遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的細(xì)察與調(diào)護(hù)

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本文作者：劉秋平 單位：河南博愛縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科

外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫是指頭部外傷后首次頭顱CT掃描未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，經(jīng)過一段時間后再次頭顱CT掃描發(fā)現(xiàn)了血腫［1］或清除顱內(nèi)血腫一段時間以后又在顱內(nèi)不同部位發(fā)現(xiàn)了血腫。我科2009－01—2011－10共收治外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫36例，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組36例中男30例，女6例;年齡12～78歲，平均53歲。致傷原因:車禍傷25例，墜落傷6例，摔傷3例，打擊傷2例。入院時GCS評分:13～15分6例，9～12分20例，3～8分10例。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)現(xiàn)時間:﹤24h18例，24～48h13例，48～72h4例，﹥72h1例。影像學(xué)檢查:首次CT掃描結(jié)果正常者6例，腦挫裂傷表現(xiàn)者30例，其中僅表現(xiàn)為腦挫裂傷10例，伴有顱內(nèi)血腫20例，包括硬膜外血腫11例，硬膜下血腫3例，腦內(nèi)血腫6例，12例伴有顱底骨折。再次CT掃描證實遲發(fā)性血腫位于額部13例，顳部12例，額顳部8例，枕部3例。其中腦內(nèi)血腫22例，硬膜外血腫11例，硬膜下血腫3例，其中5例發(fā)生于開顱清除血腫減壓術(shù)后。手術(shù)治療32例，保守治療4例。

1.2觀察和護(hù)理

由于外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫患者首次CT掃描可能無血腫存在，且臨床癥狀輕，因此必須嚴(yán)密觀察患者的病情變化，特別是對傷后48h的病情觀察，以便早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)血腫，贏得搶救時間。

1.2.1意識狀態(tài):意識障礙加深是早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的關(guān)鍵。觀察意識及評估GCS評分1次/15～30min。如果患者由煩躁突然轉(zhuǎn)為安靜或在意識尚清醒的情況下出現(xiàn)小便失禁或患者由非昏迷狀態(tài)轉(zhuǎn)為昏迷狀態(tài)，或昏迷程度加深等，均提示遲發(fā)性血腫的可能。應(yīng)及時報告醫(yī)生，盡早進(jìn)行CT復(fù)查，以明確病情診斷。本組有12例患者通過觀察發(fā)現(xiàn)意識障礙程度加深，復(fù)查CT后確診的。

1.2.2瞳孔:瞳孔的改變是判斷顱內(nèi)情況變化的重要線索。腦疝主要表現(xiàn)為雙側(cè)瞳孔不等大，初起時一側(cè)瞳孔呈橢圓形，對光反射遲鈍或瞳孔先縮小，對光反射遲鈍。隨著血腫的增大，瞳孔也逐漸散大，對光反射也逐漸減弱至消失。大多數(shù)瞳孔散大者出現(xiàn)在血腫同側(cè)。如有腦干損傷，可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔極度縮小或時大時小。觀察雙側(cè)瞳孔的形狀、大小及對光反射情況，1次/15～30min，一旦發(fā)現(xiàn)瞳孔變化應(yīng)及時報告醫(yī)生。13例患者出現(xiàn)一側(cè)瞳孔較前散大，對光反射遲鈍，立即行CT復(fù)查，確診為遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。另外應(yīng)注意區(qū)別是視神經(jīng)損傷還是動眼神經(jīng)損傷所致。視神經(jīng)損傷的瞳孔散大有間接反射的存在，而原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷其瞳孔散大在受傷時已出現(xiàn)，無進(jìn)行性惡化表現(xiàn)。本組4例在受傷時已出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，無進(jìn)行性惡化表現(xiàn)，且神志清楚，言語對答正確，提示眼神經(jīng)損傷。

1.2.3生命體征:遲發(fā)性顱內(nèi)血腫引起顱內(nèi)壓增高和腦疝均可導(dǎo)致生命體征的改變。早期表現(xiàn)為收縮壓增高，脈壓差增大，脈搏減慢，呼吸變慢，幅度加深，即“兩慢一高”。測量血壓、脈搏、呼吸，1次/15～30min。如出現(xiàn)“兩慢一高”現(xiàn)象應(yīng)及時報告醫(yī)生，1例出現(xiàn)呼吸不規(guī)則，脈搏節(jié)律紊亂，經(jīng)積極手術(shù)搶救無效死亡。

1.2.4神經(jīng)系統(tǒng)體征:顱內(nèi)血腫所致的神經(jīng)系統(tǒng)體征有肢體活動障礙、病理征陽性、癲發(fā)作等。遲發(fā)性血腫可加重原有的神經(jīng)系統(tǒng)體征或引起新的神經(jīng)系統(tǒng)體征，如:腹壁反射逐漸減弱或消失，雙下肢肌張力增高、病理反射陽性或患側(cè)肢體出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、嘴角或面肌抽動等。觀察患者肢體活動和語言情況，1次/15～30min，對不合作或昏迷患者應(yīng)注意躁動時或刺激情況下肢體的活動情況及言語和發(fā)音情況，隨時注意有無抽搐發(fā)生，一旦出現(xiàn)上述情況應(yīng)立即報告醫(yī)生，及時處理。本組3例患者出現(xiàn)癲發(fā)作、一側(cè)肢體活動障礙，經(jīng)CT復(fù)查確診，及時手術(shù)清除，效果良好。

1.2.5顱內(nèi)壓增癥狀:①骨窗張力的觀察和護(hù)理:骨窗張力的大小直接反映顱內(nèi)壓的高低，與術(shù)后恢復(fù)有密切的關(guān)系?？筛鶕?jù)觸摸感覺進(jìn)行判斷，張力由低到高分別為觸唇感、觸鼻感、觸額感［3］。應(yīng)隨時觀察骨窗膨出的大小、硬度、有無分泌物等。加強(qiáng)骨窗局部的觀察和護(hù)理，防止感染。避免碰撞缺損區(qū)域、防止受壓。宜行健側(cè)臥位，慎行患側(cè)臥位，改變體位時勿過于劇烈，防止腦組織移位。重型顱腦損傷患者行去骨瓣減壓術(shù)后，如有血腫發(fā)生，骨窗壓力會明顯升高。故應(yīng)嚴(yán)密觀察術(shù)后骨窗張力，1次/15～30min。如張力不變或降低，則提示患者病情好轉(zhuǎn)，張力逐漸升高則疑有遲發(fā)性血腫發(fā)生，應(yīng)盡早復(fù)查及時診斷。本組2例術(shù)后骨窗張力改變，經(jīng)檢查確診為遲發(fā)性腦內(nèi)血腫，及時進(jìn)行了二次手術(shù)，挽救了患者的生命。②臨床癥狀的觀察:血腫的增加可加重或引起顱內(nèi)壓的增高，主要表現(xiàn)為頭痛加劇、頻繁嘔吐、煩躁不安。本組5例患者入院時意識清醒，觀察中出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、煩躁，使用脫水劑后癥狀未見改善或輕微改善后癥狀更加明顯。立即復(fù)查CT證實為遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，為手術(shù)清除血腫贏得了時間。5例患者均治愈。

2結(jié)果

經(jīng)過及時治療、嚴(yán)密觀察與細(xì)心護(hù)理，36例患者治愈30例，中等殘疾3例，重殘2例，死亡1例。未發(fā)生與護(hù)理不當(dāng)有關(guān)的并發(fā)癥。

3討論

遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生后常加重病情，增加病人的病死率和病殘率，必須加強(qiáng)防范。(1)患者應(yīng)絕對臥床休息，避免過度的活動和情緒激動;(2)煩躁者可遵醫(yī)囑適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥;(3)搬動患者時動作應(yīng)輕柔，避免頸部扭曲及頭部劇烈震動;(4)吸痰時動作要輕快，吸痰時間不宜過長，吸痰管粗細(xì)適中，防止患者劇烈咳嗽影響呼吸;(5)保持大便通暢，必要時應(yīng)用緩瀉劑;(6)高熱時物理降溫或藥物降溫;(7)病情穩(wěn)定者抬高床頭15°～30°，以增加靜脈回流，降低顱內(nèi)壓;(8)注意輸液速度及輸液量，防止顱內(nèi)壓驟然波動。

能否早期診斷和治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵，而早期診斷則取決于對本病早期臨床征象的正確認(rèn)識［2］。顱腦外傷后應(yīng)高度警惕遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的意識、瞳孔、生命體征、顱內(nèi)壓及神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以降低患者的病死率及傷殘程度，提高患者的生存率和生活質(zhì)量。