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婦孺皆知：孺：小孩；皆：全、都。婦女和小孩都知道，指某件事物眾所周知，流傳得很廣。
出處：《藤陰雜記》："今梨園子弟盛演蕭后打圍，婦孺皆知其英武也。"
近義詞：家喻戶曉、盡人皆知、廣為人知、眾所周知。
【關(guān)鍵詞】生態(tài) 文明 倫理 節(jié)制
生態(tài)環(huán)境問題是一個(gè)古老的話題。“從漁獵文明、農(nóng)業(yè)文明到工業(yè)文明、再到信息文明，人與自然生態(tài)環(huán)境問題一直是根本性的……經(jīng)世世代代的積累，生態(tài)環(huán)境問題已成為當(dāng)代全人類最緊迫的、最嚴(yán)重的問題”①。20世紀(jì)90年代以來，面對(duì)日益嚴(yán)重的現(xiàn)代文明對(duì)生態(tài)的破壞，國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出了生態(tài)文明的范疇。
為此，我國(guó)也把建設(shè)生態(tài)文明作為中國(guó)特色社會(huì)主義的目標(biāo)之一，生態(tài)文明建設(shè)目標(biāo)的提出，既是基于我國(guó)生態(tài)環(huán)境問題日益突出、資源環(huán)境保護(hù)壓力不斷加大的新形勢(shì)而做出的戰(zhàn)略決策，也是貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、統(tǒng)籌人與自然和諧發(fā)展、構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的必然選擇。這是順應(yīng)世界文明潮流的必然選擇，也是實(shí)現(xiàn)“中國(guó)夢(mèng)”的必由之路。重視人與自然的和諧是中華民族的優(yōu)良傳統(tǒng)，在建設(shè)生態(tài)文明的進(jìn)程中，我們可以在先祖的思想寶庫(kù)中汲取許多營(yíng)養(yǎng)。在中國(guó)傳統(tǒng)文化的主流—儒家思想中，有著豐富的節(jié)制思想，對(duì)我們開展生態(tài)文明建設(shè)有非常重要的理論借鑒意義。
開展生態(tài)文明建設(shè)必須倡導(dǎo)節(jié)制思想
節(jié)制是倫理學(xué)中的重要范疇。西方倫理學(xué)高度重視節(jié)制，把節(jié)制和智慧、勇敢、正義一起列為“古希臘四美德”。關(guān)于節(jié)制的含義，古希臘的柏拉圖有一個(gè)經(jīng)典的定義：“節(jié)制是一種好秩序或?qū)δ承┛鞓放c欲望的控制”②。柏拉圖闡述了邏輯嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹八脑隆睂W(xué)說，他認(rèn)為，靈魂進(jìn)入人的肉體之后，就成為肉體的囚徒，經(jīng)常被激情特別是欲望所支配，因此被分割成理智、激情、欲望三個(gè)部分。人的德性來自于靈魂的作用，靈魂的理智部分的德性是“智慧”，激情部分是“勇敢”，欲望部分是“節(jié)制”。激情和理智聽眾理智的指導(dǎo)，使靈魂全體和諧一致，靈魂就擁有了“正義”的德性。在古羅馬，節(jié)制也是基本的道德規(guī)范，西塞羅稱：“人是唯一能感知秩序和禮節(jié)并知道如何節(jié)制言行的動(dòng)物”。③
開展生態(tài)文明建設(shè)必須倡導(dǎo)節(jié)制的思想。人類要生存發(fā)展，就必須滿足吃穿住行等各方面需求。一般認(rèn)為，滿足人們的需求只有去發(fā)展生產(chǎn)。因?yàn)槿说男枨笫侨找嬖鲩L(zhǎng)的，人們就只能生產(chǎn)、再生產(chǎn)。但過度地生產(chǎn)和消費(fèi)已經(jīng)帶來了嚴(yán)重的問題，使我們所處的地球無法承受人類無限增長(zhǎng)的生產(chǎn)壓力了，這樣，人們開始反思，我們的每一項(xiàng)需求、每一個(gè)欲望都是必要的嗎，是否應(yīng)該放棄或降低我們的一部分欲望呢？其實(shí)滿足人們的需求也可以通過節(jié)制欲望來實(shí)現(xiàn)。這也許不符合當(dāng)今發(fā)展經(jīng)濟(jì)的主流思路，但資源有限是事實(shí)，人的需求和欲望如果不加節(jié)制，人就不可能實(shí)現(xiàn)持續(xù)的生存。當(dāng)然人們倡導(dǎo)節(jié)制人的欲望并不是讓人安貧樂道，而是不要讓無限膨脹的物質(zhì)欲望超越了自然的承受能力。過去，倫理學(xué)講節(jié)制主要是說人作為社會(huì)的人必須在風(fēng)俗習(xí)慣、道德、法律的約束下節(jié)制自己的行為，從而實(shí)現(xiàn)個(gè)人和社會(huì)的發(fā)展。在當(dāng)今生態(tài)環(huán)境壓力如此之大的情況下，倫理學(xué)必然倡導(dǎo)作為自然派生物的人也必須在自然規(guī)律的約束下節(jié)制自己的行為，唯其如此，才能實(shí)現(xiàn)人與自然的和諧發(fā)展。
儒家的節(jié)制思想及其對(duì)生態(tài)文明建設(shè)的指導(dǎo)意義
儒家思想高度重視節(jié)制問題。在被儒家奉為經(jīng)典的《周易》中就有節(jié)制思想的萌芽?！吨芤住返诹跃褪恰肮?jié)”。這個(gè)卦下兌上坎，兌為澤，坎為水。澤有水而流有限，多必溢于澤外，因此要筑堤壩來節(jié)制，故稱節(jié)。引申為“君子以制數(shù)度，議德行”，“節(jié)：亨?？喙?jié)，不可貞”（《周易·節(jié)》），意思是有節(jié)制就亨通，以節(jié)制為痛苦就不吉祥。中國(guó)傳統(tǒng)倫理思想中的節(jié)制觀，以節(jié)、克、儉等概念出現(xiàn)，主要是出于道德的要求而限制人的欲望，或出于個(gè)人追求心靈的中、和而控制過激欲望。孟子曾經(jīng)詳細(xì)論述過類似柏拉圖式節(jié)制定義的問題。
《孟子·告子》載：“公都子問曰：‘鈞是人也，或?yàn)榇笕?，或?yàn)樾∪耍我?？’孟子曰：‘從其大體為大人，從其小體為小人?！唬骸x是人也，或從其大體，或從其小體，何也？’曰：‘耳目之官不思，而蔽于物。物交物，則引之而已矣。心之官則思，思則得之，不思則不得也。此天之所與我者。先立乎其大者，則其小者弗能奪也。此為大人而已矣?！边@里孟子的“大體”指“心之官”，相當(dāng)于柏拉圖的理智；“小體”指“耳目之官”，相當(dāng)于柏拉圖的欲望。眼睛耳朵這類器官不會(huì)思考，所以容易被外物所蒙蔽，一與外物相接觸，便容易被引入迷途。心這個(gè)器官則有思考的能力，一思考就會(huì)有所得，不思考就得不到。這種“小體”服從于“大體”的道德就是節(jié)制。
儒家的節(jié)制思想博大精深，對(duì)后世人們的道德生活產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。時(shí)至今日，我們?cè)陂_展生態(tài)文明建設(shè)時(shí)仍然可以在儒家的節(jié)制思想中得到思想指導(dǎo)。
取之有度，用之有節(jié)—儒家的樸素生態(tài)倫理觀念對(duì)生態(tài)文明建設(shè)的指導(dǎo)意義。在節(jié)制思想的影響下，儒家有樸素的生態(tài)倫理觀念。《論語(yǔ)·述而》說：“子釣而不綱，弋不射宿”，孔子反對(duì)竭澤而漁、覆巢毀卵的行為，認(rèn)為對(duì)生物的獲取要有度。朱熹說：“物，謂禽獸草木。愛，謂取之有時(shí)，用之有節(jié)” （《孟子集注》卷十三·盡心章句上）。中國(guó)古人的樸素生態(tài)倫理觀念不僅僅停留在這些儒家名人的著作中，也體現(xiàn)在具體的政治實(shí)踐當(dāng)中。比如唐代名相陸贄在給唐德宗的上疏中就說：“夫地力之生物有大數(shù)，人力之成物有大限。取之有度，用之有節(jié)，則常足；取之無度，用之不節(jié)，則常不足?！雹苓@些都是要求人類對(duì)自然資源在愛護(hù)和珍惜的前提下有節(jié)制地使用，只有這樣才能保持其持續(xù)存在和可持續(xù)利用。儒家的節(jié)制道德要求，對(duì)于合理利用自然資源，保護(hù)生態(tài)環(huán)境，約束世人的行為起到了一定的積極作用。
強(qiáng)本節(jié)用—儒家的節(jié)儉思想對(duì)生態(tài)文明建設(shè)的指導(dǎo)意義。節(jié)儉是節(jié)制的重要內(nèi)容，節(jié)儉的道德規(guī)范要求人們珍惜人類有限的資源和人類自身的勞動(dòng)成果，限制物質(zhì)欲望。崇尚節(jié)儉是中華民族的傳統(tǒng)美德，在中國(guó)傳統(tǒng)文化中，無論是儒家，還是道家、墨家、農(nóng)家，都非常重視節(jié)儉的美德。
孔子主張生活儉樸、節(jié)用資源，講究?jī)?nèi)在的道德修養(yǎng)，不追求外在奢華生活的?？鬃釉鴮ｉT論述了節(jié)儉美德，他說：“奢則不遜，儉則固。與其不遜也，寧固”（《論語(yǔ)·述而》），認(rèn)奢侈是越禮的行為，而節(jié)儉盡管看起來簡(jiǎn)陋，但是與其越禮，寧愿寒酸一些?？鬃臃浅Ｙ澷p弟子顏回生活的節(jié)儉，他贊嘆道：“賢哉，回也！一簞食，一瓢飲，居陋巷，人不堪其憂，回也不改其樂。賢哉，回也！”（《論語(yǔ)·雍也》）?？鬃雍苤匾暥Y，但他并不看重禮的外在形式，不主張使用高貴華美的禮器，穿戴許多制作復(fù)雜而且過于講究的服飾，正如他說“禮，與其奢也，寧儉；喪，與其易也，寧戚”（《論語(yǔ)·八佾》）。對(duì)榮華富貴之類孔子也相當(dāng)鄙薄，他說：“飯疏食飲水，曲肱而枕之，樂亦在其中矣。不義而富且貴，于我如浮云”（《論語(yǔ)·述而》）。
荀子也認(rèn)為，節(jié)儉順應(yīng)天地的自然規(guī)律而且可以抵制自然所帶來的災(zāi)害，他說：“強(qiáng)本而節(jié)用，則天不能貧；……本荒而用侈，則天不能使之富”（《荀子·天論》）。受到儒家文化的影響，在中國(guó)傳統(tǒng)社會(huì)，民間普遍養(yǎng)成節(jié)儉的風(fēng)尚。在民間的家訓(xùn)中，教育子弟節(jié)儉是重要內(nèi)容之一。
諸葛亮在《誡子書》中說：“夫君子之行，靜以修身，儉以養(yǎng)德”，成為千古名言。
明末清初朱柏廬所著《治家格言》的“一粥一飯當(dāng)思來處不易，半絲半縷恒念物力維艱”⑤也廣為人知。倡導(dǎo)這種節(jié)儉的美德對(duì)于開展生態(tài)文明建設(shè)是無疑非常有益的。
厚德載物—儒家道德規(guī)范中的節(jié)制觀念對(duì)生態(tài)文明建設(shè)的指導(dǎo)意義。“天行健，君子以自強(qiáng)不息”（《周易·乾》），“地勢(shì)坤，君子以厚德載物（《周易·坤》），這是孔子為《周易》寫的《象傳》中的名言。儒家一直把人的道德修養(yǎng)與天地聯(lián)系在一起。儒家的 “道”、“義”、“禮”、“和”、“仁”、“愛”等道德規(guī)范，這些節(jié)制思想或節(jié)制觀念，站在效天法地的高度思考人、社會(huì)和自然，對(duì)于當(dāng)前我們開展生態(tài)文明建設(shè)有重要的指導(dǎo)意義。
道義節(jié)欲。儒家的“道”、“義”都是節(jié)制思想，強(qiáng)調(diào)要用道義、理智來節(jié)制人們追逐利益的欲望。荀子詳細(xì)論述了道和欲的關(guān)系，他說“雖為天子，欲不可盡”（《荀子·正名》），又講：“欲雖不可盡，可以近盡也；欲不可去，求可節(jié)也”（《荀子·正名》）。認(rèn)為人的欲望不可能全部滿足，也不可能消除，但可以節(jié)制。他認(rèn)為應(yīng)該用“道”來節(jié)制欲望，“道者，進(jìn)則近盡，退則節(jié)求，天下莫之若也”（《荀子·正名》），認(rèn)為人們?nèi)绻凑铡暗馈毙惺?，則進(jìn)可以近于盡欲，退可以節(jié)其所求，所以他認(rèn)為對(duì)于不可去也不可盡的欲，必須加以引導(dǎo)，從而提出了“以理導(dǎo)欲”的主張。北宋程顥、程頤則提出“存天理、滅人欲”的重要命題，把私欲和天理看成是水火不相容的兩端。南宋朱熹進(jìn)而提出了私欲與天理對(duì)立統(tǒng)一的思想。他說：“飲食者，天理也。要求美味，人欲也”。⑥朱熹講明了道德與欲望的關(guān)系，他要人們時(shí)刻保持道德自覺，不為欲望所左右。除了理欲觀，儒家還有義利觀。
在中國(guó)倫理學(xué)史上有“義利之爭(zhēng)”，儒家重義輕利，法家重利輕義，墨家義利并重，道家義利全拋。儒家的義利觀是中國(guó)傳統(tǒng)義利觀的主流，以義節(jié)制人們對(duì)利益的無限追求，是儒者的道德理想。儒家的義利觀在孟子的思想里表達(dá)得淋漓盡致，他為后人留下了膾炙人口的關(guān)于義利觀的論述，即后人熟知的“舍生取義”。
對(duì)于開展生態(tài)文明建設(shè)而言，“道”、“義”就是自然規(guī)律?？鬃釉岢觥拔诽烀保ā墩撜Z(yǔ)·季氏》），這里的天命不是宗教迷信，而是指自然規(guī)律，孔子認(rèn)為，對(duì)于大自然有其自身的秩序和規(guī)律，應(yīng)當(dāng)有敬畏之心。孟子說：“順天者存，逆天者亡。”（《孟子·離婁上》），認(rèn)為人只有順應(yīng)天命，按照自然規(guī)律辦事，才能存在和發(fā)展。在開展生態(tài)文明建設(shè)中，我們應(yīng)當(dāng)弘揚(yáng)儒家的理欲觀、義利觀。對(duì)于人們向大自然無限制地索求“利”的這種“欲”，要用自然規(guī)律的“道”和“義”去引導(dǎo)。當(dāng)然，人類要生存，就必須要從自然界中開發(fā)生活必需品，這是理所當(dāng)然的，是“天理”；但人們?nèi)绻麨榱藵M足無限膨脹的欲望去無節(jié)制地向大自然索求，就是“人欲”，就應(yīng)該克制。
禮遇自然。儒家的“禮”是一種節(jié)制思想。禮是節(jié)制人們欲望的工具。禮作為一種儀式，是作為一種約束人們行為的規(guī)范，對(duì)于節(jié)制人們的行為具有非常重要的作用?？鬃诱f：“克己復(fù)禮為仁”，這里的“克己”，指的就是節(jié)制自己的欲望和言行。儒家的禮處理的是人與社會(huì)的關(guān)系，要求人們克制自己的欲望去服從禮這種社會(huì)秩序。我們可以把這一思想引申到人與自然的關(guān)系，要求人們克制自己的欲望去順應(yīng)人與自然的關(guān)系，從而禮貌、友好地對(duì)待自然，這也是人們常說的“環(huán)境友好型”社會(huì)。環(huán)境友好型社會(huì)的倫理學(xué)依據(jù)是環(huán)境倫理學(xué)或生態(tài)倫理學(xué)，強(qiáng)調(diào)處理好人與自然環(huán)境、社會(huì)與自然環(huán)境之間的倫理道德關(guān)系，要求尊重自然，賦予自然環(huán)境以人的禮遇，只有人對(duì)自然友好，自然才會(huì)回報(bào)人類。而如果人不能禮遇環(huán)境，到頭來遭受懲罰的還是人類自己。
天地人和。儒家的“和”也是一種節(jié)制思想?！吨杏埂氛f：“喜怒哀樂之未發(fā)謂之中，發(fā)而皆中節(jié)謂之和?！敝鲝埲藨?yīng)該節(jié)制自己的感情和欲望，不能大喜大悲，更不能無度。又說：“中也者天下之大本也，和也者天下之達(dá)道也。致中和，天地位焉，萬物育焉。”把“和”提高到了“天下之達(dá)道”即天地萬物的普遍規(guī)則的地位。儒家認(rèn)為人與自然共為一體，實(shí)現(xiàn)天、地、人的和諧是儒家倫理的最高理想。自然環(huán)境中的萬物，包括人、人類社會(huì)，都各自有其發(fā)展的規(guī)律，他們應(yīng)該“和生”、“和處”、“和立”、“和達(dá)”、“和愛”⑦，從而實(shí)現(xiàn)人與自然的和諧、平衡。
以天地人和為目標(biāo)的“天人合一”思想不但是儒家的哲學(xué)基礎(chǔ)，而且已根深蒂固地植入中國(guó)傳統(tǒng)文化和古人的思想、行為之中?！吨芤住芬笕恕芭c天地合其德，與日月合其明，與四時(shí)合其序”（《周易·乾》），如果人誠(chéng)能如此，又怎么會(huì)有今天各種各樣的生態(tài)環(huán)境問題呢？《中庸》說“萬物并齊而不相害，道并齊而不相?！?，這是人與自然關(guān)系的最高境界。正因?yàn)榇?，現(xiàn)代歷史學(xué)家、國(guó)學(xué)大師錢穆認(rèn)為“天人合一”論將對(duì)人類的未來作出重大貢獻(xiàn)。
仁民愛物“仁”、“愛”是儒家最重要的道德規(guī)范，其中也有節(jié)制的觀念，就是讓人們出于良心的需要去主動(dòng)節(jié)制自己的行為，從而達(dá)到一種互相仁愛的高級(jí)境界。當(dāng)然，儒家的“仁”一般指的是對(duì)人的道德，正如《論語(yǔ)》說的：“樊遲問仁。子曰：‘愛人’”（《論語(yǔ)·顏淵》）。對(duì)于物，儒家講的是出于仁心的“愛”，即“親親而仁民，仁民而愛物?！保ā睹献印けM心上》）?！叭拭駩畚铩笔前褠坌膹募彝U(kuò)展到社會(huì)，再?gòu)纳鐣?huì)擴(kuò)展到自然萬物，使仁愛具有了生態(tài)道德的含義。北宋大儒張載發(fā)展了傳統(tǒng)儒家思想，提出了著名的“民胞物與”的泛愛思想，要求愛一切人如同愛自己的手足同胞一樣，進(jìn)而擴(kuò)大到愛自然萬物，這也符合現(xiàn)代生態(tài)倫理學(xué)要求人類對(duì)要自然有道德責(zé)任的觀點(diǎn)。
長(zhǎng)期以來，面對(duì)環(huán)境問題的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，人類只是過分看重科技和法律的作用，卻忽視了人與自然之間的道德關(guān)系，沒有發(fā)揮道德的重要作用?，F(xiàn)實(shí)生活中，對(duì)各種破壞環(huán)境的行為，如果不喚起道德良心，光靠處罰辦法去解決，就會(huì)形成上有政策、下有對(duì)策的現(xiàn)象。而倡導(dǎo)像儒家這樣的“仁”、“愛”思想，就會(huì)使破壞自然的人對(duì)自己的行為有負(fù)罪感，認(rèn)為自己有悖良心。只有全社會(huì)樹立起對(duì)自然要有“仁愛”的道德責(zé)任感，才會(huì)自覺地保護(hù)自然。這就是儒家“仁愛”思想對(duì)建設(shè)生態(tài)文明的重要啟示意義。
綜上，儒家的節(jié)制倫理為我們開展生態(tài)文明建設(shè)提供了豐富的營(yíng)養(yǎng)。人類不能再堅(jiān)持“人是萬物的靈長(zhǎng)”、“人定勝天”的信念，肆意地向大自然索取，毫無節(jié)制地開采。我們應(yīng)該弘揚(yáng)儒家的節(jié)制倫理，實(shí)現(xiàn)人與自然的和諧相處，唯有如此，才能實(shí)現(xiàn)生態(tài)文明，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。
（作者為河北建筑工程學(xué)院社科部副教授）
【注釋】
①⑦張立文：《和合學(xué)》，北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2006年，第160頁(yè)，第477～480頁(yè)。
②[古希臘]柏拉圖：《理想國(guó)》，郭斌、張竹明譯，北京：商務(wù)印書館，1998年，第150頁(yè)。
③[古羅馬]西塞羅：《有節(jié)制的生活》，徐奕春譯，天津人民出版社，2007年，第61頁(yè)。
④（北宋）司馬光：《資治通鑒》，鄭州：中州古籍出版社，1996年，第2377頁(yè)。
⑤翟博：《中國(guó)家訓(xùn)經(jīng)典》，?？冢汉Ｄ铣霭嫔纾?002年，第629頁(yè)。
【關(guān)鍵詞】肺結(jié)核 大咯血 介入治療 護(hù)理
中圖分類號(hào)：R473文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1005-0515（2011）1-146-02
1 臨床資料
我院自2001年成立介入科以來，共收治了85例大咯血病人，男55例，女30例，年齡最大的71歲，最小的22歲，平均年齡45歲，所有病例經(jīng)平片、CT或MRI檢查證實(shí)，其中有50例是第二次咯血或幾次咯血，35例是第一次咯血，急診入院，經(jīng)靶動(dòng)脈栓塞后咯血停止，其中栓塞后有3例復(fù)發(fā)，再次栓塞后未復(fù)發(fā)，有1例栓塞后因結(jié)核病情加重，1月后死亡。
2 大咯血病人的臨床表現(xiàn)
病人入院或轉(zhuǎn)入介入科時(shí)均為平車或輪椅推入病房，多數(shù)病人因長(zhǎng)期消耗咯血表現(xiàn)為面色蒼白，周身無力，呈慢性消耗性病容，咯血嚴(yán)重者則表現(xiàn)為說話無力、睜眼困難、呼吸困難、反應(yīng)遲鈍，支氣管擴(kuò)張的病人主訴胸悶、胸痛、反復(fù)咳嗽，季節(jié)變化尤為嚴(yán)重，病人主訴為胸悶、胸痛、反復(fù)咳嗽并呈刺激性嗆咳，疼痛時(shí)咳嗽加重。
3 介入治療（靶動(dòng)脈栓塞術(shù)）的適應(yīng)癥
3.1 大咯血24小時(shí)咯血量大于300毫升，經(jīng)內(nèi)科治療無效。
3.2 影像學(xué)檢查有明顯的咯血灶，病灶周圍血管增粗成團(tuán)。
3.3 心功能及全身常規(guī)檢查，各項(xiàng)指標(biāo)符合栓塞術(shù)的要求。
3.4 反復(fù)大咯血曾出現(xiàn)窒息先兆或低血壓休克等。
以上有任何一項(xiàng)均是栓塞術(shù)的適應(yīng)癥。
4 靶動(dòng)脈栓塞術(shù)的術(shù)前護(hù)理
4.1 臥床休息 大咯血的病人必須嚴(yán)格臥床，咯血的過程中，臥床時(shí)頭偏向一側(cè)，盡量咳出呼吸道內(nèi)的血液，在床上排便，翻身時(shí)要有陪護(hù)協(xié)助。
4.2 心理護(hù)理 大咯血的病人由于過度的緊張、焦慮、恐懼會(huì)使咯血加重，要做好病人的心理解釋、安慰工作，尤為重要，囑病人平靜張口呼吸，配合護(hù)士的一切處置，不能緊張，講明栓塞手術(shù)是能夠立即止血的有效方法，不要有任何顧慮和懷疑，講解手術(shù)成功的病例等，消除不良心理，另外，還要講明手術(shù)中的注意事項(xiàng)，此手術(shù)也是一項(xiàng)創(chuàng)傷小，無痛苦，療效快，操作簡(jiǎn)單安全的手術(shù)，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以良好的心態(tài)配合手術(shù)。
4.3 一般護(hù)理 協(xié)助病人完成術(shù)前的各項(xiàng)檢查，了解各項(xiàng)檢查結(jié)果，確定栓塞術(shù)的可行性，提早做好必要的防護(hù)措施，排除不利因素，確保手術(shù)過程順利。
4.4 按醫(yī)囑為病人做抗生素麻藥試敏，術(shù)前30分應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，術(shù)前4小時(shí)禁食水，為病人清潔手術(shù)區(qū)域的皮膚，條件允許的情況下，可給病人床上擦浴，為其備皮，檢查皮膚情況，做好皮膚的手術(shù)準(zhǔn)備。
5 靶動(dòng)脈栓塞術(shù)的術(shù)中護(hù)理
5.1 物品準(zhǔn)備 備齊高壓滅菌的全套栓塞用器械，穿刺針、導(dǎo)絲、鞘組、導(dǎo)管、彈力繃帶、膠布、無菌紗布、電動(dòng)吸引裝置、連接導(dǎo)管、C型臂X線透視機(jī)。明膠海綿、PVA等栓塞劑，麻藥、地塞米松、造影劑、化療藥、抗癌藥等各種栓塞用藥。
5.2 將病人平臥于手術(shù)臺(tái)上，給予心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入，協(xié)助醫(yī)師消毒、麻醉插管部位，觀察病人的一般情況及監(jiān)護(hù)指征。
5.3 栓塞過程中嚴(yán)密觀察病人的呼吸情況，血壓情況及下肢活動(dòng)情況，避免栓塞脊髓動(dòng)脈。
5.4 準(zhǔn)確記錄術(shù)中用藥、栓塞劑，寫好護(hù)理記錄單，配合醫(yī)生準(zhǔn)確無誤的完成手術(shù)全過程。
5.5 下管到達(dá)的部位為主要的出血血管：有支氣管動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、隔下動(dòng)脈，出血的血管表現(xiàn)為增生、扭屈、分枝增多，形成血管瘤，栓塞后迅速止血。
6 靶動(dòng)脈栓塞術(shù)的術(shù)后護(hù)理
6.1 病人術(shù)后回病房時(shí)，囑其平臥位，穿刺側(cè)下肢伸直平臥24小時(shí)，沙袋壓迫穿刺處6小時(shí)，觀察足背動(dòng)脈的波動(dòng)是否與心率一致，足背的皮膚情況，皮溫和膚色是否正常，血運(yùn)是否良好，穿刺處有無出血和水腫，加壓包扎松緊度是否適宜。
6.2 觀察血壓情況，按醫(yī)囑應(yīng)用甘露醇等藥物，保持輸液通暢，用藥及時(shí)。
6.3 觀察病人呼吸情況及全身情況，避免再度咯血及異位栓塞的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生并協(xié)助處理。
6.4 囑病人嚴(yán)格臥床休息，避免用力咳嗽和打噴嚏等易至腹壓升高的動(dòng)作，保持大小便通暢，防止再次咯血的發(fā)生。栓塞術(shù)后最好是病人痰中不帶血，仍要臥床1周。
6.5 術(shù)后疼痛的護(hù)理：首先向病人解釋，栓塞術(shù)后的疼痛屬正?，F(xiàn)象，因?yàn)槎氯难苤車?，沒有血液供應(yīng)，屬于無菌壞死，必然引起疼痛，要自行控制和分散對(duì)疼痛的注意力，可采取讀報(bào)、談?wù)摷膊∫酝獾脑掝}，疼痛感覺自然減輕，一般要兩三天以后疼痛的癥狀得以緩解，對(duì)于疼痛難忍的可按醫(yī)囑給予止痛劑。
7 靶動(dòng)脈栓塞術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防
7.1 異位栓塞 醫(yī)生在操作時(shí)，按照病灶大小、血管的豐富程度，決定用栓塞劑的量，所以65例病人中，無異位栓塞的發(fā)生。
7.2 穿刺部位的出血和血腫 血腫一般較小，經(jīng)休息、熱敷、給止血藥和預(yù)防感染，都能自行吸收和痊愈。
7.3 感染 本組病例中無感染病例發(fā)生，所有接觸病人的器械均嚴(yán)格無菌處理，耐高溫的要給予高壓滅菌，不能高壓滅菌的用高效殺菌消毒劑，保證手術(shù)用品的無菌性，導(dǎo)管等均為一次性衛(wèi)生材料。
8 健康教育
8.1 由于結(jié)核病屬于傳染病，所以住院期間與其它病人嚴(yán)格隔離，不與其它病人同居一室，有條件的咯血病人應(yīng)住單人房間，沒有條件的結(jié)核病人同住一房間。
8.2 病人咯出的血液和痰液用優(yōu)氯粉水?dāng)嚢韬箪o止半小時(shí)，倒入污水排放地。
8.3 出院的病人有條件的家庭要與家人分居分餐，尤其是排菌的病人，不要參加社會(huì)活動(dòng)，在咳嗽和打噴嚏時(shí)，應(yīng)以手帕掩住口鼻，以防飛沫傳播給人群，家居內(nèi)經(jīng)常消毒，最好用結(jié)核菌敏感的消毒劑。
8.4 囑病人出院后，3―6個(gè)月來院復(fù)查，如有咯血或結(jié)核病加重的病情變化時(shí)，隨時(shí)來院復(fù)查。
七年之癢關(guān)鍵詞：
放棄，不舍得；繼續(xù)，沒興趣。
受訪者／莊黎明（35歲，女，A公司后勤部長(zhǎng)）
從23歲到32歲，整整9年，我一直在做銷售工作，有過3次跳槽經(jīng)歷。2000年，我選擇了在某公司穩(wěn)扎穩(wěn)打，從普通業(yè)務(wù)員做起，經(jīng)過5年的苦心經(jīng)營(yíng)，我終于做到了省級(jí)銷售經(jīng)理的位置。這讓我似乎看到了自己職業(yè)生涯的曙光。
可到了2005年，因?yàn)樾袠I(yè)越來越不景氣，我的工作進(jìn)展異常困難，和上司的溝通似乎也變得麻煩起來。上半年，我都被這種巨大的工作壓力逼得喘不過氣來。事實(shí)上，做銷售工作永遠(yuǎn)都有各種各樣的困難與突發(fā)事件，但我很少長(zhǎng)期處于這樣一種身心俱疲的狀態(tài)，各種想法都涌上了心頭。
從年齡上看，我正進(jìn)入所謂的職場(chǎng)黃金期，精力充沛、經(jīng)驗(yàn)豐富，又積累了一定的人脈資源，看上去似乎可以大干一場(chǎng)；從事業(yè)前景看，我學(xué)歷不高，只有大專文憑，又沒有特殊的專業(yè)技能，干到目前的位置已經(jīng)不容易，再往上升，可是希望渺茫；從公司所屬行業(yè)的發(fā)展來看，該行業(yè)屬于典型的夕陽(yáng)產(chǎn)業(yè)，前途黯淡；再觀個(gè)人生活，孩子已經(jīng)上學(xué)了，功課需要父母輔導(dǎo)，再也不能一味依賴?yán)先苏樟?，需要我付出更多的時(shí)間和精力，如果還是像從前一樣忙于應(yīng)酬，恐怕說不過去。
想到這些，我深悔當(dāng)年未對(duì)自己的職業(yè)生涯做出必要的規(guī)劃，跳槽幾次，奮斗多年，卻入錯(cuò)了行，選錯(cuò)了職業(yè)。盡管表面看來我的職位和收入都不錯(cuò)，但人無遠(yuǎn)慮必有近憂，我非常害怕面對(duì)將來。公司新人個(gè)個(gè)精力旺盛、思想活躍，而我卻時(shí)常感到疲倦，似乎對(duì)手頭的工作再也沒有往日的熱情。放棄這份職業(yè)和多年積累的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，我不舍得。可如果選擇繼續(xù)維持，我也似乎只是把工作當(dāng)作生存的手段，再也沒有了過去的樂趣。
難道，我就這么干下去，直到年輕人把我擠掉，或者是挨到50歲退休？
一個(gè)“挨”字，使我心驚。如果我年輕幾歲，我會(huì)立刻轉(zhuǎn)行，與應(yīng)屆生一起，重新開始職業(yè)選擇，在朝陽(yáng)產(chǎn)業(yè)中尋找機(jī)會(huì)，最好干脆轉(zhuǎn)換職業(yè)，不再做年齡越大劣勢(shì)越明顯的銷售工作?？墒?，我已經(jīng)30多歲了，手頭似乎又有了點(diǎn)工作資本，完全放棄重新開始，值得嗎？
總之，當(dāng)時(shí)的我，跳槽之念與猶豫之心如水火兩勢(shì)，勢(shì)均力敵。那種感覺，很像人形容的婚姻“七年之癢”，表面看來波瀾不驚，可內(nèi)心的焦灼煩躁卻比痛更難忍受。
解癢秘訣：左手謹(jǐn)慎，右手果斷
職場(chǎng)行走多年，我深知沖動(dòng)絕不能解決問題，只會(huì)使事情越來越糟。當(dāng)時(shí)的情況下，只要我調(diào)整好心態(tài)，轉(zhuǎn)行或轉(zhuǎn)職都是沒必要的。但我越調(diào)整，對(duì)銷售經(jīng)理的職位越感厭倦，特別是與客戶的應(yīng)酬占用了我大量的業(yè)務(wù)時(shí)間，直接導(dǎo)致我對(duì)家庭的照顧不周，為此我深感歉疚。
我知道，有不少人三四十歲還有勇氣重新開始，也有成功的例子，但我不確定自己能有那樣的心智和決斷力。所以，跳槽或轉(zhuǎn)行的想法，我都只是在內(nèi)心思考，手頭的工作我絲毫不敢放松。
左手謹(jǐn)慎：慮事悲觀
轉(zhuǎn)行意味著重新開始，必然有一個(gè)適應(yīng)過程，何況，只有進(jìn)入了新的行業(yè)，才能真正了解行業(yè)內(nèi)部的情況，萬一轉(zhuǎn)換的行業(yè)同樣不適合自己呢？我的年齡經(jīng)不起一再轉(zhuǎn)行的折騰。轉(zhuǎn)職問題更大，我一直從事銷售工作，除了銷售，我還有其他職業(yè)選擇嗎？
右手果斷：行事樂觀
我冷靜分析了自己希望轉(zhuǎn)行的原因，主要還是由于所處行業(yè)發(fā)展處于下降通道，前景不明。但并非這個(gè)領(lǐng)域內(nèi)的所有行業(yè)都在走下坡路，比如說相鄰行業(yè)？我把目光瞄準(zhǔn)了A、B、C三家企業(yè)，這幾家企業(yè)雖說與我所在的公司屬于廣義上的同行（都和建筑相關(guān)），但細(xì)分之下，無論產(chǎn)品還是企業(yè)管理模式，都屬于業(yè)內(nèi)極具潛力的佼佼者。
仔細(xì)分析這幾年我的工作經(jīng)歷，我發(fā)現(xiàn)銷售后勤管理的職位非常適合我。這個(gè)職位需要從業(yè)人員具有銷售和產(chǎn)品知識(shí)，善于協(xié)調(diào)各方面關(guān)系，最重要的是相對(duì)穩(wěn)定，能夠保障我對(duì)家庭的照顧。但這個(gè)職位需要熟知工廠的整個(gè)生產(chǎn)流程，而這一點(diǎn)，恰恰是做慣了外聯(lián)銷售管理的我最為缺乏的地方。于是，我有意在工作中加強(qiáng)產(chǎn)品知識(shí)的了解和生產(chǎn)流程的熟悉。
半年后，A企業(yè)銷售公司后勤部公開招聘部長(zhǎng)助理，做足準(zhǔn)備的我，憑借相鄰行業(yè)優(yōu)勢(shì)，順利入選。2008年初，部長(zhǎng)調(diào)到廠區(qū)做管理工作，上任前推薦我接替她的職位。如今，我在銷售后勤部長(zhǎng)的職位上做得非常開心，并且將來還可以轉(zhuǎn)到廠區(qū)工作，前景廣闊著呢！
點(diǎn)評(píng)
在一個(gè)工作領(lǐng)域歷練五六年，即使已經(jīng)身居要職，也很容易進(jìn)入情感倦怠期。堅(jiān)持還是放棄，因各人的具體情況不同，每個(gè)人都有各自的選擇。本次受訪的莊女士，在人生步入中年時(shí)，認(rèn)為職業(yè)規(guī)劃與家庭生活必須有一個(gè)平衡點(diǎn)，所以選擇了與相守多年的銷售工作說再見。在跳槽之前，她對(duì)職業(yè)目標(biāo)重新定位，仔細(xì)分析了自己的優(yōu)劣勢(shì)，未雨綢繆，有的放矢，所以，跳槽成功也是正常的。
職場(chǎng)遭遇“七年之癢”，堅(jiān)持與放棄都可以。請(qǐng)記住：一，要明白自己更看重的是什么；二，全面回顧分析自己的職業(yè)技能與經(jīng)驗(yàn)，看看有沒有更多的優(yōu)勢(shì)和其他方面的潛力；三，做好手頭的工作，一顆紅心，兩種準(zhǔn)備。
關(guān)鍵詞：血管性介入 治療 途徑 廣泛
【中圖分類號(hào)】R322.1+2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2015）03-0121-02
本文重點(diǎn)對(duì)其中主要的病種如子宮肌瘤、子宮腺肌病、產(chǎn)后出血、子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等的介入治療進(jìn)行講述，并對(duì)介入治療后對(duì)卵巢及生育功能的影響作一介紹。
一、血管性介入治療在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用
血管性介入治療在婦產(chǎn)科最早應(yīng)用于惡性腫瘤的治療，并取得較好的效果。
主要方法為動(dòng)脈灌注化療和動(dòng)脈栓塞術(shù)，動(dòng)脈栓塞術(shù)與婦科良性疾病的治療有相同性，但動(dòng)脈灌注化療與傳統(tǒng)的靜脈灌注化療無論是在藥物選擇上還是在應(yīng)用方法上都有一定的區(qū)別，因此應(yīng)加以注意。
（一）婦科惡性腫瘤動(dòng)脈化療的特點(diǎn)及用藥原則
血管性介入治療的本質(zhì)是靶器官局部的動(dòng)脈灌注化療和/或栓塞治療。動(dòng)脈栓塞治療是在對(duì)靶器官進(jìn)行動(dòng)脈灌注化療后，應(yīng)用栓塞物質(zhì)對(duì)靶血管進(jìn)行栓塞，阻斷血流使癌組織缺血缺氧，同時(shí)可將抗癌藥物溶人栓塞劑中，達(dá)到持續(xù)高藥物濃度的目的。
（二）子宮頸癌的介入治療
子宮頸癌的動(dòng)脈灌注化療最早可追溯到20世紀(jì)50年代，它是受其他疾病動(dòng)脈灌注或動(dòng)脈化療的啟發(fā)而來的。至于子宮頸癌介入治療的療效等問題，在相關(guān)的文章已有報(bào)道，本文不再贅述。關(guān)于子宮頸癌動(dòng)脈化療后的病理學(xué)變化介紹如下。
1.大體標(biāo)本觀察：介入治療后部分病例癌灶明顯縮小，部分病例癌灶完全消失。以術(shù)后癌灶完全消失的病例為例：在術(shù)后第2天，癌組織表面呈暗紅色，腫瘤皺縮，觸血陰性；術(shù)后第10天，癌組織明顯壞死、變小，呈灰白色；介入后第19天，癌組織完全消失，宮頸恢復(fù)到正常大小。
2.光學(xué)顯微鏡下觀察：介入治療后癌灶組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)；癌細(xì)胞全部消失或癌巢趨向消失，癌灶發(fā)生多孔性變化，癌細(xì)胞相互分開，細(xì)胞腫脹、萎縮、變性壞死；癌巢周圍區(qū)域內(nèi)有小圓細(xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)纖維化和水腫；血管壁增厚，內(nèi)皮細(xì)胞分離和小血栓形成。
3.光學(xué)顯微鏡下動(dòng)態(tài)觀察：介入前高、低倍鏡下見細(xì)胞分化程度差，有明顯的核分裂相。介入后9h部分癌細(xì)胞形態(tài)未見異常變化，部分癌細(xì)胞間出現(xiàn)結(jié)構(gòu)松散、緊密結(jié)構(gòu)消失；24 h部分癌細(xì)胞出現(xiàn)壞死的早期表現(xiàn)――核固縮；48 h癌細(xì)胞出現(xiàn)明顯的壞死；7d后癌細(xì)胞壞死吸收明顯。
4.電鏡下的觀察：子宮頸癌介入治療后1h取癌灶標(biāo)本，在電鏡下觀察細(xì)胞內(nèi)部結(jié)構(gòu)的超微變化。癌細(xì)胞在介入治療后的早期變化主要表現(xiàn)為缺氧的變化。
（三）子宮內(nèi)膜癌的介入治療
子宮內(nèi)膜癌的患病率近年逐漸增加，與宮頸癌相比，已趨于接近甚至超過官頸癌的發(fā)病率。長(zhǎng)期以來學(xué)術(shù)界認(rèn)為手術(shù)和放療是治療子宮內(nèi)膜癌的首選方法，對(duì)化療尤其是全身化療不敏感，從而忽視了對(duì)子宮內(nèi)膜癌化療的系統(tǒng)研究。
子宮內(nèi)膜癌的動(dòng)脈化療與子宮頸癌的動(dòng)脈化療有一定的區(qū)別，主要是病變的部位或病灶供血?jiǎng)用}的不同所致。對(duì)于晚期病變，決定實(shí)施長(zhǎng)期的持續(xù)動(dòng)脈灌注化療時(shí)，在實(shí)施首次子宮動(dòng)脈灌注化療后，不進(jìn)行栓塞，一般將動(dòng)脈藥盒導(dǎo)管的頭部留置在髂內(nèi)動(dòng)脈前干（高于子宮動(dòng)脈的開口）。
對(duì)子宮內(nèi)膜癌實(shí)施介入治療有一定的適應(yīng)證，總的原則是對(duì)具有高危因素的子宮內(nèi)膜癌在允許的情況下使用。控制術(shù)中、術(shù)后轉(zhuǎn)移；在腫瘤各級(jí)血管、淋巴管未被損傷之前給藥，提高局部藥物濃度，達(dá)到高效殺傷作用，縮小原發(fā)灶，降低手術(shù)并發(fā)癥及使無法手術(shù)的患者獲得手術(shù)機(jī)會(huì)，并為判定和選擇抗癌藥物提供依據(jù)。
二、血管性介入治療在婦科良性疾病中的應(yīng)用
（一）子宮肌瘤的介入治療
它的出現(xiàn)，為子宮肌瘤的治療提供了新的和具有更少創(chuàng)傷性的方法。盡管這項(xiàng)技術(shù)日益完善，但全美婦產(chǎn)科醫(yī)師的一致觀點(diǎn)都認(rèn)為這項(xiàng)技術(shù)仍需要加深研究并警惕術(shù)后感染和其他術(shù)后后遺癥。子宮肌瘤動(dòng)脈栓塞要取得較好的療效應(yīng)注意以下問題：
1.術(shù)前病例的評(píng)估：術(shù)前病例的評(píng)估不完全是指適應(yīng)證和禁忌證的問題。在理論上凡是可以接受傳統(tǒng)手術(shù)治療的子宮肌瘤患者均可接受UAE治療，除帶蒂的漿膜下子宮肌瘤、部分非富血管型子宮肌瘤外。
2.術(shù)中處理：在子宮肌瘤動(dòng)脈栓塞的術(shù)式中較為常用的是子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)和精細(xì)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，選擇時(shí)應(yīng)根據(jù)術(shù)者的技術(shù)水平和肌瘤的生長(zhǎng)部位而決定。
3.術(shù)后處理和隨訪：術(shù)后的隨訪主要觀察子宮、肌瘤體積的縮小和臨床癥狀的改善情況。在術(shù)后3―6個(gè)月，給予適當(dāng)?shù)幕钛?、排毒的中藥?duì)于肌瘤的縮小有益。
（二）子宮腺肌病的介入治療
子宮腺肌病的動(dòng)脈栓塞治療在臨床上的爭(zhēng)議較大，不同的學(xué)者獲得的臨床效果不盡相同，甚至是完全相反的結(jié)果。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用真絲線段進(jìn)行栓塞效果不佳，其根本原因是不能形成有效的栓塞。
（三）產(chǎn)后出血的介入治療
產(chǎn)后出血的血管性介入治療取得了肯定的療效，是治療重度或難治性產(chǎn)后出血的一種有效方法，該方法的應(yīng)用避免了產(chǎn)婦因產(chǎn)后出血而切除子宮的局面，在有條件的醫(yī)院應(yīng)為首選。在產(chǎn)后出血的介入治療中應(yīng)該注意以下問題：（1）當(dāng)產(chǎn)后出血達(dá)到l000ml，經(jīng)保守治療無效且有繼續(xù)出血趨勢(shì)時(shí)，排除胎盤殘留或軟產(chǎn)道裂傷后應(yīng)及時(shí)考慮介入治療止血。（2）由于急救的原因、術(shù)式以雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈前干栓塞術(shù)為主，不強(qiáng)調(diào)實(shí)施雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。（3）術(shù)中注意應(yīng)用強(qiáng)效抗生素，尤其在晚期產(chǎn)后出血的患者術(shù)中應(yīng)用強(qiáng)效、廣譜抗生素是必需的。（4）當(dāng)一次栓塞失敗后可再次栓塞。
三、血管性介入治療對(duì)卵巢功能及生育的影響
對(duì)婦產(chǎn)科疾病實(shí)施介入治療，尤其是對(duì)婦產(chǎn)科良性疾病實(shí)施介入治療，目前爭(zhēng)議最大的問題是對(duì)卵巢功能及生育有無影響、影響的程度，以及是否會(huì)對(duì)后代產(chǎn)生不良的影響。判斷行子宮動(dòng)脈栓塞時(shí)是否會(huì)栓塞卵巢支甚至卵巢血管床、以及卵巢支和卵巢血管床被栓塞后是否導(dǎo)致卵巢壞死是問題的關(guān)鍵。
【關(guān)鍵詞】 子宮頸癌； 介入治療； 療效
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.20.077
子宮頸癌是婦女發(fā)病率最高的惡性腫瘤，約占所有惡性腫瘤35%~72%[1]，組織學(xué)上分為鱗癌和腺癌。以鱗狀細(xì)胞癌居多[2]。子宮頸癌在治療上首選手術(shù)根治，但是由于部分患者發(fā)現(xiàn)較晚，失去手術(shù)機(jī)會(huì)或不愿手術(shù)的患者，應(yīng)選擇放療，因?yàn)轺[狀細(xì)胞癌對(duì)于放射線較為敏感，因此子宮頸癌術(shù)后或失去手術(shù)機(jī)會(huì)及不愿手術(shù)的患者，應(yīng)當(dāng)首選放射治療。對(duì)于無放療設(shè)備的醫(yī)院，介入治療也不失為一種好的方法。
1 資料與方法
1.1 一般資料 收集2001年3月-2004年2月筆者所在醫(yī)院介入治療子宮頸癌患者60例，年齡最小25歲，最大70歲，維吾爾族患者40例，漢族20例，所有患者行CT平掃及增強(qiáng)掃描診斷為子宮頸癌，取活檢后病理診斷確診為宮頸鱗癌。根據(jù)CT平掃及增強(qiáng)掃描影像表現(xiàn)可判斷出對(duì)鄰近組織侵犯程度及是否有淋巴結(jié)腫大，判斷有無轉(zhuǎn)移。本組60例中10例因病灶未超出宮頸行手術(shù)根治，20例病灶蔓延到宮頸外，30例侵犯到鄰近臟器。
1.2 方法 引導(dǎo)設(shè)備為西門子800 ml DSA X光機(jī)，美國(guó)MARKV PROVIS高壓注射器，天津哈那好公司產(chǎn)動(dòng)脈鞘、導(dǎo)管及穿刺針、超液化碘油、明膠海綿。術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉應(yīng)用改良seldinger技術(shù)，穿刺右/左側(cè)股動(dòng)脈，置入5F COBRA導(dǎo)管，在主動(dòng)脈弓處經(jīng)導(dǎo)管給予昂丹司瓊4 mg，之后成形導(dǎo)管，牽引至L4~L5水平，將導(dǎo)管插入左/右側(cè)髂總動(dòng)脈，再經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)導(dǎo)管插入左/右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，以優(yōu)維顯為造影劑5 ml/s減影，確認(rèn)血管無誤后，將化療藥物總量的1/4經(jīng)導(dǎo)管灌注到髂內(nèi)動(dòng)脈，灌注完畢再將導(dǎo)管超選至子宮動(dòng)脈，再次減影，明確腫瘤染色后，經(jīng)導(dǎo)管將剩余1/4化療藥物灌注到子宮動(dòng)脈，取聯(lián)合化療藥物中的一種藥物與超液化碘油混合，充分乳化，用乳化劑栓塞腫瘤新生血管床，再用明膠海綿顆粒(條)栓塞子宮動(dòng)脈，左側(cè)栓塞完畢后，應(yīng)用導(dǎo)管成襻技術(shù)，對(duì)右側(cè)子宮動(dòng)脈進(jìn)行栓塞。治療完畢，拔管壓迫止血，加壓包扎，送回病房。連續(xù)治療3次，每次間隔30~40 d。
2 結(jié)果
2.1 DSA表現(xiàn) 本組60例，10例手術(shù)后患者DSA造影無明顯表現(xiàn)，余50例表現(xiàn)為腫瘤血管“濃染”，境界不清，子宮動(dòng)脈增粗、迂曲、推移。較大腫瘤有壞死時(shí)表現(xiàn)為周圍濃染，中間“空洞”形成。
2.2 化療后3 d的CT復(fù)查表現(xiàn) 術(shù)后10例患者無異常特殊表現(xiàn)，20例蔓延至宮頸外的患者表現(xiàn)為腫塊較前有明顯縮小，30例侵犯鄰近臟器的患者表現(xiàn)為脂肪界面出現(xiàn)[1]。
3 討論
3.1 宮頸癌是婦科常見的腫瘤，占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的首位，目前宮頸癌的首選療法仍然是手術(shù)和放療[3]。放療在宮頸癌的治療中占主要地位。對(duì)于早期宮頸癌，手術(shù)和放療均可獲得同樣的療效，但在晚期患者中，主要采用放療或以放療為主，配合化療或手術(shù)治療[4]。
3.2 子宮頸癌動(dòng)脈灌注化療療效的決定因素有藥理作用、腫瘤對(duì)藥物的敏感性、藥物在病灶區(qū)分布的濃度和接觸的作用時(shí)間等，其中與動(dòng)脈灌注化療最直接相關(guān)的是首過效應(yīng)。與靜脈途徑用藥相比，動(dòng)脈化療由于藥物首先進(jìn)入病灶動(dòng)脈血管，使得藥物與血漿蛋白結(jié)合率明顯降低，局部癌細(xì)胞濃度大大提高，藥物效價(jià)提高2~2.2倍，療效提高4~10倍[5-6]。
3.3 動(dòng)脈灌注栓塞化療的抗癌機(jī)制是先給予一定量或全量的抗癌藥物灌注，再用剩余量混合栓塞劑或純用栓塞劑栓塞，前者希望達(dá)到一個(gè)抗癌藥物在癌細(xì)胞組織中的較高峰濃度，后者追求一個(gè)最高峰濃度，希望在最高濃度下有最大的殺滅癌細(xì)胞作用，同時(shí)聯(lián)合栓塞作用，使癌細(xì)胞在缺氧、缺血的作用下更容易被抗癌藥物所攻擊，達(dá)到更好的效果。
3.4 動(dòng)脈化療時(shí)的藥物分配，對(duì)于手術(shù)后的患者，化療藥物應(yīng)均勻灌注于雙側(cè)子宮動(dòng)脈。未手術(shù)的患者根據(jù)腫瘤的位置不同而藥物配合亦不同。腫瘤位于宮體中央者給予化療藥物總量的1/2，再將總量的1/4經(jīng)髂內(nèi)動(dòng)脈灌注，1/4經(jīng)子宮動(dòng)脈灌注，這樣保證了受侵犯的周圍組織有足夠的化療藥物。若腫瘤偏向某一側(cè)，則將化療藥物總量的2/3給予偏向側(cè)動(dòng)脈血管。
3.5 關(guān)于子宮動(dòng)脈是否栓塞的選擇，筆者認(rèn)為，手術(shù)后經(jīng)造影未見有血管染色者，常規(guī)灌注化療即可，發(fā)現(xiàn)有異常血管染色，必須對(duì)子宮動(dòng)脈及其側(cè)支供血血管進(jìn)行栓塞，未行手術(shù)的患者腫瘤染色明顯，應(yīng)選擇一種化療藥物同液態(tài)栓塞劑混合乳化，栓塞腫瘤血管床，同時(shí)對(duì)子宮動(dòng)脈及其側(cè)供血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞。
3.6 宮頸癌在病理學(xué)上以鱗癌為主，對(duì)放射線敏感，多以放療為主，但是筆者認(rèn)為，對(duì)于宮頸癌應(yīng)采取手術(shù)、放療、化療等綜合手段，尤其是侵犯周圍組織及鄰近臟器的宮頸癌，化療是非常必要的，可有效防止腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，提高其治療效果。
3.7 疼痛為子宮頸癌介入栓塞術(shù)的主要并發(fā)癥，是因子宮頸動(dòng)脈栓塞后，組織缺血缺氧所致。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，在栓塞子宮動(dòng)脈前，經(jīng)導(dǎo)管給予2 ml利多卡因后再栓塞子宮動(dòng)脈，這樣可以明顯減輕患者介入術(shù)后的疼痛。
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關(guān)鍵詞 咯血 支氣管動(dòng)脈 介入治療 護(hù)理
大量咯血是一種急危的肺部疾患，一次咯血量＞300ml或日咯血量達(dá)到500ml可診斷為大咯血［1］。窒息是主要的死亡原因，其次是休克?？┭Ｒ姷脑蛴兄夤軘U(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌、塵肺等，大多是支氣管動(dòng)脈出血，致死率高［2］。咯血嚴(yán)重危及生命時(shí)，保守治療的病死率高達(dá)60%～80%。介入放射學(xué)的發(fā)展，使其預(yù)后大為改善［3］。在支氣管動(dòng)脈造影的基礎(chǔ)上，1974年Remy［4］等首先應(yīng)用支氣管動(dòng)脈栓塞治療大咯血獲得成功。國(guó)內(nèi)學(xué)者顧正明等［5］在1984年報(bào)道了該技術(shù)的臨床應(yīng)用。對(duì)于那些經(jīng)內(nèi)科治療無效，而又無手術(shù)指針的病人來說，采用數(shù)字減影血管造影選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞止血，不愧為一種安全，有效的搶救治療手段，但作為一種有創(chuàng)性治療，術(shù)中，術(shù)后有可能發(fā)生各種并發(fā)癥，甚至危及生命［6］。本院2005年7月～2007年2月，對(duì)咯血病例42例行介入治療，效果好，做好并發(fā)癥的觀察和系統(tǒng)化整體護(hù)理尤為重要，報(bào)告如下。
資料與方法
臨床資料：本組病人42例，男30例，女12例，年齡28～64歲，平均432歲，咯血史3～30年，咯血頻率3～10次/年，10例咯血量>150ml/天，所有病例均行胸部X線照片和或CT掃描及有關(guān)檢查，確診為支氣管擴(kuò)張18例，肺結(jié)核并咯血14例，肺癌4例，肺炎2例，不明病因4例。所有病例均經(jīng)內(nèi)科保守治療咯血不止而行支氣管動(dòng)脈栓塞治療。
治療方法：將病人送入造影室， 在局麻下采用seldinger穿刺技術(shù)。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，先行支氣管動(dòng)脈造影，證實(shí)出血病灶的供血?jiǎng)用}，并判斷栓塞物不會(huì)返流至胸主動(dòng)脈及不會(huì)誤栓脊髓動(dòng)脈等非靶血管后，經(jīng)導(dǎo)管注入明膠海綿條栓塞，栓塞后再作造影，以證實(shí)栓塞程度，拔出導(dǎo)管，穿刺局部壓迫30分鐘，包扎回病房。
結(jié) 果
31例術(shù)后完全止血，10例咯血量明顯減少，2～3天后停止，1例術(shù)后4天再次咯血，2個(gè)月后死于肺癌。余41例術(shù)后隨訪1年，39例無再咯，2例支氣管擴(kuò)張患者分別于術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月再次咯血，均為痰中帶血。
護(hù) 理
術(shù)前訪視和準(zhǔn)備：①術(shù)前護(hù)士到病房了解病情，掌握患者的一般資料，向患者介紹治療目的和基本操作方法，使患者對(duì)介入治療有所了解，以減少其焦慮和恐懼心理，在治療中主動(dòng)配合；②按照術(shù)前擬定方案，備好導(dǎo)管和各種器械，確保各種器材安全、可靠、無菌；③術(shù)前備皮，做碘過敏試驗(yàn)，禁食4小時(shí)，排空大小便。
制定護(hù)理計(jì)劃：根據(jù)介入治療的不同要求、患者的年齡、性別、文化層次、心理狀況以及患者現(xiàn)存、潛在或可能出現(xiàn)的護(hù)理問題，制定術(shù)中相應(yīng)的護(hù)理措施，以保證介入治療安全、順利完成。有如下幾點(diǎn)重要點(diǎn)：①心理護(hù)理：加強(qiáng)護(hù)患之間的相互溝通，有助于消除患者的恐懼心理。對(duì)癌癥患者更要關(guān)心、幫助，增強(qiáng)他們戰(zhàn)勝疾病的信心，使病人及家屬在了解手術(shù)的基礎(chǔ)上作到最好的配合，這是獲得成功的重要因素之一。②預(yù)防造影劑過敏：術(shù)前除嚴(yán)格核對(duì)碘過敏試驗(yàn)記錄外，為預(yù)防過敏反應(yīng)或遲緩反應(yīng)，術(shù)前靜脈注射地塞米10mg并做好搶救過敏反應(yīng)的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如氧氣、心電監(jiān)護(hù)、血壓表、吸引器及搶救藥品等。
保持呼吸道通暢：腦血管意外昏迷或肺大咯血支氣管動(dòng)脈栓塞，術(shù)中嘔吐物會(huì)進(jìn)入氣道或血塊阻塞氣管，產(chǎn)生窒息。因此，手術(shù)時(shí)讓患者頭偏向一側(cè)，吸氧。密切觀察患者的呼吸、脈搏、血壓、意識(shí)、面色等。
：介入治療一般采用仰臥位，兩腿稍分開。
術(shù)后護(hù)理：①嚴(yán)密觀察生命體征，每30分鐘觀察1次脈搏、呼吸、血壓的變化，特別注意患者有無咯血情況，若有咯血，需記錄咯出血液的顏色和量，如2小時(shí)內(nèi)無異常，改為每2小時(shí)1次至術(shù)后24小時(shí)。②術(shù)后患者應(yīng)臥床休息，穿刺部位肢體制動(dòng)6～8小時(shí)，24小時(shí)內(nèi)不要屈腿坐起，以防止穿刺部位出血。③觀察穿刺部位有無滲血和皮下水腫，如有滲血，及時(shí)更換紗布加壓包扎并置一沙袋于上面加壓，如發(fā)生血腫，可用50%硫酸鎂溶液濕敷，以減輕疼痛，促使血腫吸收。本組病例無1例發(fā)生血腫。④預(yù)防導(dǎo)管插入的血管和局部組織發(fā)生感染和水腫，術(shù)后需應(yīng)用抗生素。⑤術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理：a.術(shù)后觀察尿量、尿顏色及透明度，因短時(shí)間內(nèi)注射大量碘劑，導(dǎo)致腎臟負(fù)荷加重，尿量減少可引起腎功能不全，因此，在護(hù)理過程中鼓勵(lì)患者大量飲水，按醫(yī)囑給予輸液，以利于碘劑排出。b.術(shù)后禁用血管擴(kuò)張藥，預(yù)防再出血。反復(fù)咯血患者有恐懼心理，不敢咳嗽、翻身，怕再度引起咯血，應(yīng)鼓勵(lì)患者適當(dāng)咳嗽，協(xié)助翻身，促進(jìn)痰液及陳舊性血塊排出，減少感染及肺不張的發(fā)生。病房應(yīng)保持安靜、清潔、舒適、空氣新鮮、陽(yáng)光充足，以利于病人康復(fù)。
討 論
咯血發(fā)病急，病情重，隨時(shí)危及生命，以往咯血病人在應(yīng)用止血藥等內(nèi)科治療無效的情況下，需進(jìn)行開胸手術(shù)切除病灶，達(dá)到止血治療的目的，但開胸手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，病人術(shù)后恢復(fù)慢，相當(dāng)一部分病人因?yàn)樯眢w狀況差而不具備手術(shù)的條件。而介入治療咯血具有簡(jiǎn)易，經(jīng)濟(jì)，創(chuàng)傷小，痛苦少［7］等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)前術(shù)中的心理護(hù)理及術(shù)后的整體護(hù)理對(duì)患者的康復(fù)，防止復(fù)發(fā)及預(yù)防并發(fā)癥有著重要臨床意義?？傊?，依據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的報(bào)導(dǎo)和我們的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，大咯血的治療應(yīng)以栓塞為首選方案。而科學(xué)良好的護(hù)理工作也是關(guān)鍵所在。①系統(tǒng)化整體護(hù)理能使患者在手術(shù)前后得到全面的護(hù)理，利于疾病的治療和全面康復(fù)；②開展護(hù)士術(shù)前訪視，有利于介入治療的護(hù)士全面了解患者的情況，能在術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理護(hù)理問題，并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)加強(qiáng)了護(hù)患溝通，有利于減少患者的恐懼心理，使手術(shù)順利實(shí)施；③實(shí)施整體護(hù)理，使我們對(duì)病情和介入治療手術(shù)有了更全面的了解，有利于增強(qiáng)醫(yī)護(hù)關(guān)系，做到術(shù)中更好地配合，使手術(shù)順利完成。同時(shí)實(shí)施整體護(hù)理后，鍛煉和提高了我們自身的素質(zhì)，有利于提高護(hù)理水平。
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1、資源配置職能
財(cái)政的資源配置職能是指在政府的介入和干預(yù)下，財(cái)政通過自身的收支活動(dòng)為政府提供公共產(chǎn)品給予財(cái)力保障，引導(dǎo)資源有效和合理利用，彌補(bǔ)市場(chǎng)的失靈和缺陷，最終實(shí)現(xiàn)全社會(huì)的資源配置最有效率的職能。
2、收入分配職能
財(cái)政的收入分配職能，就是財(cái)政通過收入再分配機(jī)制，重新調(diào)整由市場(chǎng)決定的收入和財(cái)富分配格局，達(dá)到社會(huì)認(rèn)可的“公平”和“正義”的分配狀態(tài)的職能。
3、經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定和發(fā)展職能
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.17.082
資料與方法
2009年1月～2010年1月收治老年AMI病人62例,男40例,女22例;年齡61～82歲,平均7016±838歲。入選標(biāo)準(zhǔn):①缺血性胸痛持續(xù)30分鐘以上,含服硝酸甘油不能緩解;②心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥02mV(至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián))或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯;③血清肌酸激酶同功酶和/或肌鈣蛋白Ⅰ超過正常值上限3倍;④冠脈造影顯示梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)前向心肌梗死溶栓(TIMI)血流≤2級(jí)。
方法:均符合急性AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)且同意做急診PCI后,立即嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg口服。急查血常規(guī)、血型、電解質(zhì)、心肌酶,做碘過敏試驗(yàn)。并建立靜脈通道,然后行冠狀動(dòng)脈造影。41例以Sedinger法穿刺右橈股動(dòng)脈,21例穿刺右股動(dòng)脈,置入6F(橈)動(dòng)脈鞘。有Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯或下壁AMI伴有緩慢心律失常者,預(yù)先經(jīng)股靜脈置入保護(hù)性臨時(shí)起搏電極。心源性休克患者靜滴多巴胺使血壓維持在90/50mmHg以上。根據(jù)造影結(jié)果結(jié)合18導(dǎo)聯(lián)體表心電圖改變判斷IRA。用Gruentzig技術(shù)對(duì)IRA行急診PCI術(shù)。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn):PTCA或支架置入后殘余狹窄
結(jié) 果
62例中,予IRA行PCI治療60例,單純行經(jīng)皮血管內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)2例。PCI治療率9524%,置入支架后血管平均直徑狹窄程度由術(shù)前95%～100%降至術(shù)后5%～10%。住院時(shí)間8～20天,平均960±835天。住院期間無惡性心律失常、腦血管意外及死亡等重大臨件發(fā)生。PCI成功置入冠脈內(nèi)支架 74枚,前降支39枚(5270%)、右冠狀動(dòng)脈24枚(3243%)、回旋支9枚 (1216%)、左主干2枚(270%)。不成功2例均因病變血管過于迂曲等原因所致,給予冠脈內(nèi)尿激酶溶栓,血流達(dá) TIMI2～3級(jí)。60例患者中的55例術(shù)后即刻血流達(dá)TIMI3級(jí);5例(833%)患者并發(fā)了無復(fù)流現(xiàn)象,給予急救處理(維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,多巴胺5～10mg、阿托品1mg等,恢復(fù)冠脈內(nèi)血流在冠脈內(nèi)給予硝酸甘油02mg、地爾硫2mg等)。3例恢復(fù)血流TIMI 3級(jí),另2例插入主動(dòng)脈氣囊反搏,搶救成功。
討 論
急性心肌梗死通常是指ST段抬高的心肌梗死STEMI[1],其病理生理機(jī)制主要是由于冠狀動(dòng)脈(簡(jiǎn)稱“冠脈”)斑塊破裂,繼之血栓形成的冠脈急性閉塞引起的心肌持續(xù)缺血和壞死。根本措施是再灌注治療,包括溶栓、急診冠脈介入治療(PCI),其主要目標(biāo)是盡快開通梗死相關(guān)血管,縮短發(fā)病至開通時(shí)間,恢復(fù)心肌有效灌注[2]。本次研究的體會(huì)是,急診PCI有較高的治療成功率,住院期間無主要臨床并發(fā)癥。老年人由于皮下組織松弛,壓迫右股動(dòng)脈穿刺處易出現(xiàn)周圍血管并發(fā)癥,經(jīng)橈動(dòng)脈徑路施行PCI,止血方便,血管并發(fā)癥少,與股動(dòng)脈徑路比較術(shù)后避免了心衰加重及發(fā)生下肢血栓,甚至造成致命的肺栓塞等情況[3]。由于采用了急診PCI技術(shù),術(shù)中未發(fā)生心源性休克,術(shù)后也無1例發(fā)生心源性死亡。
綜上所述,急診介入治療對(duì)老年AMI病人的即刻及近期療效已得到肯定,但遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。
參考文獻(xiàn)
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