臍帶附著異常婦產(chǎn)科學(xué)論文
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1病例介紹
產(chǎn)婦，26歲，GIPV，因停經(jīng)39+5周下腹不適半小時(shí)，于2009年8月21號(hào)晚6時(shí)急診入院，平常月經(jīng)規(guī)則，15歲初潮，經(jīng)期3-4/29-30天，未次月經(jīng)2008年11月16日。預(yù)產(chǎn)期為2009年8月23日，查體:T.37度。P.82min,R.18/min。BP.100/60mnHg。全身淺淋巴結(jié)未觸及增大，心肺，肝脾正常。產(chǎn)科檢查：宮高26cm，腰圍84cm，胎方位LOA，頭先露，固定，胎心142次/分，宮縮15″/30′，陰檢，宮頸管未消退，宮頸質(zhì)中，宮口未開，曾在市里2家大醫(yī)院B超檢查，未發(fā)現(xiàn)有異常。入院診斷：1.孕39+5周GIPO先兆臨產(chǎn)；2.低體重兒?于2009年8月22日晨4時(shí)規(guī)則宮縮，30″/4′，胎心音144次/分，胎頭s+1,宮頸管完全消失，宮口開4cm，于5時(shí)20分，宮口開全，宮縮30″/3′，胎心148次/分，羊水自破，工度清，在常規(guī)消毒6時(shí)順娩出一死女嬰。5分鐘后胎盤有剝離征象，輕牽臍帶，其自行滑落，胎盤仍在宮腔里，在常規(guī)消毒下手取胎盤，胎盤胎膜完整，重約380mg,，長14cm，寬14cm，,厚1cm。臍帶長45cm，直徑0.6cm，臍帶斷面種植于胎盤胎兒面的邊緣上，血管很少且細(xì)小，只有一條靜脈斷端，胎兒斷面部份附有羊膜，直徑0.4cm,死胎重2.3Kg。陰道出血約150ml.。
2討論
臍帶是連接胎兒和胎盤的管狀結(jié)構(gòu)。原來是由羊膜包卷著卵黃囊和尿膜的柄狀伸長部而形成的。臍帶中通過尿膜的血管即臍動(dòng)脈和臍靜脈，卵黃囊的血管即臍腸系膜動(dòng)脈及臍腸系膜靜脈。當(dāng)卵黃囊及其血管退化，臍動(dòng)脈和臍靜脈就發(fā)達(dá)起來，在這些間隙中可以看到疏松的膠狀的間充質(zhì)。在子宮中，子宮動(dòng)脈在胎盤的母體部分出的毛細(xì)血管，與胎盤的子體部胎兒毛細(xì)血管靠近，在此處母體和胎兒的血液間進(jìn)行CO2和O2，代謝產(chǎn)物即代謝廢物和營養(yǎng)物質(zhì)的交換。臍動(dòng)脈將胎兒來的廢物運(yùn)送至胎盤，臍靜脈將O2和營養(yǎng)物質(zhì)從胎盤運(yùn)送給胎兒。最后由子宮靜脈將來自胎兒的代謝廢物運(yùn)走。
（一）邊緣附著
臍帶附著在胎盤邊緣，即球拍狀胎盤，約占10％，此種情況常見于早產(chǎn)的病例。正常胎盤呈圓形或卵圓形，臍帶附著于胎盤胎兒面，界于邊緣及中央之間。如果臍帶附著于胎盤邊緣上，狀似球拍，稱為球拍狀胎盤。球拍狀胎盤比較少見，發(fā)生率為0.1%～15%，屬臍帶附著異常，胎盤娩出前診斷困難。球拍狀胎盤本身無臨床重要性，在分娩過程中，臍帶邊緣附著一般不影響母體和胎兒的生命，在產(chǎn)后胎盤檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。但若臍帶附著點(diǎn)恰在胎盤下緣近宮頸處，可受胎兒先露部的壓迫，產(chǎn)生胎兒宮內(nèi)窘追甚至死亡。
（二）帆狀附著
帆狀胎盤是指臍帶附著于胎膜,血管通過羊膜與絨毛膜之間進(jìn)入胎盤.帆狀胎盤在雙胎中的發(fā)生率比單胎高9倍,而且此胎盤對(duì)母體本身無影響,主要是對(duì)胎兒的影響比較大,容易造成胎兒的死亡率.如果臍帶附著點(diǎn)正好在胎盤下緣近宮頸處,可受胎兒先露部的壓迫,引起胎兒宮內(nèi)窘迫乃至死亡.帆狀附著在單胎分娩中占1％左右，在雙胎較常見，而在三胎幾乎常有此種現(xiàn)象。有臍帶帆狀附著之胎盤，其胎兒先天性異常增加。當(dāng)胎盤血管越過子宮下段或胎膜跨過宮頸內(nèi)口時(shí)，則成為前置血管，當(dāng)胎膜破裂時(shí)更易造成血管破裂出血。前置的血管被胎先露部壓迫時(shí)，可致循環(huán)受阻而發(fā)生胎兒窘迫，甚至胎兒死亡。前置的血管由于缺乏華通膠的保護(hù)容易破裂，是晚期妊娠出血的原因之一。臍帶帆狀附著破膜后往往出現(xiàn)臍帶脫垂。
二、臍帶附著異常發(fā)生的原因
由于在胚胎發(fā)育初期，臍帶附著正常，在以后的胎盤過程中，由于葉狀絨毛膜的單向側(cè)方生長，臍帶“掉隊(duì)”，附著處因營養(yǎng)不良，絨毛萎縮變?yōu)槠交q毛膜。由前置胎盤變化而來：子宮內(nèi)膜退化使胎盤面積擴(kuò)大，部分形成前置胎盤，另一部分可能因內(nèi)膜“貧瘠”而使葉狀絨毛膜單向生長，向上擴(kuò)大面積，臍帶附著處因營養(yǎng)不良，絨毛萎縮，變成平滑絨毛膜而使臍帶附著胎膜上。
三、臍帶附著異常臨床表現(xiàn)
按先后順序?yàn)樘ツて屏褧r(shí)臍帶血管破裂、發(fā)生無痛性陰道流血，伴胎心率異?；蛳?，胎兒死亡。通常表現(xiàn)為分娩前或分娩中破膜后立即出現(xiàn)的無痛性陰道出血，量不多（200～300ml）。一般產(chǎn)后檢查胎盤胎膜方可確診。血管前置是胎兒潛在的災(zāi)難，破膜以后，覆蓋在宮頸內(nèi)口的血管易破裂，使胎兒迅速失血和死亡，即使不破裂，前置的血管可能在分娩過程被胎先露壓迫，導(dǎo)致循環(huán)受阻而發(fā)生胎兒窘迫，甚至胎兒死亡。因此，一旦明確診斷，血管前置是剖腹產(chǎn)的絕對(duì)指征。故產(chǎn)前超聲檢查應(yīng)注意臍帶附著和胎盤的關(guān)系。診斷血管前置比較困難，在羊膜未破前，通過已開大的宮頸口，于先露部摸到搏動(dòng)的血管，可診斷為此??；羊膜破裂后，發(fā)生無痛性陰道出血，臨床檢查又無胎盤早期剝離、前置胎盤或其他出血原因，而胎心律變?yōu)椴灰?guī)則或胎心率變慢，應(yīng)考慮本病。此時(shí)，可進(jìn)一步檢查陰道流出的血是否為胎兒血。檢查的方法:①陰道血液涂片：如果出現(xiàn)有核紅細(xì)胞，表示有胎兒出血；②Singer堿性變性試驗(yàn)，若為胎兒的血紅蛋白，即為粉紅色；母體的血紅蛋白為黃色；③Klehauer試驗(yàn)：血片在酸性pH中孵化后檢查，母血細(xì)胞溶化，而胎兒血細(xì)胞不溶化。凡能證明陰道流出的血是胎兒血，結(jié)合病史即可確診。產(chǎn)后行胎盤檢查，可發(fā)現(xiàn)臍帶附著于胎盤邊緣的胎膜上。
四、臍帶附著異常主要超聲表現(xiàn)
二維超聲顯示位于宮頸之上的血管橫切面呈多個(gè)圓形無回聲，縱切面呈條形或曲線形無回聲。經(jīng)陰道超聲檢查對(duì)此更有幫助。帆狀胎盤臍帶入口，超聲顯示臍帶的胎盤入口處的臍血管不立即進(jìn)入胎盤組織，其臍帶血管可互相分開，呈扇形，位于胎膜內(nèi)。如果超聲顯示帆狀胎盤臍帶入口位于胎盤下段，則應(yīng)警惕有無血管前置，即注意這些扇形分布的胎膜血管是否位于宮頸內(nèi)口上方。從主胎盤越過宮頸內(nèi)口到對(duì)側(cè)的副胎盤，由于副胎盤與主胎盤之間有胎膜和血管相連。這些胎膜血管有可能位于宮頸內(nèi)口上方，成為血管前置。當(dāng)疑宮頸內(nèi)口有胎膜臍帶血管時(shí)，彩色多普勒超聲不僅可直接顯示呈扇形分布的帆狀臍帶入口的胎膜血管或連接主副胎盤之間的胎膜血管，而且可獲得典型的胎兒臍動(dòng)脈頻譜，故彩色多普勒超聲可明確診斷血管前置。血管前置偶爾與絨毛膜下出血有關(guān)。出現(xiàn)絨毛膜下血腫時(shí)，超聲表現(xiàn)主要為覆蓋宮頸內(nèi)口的血腫，血管前置被血腫覆蓋而不能明確，此時(shí)可在血腫吸收以后反復(fù)多次超聲檢查，有可能發(fā)現(xiàn)前置血管。此病歷臍帶附著在胎盤邊緣上，部份附著胎膜上，臍帶細(xì)小，且胎盤面積亦小，羊膜上只有一條小靜脈，當(dāng)胎兒下降，臍帶附著處承受不了胎兒下降牽引力，發(fā)生斷裂，導(dǎo)致胎兒缺血缺氧死亡，本例產(chǎn)程快速，總產(chǎn)程2小時(shí)，第二產(chǎn)程40分鐘，產(chǎn)時(shí)無陰道出血，娩出前10分鐘胎心尚好，產(chǎn)后陰道出血150ml，死胎為低體重兒。臍帶附著異常是引起圍生兒死亡的主要原因之一，所以這就要求我們醫(yī)護(hù)人員做好產(chǎn)前監(jiān)測和分娩前診斷，對(duì)于異常情況積極查找原因及時(shí)處理，以降低圍生兒死亡率。