU患者與轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)的并發(fā)癥高達(dá)75%[1]，轉(zhuǎn)運(yùn)中的任何一個(gè)環(huán)節(jié)不當(dāng)，不但影響患者的診治，導(dǎo)致病情加重甚至死亡，還可能產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。因此優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)流程，采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法，樹立以"患者安全為中心"，轉(zhuǎn)運(yùn)前認(rèn)真評(píng)估病情，預(yù)計(jì)途中可能發(fā)生的并發(fā)癥，外出前備齊搶救用物，保持儀器設(shè)備性能良好，才能確保危重患者的安全轉(zhuǎn)運(yùn)。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（Continuous quality improvement，CQI）是一種經(jīng)典的質(zhì)量管理方法，它是一種在全面質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上，注重過(guò)程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的管理方法。2013年3月開始，本院ICU科室對(duì)危重患者在院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)行了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）管理方法的應(yīng)用，收到良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。
1臨床資料
我院ICU自2013年3月～2014年3月制定并且實(shí)施具有針對(duì)性和可操作性的持續(xù)質(zhì)量管理措施，隨機(jī)抽取在此期間來(lái)我院ICU治療轉(zhuǎn)運(yùn)跟蹤病例，其中50例胸部術(shù)后患者、60例腹部術(shù)后患者、40例婦科術(shù)后患者，患者的年齡在40～65歲，男女患者例數(shù)相同。
2查找問(wèn)題及原因分析
實(shí)施持續(xù)質(zhì)量管理（CQI）方法之前，出現(xiàn)了一些問(wèn)題，主要表現(xiàn)有以下幾個(gè)方面：
2.1轉(zhuǎn)運(yùn)前病情評(píng)估不全面 轉(zhuǎn)運(yùn)前未能對(duì)患者病情作全面的評(píng)估，包括意識(shí)、生命體征、出血量、用藥情況、靜脈通路、途中可能出現(xiàn)的潛在性安全隱患等。由于對(duì)術(shù)后患者未進(jìn)行正確評(píng)估，內(nèi)出血估計(jì)不足，未建立2條靜脈通路快速補(bǔ)充血容量，以致在轉(zhuǎn)動(dòng)途中發(fā)生休克現(xiàn)象。
2.2對(duì)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見(jiàn)性不足 對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能發(fā)生的意外未能正確分析評(píng)估，對(duì)科室承運(yùn)能力估計(jì)過(guò)高，因此轉(zhuǎn)運(yùn)工具、備用藥物、搶救儀器設(shè)備、護(hù)送人員等未能作充分的準(zhǔn)備。臨床資料中慢性阻塞性肺氣腫患者轉(zhuǎn)運(yùn)前就存在呼吸困難、血氧飽和度低，患者在沒(méi)有氣管插管和簡(jiǎn)易呼吸皮囊的情況下，送去檢查，以致在返回的途中病情加重導(dǎo)致呼衰和呼吸暫停。
2.3護(hù)送人員搶救能力差，低年資護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)不足 病情的觀察及應(yīng)急能力差，缺少預(yù)見(jiàn)性思維；因床護(hù)配比不足，有的護(hù)士認(rèn)為其他護(hù)理工作比患者轉(zhuǎn)運(yùn)更重要，因此護(hù)送工作常由實(shí)習(xí)或剛分配的護(hù)士承擔(dān)，有時(shí)甚至讓護(hù)工去轉(zhuǎn)運(yùn)，故一旦在轉(zhuǎn)送途中出現(xiàn)緊急情況，無(wú)法提早發(fā)現(xiàn)及及時(shí)應(yīng)對(duì)。
2.4搶救物品準(zhǔn)備不齊 以前我院轉(zhuǎn)運(yùn)患者選擇氧氣袋供氧，容易引起供給的氧流量不足，難以滿足嚴(yán)重低氧患者的需要，一旦出現(xiàn)意外情況難以應(yīng)對(duì)。
2.5麻醉后危急并發(fā)癥 由于氣管插管拔管后舌或咽部軟組織后墜、急性喉頭水腫、呼吸道分泌物堵塞導(dǎo)致呼吸道梗阻，返回途中容易出現(xiàn)意外。
3持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案
3.1成立CQI小組 組織保障是實(shí)現(xiàn)CQI方法的重要保障，為了實(shí)現(xiàn)目標(biāo)和計(jì)劃，必須要有組織保證。我院ICU的CQI小組由護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，3個(gè)主管護(hù)士任副組長(zhǎng)，科室14位護(hù)士為組員。小組職責(zé)：收集分析危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中存在的問(wèn)題及原因，制定并實(shí)施改進(jìn)措施，觀察改進(jìn)效果。
3.2提高護(hù)士的應(yīng)急能力 小組成員根據(jù)本院實(shí)際工作情況，制定轉(zhuǎn)運(yùn)制度和流程，完善轉(zhuǎn)運(yùn)途中急救措施并組織學(xué)習(xí)。
3.3重視轉(zhuǎn)運(yùn)前患者病情評(píng)估及準(zhǔn)備 正確的綜合評(píng)估病情是安全轉(zhuǎn)運(yùn)的基礎(chǔ)，評(píng)估內(nèi)容包括意識(shí)、瞳孔、生命體征、用藥情況、呼吸道是否通暢、血氧飽和度、有無(wú)影響呼吸和心跳的潛在因素、各類導(dǎo)管固定情況、途中可能出現(xiàn)的安全隱患等，著重評(píng)估呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性、預(yù)見(jiàn)性，掌握可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。如氣管插管或放置口咽通氣管及簡(jiǎn)易面罩吸氧、監(jiān)護(hù)、建立兩條靜脈通路、預(yù)先使用藥物等；與患者家屬進(jìn)行有效溝通，必要時(shí)簽字以規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。
3.4規(guī)定護(hù)送護(hù)士資質(zhì) 增加護(hù)理人員，提高床護(hù)配比；并且護(hù)理部規(guī)定危重患者的護(hù)送必須由責(zé)任護(hù)士或責(zé)任組長(zhǎng)承擔(dān)，決不可讓低年資護(hù)士、護(hù)生或護(hù)工去轉(zhuǎn)運(yùn)，途中嚴(yán)密觀察病情，發(fā)現(xiàn)先兆，及時(shí)處理，如有意外情況就近進(jìn)入搶救流程。
3.5完善轉(zhuǎn)運(yùn)患者的設(shè)備配置 要求各護(hù)理單元配備便攜式氧氣瓶，，保證轉(zhuǎn)運(yùn)途中氧氣的供應(yīng)，配備搶救箱；為避免多次搬動(dòng)，使用搶救床轉(zhuǎn)運(yùn)；轉(zhuǎn)運(yùn)前，聯(lián)系接受科室，簡(jiǎn)單介紹病情，以便準(zhǔn)備搶救物品和床位或及時(shí)進(jìn)行檢查，減少等待時(shí)間及時(shí)聯(lián)系電梯，做好準(zhǔn)備，避免延長(zhǎng)轉(zhuǎn)運(yùn)途中的時(shí)間，增加危險(xiǎn)。
3.6完善危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)制度和流程 根據(jù)醫(yī)院具體情況，重新修訂危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)制度和流程，本院重新設(shè)計(jì)制訂了危重患者交接單，將轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估內(nèi)容以表格的形式記錄，簡(jiǎn)明扼要。轉(zhuǎn)運(yùn)之前由責(zé)任護(hù)士評(píng)估并填寫危重患者交接記錄單，各小組長(zhǎng)在轉(zhuǎn)運(yùn)之前檢查落實(shí)情況。接受科室護(hù)士評(píng)估生命體征、血氧飽和度并對(duì)靜脈通路、管道等的核查進(jìn)行記錄和簽名，危重患者交接單放入病歷留檔。
4結(jié)論
持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)更加關(guān)注質(zhì)量督導(dǎo)的全過(guò)程，強(qiáng)調(diào)在原有的質(zhì)量管理基礎(chǔ)上定位更高的標(biāo)準(zhǔn)，使護(hù)理質(zhì)量管理始終處在一個(gè)良性的循環(huán)軌道中。通過(guò)實(shí)踐顯示，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在ICU患者轉(zhuǎn)運(yùn)中取得了較好的效果。ICU護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)增強(qiáng)法律觀念，提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，加強(qiáng)?？茖W(xué)習(xí)及科室護(hù)理管理制度的執(zhí)行力，不斷提高急診搶救記錄書寫質(zhì)量，確保護(hù)理安全，避免醫(yī)療糾紛，值得臨床推廣應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)：
[1]許素，林辛霞等.醫(yī)院內(nèi)患者轉(zhuǎn)運(yùn)危險(xiǎn)因素分析及對(duì)策[J].當(dāng)代護(hù)士，2013，4.
【關(guān)鍵詞】后勤保障支持;成批燒傷
大批量燒傷的特點(diǎn)在于:傷員多,重傷員比例偏高。因此對(duì)于加快后勤改革步伐建立與新的保障需求十分重要的意義。2006年1月-2008年12月共收治成批量燒傷病人9批次57例,由于后勤保障得力使治療取得滿意的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下:
1.臨床資料
9批次燒傷患者共57例,每批3-15人例。其中男性38例,女性19例;平均年齡37.3±9.7%(28～47)歲。燒傷面積:>90%的3例,>71%-90%的13例,>51%-70%的16例,31%-50%的25例。其中淺Ⅱ0燒傷21例面積(平均16±8.7%TBSA),深Ⅱ0燒傷44例(平均31.0±15.2%TBSA),Ⅲ0燒傷11例(平均22.4±5.3% TBSA)。致傷原因:鍋爐爆炸燒傷3批次(34例),液化氣燒傷3批次(8例),汽油燒傷2批次(7例),硫酸燒傷1批次(8例)。
2.建立健全保障方案
2.1 統(tǒng)一組織機(jī)構(gòu):由燒傷專業(yè)院長(zhǎng)統(tǒng)一組織指揮,快速反應(yīng)分隊(duì),野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì),120急救分隊(duì)對(duì)保障周邊患者的急救,及同時(shí)也為軍隊(duì)醫(yī)院平轉(zhuǎn)戰(zhàn)的后勤軍事動(dòng)員負(fù)責(zé)[1]。在事故發(fā)生后,立即有?？漆t(yī)生前往發(fā)生地指導(dǎo)并對(duì)患者進(jìn)行即時(shí)、正確的早期救治。根據(jù)患者的數(shù)量、病情的輕重,及時(shí)通知科室做好搶救準(zhǔn)備工作。
2.2 車輛保障:醫(yī)院有幾十輛車各類急救車輛,定時(shí)有人維修檢測(cè)保養(yǎng),均處于備用狀態(tài)。
2.3 人員保障:科室建立大批量燒傷和緊急啟動(dòng)護(hù)理人員應(yīng)急抽調(diào)預(yù)案,為救治成批燒傷患者提供人力保障?？剖易o(hù)理人員均登記有兩種以上的通訊方式,并且保證24小時(shí)通訊暢通,在接到通知后盡快到達(dá)。在緊急情況下科室護(hù)理人員進(jìn)入應(yīng)急準(zhǔn)備狀態(tài)。當(dāng)出現(xiàn)科室人員不足的情況,立即報(bào)請(qǐng)醫(yī)院并請(qǐng)求護(hù)理部,啟動(dòng)醫(yī)院護(hù)理人力資源庫(kù),請(qǐng)求科外護(hù)理人力支持。
2.4 物資保障:科室建立救治基礎(chǔ)耗材基數(shù)儲(chǔ)備和快速補(bǔ)充方式,院內(nèi)有采購(gòu)中心保證所需物資在最短時(shí)間內(nèi)到位?？剖移綍r(shí)三個(gè)護(hù)理單元分別依據(jù)傷員人數(shù)(3-10人),對(duì)藥品、耗材、敷料等定數(shù)量?jī)?chǔ)備。在急救藥品儲(chǔ)備不足時(shí),開通綠色通道,先使用后補(bǔ)辦手續(xù)補(bǔ)充物資。
2.4.1 藥品耗材儲(chǔ)備:對(duì)于在短時(shí)間內(nèi)大量消耗的藥品,包括大輸液、抗菌素類藥物、促表皮生長(zhǎng)類藥物、營(yíng)養(yǎng)類藥物、眼藥水類、各類燒傷專科敷料等。要及時(shí)儲(chǔ)備、補(bǔ)充,對(duì)于緊缺藥品如人血白蛋白等,科室有一定數(shù)量?jī)?chǔ)備,如大批量使用,可開通綠色通道。但先大概預(yù)數(shù)期申請(qǐng)準(zhǔn)備,做到心中有數(shù)。
2.4.2 材料儲(chǔ)備:各種型號(hào)氣管套管、深靜脈置管、靜脈切開包、動(dòng)脈穿刺針等,科室均定數(shù)量?jī)?chǔ)備,用前檢查有效期,用后及時(shí)消毒或補(bǔ)充。
2.4.3 儀器的配備:對(duì)心電監(jiān)護(hù)儀、遠(yuǎn)紅外線治療儀、翻身床、懸浮床、輸液泵、霧化吸入器、呼吸機(jī)、血糖儀等。平時(shí)專人保管,定期檢查維修,及時(shí)保養(yǎng)及消毒,隨時(shí)處于備用狀態(tài)。
2.5 技術(shù)保障:以主任、護(hù)士長(zhǎng)為主利用晨交班的機(jī)會(huì),簡(jiǎn)要講述重點(diǎn)環(huán)節(jié)和關(guān)鍵救護(hù)等內(nèi)容,并階段性提出要求。各組組長(zhǎng)跟班進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)示范保證治療和護(hù)理質(zhì)量,如遇疑難重癥請(qǐng)本院專家、外院專家親臨指導(dǎo),盡最大可能有效提高治療與護(hù)理質(zhì)量。
2.6 餐飲保障:干部灶根據(jù)科室上報(bào)的參與搶救任務(wù)的醫(yī)務(wù)人員總數(shù),及時(shí)準(zhǔn)備好搶救餐,以保證醫(yī)務(wù)人員體力恢復(fù)和積極投入搶救狀態(tài);休養(yǎng)灶供給傷員的飲食,每餐均十幾個(gè)品種以供選擇;重傷員可根據(jù)傷員營(yíng)養(yǎng)的需要量由經(jīng)治醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師調(diào)配,給予胃腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充,及時(shí)供給各種營(yíng)養(yǎng)要素、維生素和微量元素,促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)愈合。
2.7 水電暖保障:維修班24小時(shí)保障水電暖的維修,如遇停電可及時(shí)啟動(dòng)備用電源。
3.結(jié)果
9批燒傷病人均收入病房治療,在傷后12-28小時(shí)26例先后行氣管切開術(shù);12例行早期胸部焦痂切開減張術(shù);22例肢體行環(huán)形焦痂切開減張術(shù);有32例在傷3天后開始行早期切削痂、植皮及殘余創(chuàng)面處理手術(shù)。1例死于ARDS,2例死于全身膿毒血癥,因經(jīng)濟(jì)拮據(jù)等問(wèn)題而放棄治療自動(dòng)出院2例,其余患者均治愈。
4.討論
4 1 大批量燒傷的特點(diǎn),具有突發(fā)性強(qiáng),瞬間燒傷大批傷員,燒傷現(xiàn)場(chǎng)秩序混亂,多不能自救和互救,使得救治難度大[2],重病人比例偏高。如果有統(tǒng)一組織指揮, 快速介入現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)力量向前延伸,使病人在早期能得到正規(guī)的組織、輸送,治療。早期通知科室準(zhǔn)備對(duì)重病人有預(yù)見(jiàn)性的治療和護(hù)理,縮短了病人到達(dá)急診科后至得到救護(hù)的時(shí)間差,從而保證病人在“傷后黃金一小時(shí)”內(nèi)獲得救治時(shí)機(jī)。增加患者救治成功率降低病殘率和死亡率。成批燒傷搶救藥品耗材器械在單位時(shí)間內(nèi)的短缺,上述諸多因素都會(huì)影響有效救治時(shí)機(jī) [3]。
4.2 成批燒傷病人收治集中,傷情復(fù)雜,合并癥多,處理難度大,護(hù)理工作量大,需要全院諸多科室協(xié)調(diào)及抽配數(shù)量較多的護(hù)士參與搶救護(hù)理,在強(qiáng)化單元護(hù)理的同時(shí),能有效保證全面地整體化護(hù)理醫(yī)護(hù)程序化管理,并能為醫(yī)生的階段性病情分析和治療措施的調(diào)整提供依據(jù)。便于保證患者檢查及基礎(chǔ)護(hù)理的落實(shí)。同時(shí)我們對(duì)專業(yè)技術(shù)人員的儲(chǔ)備加強(qiáng)崗位培訓(xùn)提高急救能力應(yīng)經(jīng)常開展搶救經(jīng)驗(yàn)總結(jié)會(huì)定期開展搶救技能訓(xùn)練科室人員加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)提高工作效率以完善自身的貢獻(xiàn)力均有著重大意義。
4.3 成批危重病人的救治周期長(zhǎng),工作環(huán)節(jié)多,參與的醫(yī)務(wù)人員多,在搶救的不同階段所需要的物資儲(chǔ)備不同,對(duì)不同的病人客觀及時(shí)的評(píng)價(jià)與醫(yī)生提前的溝通做好預(yù)見(jiàn)性的準(zhǔn)備,在患者搶救過(guò)程中使前峰護(hù)理質(zhì)量和后衛(wèi)護(hù)理質(zhì)量同步提高。需注意的是在成批燒傷患者的救治過(guò)程中,應(yīng)避免計(jì)劃性不強(qiáng),隨意性較大和經(jīng)驗(yàn)式的物資儲(chǔ)備方式。應(yīng)逐步完善和改進(jìn)成批燒傷患者的后勤保障體系,提高早期科學(xué)實(shí)施優(yōu)質(zhì)高效,低耗安全的后勤保障能力,此項(xiàng)工作在戰(zhàn)時(shí)或平時(shí)均有著重大意義[4]。
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摘要目的：通過(guò)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的實(shí)施與效果評(píng)價(jià)，降低肝臟術(shù)后非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率。方法：選擇2011年10月~2012年9月656例患者作為對(duì)照組，將2013年1~12月640例患者作為觀察組，采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式進(jìn)行護(hù)理，評(píng)價(jià)其效果。結(jié)果：實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)1年后，肝臟術(shù)后非計(jì)劃性拔管發(fā)生率從3.05%下降至1.09%；觀察組患者管道護(hù)理相關(guān)知識(shí)掌握及滿意情況均高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的方法，可有效降低肝臟術(shù)后非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率，提高患者對(duì)知識(shí)的掌握及對(duì)護(hù)理的滿意度。
關(guān)鍵詞 ：持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；肝臟手術(shù)；術(shù)后護(hù)理；非計(jì)劃性拔管doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.11.024
作者單位：200438上海市上海市第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院肝外二科
盧彩霞：女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)
持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）是在質(zhì)量控制和質(zhì)量保證的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，在全面質(zhì)量管理上注重過(guò)程環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的一種更新［1］。非計(jì)劃性拔管是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者自行拔出管道，或其他原因（包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)）造成的插管脫落［2］。非計(jì)劃性拔管增加護(hù)理人員護(hù)理的困難度，醫(yī)療負(fù)擔(dān)成本提高，更會(huì)引發(fā)醫(yī)療糾紛［3］。為降低肝臟術(shù)后患者非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率，2012年1月我科成立質(zhì)量控制小組，實(shí)施持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)，收到滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料選取2013年1~12月我院肝外科病房行肝臟手術(shù)治療的患者640例為觀察組，其中，男522例，女118例；年齡20~80歲，平均（58±6.5）歲；所有患者在術(shù)后均需留置多管道，包括中心靜脈置管、腹腔雙套管、腹腔單腔管、胃管、導(dǎo)尿管、氧氣管等，其中，留置5根管道588例，6~7根管道52例。另選取2011年10月~2012年9月我院肝外科病房行肝臟手術(shù)治療的患者656例為對(duì)照組，男544例，女112例；年齡17~82歲，平均（60±6.2）歲；其中留置5根管道596例，6~7根管道60例。兩組患者年齡、性別、病情等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2CQI的管理方法
1.2.1成立CQI小組CQI小組由護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，由1名高年資責(zé)任組長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，科室所有護(hù)理人員為小組成員。
1.2.2制訂計(jì)劃方案回顧性分析2011年10月~2012年9月我科行肝臟手術(shù)治療發(fā)生非計(jì)劃性拔管的患者資料，分析原因，提出改進(jìn)措施。制定非計(jì)劃性拔管發(fā)生率、患者的管道護(hù)理相關(guān)知識(shí)掌握情況和滿意度等項(xiàng)目的計(jì)劃目標(biāo)，制訂項(xiàng)目方案，確定項(xiàng)目實(shí)施時(shí)間。2012年10月份完成調(diào)查，11月份確定項(xiàng)目方案，12月份組織實(shí)施。2013年11月份進(jìn)行項(xiàng)目實(shí)施效果調(diào)查，12月份進(jìn)行總結(jié)和效果評(píng)價(jià)。
1.2.3制定應(yīng)對(duì)措施并組織實(shí)施
1.2.3.1落實(shí)導(dǎo)管評(píng)估、監(jiān)控機(jī)制（1）小組成員根據(jù)“導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表”，篩選高危人群。評(píng)估表根據(jù)2011年版國(guó)家衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》《軍隊(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則》《2008~2011年患者安全目標(biāo)》和我院收治患者病種制定。項(xiàng)目為導(dǎo)管的分類、患者意識(shí)情況及其他3大項(xiàng)。對(duì)留置的Ⅰ類導(dǎo)管評(píng)3分，包括氣管插管、氣管切開套管、中心靜脈置管、胸管、鼻膽管、T管、PTCD管、胰管；對(duì)留置的Ⅱ類導(dǎo)管評(píng)2分，包括腹腔雙套管、三腔管、橈動(dòng)脈置管、腹腔單腔管、造瘺管、胃管；對(duì)留置的Ⅲ類導(dǎo)管評(píng)1分，包括氧氣管、導(dǎo)尿管、輸液管；對(duì)煩躁者、嬰幼兒評(píng)5分；對(duì)意識(shí)不清者評(píng)3分；不配合、嘔逆、嗆咳、溝通障礙者評(píng)2分。（2）所有帶管患者（單純外周靜脈輸液患者除外）都要進(jìn)行評(píng)估，并進(jìn)行首次記錄。評(píng)估由責(zé)任護(hù)士（當(dāng)班護(hù)士）完成，并做好宣教，給予相應(yīng)護(hù)理措施。由于病情變化造成分值增減或措施改變時(shí)應(yīng)再次進(jìn)行評(píng)估并記錄。評(píng)分≥15分為導(dǎo)管滑脫高危人群，在床頭放置防導(dǎo)管滑脫警示牌，告知患者及家屬注意事項(xiàng)，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，并請(qǐng)家屬在“護(hù)理措施實(shí)施知情同意書”上簽字。
1.2.3.2規(guī)范導(dǎo)管的固定方法（1）氣管切開傷患者應(yīng)用固定帶固定并打死結(jié)，固定帶以能伸進(jìn)1指為宜。經(jīng)鼻氣管插管的固定應(yīng)剪1條長(zhǎng)10 cm×2.5 cm大小的布膠布，從中間剪開一部分后固定，寬的一端貼在鼻翼上，將另一端兩條細(xì)長(zhǎng)的膠布，分別環(huán)繞在氣管插管的外露部分；經(jīng)口氣管插管的固定應(yīng)放置牙墊，剪2條長(zhǎng)約30 cm的布膠布，膠布以氣管插管和牙墊外露部分為中心，交叉固定在臉頰部，雙側(cè)臉頰貼3 M透明貼膜保護(hù)。（2）深靜脈置管、橈動(dòng)脈插管、漂浮導(dǎo)管等用高黏性透明貼膜妥善固定，定期更換貼膜，并注明更換者的姓名及更換日期，如縫針、貼膜、膠布及固定帶等受潮、松脫時(shí)應(yīng)及時(shí)更換處理。（3）胸管、腹腔引流管、T管等用導(dǎo)管與皮膚縫合固定，另用安全別針或固定夾固定于胸/腹帶或床單上，避免牽拉。
1.2.3.3強(qiáng)化護(hù)理操作過(guò)程控制（1）在為患者實(shí)施各種操作（翻身、拍背、吸痰、更換床單、搬運(yùn)等）時(shí)先確認(rèn)導(dǎo)管情況，確保導(dǎo)管安全。使用機(jī)械通氣的患者，在病情允許的情況下，護(hù)理操作時(shí)盡量分離呼吸機(jī)導(dǎo)管，以防套管受呼吸機(jī)導(dǎo)管重力作用而脫管。操作后全面確認(rèn)導(dǎo)管固定情況。更換氣管插管或套管膠布及固定帶時(shí)，2人操作，1人固定套管，1人更換。（2）煩躁不安、躁動(dòng)及意識(shí)障礙者，酌情使用保護(hù)性約束器具，或根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。加強(qiáng)巡視，注意觀察各種導(dǎo)管的固定、在位及通暢情況。
1.2.3.4加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員分層培訓(xùn)（1）管道護(hù)理相關(guān)理論、操作培訓(xùn)。對(duì)見(jiàn)習(xí)期護(hù)士實(shí)施導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，一對(duì)一帶教，其他護(hù)士科室統(tǒng)一安排培訓(xùn)。由科室護(hù)士長(zhǎng)、高年資護(hù)士、高
年資主治醫(yī)師作為培訓(xùn)者，內(nèi)容涵蓋國(guó)內(nèi)外管理護(hù)理新理念、肝外常見(jiàn)管道和特殊管理的護(hù)理方法及觀察要點(diǎn)、管道的風(fēng)險(xiǎn)管理及導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表的使用等，管道護(hù)理培訓(xùn)內(nèi)容制作成多媒體課件。管道護(hù)理操作流程由高年資護(hù)士作為操作示范者，周一早交班后，作為操作示范時(shí)間，周五進(jìn)行考核。（2）醫(yī)護(hù)配合演練導(dǎo)管滑脫應(yīng)急預(yù)案。選1名高年資護(hù)士和主治醫(yī)師進(jìn)行導(dǎo)管滑脫應(yīng)急預(yù)案演練，科室其他醫(yī)師和護(hù)理人員進(jìn)行兩兩配對(duì)，觀摩后進(jìn)行模擬演練。在演練結(jié)束后，安排時(shí)間可以進(jìn)行小組討論，進(jìn)行提問(wèn)、解答、糾錯(cuò)、解惑等一系列的互動(dòng)。通過(guò)配合演練，鞏固理論學(xué)習(xí)的成果，同時(shí)增加了對(duì)應(yīng)急突發(fā)事件的處理能力。
1.2.3.5彈性排班，保證人員合理配置通過(guò)回顧性資料分析顯示，易拔管的時(shí)間段為23∶00~2∶00和6∶00~8∶00。小組成員討論、分析后，增加大小夜班值班護(hù)士的人數(shù)，在原來(lái)只有一個(gè)兩頭晚夜輔助班（6∶00~9∶00，16∶00~21∶00）的基礎(chǔ)上，增加2個(gè)輔助班次，6∶00~14∶00和14∶00~22∶00，協(xié)助晚夜班工作，主要是負(fù)責(zé)病房的巡視和管理工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并阻止患者拔管行為。同時(shí)督促檢查晚夜班護(hù)士執(zhí)行床頭交班制度。
1.2.3.6規(guī)范管道標(biāo)識(shí)標(biāo)識(shí)材料的選擇采用一次性粘膠紙，長(zhǎng)寬為9 cm×1.5 cm，打印字體為黑色，標(biāo)識(shí)上內(nèi)容包括管道名稱、置管時(shí)間、導(dǎo)管長(zhǎng)度。各類導(dǎo)管采取不同顏色的標(biāo)簽進(jìn)行標(biāo)示，Ⅰ類導(dǎo)管用紅色，Ⅱ類導(dǎo)管用藍(lán)色，Ⅲ類導(dǎo)管用黃色。一般胃管在連接負(fù)壓引流管接口處3~5 cm處標(biāo)識(shí)；尿管于分叉處上1 cm標(biāo)識(shí)；深靜脈距離輸液連接處2 cm，雙腔深靜脈導(dǎo)管在紅色主管上標(biāo)識(shí)；腹腔引流管在連接引流袋或負(fù)壓引流管接口處3~5 cm處標(biāo)識(shí)處。同時(shí)用紅色記號(hào)筆在腹腔引流管出皮膚處、胃管在插入長(zhǎng)度處作紅色標(biāo)記。床頭交接班時(shí)，查看標(biāo)識(shí)是否正確，標(biāo)識(shí)字跡是否清晰，標(biāo)記位置是否妥當(dāng)。
1.2.3.7完善健康教育臨床路徑在原有肝臟手術(shù)健康教育臨床路徑的基礎(chǔ)上［4］，術(shù)前增加對(duì)患者及家屬管道護(hù)理的宣教和操作示范，制定專門的管道自我護(hù)理宣教處方。手術(shù)后，在患者意識(shí)轉(zhuǎn)清的第一時(shí)間告知患者各管道的重要性、注意事項(xiàng)及脫管的危害性，提高其管道的自護(hù)能力。
1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)（1）非計(jì)劃性拔管發(fā)生率。（2）患者管道護(hù)理相關(guān)知識(shí)掌握情況。在患者出院前發(fā)放筆者根據(jù)肝臟疾病?？浦R(shí)自設(shè)的管道護(hù)理知識(shí)調(diào)查表，滿分100分，得分≥85分為掌握。（3）患者對(duì)護(hù)理工作滿意度情況。調(diào)查表包括6個(gè)項(xiàng)目，即業(yè)務(wù)能力、健康教育、責(zé)任心、服務(wù)態(tài)度、提供護(hù)理及時(shí)、主動(dòng)關(guān)懷，滿分100分，得分≥90分為滿意。所有調(diào)查問(wèn)卷均進(jìn)行兩輪專家咨詢并修改定稿，由專業(yè)人員開展調(diào)查，保證問(wèn)卷的高信度和高效度。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用spss 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
2結(jié)果
2.1兩組患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生情況比較（表1）
2.2兩組患者管道護(hù)理相關(guān)知識(shí)掌握及滿意情況比較（表2）
3討論
非計(jì)劃性拔管在臨床時(shí)有發(fā)生，不但有可能造成患者的意外損傷、延緩住院天數(shù)、增加住院費(fèi)用等，而且嚴(yán)重者能造成患者的意外死亡；非計(jì)劃性拔管還能增加插管的重置率，增加院內(nèi)感染率［5］?；颊甙踩亲o(hù)理質(zhì)量控制的核心，導(dǎo)管安全是醫(yī)院護(hù)理安全的一個(gè)重要項(xiàng)目，雖然導(dǎo)管安全問(wèn)題的發(fā)生有多方面的因素，但醫(yī)務(wù)人員方面的因素作為可控因素還有很大的完善空間。
CQI是護(hù)理質(zhì)量管理的一個(gè)永恒目標(biāo)［6］，在工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決問(wèn)題，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。它強(qiáng)調(diào)在原有護(hù)理質(zhì)量基礎(chǔ)上不斷定位更高的標(biāo)準(zhǔn)，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，使護(hù)理工作和護(hù)理質(zhì)量始終處在一個(gè)良性循環(huán)軌道中，是一個(gè)不斷改進(jìn)、不斷創(chuàng)新的過(guò)程［7］。
我科室實(shí)行CQI管理，對(duì)發(fā)生非計(jì)劃性拔管的患者進(jìn)行分析和總結(jié)，找出問(wèn)題所在，制定相應(yīng)的整改措施。表1結(jié)果顯示，本研究通過(guò)CQI的應(yīng)用，使肝臟術(shù)后患者非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率由3.05％下降至1.09％。而且明顯提高了患者的滿意度，促進(jìn)了護(hù)患關(guān)系和諧，減少了醫(yī)患矛盾。表2結(jié)果顯示，CQI的應(yīng)用，同時(shí)也提高了患者健康教育知識(shí)的掌握。在醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)中，通過(guò)醫(yī)護(hù)合作進(jìn)行應(yīng)急預(yù)案演練，不僅提高了醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，還增強(qiáng)了對(duì)突發(fā)事件的處理能力和科室的凝聚力，同時(shí)也提升了醫(yī)院的管理品質(zhì)。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：氟比洛芬酯；舒芬太尼；靜脈鎮(zhèn)痛；小兒
【中圖分類號(hào)】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1674-7526（2012）12-0376-01
氟比洛芬酯脂起效時(shí)間快， 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，已廣泛應(yīng)用于成人術(shù)后鎮(zhèn)痛，但應(yīng)用于小兒的報(bào)道卻不多，為進(jìn)一步探討小兒術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛藥的合理配伍，本研究采用氟比洛芬酯脂聯(lián)合舒芬太尼應(yīng)用于小兒PCIA，并與單獨(dú)應(yīng)用氟比洛芬酯或舒芬太尼PCIA進(jìn)行比較， 各組鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)， 報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料： ASA I～ II級(jí)擇期全身麻醉行腹部手術(shù)患兒90例， 其中男性51例， 女性39例， 年齡5～12歲，體重16～36kg。隨機(jī)分為A、B、C三組，各30例。
1.2 麻醉方法：術(shù)前30分鐘肌注海爾辛0. 01mg， 患兒入室后監(jiān)測(cè)生命體征，面罩吸七氟醚讓其入睡，麻醉誘導(dǎo)為舒芬太尼0.4ug/kg、愛(ài)可松1mg/kg，、丙泊酚2mg/kg，氣管插管后行機(jī)械通氣。麻醉維持以丙泊酚、瑞芬太尼靜脈微泵持續(xù)輸注。術(shù)畢拔管后送返病房。
1.3 鎮(zhèn)痛方法：A、C組靜脈注射負(fù)荷量氟比洛芬酯05mg/kg，B組靜脈注射負(fù)荷量舒芬太尼0.05ug/kg。PCIA泵藥物配方：A組，氟比洛芬酯2mg/kg+生理鹽水至100ml，B組，舒芬太尼2ug/kg+生理鹽水至100ml，C組，氟比洛芬酯1mg/kg+舒芬太尼1ug/kg+生理鹽水至100ml。三組患兒回病房后常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧及生命體征監(jiān)測(cè)。
1.4 觀察指標(biāo)：（1）鎮(zhèn)痛效果評(píng)估：手術(shù)結(jié)束后4、8、12、24、48h各時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行隨訪。同時(shí)記錄視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）：完全無(wú)痛為0分，5分為差；難于忍受的劇痛為10分。
（2）采用Ram say評(píng)分法評(píng)估鎮(zhèn)靜程度，1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽(tīng)從指令；4分為睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分為呼喚反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。其中2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過(guò)度。
（3）觀察不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制等。
1.5 統(tǒng)計(jì)分析：所有資料用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS12.0計(jì)量資料以均數(shù)，標(biāo)準(zhǔn)差（x ±s）表示，采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P
2 結(jié)果
（1）3組患兒者年齡、體重及手術(shù)時(shí)間用t檢驗(yàn)均無(wú)顯著性差異（P>0.05）。術(shù)后各時(shí)點(diǎn)脈搏、呼吸、血壓差異均無(wú)顯著性意義（P>0.05）。
（2）3組患兒術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均小于4分，A組在4、8、12h各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分顯著高于B和C組（P
（3）B組12h內(nèi)Ramsay評(píng)分顯著高于A和C組（P0.05）。24h后，3組之間Ramsay評(píng)分并無(wú)顯著性差異（P>0.05）。
（4）A、B組惡心、嘔吐發(fā)生率顯著高于C組（P
VAS評(píng)分（，x±s，n=30）
3 討論
近年來(lái)， 復(fù)合用藥鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)， 不良反應(yīng)較少而廣泛應(yīng)用于臨床。理想的小兒鎮(zhèn)痛應(yīng)當(dāng)舒適而安全。氟比洛芬酯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn)在于沒(méi)有中樞抑制作用， 不影響患者的蘇醒， 可在術(shù)后立即使用。采用PC IA模式給藥可提供穩(wěn)定的血藥濃度， 用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛具有一定優(yōu)勢(shì)。本研究發(fā)現(xiàn)A、C兩組應(yīng)用氟比洛芬酯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，VAS評(píng)分均小于4分，但12h內(nèi)A 組VAS評(píng)分比C組高、術(shù)后不良反應(yīng)（惡心、嘔吐）發(fā)生率高。原因可能是非甾體類抗炎藥的鎮(zhèn)痛作用具有封頂效應(yīng)， 單獨(dú)使用往往不能充分緩解大手術(shù)后早期的疼痛， 大劑量的應(yīng)用會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生 。
舒芬太尼鎮(zhèn)痛效價(jià)是芬太尼的7～10倍， 但大劑量使用時(shí)存在嗜睡、呼吸抑制、惡心嘔吐、尿滯留、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)[2]。小兒對(duì)阿片類藥物敏感， 病情變化快， 過(guò)大劑量可增加術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示單獨(dú)使用舒芬尼組嗜睡、呼吸抑制的發(fā)生率高于氟比洛芬酯聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛組， 結(jié)果與孫福德等研究結(jié)果一致。
綜上所述， 氟比洛芬酯聯(lián)合舒芬太尼用于小兒術(shù)后持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛是安全有效的， 聯(lián)合用藥利用藥物的相互作用， 不僅提高了術(shù)后鎮(zhèn)痛效果， 還降低藥物單獨(dú)使用出現(xiàn)的不良反應(yīng)， 值得臨床推廣應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)
【關(guān)鍵詞】
無(wú)齒卵圓鉗;欣母沛;子宮下段收縮乏力;產(chǎn)后出血
Clinical study on using toothless oval clamp on preventing postpartum hemorrhage caused by uterine segment weak contraction
LIU Shengying,HE Hui.Gongming People’s Hospital of Shenzhen,518106,China
【Abstract】 Objective To explore the effect of curing postpartum hemorrhage caused by uterine segment weak contraction by clamping uterine segment with toothless oval clamp Methods 54 cases of postpartum hemorrhage caused by uterine segment weak contraction from January 2007 to May 2010 were randomly divided into two groups: contrast group(24 cases) and observation group(31 cases) The patients in two groups injected hemabate and oxytocin into their uterine corpus after delivery respectively, with uterine massage, observation group, added in clamping uterine segment with toothless oval clamp immediately Compared rates of postpartum hemorrhage in two groups Results The bleeding amounts at 2 hours and 24 hours after delivery in observation group were both less than those in contrast group(P
【Key words】
Toothless oval clamp;Henabate Uterine segment weak contraction;Postpartum hemorrhage
產(chǎn)后出血是產(chǎn)科最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,發(fā)生較高 ,占分娩總數(shù) 的 2%～ 3%[1];出血發(fā)生突然,80%上發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi)[2],在我國(guó)居產(chǎn)婦死亡原因的首位。產(chǎn)后出血原因多數(shù)為宮縮乏力所致,其中有一部分為子宮下段收縮不良,表現(xiàn)為子宮體部收縮良好,質(zhì)硬,子宮下段及宮頸柔軟,出血比較迅猛,本科室從2007年1月至2010年5月對(duì)31例陰道順產(chǎn)子宮下段收縮不良的產(chǎn)后出血患者,采用無(wú)齒卵圓鉗鉗夾子宮頸及下段聯(lián)合欣母沛等治療,報(bào)告如下。
1 資料和方法
11 一般資料
產(chǎn)后出血患者54例,隨機(jī)分為2組:觀察組31例,年齡24～45歲,平均324歲;孕周33～39周,平均362周;邊緣性前置胎盤5例;初產(chǎn)婦22例,經(jīng)產(chǎn)婦9例。對(duì)照組24例,年齡23～42歲,平均307歲;孕周34～39周,平均371周;邊緣性前置胎盤2例;初產(chǎn)婦17例,經(jīng)產(chǎn)婦7例。2組產(chǎn)婦年齡、孕周、妊娠并發(fā)癥等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均 P>005)。
12 治療方法
在胎兒娩出后立即靜脈滴注縮宮素10U,胎盤娩出后常規(guī)按摩子宮,觀察子宮收縮情況,檢查胎盤胎膜的完整性及宮頸、軟產(chǎn)道有無(wú)裂傷等,注意患者宮體部收縮情況,對(duì)于宮體部收縮良好但子宮下段柔軟且陰道流血迅猛者為觀察對(duì)象。對(duì)照組采取按摩子宮、靜脈注射縮宮素、開放靜
作者單位:518106深圳市公明人民醫(yī)院
脈通道補(bǔ)充血容量等處理,肌肉注射欣母沛注射液250 ug,可重復(fù)用,最大量不超過(guò)2 mg。治療組在對(duì)照組治療的同時(shí)立即用無(wú)齒卵圓鉗4把鉗夾住宮頸及子宮下段,用陰道拉鉤暴露宮頸,術(shù)者左手拿一把卵圓鉗鉗夾宮頸下唇,在清楚暴露下先夾住宮頸兩側(cè),用4把無(wú)齒卵圓鉗等距離對(duì)夾前后唇,位置盡量靠上達(dá)子宮下段,3點(diǎn)及9點(diǎn)鉗要靠邊,1~2 h后取出卵圓鉗,觀察宮底高度及陰道流血情況。
13 觀察指標(biāo)
觀察2組產(chǎn)后 2、24 h出血量的情況。
14 產(chǎn)后出血量的判斷標(biāo)準(zhǔn)
順產(chǎn)可用稱重法 :分娩后敷料 (濕重)一分娩前敷料(干重)=失血量(血液比重為105 g=1 ml)[3]。
15 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
計(jì)量資料以(x±s)表示 ,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用Y檢驗(yàn),以 P
2 結(jié)果
2組產(chǎn)后 2、24 h出血量的比較見(jiàn)表 1。
3 討論
產(chǎn)后出血發(fā)病率較高,占分娩總數(shù)的2%～3%[1]。 其主要因素為:子宮收縮乏力、子宮肌纖維過(guò)度伸張(雙胎等)、子宮發(fā)育不良、前置胎盤附著于子宮下段、子宮肌被動(dòng)收縮、部分不易縮復(fù),其次為:胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙等。而多次妊娠、人工流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)也會(huì)引起子宮內(nèi)膜的損傷、炎癥、出血及子宮復(fù)舊不全,造成內(nèi)膜血供減少,發(fā)育缺陷,使得胎盤附著異常或植入、粘連,導(dǎo)致產(chǎn)后出血,出血不易制止。產(chǎn)后出血是產(chǎn)科最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,無(wú)論是剖宮產(chǎn),還是陰道分娩,一旦發(fā)生產(chǎn)后出血,都必須采取最有效、快捷的方法止血。常規(guī)治療中按摩子宮只是機(jī)械性刺激子宮。藥物治療主要為縮宮素、麥角新堿和前列腺素?？s宮素半衰期短,在體內(nèi)很快被胎盤產(chǎn)生的縮宮素酶及肝、腎、腸滅活及清除,僅能刺激子宮上段收縮,當(dāng)受點(diǎn)飽和后,增加劑量不起收縮作用,而且大劑量可導(dǎo)致水中毒。麥角新堿在使子宮上、下段產(chǎn)生收縮同時(shí)也使血管平滑肌收縮,因此發(fā)生高血壓機(jī)率增加,其應(yīng)用受到了限制。
欣母沛收縮子宮效果明顯,欣母沛是從美國(guó)20世紀(jì)90年代末研制合成的前列腺素Fa的(15 S)15甲基衍生物的氨丁三醇鹽溶液,為卡前列素與氨丁三醇 1∶1的化合物,是天然前列腺素 F a的合成類似物。對(duì)子宮平滑肌有強(qiáng)烈收縮作用 [4],子宮肌肉收縮時(shí)其就可在胎盤附著部位發(fā)揮止血作用。且與傳統(tǒng)的前列腺素類物質(zhì)比較,欣母沛的15羥基用甲基被取代后,可對(duì)抗15羥脫氫酶對(duì)其滅活作用,使半衰期延長(zhǎng),生物活性增強(qiáng)。臨床上可用于終止妊娠及治療因子宮收縮乏力導(dǎo)致的頑固性產(chǎn)后出血[5]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,欣母沛能控制86%其他方法無(wú)效的出血[6]。對(duì)于子宮下段收縮乏力所致產(chǎn)后出血患者,表現(xiàn)為子宮體部質(zhì)硬,收縮好,子宮下段及宮頸軟,可見(jiàn)從宮口處迅速流出多量血液,欣母沛收縮子宮效果顯著,但有一定的起效時(shí)間,在這段時(shí)期內(nèi)無(wú)齒卵圓鉗立即鉗夾宮頸及子宮下段可以很快止住子宮頸及下段開放的血竇出血,達(dá)到立即止血的效果,無(wú)齒卵圓鉗鉗夾組織不會(huì)完全阻斷血流,不會(huì)造成對(duì)組織的損傷,但卻能立即關(guān)閉開放的血管,達(dá)到快速起效的作用。用卵圓鉗鉗夾子宮下段止血,一方面對(duì)子宮下段及宮頸剝離面出血起局部鉗夾的止血作用;另一方面,通過(guò)刺激子宮頸管的神經(jīng)末梢,反射性地刺激子宮收縮,經(jīng)2 h子宮下段及官頸的血竇閉合后,再取出卵圓鉗,既能起止血作用,又能恢復(fù)血供[7]。因此這種機(jī)械性止血結(jié)合欣母沛促進(jìn)宮縮,明顯的減少了出血量,這種方法簡(jiǎn)單,成本低,快捷有效,無(wú)任何毒副作用,對(duì)子宮下段收縮乏力所致產(chǎn)后出血有著非常好的效果,值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。
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關(guān)鍵詞：持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；神經(jīng)外科；感染
持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是指在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的更注重過(guò)程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種質(zhì)量管理理論，近年來(lái)進(jìn)行的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，用于醫(yī)院各科，使醫(yī)院內(nèi)人人參與提高醫(yī)療質(zhì)量，使醫(yī)療質(zhì)量不斷提高[1-2]，其基本理念是將傳統(tǒng)管理中事后管理變?yōu)槭虑肮芾?，主?dòng)管理代替被動(dòng)管理[3]。將它應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)感染管理中，通過(guò)日常監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種隱藏的問(wèn)題，分析問(wèn)題的轉(zhuǎn)歸，及時(shí)預(yù)防感染，實(shí)現(xiàn)前瞻性的院內(nèi)預(yù)防感染管理功能，避免醫(yī)院感染的發(fā)生，神經(jīng)外科手術(shù)也常稱做腦外科手術(shù)，以外科的方法來(lái)治療神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，它是外科系統(tǒng)中醫(yī)院感染發(fā)生率較高的科室[4]。我院分別采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)和空白對(duì)照對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)后進(jìn)行護(hù)理管理，比較兩種方法的療效，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1一般資料 選取2011年1月～2012年1月我院收治的150名實(shí)施神經(jīng)外科手術(shù)患者，作為研究對(duì)象。其中實(shí)驗(yàn)組的男43例，女32例，年齡（45.7±20.6）歲，病程（12.7±10.5）d，顱腦外傷20例、顱腦腫瘤15例，腦出血18例，癲癇5例，腦積水17例；對(duì)照組的男40例，女35例，年齡（43.8±21.5）歲，病程（13.7±11.2）d，顱腦外傷18例、顱腦腫瘤17例，腦出血15例，癲癇7例，腦積水18例。兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。
1.2方法 對(duì)照組在神經(jīng)外科手術(shù)的護(hù)理管理上采用采用空白對(duì)照，即不做任何處理，實(shí)驗(yàn)組采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施對(duì)患者進(jìn)行管理，其具體做法為：①發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，確定監(jiān)測(cè)目標(biāo)，如：發(fā)現(xiàn)引起顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素有哪些，發(fā)現(xiàn)引起醫(yī)源性感染的因素有哪些，顱內(nèi)開放性手術(shù)作為主要的監(jiān)測(cè)目標(biāo)。②成立改進(jìn)小組，由手術(shù)室醫(yī)院感染質(zhì)量管理小組組成，小組成員需達(dá)成一致的改進(jìn)目標(biāo)，督促手術(shù)醫(yī)師及時(shí)留取各類標(biāo)本送檢，并對(duì)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)控手術(shù)人員認(rèn)真執(zhí)行外科洗手和無(wú)菌技術(shù)操作。③明確現(xiàn)行流程和規(guī)范，對(duì)手術(shù)過(guò)程中流程要有充分的認(rèn)識(shí)。④出現(xiàn)問(wèn)題的根本原因分析，如發(fā)生顱內(nèi)感染可能是因?yàn)槟X脊液的反流、操作沒(méi)有達(dá)到無(wú)菌、引流管的使用是否正確等。⑤選擇可改進(jìn)的流程，改進(jìn)小組對(duì)術(shù)中發(fā)現(xiàn)的可改進(jìn)的問(wèn)題進(jìn)行分析討論，并提出解決方案，如提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)無(wú)菌操作的執(zhí)行力，拔管時(shí)先夾閉引流管，以免管內(nèi)液體逆流入腦室引起感染。
1.3觀察指標(biāo) 患者在神經(jīng)外科手術(shù)后，觀察兩組患者術(shù)后感染率的大小，抗菌藥物使用合理率的大小及患者的滿意率。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對(duì)文中所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P
2結(jié)果
兩組患者在術(shù)后4 w，實(shí)驗(yàn)組的感染率明顯低于對(duì)照組，抗菌藥物使用合理率和患者滿意率都明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異明顯，P均
3討論
持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施它是一種持續(xù)性的研究，以探索更有效的方法，使質(zhì)量達(dá)到更優(yōu)、更高的標(biāo)準(zhǔn)[5]，是新時(shí)期醫(yī)院質(zhì)量管理發(fā)展的重點(diǎn)，它是一個(gè)不斷的、漸進(jìn)的、長(zhǎng)期的過(guò)程，是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理中的必然趨勢(shì)，已成為現(xiàn)代質(zhì)量管理精髓和核心，制定切實(shí)可行的制度和標(biāo)準(zhǔn)是管理的首要職能[6]。它著重于實(shí)質(zhì)原因的分析，找出問(wèn)題所在，其指導(dǎo)思想為全面質(zhì)量管理，主要通過(guò)重視過(guò)程管理，突出環(huán)節(jié)質(zhì)量，提高終末質(zhì)量，減少神經(jīng)外科手術(shù)的術(shù)后感染，神經(jīng)外科手術(shù)患者多較為嚴(yán)重，其中危重患者較多，預(yù)后較差，如治療不及時(shí)則危及患者生命，而且這類患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、感染的可能性很大，因?yàn)轱B腦損失導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，容易感染[7-8]，因此對(duì)于神經(jīng)外科危重患者感染的預(yù)防非常重要，而要做到減少這類感染和并發(fā)癥出現(xiàn)的可能性，我們需要實(shí)行持續(xù)質(zhì)量監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的所在之處，要正確的使用引流管，并注意維持正常的顱內(nèi)壓。需要搬動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)將引流管暫時(shí)夾閉，防止腦脊液反流顱內(nèi)引起感染；注意觀察引流管是否通暢，若引流管內(nèi)不斷有腦脊液流出、管內(nèi)的液面隨患者呼吸、脈搏等上下波動(dòng)表明引流管通暢；拔管時(shí)先夾閉引流管，以免管內(nèi)液體逆流入腦室引起感染。本組研究結(jié)果顯示，采用了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施對(duì)實(shí)施了神經(jīng)外科手術(shù)的患者的感染率明顯低于采用空白對(duì)照的對(duì)照組，其抗菌藥物使用合理率和患者滿意率明顯高于對(duì)照組，因此，在神經(jīng)外科手術(shù)患者中實(shí)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施能有效的降低感染的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。
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