病例病案管理制度精選(九篇)

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第1篇：病例病案管理制度范文

2007年，浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院順利通過了JCI標(biāo)準(zhǔn)（Joint Commission International Accreditation Standards for Hospital）［1］檢驗(yàn)，成為國內(nèi)首家通過國際（JCI）評審的公立醫(yī)院。JCI（國際醫(yī)院認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)）是JACHO（衛(wèi)生組織認(rèn)證委員會(huì)）下屬的JCR（聯(lián)合委員會(huì)資源部）的一個(gè)主要分支機(jī)構(gòu)。JCI的宗旨是通過提供全球范圍的認(rèn)證服務(wù)和咨詢服務(wù)來提高全世界醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。它的理念是最大限度地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)“以病人為中心”，為病人提供周到、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)［2］。現(xiàn)將通過JCI評審的本院病案管理情況介紹如下。

1 醫(yī)院病案管理目標(biāo)

按醫(yī)院、政府和JCI要求提供有效和有序的病案管理和服務(wù)；安全地保存病歷并維護(hù)信息的保密性，確保病歷的完整性和準(zhǔn)確性，并根據(jù)法律或臨床需要及時(shí)提供病歷；在科室內(nèi)部創(chuàng)造開放交流、積極向上和安全的工作環(huán)境；和醫(yī)院其他部門的員工建立并維持良好的工作關(guān)系；持續(xù)改進(jìn)部門內(nèi)部的工作方法和工作體系；促進(jìn)員工更新知識，實(shí)現(xiàn)自我提高；為醫(yī)院總目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)而努力工作。

2 服務(wù)范圍

保存、保護(hù)和提供病人的病歷；負(fù)責(zé)檢查醫(yī)生病歷完成情況；進(jìn)行疾病分類并將病歷首頁錄入電腦，完成醫(yī)療綜合統(tǒng)計(jì)報(bào)表以支持科研、教學(xué)、財(cái)務(wù)工作和行政管理；向上級管理部門上交所要求的統(tǒng)計(jì)報(bào)表；按規(guī)定為病人復(fù)印病歷，為保險(xiǎn)公司、公檢法和勞動(dòng)保障部門提供需要的病歷。

3 服務(wù)流程

為醫(yī)療服務(wù)提供病歷；對住院病歷進(jìn)行疾病分類并將首頁錄入電腦，建立索引；按相關(guān)規(guī)定提供病歷復(fù)印服務(wù)；提供綜合性和對比性的資料；為績效改進(jìn)委員會(huì)提供資料；按醫(yī)院規(guī)章為院外機(jī)構(gòu)（保險(xiǎn)公司、公檢法等）提供需要的病歷；保存病歷并確保資料的安全；核對統(tǒng)計(jì)數(shù)字，提供月度、季度及年度統(tǒng)計(jì)報(bào)表；將門診和住院病人的資料歸入各自的病歷（本院保存病歷包括門診病歷和住院病歷）；維持病歷的完整性；輔助醫(yī)生完成病歷。

4 病歷的保密和安全保障

醫(yī)院嚴(yán)格遵守政府制定的安全和保密制度；制度和程序包括信息的分類和保護(hù)，以及病歷的獲取和管理，在有權(quán)使用的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)必須應(yīng)用用戶代碼和密碼；員工手冊中包括信息保密的內(nèi)容；所有的醫(yī)務(wù)工作者要接受信息、保密和安全制度和程序的教育。保護(hù)病人隱私的現(xiàn)行的安全措施有：員工崗前培訓(xùn)時(shí)強(qiáng)調(diào)對病人信息保密的重要性；在每臺計(jì)算機(jī)上設(shè)定用戶代碼和密碼，并且設(shè)定計(jì)算機(jī)屏幕保護(hù)時(shí)間以限制在屏幕上瀏覽病人的信息，保護(hù)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中的病人信息；員工離院時(shí)終止獲取保密的信息；不定期巡視，檢查對病人病歷信息保護(hù)的執(zhí)行情況，如有不足時(shí)對員工進(jìn)行教育；在非常規(guī)工作時(shí)間只有經(jīng)授權(quán)的人員才可以進(jìn)入計(jì)算機(jī)中心和病案室。 5 與其他部門的交流和合作

病案室與醫(yī)院內(nèi)的許多部門合作以確保實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的宗旨和目標(biāo)。如：為醫(yī)務(wù)部提供醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)如各科工作量、醫(yī)生病歷完成情況，以及所需的病歷資料；為醫(yī)務(wù)工作者和實(shí)習(xí)學(xué)生提供病人的信息資料、科教研所需的病歷；為績效改進(jìn)委員會(huì)提供病人和醫(yī)生的一些特殊資料；為人事部提供所需的員工工作量資料；為財(cái)務(wù)部提供所需的統(tǒng)計(jì)報(bào)表；為門診辦公室提供門診工作量統(tǒng)計(jì)報(bào)表、政府醫(yī)保中心所需調(diào)閱的病歷；為護(hù)理部提供和護(hù)理單元的統(tǒng)計(jì)報(bào)表；為院辦提供所需的統(tǒng)計(jì)報(bào)表，為特定的參觀人員介紹病案管理等。

6 服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃

制定質(zhì)量控制程序和標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)控檢查；通過各種會(huì)議（委員會(huì)）了解相關(guān)部門的需求是否得到滿足；要求科室員工工作能力符合相應(yīng)的要求；了解顧客滿意度等。

病案管理工作是醫(yī)院整個(gè)醫(yī)療體系中的一個(gè)重要部分。病人信息在為病人提供協(xié)調(diào)的、整體的醫(yī)療和護(hù)理過程中起著非常重要的作用。病歷是有關(guān)病人情況和治療進(jìn)展的主要信息來源，因此，它是一個(gè)基本的交流工具。病案工作者承諾在不泄露病人信息秘密的前提下提供及時(shí)的、準(zhǔn)確的、易于獲取的信息。病案管理的制度化和規(guī)范化，能有效地保證病歷的完整性，及時(shí)地為病人和醫(yī)生，以及其他部門和人員提供信息。JCI不同之處在于它強(qiáng)調(diào)的是預(yù)防，能夠有效控制在事件的發(fā)生之前或者事件還處于萌芽狀態(tài)之前，換言之，能夠有章可循，按章守法，一旦違章則能夠在最短、最充分有效的時(shí)段內(nèi)予以彌補(bǔ)、杜絕，以便于醫(yī)院能夠快速應(yīng)對，滿足需求［3］。

【參考文獻(xiàn)】

1 Joint commission International accreditation standards for hospital， 2nd edition. Department of Publications of Joint Commission Resources. IL， U.S.A. 2001.1.

第2篇：病例病案管理制度范文

今年是第十六個(gè)《職業(yè)病防治法》宣傳周，縣安監(jiān)局以“健康中國，職業(yè)健康先行”為主題，雙措并舉開展《職業(yè)病防治法》宣傳普及活動(dòng)。

一是廣泛動(dòng)員，形成合力。聯(lián)合縣衛(wèi)計(jì)局召開了職業(yè)衛(wèi)生聯(lián)席會(huì)議暨《職業(yè)病防治法》宣傳周安排部署會(huì)議，會(huì)上下發(fā)《職業(yè)病防治法宣傳周活動(dòng)方案》和用人單位職業(yè)健康重點(diǎn)提示卡，并對方案進(jìn)行了細(xì)致解讀，對宣傳工作進(jìn)行了部署。

二是開展宣傳活動(dòng)，深入貫徹落實(shí)。聯(lián)合縣衛(wèi)計(jì)局、工會(huì)、疾控中心等部門在縣政府廣場舉行了《職業(yè)病防治法》宣傳周現(xiàn)場咨詢?nèi)栈顒?dòng)。咨詢活動(dòng)懸掛以“健康中國、職業(yè)健康先行”為主題的橫幅，向群眾和用人單位發(fā)放宣傳資料、接受群眾現(xiàn)場咨詢。

此次活動(dòng)共發(fā)放宣傳冊 800余冊，宣傳書籍150余本，接受群眾咨詢100余人次。

第3篇：病例病案管理制度范文

【關(guān)鍵詞】安絡(luò)化纖丸；瘀熱互結(jié)型；病毒性肝炎；肝硬化；

【中圖分類號】R6573+1【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2017）04-0100-02

Abstract：

Keywords：

病毒性肝炎肝硬化是臨床上常見的一種慢性肝病，其主要臨床表現(xiàn)為黃疸、乏力等，該病在代償期的臨床癥狀并不明顯，但隨著病情的不斷發(fā)展，門脈高壓及一系列并發(fā)癥如腹水、消化道出血及低蛋白血癥等臨床癥狀越來越明顯，對患者的正常生活及健康安全帶來嚴(yán)重的威脅[1]。筆者采用安絡(luò)化纖丸治療病毒性肝炎肝硬化，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

11一般資料選取我院2014年7月至2016年1月收治的瘀熱互結(jié)型病毒性肝炎肝硬化患者86例，將其隨機(jī)分成觀察組和對照組。觀察組43例，男23例，女20例，年齡42～56歲，平均年齡（458±51）歲；對照組43例，男21例，女22例，年齡41～57歲，平均年齡（446±56）歲。上述患者均符合瘀熱互結(jié)型晚期病毒性肝炎肝硬化的癥狀[2]，排除合并其他重大器官功能障礙、哺乳期及妊娠期、嚴(yán)重精神疾病、研究藥物禁忌癥等患者，兩組上述一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），具有可比性。

12方法對照組采用常規(guī)治療。包括囑咐患者飲食方面應(yīng)低鹽少油，忌煙酒；保證規(guī)律的作息，禁止熬夜，并保持心情愉悅。同時(shí)進(jìn)行藥物治療，包括護(hù)肝和抗病毒治療，根據(jù)患者的具體情況選擇合適的抗病毒藥物。①乙型肝炎肝硬化：阿德福韋酯片（悅康藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20110088，10mg），口服，1片/次，每天1次；②丙型肝炎肝硬化：干擾素α-2b（海南通用同盟藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字S20040028，300萬IU）和利巴韋林（河南九勢制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20066610，20mg）進(jìn)行治療，干擾素α-2b，皮下注射，80μg，每周1次；利巴韋林300mg/次，3次1d。觀察組在對照基礎(chǔ)上加用安絡(luò)化纖丸（森隆藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20010098，6g），口服，6g/次，每天2次。兩組均連續(xù)治療6個(gè)月，若患者的病情加重則遵照醫(yī)囑應(yīng)用其他藥物進(jìn)行治療，并在緩解后停止服用其他藥物。

13療效判定①對最為常見的腹脹、脅下痞塊、乏力、胸脅痛及納呆五種臨床癥狀，用0、2、4、6分衡量其嚴(yán)重程度[3]。根據(jù)患者的療效指數(shù)評價(jià)臨床治療效果。顯效：超過70%；有效：70%～30%；無效：低于30%。療效指數(shù)=（治療前得分-治療后得分）/治療前積分×100%?？傆行?顯效率+有效率。②Child-pugh評分[4]。對患者的一般情況、血清膽紅素、血清白蛋白濃度、腹水、及凝血酶原時(shí)間以以1、2、3分衡量其嚴(yán)重程度，得分與肝臟儲備功能成反比。

14統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 180軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，使用χ2檢驗(yàn)，P

2結(jié)果

21兩組療效比較觀察組及對照組的總有效率分別為9070%及6744%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

表1兩組療效比較[例（%）]組別例數(shù)顯效有效無效總有效率觀察組4324（5581）15（3488）4（930）39（9070）*對照組4315（3488）14（3256）14（3256）29（6744）注：與對照組比較，*P

第4篇：病例病案管理制度范文

[關(guān)鍵詞] 電子病案；法律價(jià)值；管理制度

[中圖分類號]R19[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）07（b）-127-02

The relationship between electronic medical record and the legal value

ZHONG Qiu-xia

（Department of Disease Case Room, Huizhou Central Hospital, Huizhou 516001,China）

[Abstract] Objective：To study the electronic medical record(EMR) and the relationship between the legal value. Method:According to the Ministry of Health and Provincial Health Office of the provisions of written cases, the impact on the value of EMR legal factors were analyzed. Results：EMR doesn't have legal effect; EMR was not serious writing and other factors, the legal value of the EMR be affected; EMR strengthen the management of the design time; develop quality and safety management system. Conclusion：Reduce the occurrence of a medical dispute, and improve their work efficiency and legal awareness.

[Key words] Electronic Medical Record; Legal value; Management system

電子病案（electronic medical record,EMR）是指計(jì)算機(jī)化的病案，隨著我國信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用的不斷發(fā)展，而實(shí)施EMR至今尚未能解決的最大問題是法律價(jià)值的問題[1]。本文對電子病案與法律價(jià)值的關(guān)系進(jìn)行了分析研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1電子病案法律價(jià)值的影響因素分析

EMR實(shí)用、精確、規(guī)范、快捷，極大地提高醫(yī)院的工作效率和基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，其優(yōu)勢和積極意義是勿庸置疑的，但EMR對法律價(jià)值的影響已成為當(dāng)前阻礙其迅速發(fā)展的一大難題。由于一般的EMR完全是由計(jì)算機(jī)生成，因此,電腦上沒有記錄醫(yī)生的簽名筆跡，所以不具備法律效力[2]。手術(shù)或特殊治療或尸體解剖檢查等電子協(xié)議書上病人及家屬無法簽字，使其法律效力不能成立，也就沒有其法律價(jià)值所言。EMR歸檔后的電子載體保管環(huán)節(jié)不嚴(yán)密等問題同樣會(huì)使電子病案失去傳統(tǒng)意義上的病案原始性、真實(shí)性、可靠性和完整性，從而使病案的法律價(jià)值受到影響。由于電腦操作的不熟練或工作繁忙或書寫不認(rèn)真等種種因素，均可導(dǎo)致病歷不能及時(shí)完成和錯(cuò)漏，從而使EMR的法律價(jià)值受到影響。由于系統(tǒng)的不穩(wěn)定造成數(shù)據(jù)丟失，使EMR的法律效力無法生成，從而失去了法律的價(jià)值。

2體現(xiàn)EMR法律價(jià)值必須解決的問題

2.1對EMR的時(shí)限管理設(shè)計(jì)

根據(jù)衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳病案書寫的時(shí)限規(guī)定，系統(tǒng)設(shè)置了病歷首頁、住院志、首次病情記錄、術(shù)前記錄、手術(shù)記錄、經(jīng)過記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院記錄等各種記錄規(guī)定的完成時(shí)限[3]。在規(guī)定的完成時(shí)限內(nèi)允許記錄者對記錄進(jìn)行修改，但對于超過時(shí)限的修改一律保留痕跡并記錄修改時(shí)間和顯示修改人員姓名。而對醫(yī)囑單類的記錄一旦簽名執(zhí)行，則不能再做任何修改。

2.2保留修改痕跡的設(shè)計(jì)

凡超過規(guī)定時(shí)限的EMR修改均保留以下標(biāo)識痕跡,不同級別的修改痕跡采用不同的顏色標(biāo)識。

2.3對各類違反規(guī)范進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和警示的功能設(shè)計(jì)

如未能及時(shí)完成病歷書寫的、超過規(guī)定時(shí)限進(jìn)行了修改的、上級醫(yī)護(hù)人員未能及時(shí)進(jìn)行審修的等，系統(tǒng)可以向醫(yī)務(wù)人員發(fā)出警示,并可以自動(dòng)統(tǒng)計(jì)和匯總上報(bào)質(zhì)控科。

2.4電子簽名的設(shè)計(jì)

簽名時(shí)工作人員必須輸入工號和密碼，過后將光標(biāo)指向事先簽署的姓名，可顯示簽名與登錄名是否一致。將每個(gè)工作人員的手寫簽名樣式事先掃入電腦系統(tǒng)，在需要簽名處填上手寫簽名樣式或打印出簽名樣式。

2.5保密防范功能的設(shè)計(jì)

重點(diǎn)是對聯(lián)網(wǎng)的保密防范功能設(shè)計(jì)。一是身份鑒別。計(jì)算機(jī)對用戶的識別，主要是核查用戶輸入口令；二是監(jiān)視報(bào)警。對網(wǎng)絡(luò)內(nèi)合法用戶工作情況詳細(xì)記錄，對非法用戶，計(jì)算機(jī)將其進(jìn)入網(wǎng)絡(luò)的嘗試次數(shù)、時(shí)間、工號等記錄下來，并發(fā)出報(bào)警，依此追尋非法用戶的下落；三是加密。將EMR文本加密后保存并注上特殊口令，這樣，即使突破一般口令進(jìn)入計(jì)算機(jī)后也無法將EMR調(diào)出。對不同身份、不同級別的病人的EMR定義不同的可查詢級別，最高的只有經(jīng)治醫(yī)生可以查詢。

3制定質(zhì)量及安全管理制度

3.1建立責(zé)任意識和法律意識教育制度

根據(jù)我國新《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的要求，切實(shí)制定EMR的管理規(guī)范。教育醫(yī)務(wù)人員時(shí)刻以法律的準(zhǔn)繩來規(guī)范和約束每一項(xiàng)醫(yī)療行為，提高法律意識和舉證責(zé)任意識，從而認(rèn)真執(zhí)行EMR管理規(guī)范。

3.2嚴(yán)格制定EMR的質(zhì)量管理規(guī)范

制定嚴(yán)格的質(zhì)量管理規(guī)范：包括實(shí)行身份證號作為EMR的唯一標(biāo)識的制度；EMR生成全過程的質(zhì)量管理：如規(guī)范EMR的輸入格式，對疾病名稱、專業(yè)術(shù)語統(tǒng)一以ICD-10為標(biāo)準(zhǔn)；建立病案生成期間的輸入制度；規(guī)定計(jì)算機(jī)處理、制作中的各個(gè)環(huán)節(jié)完成時(shí)間；嚴(yán)格密碼設(shè)置、定期更改。完善系統(tǒng)和數(shù)據(jù)的備份方案；切實(shí)制定數(shù)據(jù)的修改權(quán)限等。制定病案書寫各階段的質(zhì)量監(jiān)控制度：建立在院病案的實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，以隨時(shí)檢查醫(yī)生、護(hù)士在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成醫(yī)療文件的書寫及其質(zhì)量情況，實(shí)施及時(shí)的監(jiān)控措施。病人出院前，要求病案中所有記錄均已完成臨床“三級”審修并已署名確認(rèn)。

3.3制定使用管理規(guī)范

建立病案使用管理子系統(tǒng)，加強(qiáng)對EMR的使用管理。凡需要借閱已經(jīng)歸檔的EMR必須事先在網(wǎng)上向病案室發(fā)出使用申請，經(jīng)病案室主管人員審定該申請符合使用權(quán)限后，才可以將所需要的已存檔的EMR資料直接在網(wǎng)上傳送。此外，還要制定EMR在使用中的分級保密規(guī)定等。

3.4制定EMR的歸檔制度

建立歸檔病案數(shù)據(jù)庫，凡出院病人的EMR，規(guī)定其即時(shí)自動(dòng)鎖定，并及時(shí)轉(zhuǎn)到歸檔病案數(shù)據(jù)庫，標(biāo)識歸檔記錄。而對歸檔的病案絕對不允許再修改；如事后發(fā)現(xiàn)有變更記錄未記錄，可以采用補(bǔ)充記錄的方法加以說明并附在病歷的尾頁。采用雙機(jī)異地備份和多介質(zhì)的備份，做好備忘記錄。

3.5建立特殊病案管理制度

對重要人物、醫(yī)療糾紛、疑難病例、危重?fù)尵炔±?、死亡病例、引用新技術(shù)、新項(xiàng)目治療病例等的病案采用雙重保管的措施，即既歸檔病案數(shù)據(jù)庫，又將其打印成紙張病案，醫(yī)務(wù)人員再度手工簽名后于病案室歸檔保存。

4實(shí)行由醫(yī)院管理學(xué)會(huì)作為EMR的公證監(jiān)督權(quán)力機(jī)構(gòu)

目前，國務(wù)院已原則通過《中華人民共和國電子簽名法（草案）》提交人大委員會(huì)審議[4]，現(xiàn)在國內(nèi)的許多電子商務(wù)、電子政務(wù)項(xiàng)目中已啟用了基于CA的數(shù)字簽名，數(shù)字醫(yī)療作為電子商務(wù)和電子政務(wù)的延伸，數(shù)字簽名也應(yīng)得到社會(huì)、公眾和主管部門和監(jiān)督部門的承認(rèn)。CA認(rèn)證中心是由國家的權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)可的機(jī)構(gòu)，事實(shí)上是由第三方監(jiān)督簽名的過程并保存簽名的結(jié)果。建立CA認(rèn)證體系是建立了一個(gè)基于公鑰基礎(chǔ)設(shè)施（PKI）的數(shù)字認(rèn)證體系及安全認(rèn)證體系，具備了安全所需要的信息體系保密性、數(shù)據(jù)傳輸安全性、發(fā)送信息的不可否認(rèn)性、交易者身份的確實(shí)性四大要素。一般系統(tǒng)具有發(fā)證系統(tǒng)、簽字系統(tǒng)和驗(yàn)證系統(tǒng)組成。發(fā)證系統(tǒng)記錄了每個(gè)醫(yī)生的簽名私鑰和數(shù)字認(rèn)證，是醫(yī)生在網(wǎng)上行醫(yī)資格證書，也是在EMR進(jìn)行簽名的工具。簽字系統(tǒng)是醫(yī)生對病人診療過程中的記錄進(jìn)行數(shù)字簽名，簽名的同時(shí)也記錄了簽名時(shí)間，計(jì)算機(jī)會(huì)在每個(gè)報(bào)告單、住院記錄后進(jìn)行數(shù)字簽名并記錄簽名時(shí)間。使用數(shù)字簽名后生成原發(fā)抗抵賴權(quán)標(biāo)，以后不可篡改。凡是經(jīng)過簽名的電子記錄都會(huì)保存在EMR中，這樣,將會(huì)催促EMR的快速發(fā)展，避免醫(yī)生的重復(fù)勞動(dòng)，提高工作效率。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王素霞,羅娟.加強(qiáng)電子病案管理,預(yù)防醫(yī)療糾紛發(fā)生[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計(jì),2004,11(1):81-82.

[2]徐勇,錢蕊.電子病案信息應(yīng)用的管理問題[J].醫(yī)院管理雜志,2003,10(4):360-362.

[3]安誠.加強(qiáng)病案在法律及涉外應(yīng)用中的管理[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2004,11(9):1740-1741.

第5篇：病例病案管理制度范文

關(guān)鍵詞：現(xiàn)代化信息技術(shù)；病案管理

[中圖分類號]R197.324

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1672-8602（2015）04-0057-01

1 醫(yī)院檔案管理工作中存在的主要問題

1.1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視不夠，檔案信息化意識不強(qiáng)

在傳統(tǒng)的檔案管理中，由于分工不明，縣級醫(yī)院檔案未設(shè)定專門工作部門，另外檔案在醫(yī)院工作中發(fā)揮作用和開發(fā)程度不夠，導(dǎo)致醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和職工對檔案工作的認(rèn)識有偏差。至今仍有不少醫(yī)院，對檔案管理的意識還較淡薄?！爸嘏R床、輕檔案”的意識還在一定程度上存在，認(rèn)識不到檔案工作在醫(yī)院管理中的重要性和必要性。除去病案重視度不足外，對病案的信息化意識也不足。比如：習(xí)慣于手工檔案管理模式和工作方法，重收集輕整理、重保存輕統(tǒng)計(jì)、重使用輕編研的情況普遍存在。因此，這就需要各大醫(yī)院在此后的發(fā)展中，不斷地對檔案工作進(jìn)行規(guī)章制度的建設(shè)，學(xué)習(xí)和借鑒國內(nèi)外先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，以此來提高檔案管理質(zhì)量和效益。

1.2對檔案信息化管理投入不足，硬件技術(shù)落后

由于對檔案管理信息化的認(rèn)識不足，特別是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視不夠，所以大多數(shù)醫(yī)院對檔案管理信息化的投入嚴(yán)重不足，導(dǎo)致信息化建設(shè)硬件條件跟不上，整體基礎(chǔ)設(shè)施落后。一方面，檔案管理信息化的硬件條件缺乏。目前很多醫(yī)院檔案管理業(yè)務(wù)部門不具備配套的加密計(jì)算機(jī)、專業(yè)掃描儀、移動(dòng)硬盤、筆記本電腦、檔案管理專用機(jī)房等。另一方面，檔案管理基礎(chǔ)設(shè)施薄弱，很多單位沒有建立專門的檔案信息管理局域網(wǎng)，缺少大容量服務(wù)器，不能保證檔案信息系統(tǒng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和安全使用。近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的日新月異，計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)已經(jīng)在醫(yī)院管理中廣泛運(yùn)用，但利用計(jì)算機(jī)等現(xiàn)代管理手段對醫(yī)院檔案進(jìn)行管理。還非常有限，基本停留在手工收集、檢索，不利于醫(yī)院檔案的收集、利用和開發(fā)。因此，這就需要在醫(yī)院的病案管理中，加入信息化的管理，并且投入現(xiàn)代信息化設(shè)備，才能夠在一定程度上優(yōu)化醫(yī)院病案的有效管理。

1.3檔案管理人員缺乏信息化知識，嚴(yán)重影響檔案科學(xué)管理水平

現(xiàn)代社會(huì)的信息化發(fā)展，傳統(tǒng)的醫(yī)院檔案管理已經(jīng)跟不上時(shí)代的潮流，嚴(yán)重影響著醫(yī)院病例檔案的科學(xué)管理水平。其中，一項(xiàng)就是檔案的管理人員，缺乏信息化知識。主要表現(xiàn)為：目前很多醫(yī)院檔案管理人員缺乏管理專業(yè)知識，不少檔案管理人員要么是轉(zhuǎn)行做檔案管理工作的，要么是兼職做檔案管理工作的，檔案專業(yè)出身的人極少。在職人員大多數(shù)沒有在職培訓(xùn)或外出進(jìn)修的會(huì)與條件，不具備良好的信息技能和素質(zhì)。諸多的信息化知識不足，就導(dǎo)致傳統(tǒng)檔案管理人員不適應(yīng)新時(shí)期的醫(yī)院檔案管理工作的發(fā)展，人才因素嚴(yán)重制約了醫(yī)院檔案管理工作。

2 現(xiàn)代化信息技術(shù)在病案管理中的應(yīng)用

2.1轉(zhuǎn)變觀念，提高對現(xiàn)代化信息技術(shù)的認(rèn)識

要想將現(xiàn)代化信息技術(shù)在病例檔案的管理中，首先要在醫(yī)院中進(jìn)行傳統(tǒng)觀念的轉(zhuǎn)變，進(jìn)行對現(xiàn)代化信息技術(shù)認(rèn)識的提高。首先，首先必須加強(qiáng)學(xué)習(xí)，轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)檔案管理意識。具體地說，一要充分認(rèn)識檔案信息資源的巨大價(jià)值及其信息化管理的重大意義。其次，要把檔案管理信息化納入醫(yī)院整體發(fā)展規(guī)劃之中，科學(xué)規(guī)劃好醫(yī)院檔案管理信息化建設(shè)，使其與醫(yī)院其他方面和部門的建設(shè)整體規(guī)劃，共同部署，同步推進(jìn)。

2.2計(jì)算機(jī)病案信息管理系統(tǒng)

在病例檔案管理中，加入計(jì)算機(jī)病案信息管理系統(tǒng)，在一定程度上才能夠提高對醫(yī)院中病案信息管理的效率。首先，計(jì)算機(jī)病案信息管理中包括專家系統(tǒng)。此系統(tǒng)在病案管理中引進(jìn)人工智能技術(shù)，就是用專家的知識來提煉分析和總結(jié)病案中蘊(yùn)藏的信息。它不僅能夠進(jìn)行信息的存儲和利用，而且可以把專家對疾病診治的優(yōu)化方案存入計(jì)算機(jī)內(nèi)。計(jì)算機(jī)根據(jù)對病人的檢查獲得的各種數(shù)據(jù)自動(dòng)分析比較、識別診斷疾病，選擇最佳方法為病人治療。其次，還包括有病案首頁系統(tǒng)。其主要特點(diǎn)是可用掃描儀輸入病案原件，以大容量的光盤進(jìn)行儲存。以原件形式保存，使光盤成為病案原件的可利用的“復(fù)制品”。因此，它不僅具備病案首頁管理的功能，還可通過輸人的首頁信息經(jīng)屏幕顯示病案原件。這樣就可以為醫(yī)院節(jié)省很多的工作時(shí)間，提高工作效率。最后，還包括電子計(jì)算機(jī)的記錄載體的應(yīng)用。其主要特征是：醫(yī)生和護(hù)士通過電子計(jì)算機(jī)將病人的診療情況記錄到作為載體的特殊光卡上，各醫(yī)技科室問的診斷信息和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的治療方案可以互通，已經(jīng)記當(dāng)在案的資料無法抹掉或篡改。在電子計(jì)算機(jī)的記錄下，可以確保醫(yī)院中的病例檔案在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中保存良好，需要病人病例檔案時(shí)，可以及時(shí)地對病例檔案進(jìn)行檢索、查詢等?；谶@樣的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，可以為醫(yī)院的病例檔案管理提供更為可靠的儲備工具與查閱設(shè)施，不斷提高工作效率。

2.3條形碼自動(dòng)識別技術(shù)

第6篇：病例病案管理制度范文

關(guān)鍵詞：病案管理 精細(xì)化管理 應(yīng)用研究

中圖分類號：R197.323 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1674-098X（2015）09（b）-0191-02

Application of Fine Management in Hospital Medical Record Management

Pang Jing

（Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Medical Records Room，Jinan Shandong，250011，China）

Abstract：Meticulous management as a new management philosophy，in all walks of life have been widely used，and achieved good management efficiency.The medical record is indispensable information in treatment for patients in the Hospital，which is the important information of recording the patient’s course of the disease，reviewing the illness medical，and in medical treatment， teaching and scientific research.This article apply the meticulous management theory and propose the meticulous management mode aiming at the proplem in the hospital medical record management，to better promote the development and advancement of medical record management in hospitals，and promote sustainable development of the hospital.

Key Words：Meticulous management；Medical records management；Applied research

病案，古稱“診籍”“脈案”和“醫(yī)案”，是醫(yī)院病歷檔案，現(xiàn)稱病歷或病案，是醫(yī)生診治其各種疾病的實(shí)錄[1]，病案具有高度的可靠性和科學(xué)性，它客觀地、完整地、連續(xù)的記錄了病人的病情變化、診療經(jīng)過、治療效果及最終轉(zhuǎn)歸，是醫(yī)療、教學(xué)、科研的基礎(chǔ)資料，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的原始檔案材料，是醫(yī)院的寶貴財(cái)富。隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展和法律制度的逐漸完善，病案除了在醫(yī)、教、研、預(yù)防保健等方面提供了重要信息，還在醫(yī)院管理、保險(xiǎn)理賠、司法取證及患者在后續(xù)醫(yī)療以及醫(yī)療糾紛等方面，起著至關(guān)重要的作用[2-3]。

精細(xì)化管理實(shí)質(zhì)上是一種文化管理，源于發(fā)達(dá)國家的一種企業(yè)管理理念，其推動(dòng)行業(yè)從粗放型生產(chǎn)方式演變?yōu)榫?xì)化運(yùn)作模式，使生產(chǎn)效率和管理效能大為提升。精細(xì)化管理強(qiáng)調(diào)將工作做好做細(xì)，即設(shè)置和管理好每一個(gè)環(huán)節(jié)，利用新型的管理形式以及手段，把每一個(gè)管理環(huán)節(jié)進(jìn)行精細(xì)化，最終達(dá)到提升整體效益的目的。醫(yī)院必須在調(diào)查病案管理的基礎(chǔ)上了解病案工作的現(xiàn)狀和存在的問題，分析其原因，轉(zhuǎn)變病案管理模式，加強(qiáng)病案規(guī)范化管理，才能適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)體制，運(yùn)用精細(xì)化的管理模式，突破發(fā)展瓶頸，呼之欲出。

1 醫(yī)院病案管理中的問題

1.1 病案管理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)不高

在現(xiàn)行醫(yī)院管理中，目前多數(shù)從事醫(yī)院檔案管理的工作人員大多由其他專業(yè)改行而來，雖然這些病案管理人員具有一定的醫(yī)學(xué)或護(hù)理專業(yè)理論，但仍存在知識面窄、學(xué)歷低等問題，且缺乏一套系統(tǒng)、規(guī)范的病案管理知識和技能，不利于病案管理工作的發(fā)展。另外，隨著新農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)現(xiàn)，住院患者越來越多，病歷數(shù)量也越來越多，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)又不重視病案管理工作，醫(yī)院病案室人員工資待遇相對較低、工作繁忙、病案人員很少得到進(jìn)修和深造，很難評定職稱，所以，病案管理人員工作的積極性和在此崗位上的穩(wěn)定性相對不高，導(dǎo)致這些專業(yè)人員思想不鞏固、不安心，直接影響了病案學(xué)科的發(fā)展。

1.2 醫(yī)院管理者對病案管理意識薄弱

目前大多數(shù)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和管理工作人員對病案管理不夠重視，對病案管理方面的認(rèn)識還較薄弱，存在“重經(jīng)營、輕病案”思想，為了提高醫(yī)院自身的競爭力，在信息化建設(shè)方面投入了很多經(jīng)費(fèi)，而在病案管理建設(shè)方面卻不肯投資，忽略了病案的科學(xué)管理，導(dǎo)致了醫(yī)院發(fā)展的連續(xù)性和歷史資料的完整性的缺失。其實(shí)，醫(yī)院信息化建設(shè)的促動(dòng)作用很大一部分是通過病案的利用來得到完成的[4]。醫(yī)院管理者對病案管理的不重視在很大程度上決定了病案當(dāng)前發(fā)展的現(xiàn)狀，醫(yī)院的病案工作滯后于其他學(xué)科工作。

1.3 臨床醫(yī)師對病案質(zhì)量不夠重視

病案質(zhì)量是患者從入院到出院記錄信息的全部過程，患者在入院掛號、診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)、痊愈、出院等工作的整個(gè)系統(tǒng)的過程中病案質(zhì)量都要把好關(guān)。但目前病案質(zhì)量上出現(xiàn)各種問題，如個(gè)別醫(yī)生對病歷書寫不重視、書寫潦草，難以辨認(rèn)，也沒有邏輯性，甚至隨意涂改，敷衍了事，導(dǎo)致病歷中的各種錯(cuò)誤[5]；病案首頁填寫不完整，主訴與現(xiàn)病史不符，邏輯也不夠嚴(yán)謹(jǐn)；個(gè)別術(shù)語表達(dá)較含糊其辭、模凌兩可，病程記錄中的三級查房內(nèi)容不完整，內(nèi)容也分辨不清；科主任及主管醫(yī)生對患者病情的主客觀分析見解比較缺乏，導(dǎo)致部分患者的病案質(zhì)量缺乏科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性[6]。這些問題都為醫(yī)療糾埋下隱患。

1.4 病案管理制度不健全

由于醫(yī)院病案管理規(guī)章制度不完善，臨床醫(yī)師的不夠重視，認(rèn)識不到病案工作在醫(yī)院管理中的重要性和必要性，忽略了病案的科學(xué)管理，部分醫(yī)護(hù)人員將病案借出，長期不歸還，有的對一些技術(shù)性較強(qiáng)的病案借到后據(jù)為已有。病案不及時(shí)歸檔，當(dāng)需要復(fù)印病案時(shí)，不能及時(shí)提供所需病案，這些都影響病案的利用。

1.5 病案管理?xiàng)l件落后

目前醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)多重視經(jīng)濟(jì)效益，對病案管理工作投入過少，病案室多數(shù)是舊病房、舊辦公樓或地下室做庫房、集辦公、閱覽、病案存貯為一體，缺乏總體設(shè)計(jì)，無防火、防盜、防潮設(shè)備，條件差、空間小，數(shù)年的病案捆綁堆積，不能合理利用，不少病案發(fā)生霉變；病案信息化程度不高，計(jì)算機(jī)技術(shù)的應(yīng)用還不夠完善，在設(shè)備方面有的醫(yī)院的病案室只有一臺舊式電腦，沒有復(fù)印機(jī)、打印機(jī)，也缺乏條形識別碼、計(jì)算機(jī)光盤、存儲、縮微技術(shù)。

2 加強(qiáng)精細(xì)化管理在病案管理工作中的應(yīng)用

針對以上病案管理工作中的突出問題，我們提出將精細(xì)化管理的模式應(yīng)用于病案管理工作中。精細(xì)化管理大致可概括為4個(gè)字，即精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)。精是精益求精，追求最好，將管理和服務(wù)盡自己的能力做到最好的狀態(tài)，達(dá)到完美；準(zhǔn)是準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)和詳細(xì)計(jì)算，并且利用數(shù)據(jù)進(jìn)行準(zhǔn)確分析從而做出正確的決定，準(zhǔn)確的時(shí)間銜接和工作方法；細(xì)是工作要細(xì)化，管理和服務(wù)要規(guī)范性細(xì)化，特別是執(zhí)行要細(xì)化，要將所執(zhí)行的工作細(xì)化到每個(gè)人；嚴(yán)是嚴(yán)格控制偏差，嚴(yán)格管理，對已經(jīng)實(shí)施的各項(xiàng)管理制度和政策要嚴(yán)格執(zhí)行[7]。

精――精益求精：在醫(yī)院病案管理的每一個(gè)環(huán)節(jié)都要注重精益求精。首先要精心謀劃，從臨床醫(yī)師到病案管理及工作人員，要求每一個(gè)人每做一項(xiàng)工作都要認(rèn)真思考、超前謀劃、科學(xué)定位，設(shè)計(jì)好各項(xiàng)工作的目標(biāo)要求，謀劃好實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的路徑，提出實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的保障措施。要增強(qiáng)病案管理意識，并強(qiáng)力推行，使精細(xì)化逐步成為“潛意識”的行為，徹底改變過去粗放式管理的行為習(xí)慣，形成一種追求精細(xì)、持續(xù)改進(jìn)、力求完美的工作習(xí)慣和工作作風(fēng)。配備具有系統(tǒng)、規(guī)范的病案管理知識和技能的專業(yè)人員進(jìn)行管理；此外，要改善病案室條件，避免病案發(fā)霉，裝備先進(jìn)的計(jì)算機(jī)設(shè)備，如：條形識別碼、計(jì)算機(jī)光盤、存貯、縮微技術(shù)設(shè)備等，在軟件和硬件兩個(gè)方面做到精心實(shí)施，把目標(biāo)付諸實(shí)踐，達(dá)到精益求精的標(biāo)準(zhǔn)，保障病案的規(guī)范化管理。

準(zhǔn)――準(zhǔn)確信息：醫(yī)院管理者的決策信息要準(zhǔn)確，準(zhǔn)確的信息，準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)和詳細(xì)計(jì)算，準(zhǔn)確的時(shí)間銜接和工作方法，病案精細(xì)化管理是一種源自準(zhǔn)確信息的進(jìn)行科學(xué)決策的管理方式。精細(xì)化管理要掌握充分的、及時(shí)的、準(zhǔn)確的相關(guān)信息資源。病歷是診療行為過程的客觀記錄和重要依據(jù)，是病案的重要因素，書寫病例的規(guī)范化與準(zhǔn)確性就顯得尤為重要，規(guī)范病案管理和提高質(zhì)量必須從醫(yī)護(hù)人員做起，須以質(zhì)量為核心，及時(shí)、客觀、真實(shí)、全面、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臅鴮懖“福瑥亩共“腹芾砉ぷ鞲邩?biāo)準(zhǔn)、高質(zhì)量的達(dá)到目標(biāo)。

細(xì)――細(xì)化管理：細(xì)是關(guān)鍵環(huán)節(jié)的重要控制點(diǎn)，主要是將大事層層分解，小事認(rèn)真琢磨，以積極的進(jìn)取精神，扎實(shí)的工作作風(fēng)，將精細(xì)化管理工作推向深入。要求醫(yī)院病案管理的各個(gè)環(huán)節(jié)要細(xì)化，把我們建立病案的整個(gè)流程中的每項(xiàng)工作分解到月、分解到周、分解到人；每項(xiàng)工作均有具體的負(fù)責(zé)人，均有工作目標(biāo)和要求，具有實(shí)現(xiàn)工作目標(biāo)的路徑和流程，才能規(guī)范化運(yùn)作，才能使病案管理工作做好做成功，能更好的服務(wù)于醫(yī)療、教學(xué)、科研等方面的工作，能更有利于降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生率，實(shí)踐證明應(yīng)用精細(xì)化管理后病案缺失率為0.006%，發(fā)生醫(yī)患糾紛率0.000%，病例破損率為0.012%，患者滿意率為92.83%，且能有效提高病案管理的工作質(zhì)量，降低醫(yī)患糾紛的發(fā)生率[8]。

嚴(yán)――嚴(yán)控偏差：規(guī)章制度、考核制度執(zhí)行要嚴(yán)。制度的制定在于執(zhí)行落實(shí)，落實(shí)執(zhí)行的重要手段在于考核[9]。采用精細(xì)化管理模式，加大對制度執(zhí)行的監(jiān)管、考核力度，嚴(yán)格懲獎(jiǎng)措施，明確責(zé)任人，對違紀(jì)的工作人員及相關(guān)部門提出嚴(yán)肅批評，責(zé)令整改，絕不姑息，如病案工作人員必須當(dāng)天收回出院病案，錯(cuò)收、漏收一份扣20分，丟失病案扣月獎(jiǎng)，并承擔(dān)因此導(dǎo)致的責(zé)任。對表現(xiàn)良好，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)的人員給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，且納入年終考核，確保各項(xiàng)制度嚴(yán)格有效的執(zhí)行。決不允許個(gè)別臨床醫(yī)師病歷書寫不規(guī)范，敷衍了事，或個(gè)別工作人員借完病案不歸還等事件的發(fā)生。

病案是對患者在醫(yī)院診療活動(dòng)中所有醫(yī)療文書資料收集整理后形成的醫(yī)療檔案。病案管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理工作的核心和基礎(chǔ)部分，在當(dāng)前醫(yī)院管理中涉及醫(yī)療、教學(xué)、科研、法律及醫(yī)療保險(xiǎn)等各個(gè)領(lǐng)域。通過分析病案管理過程中存在的問題，并提出相應(yīng)的解決辦法，具有一定的科學(xué)意義。醫(yī)院病案管理中采用精細(xì)化管理模式，能提高病案管理者的專業(yè)能力和醫(yī)院的病案管理水平，提高患者的滿意程度，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率，有利于醫(yī)患關(guān)系的和諧和穩(wěn)定，應(yīng)在各大醫(yī)院廣泛推廣。

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第7篇：病例病案管理制度范文

一、加強(qiáng)醫(yī)院檔案管理的重要性

醫(yī)院檔案是醫(yī)療各項(xiàng)工作活動(dòng)中形成的最原始的真實(shí)記錄，是不斷提高醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的基礎(chǔ)條件和基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，是醫(yī)院管理中的重要內(nèi)容。在疾病的診斷、治療、科研工作中起著無可代替的作用。如何有效地開發(fā)、利用檔案這巨大的軟科學(xué)信息資源寶庫。它以原始憑證性，不可再生及可重復(fù)利用性受到人們的關(guān)注。檔案運(yùn)用的合理有效是醫(yī)院健康發(fā)展的一項(xiàng)基礎(chǔ)性工作，對于醫(yī)療活動(dòng)的基礎(chǔ)規(guī)律和未來發(fā)展方向具有很強(qiáng)的借鑒。全面加強(qiáng)檔案管理工作的目的，在于充分發(fā)揮檔案的作用，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院建設(shè)目標(biāo)服務(wù)。為維護(hù)醫(yī)院歷史的真實(shí)面貌服務(wù)。為醫(yī)院改革調(diào)整工作思路提供準(zhǔn)確依據(jù)。為調(diào)節(jié)醫(yī)院的形象及患者支持率奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。為研究本專業(yè)業(yè)績和科技創(chuàng)新提供第一手資料。是進(jìn)行科學(xué)分析，制定醫(yī)院發(fā)展方向的好教材，加強(qiáng)檔案的開發(fā)、利用實(shí)現(xiàn)信息資源共享。全面真實(shí)有效地完整發(fā)揮檔案在醫(yī)療專業(yè)中的作用，對醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療水平、科研項(xiàng)目及醫(yī)院健康發(fā)展的未來具有深遠(yuǎn)的現(xiàn)實(shí)和歷史意義。

二、醫(yī)院檔案管理的現(xiàn)狀分析

1、醫(yī)院檔案管理機(jī)構(gòu)不健全，缺乏標(biāo)準(zhǔn)的歸檔管理范圍。許多醫(yī)院未設(shè)立專門的檔案管理部門，檔案人員只是由辦公室或行政科室人員兼職，管理內(nèi)容局限，醫(yī)院重要檔案資源如：科研檔案、教學(xué)檔案、基建檔案、設(shè)備檔案、會(huì)計(jì)檔案、人事檔案、病案則分別由各個(gè)業(yè)務(wù)部門管理，各類檔案無法實(shí)現(xiàn)集中統(tǒng)一管理，缺乏完整的檔案收集范圍和保管期限。錯(cuò)過了檔案最佳的收集、整理、歸檔時(shí)限。導(dǎo)致醫(yī)院檔案文件材料收集內(nèi)容不夠齊全，整理規(guī)程不規(guī)范，裝訂質(zhì)量不過關(guān)等檔案基礎(chǔ)質(zhì)量問題，造成檔案歸檔率和完整率下降，從而影響了醫(yī)院檔案質(zhì)量。

2、缺乏專業(yè)的檔案管理人才。醫(yī)院檔案管理工作是一項(xiàng)對政治素質(zhì)、業(yè)務(wù)水平要求很高的工作。從檔案的收集、整理到分類、立卷、歸檔，直至開發(fā)利用，無一不體現(xiàn)著檔案工作者過硬的專業(yè)理論水平和管理能力。而目前，檔案整理工作大多是兼職人員，日常工作繁雜，處理文件時(shí)間少，難以做到及時(shí)、完整、全面地收集所需歸檔文件，嚴(yán)重制約了醫(yī)院檔案管理工作的發(fā)展。

3、檔案管理工作重視程度不夠。由于檔案管理工作的主要目的是為各項(xiàng)工作提供服務(wù)利用，對于立竿見影的經(jīng)濟(jì)效益和顯著的社會(huì)效益難以產(chǎn)生。因此，醫(yī)院管理層缺乏對檔案管理工作足夠的重視和支持。普遍存在“重臨床、輕管理，重業(yè)務(wù)、輕檔案”的意識。認(rèn)識不到檔案工作對醫(yī)院發(fā)展的價(jià)值和作用，造成檔案工作人員工作熱情和工作主動(dòng)性逐步減退，創(chuàng)新意識不強(qiáng)。

三、加強(qiáng)醫(yī)院檔案管理的措施

1、明確管理內(nèi)容、制定管理目標(biāo)。要想提高檔醫(yī)院案管理效果，就要對檔案管理的內(nèi)容有足夠的了解，并根據(jù)檔案管理內(nèi)容制定具體的管理目標(biāo)。具體應(yīng)從以下幾個(gè)方面入手：（1）醫(yī)院檔案管理應(yīng)明確檔案的類別。在醫(yī)院檔案管理中，檔案資料主要可以分為基建檔案、人事檔案、病例檔案和醫(yī)療技術(shù)檔案等多種內(nèi)容，針對不同的檔案資料，其管理側(cè)重點(diǎn)是不同的，要想提高檔案管理的實(shí)際效果，就要明確檔案的類別。（2）醫(yī)院檔案管理應(yīng)提高全面性?？紤]到醫(yī)院檔案管理內(nèi)容較多，在具體的管理過程中，只有提高檔案管理的全面性，才能使醫(yī)院的檔案管理工作取得積極效果，滿足醫(yī)院檔案管理的實(shí)際需要。（3）醫(yī)院檔案管理應(yīng)提高針對性?；卺t(yī)院檔案類型多的特點(diǎn)，在檔案管理中，應(yīng)根據(jù)不同的檔案內(nèi)容采取不同的檔案管理措施，保證醫(yī)院的多種檔案資料都能得到有效管理，提高檔案管理的整體效果。

2、進(jìn)一步健全檔案管理制度。為了提高醫(yī)院管理的水平，在醫(yī)院檔案管理中，基于保證檔案管理工作得到有效開展，通常會(huì)制定檔案管理制度作為檔案管理工作的依據(jù)。但是隨著檔案信息的變化，以及醫(yī)院檔案管理工作重心的變化，對檔案管理制度進(jìn)行進(jìn)一步完善是十分必要的。（1）醫(yī)院檔案管理制度應(yīng)增加管理內(nèi)容。隨著醫(yī)院檔案管理內(nèi)容的變化，醫(yī)院檔案制度也需要進(jìn)行必要的調(diào)整，其中主要應(yīng)增加相應(yīng)的管理內(nèi)容，使醫(yī)院檔案管理能夠更加完善，進(jìn)而滿足醫(yī)院檔案管理的實(shí)際需求。（2）醫(yī)院檔案管理制度應(yīng)提高可行性。在對醫(yī)院檔案管理制度進(jìn)行完善的過程中，應(yīng)注重提高醫(yī)院檔案管理制度的可行性，使醫(yī)院檔案管理能夠在具體執(zhí)行中具有良好的指導(dǎo)性。（3）醫(yī)院檔案管理制度應(yīng)提高科學(xué)性和合理性。醫(yī)院檔案管理制度作為檔案管理工作的重要依據(jù)，只有保證其科學(xué)性和合理性才能更好地為醫(yī)院檔案管理工作服務(wù)。因此，提高檔案管理制度的科學(xué)性和合理性是十分重要的。

3、積極采用現(xiàn)代化的管理手段。隨著現(xiàn)代信息技術(shù)以及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)院管理中的應(yīng)用，醫(yī)院檔案管理只有積極采用現(xiàn)代化的管理手段，才能提高檔案管理的實(shí)際效果。（1）醫(yī)院檔案管理應(yīng)增加信息化手段?；卺t(yī)院檔案管理的實(shí)際需要，以及信息化技術(shù)的優(yōu)勢，在醫(yī)院檔案管理中增加信息化管理手段，不但可以強(qiáng)化醫(yī)院檔案管理效果，還能提高醫(yī)院檔案管理效率。（2）醫(yī)院檔案管理應(yīng)配備必要的網(wǎng)絡(luò)化設(shè)施。為了方便醫(yī)院檔案信息的查詢和調(diào)閱，在醫(yī)院檔案管理中應(yīng)配備必要的網(wǎng)絡(luò)化設(shè)施，實(shí)現(xiàn)檔案信息的網(wǎng)絡(luò)查詢和調(diào)用，提高醫(yī)院檔案管理的整體效果，減少管理成本。（3）醫(yī)院檔案管理應(yīng)構(gòu)建高效的電子管理系統(tǒng)。構(gòu)建高效的電子管理系統(tǒng)，是提高醫(yī)院檔案管理效果的關(guān)鍵。其中電子管理系統(tǒng)應(yīng)成為醫(yī)院檔案管理的重要著力點(diǎn)，應(yīng)通過增加電子設(shè)施和集成網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)為突破口，提高醫(yī)院檔案管理的整體效果。

第8篇：病例病案管理制度范文

[中圖分類號]R978[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B [文章編號]1673-7210（2007）09（c）-133-01

近年來，抗菌藥物的使用越來越廣泛，隨之而來也出現(xiàn)了大量抗菌藥物的不合理應(yīng)用情況。為提高細(xì)菌性感染的抗菌治療水平，保障患者用藥安全及減少細(xì)菌耐藥性，加強(qiáng)醫(yī)院抗菌藥物的宏觀管理，我院針對多年來對各臨床科室抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測的情況，采取了一系列的管理措施并取得了一定的效果。

1 健全管理網(wǎng)絡(luò)，管理制度

醫(yī)院應(yīng)成立抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)小組，各科室要相應(yīng)建立抗菌藥物應(yīng)用管理小組，形成抗菌藥物管理三級網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。每年根據(jù)細(xì)菌耐藥率的統(tǒng)計(jì)結(jié)果及臨床使用效果調(diào)整制定醫(yī)院用藥目錄，停用耐藥性高的抗菌藥物，控制重復(fù)品種購入。如需購入新品種，需經(jīng)藥事管理委員會(huì)討論通過后，藥劑科方能購入。對新品種購入堅(jiān)持嚴(yán)格限制原則。

制訂荊門市石化醫(yī)院抗感染藥物應(yīng)用管理規(guī)范，內(nèi)容包括抗感染藥物分級應(yīng)用管理、病原微生物監(jiān)測、抗感染藥物臨床應(yīng)用基本原則等。對于住院患者，一些新的β-內(nèi)酰胺類抗生素，第三、四代頭孢菌素、氟喹諾酮類藥物等價(jià)格較貴、毒副作用大，易產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物，需通過副主任醫(yī)師診視患者后，視病情需要，由副主任以上醫(yī)師開據(jù)的藥物處方方能生效。門診只可使用部分價(jià)格低、副作用小的抗菌藥物。

2 加強(qiáng)教育，普及知識

2.1 發(fā)放宣傳資料

下發(fā)抗菌藥物合理應(yīng)用基本原則，使臨床醫(yī)生使用抗菌藥物有章可循。

2.2 開展繼續(xù)教育

舉辦住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、新醫(yī)生上崗前等不同類型培訓(xùn)班，并進(jìn)行考核?？己顺煽兣c獎(jiǎng)金、勞務(wù)費(fèi)、上崗掛鉤。派人員外出學(xué)習(xí)、進(jìn)修，不斷更新知識；請專家進(jìn)行合理使用抗菌藥物專題講座；舉辦抗菌藥物知識競賽，提高臨床醫(yī)生合理用藥水平。

2.3 介紹藥物信息

定期編印《藥事通訊》，介紹醫(yī)院用藥新進(jìn)展，分析處方用藥方面存在的問題等，推動(dòng)臨床藥學(xué)的發(fā)展與普及，達(dá)到不斷提高臨床合理用藥的目的。

3 落實(shí)制度，加大干預(yù)力度

3.1 指導(dǎo)臨床合理用藥

通過查閱住院病歷，了解用藥及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，指導(dǎo)臨床合理用藥。查閱每位醫(yī)生使用抗菌藥物的合理性，并反饋給各科室，使科室主任對本科醫(yī)生使用抗菌藥物情況做到心中有數(shù)。

3.2 加強(qiáng)信息反饋和監(jiān)督

定期統(tǒng)計(jì)各科抗菌藥物使用率、聯(lián)合用藥率、微生物送檢率、抗菌藥物品種消耗量與藥品總消耗比值。公布不合理用藥典型病例，指出存在問題，提出改進(jìn)意見。定期公布醫(yī)院細(xì)菌培養(yǎng)耐藥率，為臨床醫(yī)生提供選藥依據(jù)。每季度向藥事管理委員會(huì)報(bào)告抗菌藥物使用情況和細(xì)菌藥敏及耐藥情況。醫(yī)院每6個(gè)月對圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用及各臨床科室抗菌藥物合理使用情況進(jìn)行調(diào)查，如發(fā)現(xiàn)某一抗菌藥物用量在一段時(shí)間內(nèi)超出常規(guī)，則通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)列出使用抗菌藥物前10名醫(yī)生的名單及用量，呈報(bào)藥事管理委員會(huì)，同時(shí)在全院周會(huì)上通報(bào)。對使用頻率過高的藥品停止該藥進(jìn)入醫(yī)院。

3.3 嚴(yán)格病案質(zhì)量考核

第9篇：病例病案管理制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)院評審 病案管理 促進(jìn)作用 規(guī)章制度

中圖分類號：R 197.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

隨著我國醫(yī)療體制改革步伐的加快，各個(gè)醫(yī)院中的評審制度也要進(jìn)行相應(yīng)的創(chuàng)新和完善，這對醫(yī)院的病案管理工作，具有很重要的作用和影響，甚至?xí)淖冡t(yī)院病案管理工作的工作水平，從而有效地保證我國醫(yī)療體系更加地人性化、規(guī)范化、以及科學(xué)化。

1.開展醫(yī)院評審的意義

醫(yī)院評審制度的建立和完善，更加深化了我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，同時(shí)，為很多公立醫(yī)院的體制改革也提供了良好的基礎(chǔ)和前提。2011年，我國制定和頒發(fā)了《醫(yī)院評審暫行辦法》，這項(xiàng)法律的頒布，是以《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》為主要依據(jù)的。從此，各個(gè)醫(yī)院都開始進(jìn)行自我評價(jià)，對于醫(yī)院中的各項(xiàng)工作，都進(jìn)行了相應(yīng)的改進(jìn)和完善。這項(xiàng)工作的開展，對于醫(yī)院各項(xiàng)工作質(zhì)量，都具有很重要的積極影響，更加有利于醫(yī)院走向規(guī)范化。這一辦法的推出，將直接與醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量相掛鉤，對醫(yī)院中的每一位醫(yī)療工作者的工作，都提出了更高的要求，也對醫(yī)院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了有效地監(jiān)控，為醫(yī)院醫(yī)療水平的提高，提供了很好的保障[1]。

2.病案管理的關(guān)鍵性作用

2.1對于醫(yī)院教學(xué)科研的參考意義

病案有效的記錄了醫(yī)院對每一位患者的診療手段以及診療方式，為醫(yī)院在進(jìn)行教學(xué)科研培訓(xùn)工作，提供了很好的教學(xué)實(shí)踐案例，具有很關(guān)鍵的價(jià)值。對完整病案進(jìn)行研究和分析，也更加有利于醫(yī)院醫(yī)師對于工作經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，同時(shí)對于醫(yī)院醫(yī)療水平的提高也具有很重要的意義。

2.2為完善醫(yī)療行為提供保障

對病案進(jìn)行完整地記錄，有利于醫(yī)院，對各種各樣的醫(yī)療行為，進(jìn)行總結(jié)和分析，對于今后在工作遇到的問題，可以拿出更加精準(zhǔn)的治療方案。同時(shí)，對醫(yī)療行為中的紕漏，也能進(jìn)行很好地完善和改進(jìn)，避免同樣的錯(cuò)誤反復(fù)地出現(xiàn)。為醫(yī)院很多糾紛的解決，提供重要的理論以及法律依據(jù)。

2.3為醫(yī)療水平的提高提供基礎(chǔ)保障

通過對醫(yī)院t療檔案的分析和研究，更加有利于醫(yī)院對不同時(shí)期的醫(yī)療手段和醫(yī)療條件進(jìn)行了解，這樣的過程為醫(yī)院今后的醫(yī)療條件，以及醫(yī)院的醫(yī)療水平的提高，提供了基礎(chǔ)和保障，同時(shí)，對醫(yī)院醫(yī)療歷史的研究，提供了有力的參考和依據(jù)[2]。

3.醫(yī)院評審對病案管理工作的促進(jìn)作用

3.1強(qiáng)化了病案管理意識

在進(jìn)行等級醫(yī)院創(chuàng)建的過程中，有效的開展病案管理工作，對于三甲醫(yī)院的創(chuàng)建，具有很重要的指導(dǎo)意義，同時(shí)，也加強(qiáng)了醫(yī)院病案管理人員的管理意識。不管是在思想觀念上，還是在行為上，都認(rèn)識到了病案管理對于醫(yī)院發(fā)展的重要性，達(dá)到了行為和思想上的統(tǒng)一，深刻地了解到病案管理工作是醫(yī)院發(fā)展的過程中不可或缺的重要部分，從而全面提高醫(yī)院工作人員的病案管理責(zé)任意識，每一位醫(yī)療工作者都要參與其中，提高醫(yī)院的醫(yī)療水平。

3.2完善了規(guī)章制度

在進(jìn)行醫(yī)院評審的過程中，也對醫(yī)院的病案管理工作提出了更高的要求。對于醫(yī)院中的各項(xiàng)工作指標(biāo)都要進(jìn)行相應(yīng)的建立的完善，每一位醫(yī)療工作者都要明確自己的工作職責(zé)，保障病案管理工作積極有效地開展，同時(shí)，要提高病案的精準(zhǔn)度和及時(shí)性。對于以往的病案管理制度，要結(jié)合時(shí)代的發(fā)展進(jìn)行適當(dāng)?shù)卣{(diào)整和創(chuàng)新，對一些重要的崗位進(jìn)行重新地分配。根據(jù)新的章程和管理制度，對醫(yī)院中的病案管理工作人員的工作行為進(jìn)行規(guī)范，這樣就能有效保證醫(yī)院的病案管理工作，朝著規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化的方向發(fā)展。

3.3提高了醫(yī)院病案管理人員的專業(yè)素質(zhì)

在我國的很多醫(yī)院，在進(jìn)行病案管理工作的過程中，管理人員的專業(yè)水平，通常都是比較低的。很多的管理人員都是臨時(shí)從醫(yī)院的醫(yī)療部門、護(hù)理部門或者是行政崗位上調(diào)過來的，專業(yè)的醫(yī)院病案管理人員非常少，對病案管理工作的專業(yè)知識了解也是相當(dāng)少。并且，也并未經(jīng)歷過系統(tǒng)正規(guī)的培訓(xùn)，通常都是在工作中進(jìn)行慢慢地摸索和學(xué)習(xí)，甚至有很多的病案管理人員，完全沒有相關(guān)的醫(yī)療知識，嚴(yán)重的影響了醫(yī)院病案管理工作的工作質(zhì)量[3]。

一個(gè)合格的病案管理人員，一定是專業(yè)的、知識理論豐富的、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富的。醫(yī)院評審工作的開展，為醫(yī)院的病案管理工作，提供了更好的發(fā)展機(jī)遇。從培養(yǎng)優(yōu)秀的病案管理人員的角度出發(fā)，全面提高醫(yī)院管理人員的業(yè)務(wù)水平，對醫(yī)院的病案管理人員進(jìn)行了相關(guān)系統(tǒng)地培訓(xùn)，把醫(yī)院中的病案管理骨干人員，分批送到上級的醫(yī)院病案管理科，充分全面地學(xué)習(xí)病案質(zhì)控、疾病分類編碼等方面的知識，定期參加各種病案管理培訓(xùn)班。在學(xué)習(xí)過程中，對各種生理病理、醫(yī)學(xué)解剖、國際上疾病類型、臨床等方面，都要進(jìn)行研究和分析。這些知識對病案管理人員工作經(jīng)驗(yàn)的增長具有重要的作用[4]。

3.4提高了編碼的準(zhǔn)確性

醫(yī)院的病案管理工作中，對于疾病編碼的分類，是一項(xiàng)很關(guān)鍵的工作內(nèi)容，同時(shí)，也是病案管理人員進(jìn)行病案管理工作時(shí)，必須要具備的一項(xiàng)技能。編碼的準(zhǔn)確分類，也是醫(yī)院進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療、以及臨床教研工作的主要參考和依據(jù)。同時(shí)，疾病的編碼分類的完整性以及精準(zhǔn)性，對醫(yī)院病案資源的有效利用，具有十分重要的作用[5]。

病案管理工作人員全面的醫(yī)學(xué)知識，是疾病編碼分類精準(zhǔn)性的重要保障。對ICD-10技術(shù)也一定要精準(zhǔn)掌握，從而為醫(yī)院的科研、醫(yī)療、臨床都提供可靠的數(shù)據(jù)信息。在開展醫(yī)院評審的過程中，要求各個(gè)醫(yī)院中的ICD-10編碼的錯(cuò)誤率不能超過10%，這對醫(yī)院的病案管理人員疾病編碼的準(zhǔn)確性提出了更高的要求。

首先，對醫(yī)院編碼人員進(jìn)行ICD-10相關(guān)技術(shù)的培訓(xùn)工作。一般醫(yī)院的編碼人員都是從醫(yī)院內(nèi)的其他科室調(diào)動(dòng)過來的，因此，這些人員本身就具有很好的專業(yè)基礎(chǔ)。他們在實(shí)踐工作中學(xué)習(xí)ICD-10知識。在進(jìn)行編碼的過程中，要注意病案的具體內(nèi)容，特別是對出院記錄、影像報(bào)告、手術(shù)記錄、病例等，要進(jìn)行重點(diǎn)的分析和考慮。如果在工作中遇到自己不明白的問題，一定要向?qū)I(yè)的臨床醫(yī)師、病理醫(yī)師請教和交流，從而，有效地保障了病案數(shù)據(jù)編碼的準(zhǔn)確性。

其次，可以把醫(yī)院的骨干及編碼人員選，送到上級醫(yī)院學(xué)習(xí)和交流。對上級醫(yī)院中的編碼工作程序進(jìn)行詳細(xì)地了解和學(xué)習(xí)。對學(xué)習(xí)過程中自己不是很理解的問題，要及時(shí)找到專業(yè)人士進(jìn)行請教，并做好記錄。

醫(yī)院中的編碼人員參與國際上的編碼考試，對國際上的ICD-10技術(shù)進(jìn)行研究和學(xué)習(xí)。通過這些方法和措施，有效的提高了醫(yī)院病案管理人員的編碼技能和水平。醫(yī)院評審工作的開展，有效地提高了病案管理人員的專業(yè)技能水平，提升了疾病編碼分類的精準(zhǔn)性。對醫(yī)院中的手術(shù)分類、疾病分類的準(zhǔn)確性，提供了很好的保障。

3.5規(guī)范了患者的姓名索引

患者的姓名索引，是醫(yī)院信息系統(tǒng)中一項(xiàng)很關(guān)鍵的索引。通過對患者姓名進(jìn)行檢索，就可以獲得全部的醫(yī)療信息，十分方便。這是一項(xiàng)長久保存的信息。例如：在實(shí)際的檢索過程中，輸入患者姓名“王麗”就可以獲得患者的全部信息，以及患者的詳細(xì)地址，更加方便醫(yī)院與患者之間進(jìn)行聯(lián)系。醫(yī)院可以及時(shí)獲取患者的康復(fù)狀況，對于患者手術(shù)之后的注意事項(xiàng)進(jìn)行及時(shí)提醒，因此，患者姓名索引是一項(xiàng)很有意義上的工作，拉近了醫(yī)院與患者之間的關(guān)系[6]。

現(xiàn)代的患者姓名檢索技術(shù)都是通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行管理的。通過計(jì)算機(jī)對患者姓名進(jìn)行檢索，有效地提高了醫(yī)院索引工作重心的工作效率，速度更快。傳統(tǒng)手工的患者姓名索引卡漸漸地被醫(yī)院所淘汰。但是在對計(jì)算機(jī)進(jìn)行應(yīng)用的過程中，逐漸的出現(xiàn)了很多的問題，例如，很多工作人員，對于計(jì)算機(jī)操作系統(tǒng)不是十分熟悉，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)很多失誤，造成了數(shù)據(jù)信息的丟失和損壞，給醫(yī)院的檢索工作的質(zhì)量，造成了惡劣的影響。因此，又慢慢開始實(shí)行紙質(zhì)的患者姓名記錄，并且定期對這些信息數(shù)據(jù)進(jìn)行完善和檢查，保障信息數(shù)據(jù)的完整性。當(dāng)計(jì)算機(jī)出現(xiàn)故障之后，紙質(zhì)的工作記錄就能很好地派上用場，更加有利于病案歸類和保存。

4.結(jié)束語

醫(yī)院評審是對醫(yī)院各項(xiàng)工作的檢查與完善，同時(shí)，也是提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有效途徑。病案管理工作是醫(yī)院所有管理工作中，最為關(guān)鍵性的內(nèi)容，在進(jìn)行醫(yī)院評審的過程中，一定要發(fā)揮其自身的主觀能動(dòng)性，進(jìn)行管理以及質(zhì)量上的完善和創(chuàng)新，提高醫(yī)院在同行業(yè)中的競爭力。

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