宮腹腔鏡手術中真空同軸導管的應用

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【摘要】目的探討真空同軸導管在輸卵管不孕宮腹腔鏡手術中的應用。方法選取2018年2月～2019年2月的96例（153條）輸卵管不孕癥患者，按隨機數(shù)字表法分為研究組48例（77條）和對照組48例（76條），研究組在宮腹腔鏡下采用真空同軸導管治療，對照組采用傳統(tǒng)宮腹腔鏡下進行治療，比較兩組治療效果。結果研究組復通68條，復通率為88.31%，對照組復通54條，復通率為71.05%；研究組受孕率為58.44%，對照組受孕率為28.57%；研究組未發(fā)生并發(fā)癥，對照組的并發(fā)癥發(fā)生率為15.79%。結論宮腹腔鏡下采用真空同軸導管治療輸卵管不孕癥，安全性和有效性均較高。

【關鍵詞】輸卵管不孕；宮腹腔鏡；真空同軸導管；復通術

輸卵管不孕是引發(fā)女性生育功能障礙的主要原因之一，占所有不孕癥的30%～40%，是目前臨床上不孕癥亟待解決的難題[1]。輸卵管不孕的發(fā)病機制是因炎癥病變引發(fā)輸卵管粘連或管腔阻塞等，致使輸卵管發(fā)生炎癥阻塞的高危因素有盆腔炎疾病、產(chǎn)后發(fā)生感染、有盆腔手術史、性疾病、結核病等[2]。臨床研究結果顯示，對輸卵管采用復通術可以有效提升患者的受孕率，目前，隨著宮腹腔鏡技術的不斷進步和發(fā)展，宮腹腔鏡聯(lián)合導管復通術在診治輸卵管不孕方面的應用越發(fā)普遍，并且獲得了很好的治療效果，然而，因輸卵管不孕的發(fā)病因素較多，并且輸卵管阻塞的位置和嚴重程度不一樣，此法仍具有一定的缺陷[3-4]。本文研究通過對我院2018年2月～2019年2月收治的96例確診為輸卵管不孕患者的資料進行了研究，目的是為了探討輸卵管不孕采用真空同軸導管在宮腹腔鏡手術中的應用效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

96例輸卵管不孕女性患者中，年齡24～39歲，平均（31.2±1.3）歲；原發(fā)性不孕23例，繼發(fā)性不孕73例；有既往人流史69例，既往藥流史15例，自然流產(chǎn)史12例。所有病例確診為雙側輸卵管阻塞的有60例，單側阻塞的有33例。阻塞部位在角部、間質部或峽部的有123條，壺腹部及遠端阻塞的有30條。將所有病例按隨機數(shù)字表法分為兩組，采用真空同軸導管治療者分為研究組48例（77條），未采用真空同軸導管治療者分為對照組48例（76條），對所有病例進行術后隨訪追蹤。

1.2儀器與試劑

真空同軸導管復通術器械，其中包括真空泵、宮頸吸杯、導管（由9F、5.5F和3F組成的同軸導管）和導絲；帶球莖端的導管；宮腹腔鏡、美藍液。輸卵管通液試劑：80000U慶大霉素＋4000U糜蛋白酶＋5mg地塞米松的生理鹽水。

1.3治療方法

1.3.1術前準備96例患者均選擇在月經(jīng)期結束后的3～7d進行手術，手術之前醫(yī)護人員要與患者進行充分地溝通，幫助患者排解焦慮緊張的不良情緒，更好地配合手術治療。詳細詢問患者的既往病史，進行嚴格的身體檢查及輔助檢查，排除手術禁忌證，其他術前準備均按要求嚴格進行。做好術前皮膚準備工作，采用液體石蠟油棉簽對患者臍窩中臟物擦除干凈。做好術前腸道準備，在手術前一晚進行灌腸，清洗腸道。結合患者的身體素質情況使用抗菌藥物。

1.3.2宮腹腔鏡探查及手術治療兩組患者均行宮腹腔鏡觀察輸卵管是否發(fā)生粘連、扭曲或積水等。對盆腔粘連的患者，可做粘連松解手術進行治療，讓子宮及子宮附件呈游離狀態(tài)；對輸卵管傘端閉塞、管腔積水的患者，可采用輸卵管造口手術治療；對輸卵管傘端粘連或被粘連組織包裹，可采用傘端成形手術治療；對輸卵管傘端粘連、或傘端被粘連包裹，可采用傘端成形術治療，首先要對子宮附件周圍的粘連組織進行松解，讓輸卵管呈游離狀態(tài)，再對傘端進行成形手術，使傘端恢復正常；對盆腔子宮內膜異位癥的患者，采用異位病灶電灼手術治療。經(jīng)過上述手術治療后，對照組予雙腔導管經(jīng)子宮腹腔鏡下通液術，觀察輸卵管的通暢情況。如果在宮腹腔鏡下觀察到子宮張力升高，遠端未見美藍液流出，則可確診為輸卵管阻塞，研究組用真空同軸導管宮腔鏡下復通術。

1.3.3宮腹腔鏡下真空同軸導管復通術研究組患者均采取膀胱截石位，使用已消毒過的鋪巾，放于陰道內。在宮腹腔鏡下，將宮頸吸杯放于宮頸外部表面，之后使用塑料軟管將真空泵與宮頸吸杯進行連通，形成的負壓為3.33kPa。使用擴宮棒將宮頸擴至7～7.5號，然后將宮腔鏡插入宮頸，使用5%葡萄糖液使宮腔膨脹，觀察宮腔有無發(fā)生病變，找到輸卵管開口后將9F導管沿著宮腹腔鏡插入，之后將5.5F的導管和0.088cm的導絲通過9F導管插入宮腔內。通過調節(jié)宮頸吸杯將子宮拉直，拔出導絲，灌入美藍液。在手術過程中，可以清楚地看到子宮角，有助于將插管進行定位。如果灌入的美藍液未流入盆腔，則說明輸卵管未復通，需繼續(xù)復通，再將導絲經(jīng)5.5F導管插入宮腔內，拔出導絲，觀察美藍液是否流入盆腔。輸卵管復通手術成功的判斷標準：①美藍液經(jīng)輸卵管傘端，彌散在盆腔內；②導管和導絲順暢地通過阻塞位置直至輸卵管遠端。術后要進行抗菌藥物靜脈滴注，嚴密觀察患者有無腹痛、出血以及藥物不良反應等并發(fā)癥情況，輸卵管復通手術成功以后，術后第7天內再予“地塞米松、慶大霉素”進行通液術，鞏固治療效果。

1.3.4術后護理術后6h之內對患者的各項身體指標進行監(jiān)測，觀察是否有內出血和器官阻塞情況。術后6h之后，觀察是否發(fā)熱和遲發(fā)性內出血等，嚴密觀察并發(fā)癥的發(fā)生情況，倘若發(fā)生要及時進行處理。

1.3.5術后隨訪術后半年到1年內對兩組患者的康復情況進行隨訪追蹤。

1.4統(tǒng)計學分析

采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析。復通率、受孕率、并發(fā)癥發(fā)生率均為計數(shù)資料，以百分率（%）表示，組間數(shù)據(jù)進行卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組輸卵管復通率比較

研究組77條阻塞輸卵管中，復通68條，復通率為88.31%，對照組76條阻塞輸卵管中，復通54條，復通率為71.05%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝56.25，P＜0.05），見表1。

2.2兩組受孕率比較

術后1年內對照組中，宮內妊娠22例，宮內妊娠率28.57%（22/76），異位妊娠3例，無妊娠51例，占67.1%；研究組中，宮內妊娠45例，宮內妊娠率58.44%（45/77），異位妊娠4例；無妊娠28例，占36.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝89.49，P＜0.05），見表2。

2.3兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

術后隨訪半年到1年以上時間，研究組患者均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥；對照組的并發(fā)癥發(fā)生率為15.79%（12/76），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝22.26，P＜0.05），見表3。

3討論

輸卵管不孕是不孕癥中發(fā)生比例較高的疾病之一，盆腔炎是其主要的發(fā)病原因，因輸卵管管腔較小，極易引發(fā)粘連或阻塞，使輸卵管的正常形態(tài)被改變，嚴重影響其拾卵功能，繼而引發(fā)不孕癥[5]。慢性盆腔炎會造成輸卵管以及卵巢的生理結構發(fā)生改變，損壞其黏膜，阻礙精子和卵子的結合。過去臨床上常采用的是通液術或造影術對輸卵管阻塞情況進行診斷，但因手術操作水平不高、輸卵管發(fā)生痙攣等，極易出現(xiàn)誤診[6-7]。通過宮腹腔鏡可以較為直觀地觀察到盆腔內部，并且在宮腹腔鏡下通入美藍液，可以快速精準地觀察到輸卵管阻塞嚴重程度和位置，是診斷輸卵管不孕的有效方法。宮腹腔鏡下采用真空同軸導管行輸卵管復通術可以全方位地對盆腔內發(fā)生的病變進行治療，同時在宮腹腔鏡的監(jiān)測和聯(lián)合治療下，有助于導絲順利通過輸卵管，直觀地看到導絲進行疏通的部位。所以，真空同軸導管應用于輸卵管不孕宮腹腔鏡手術中，可以防止輸卵管發(fā)生穿孔，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，此手術方式的安全性和有效性較高。然而，因盆腔炎導致輸卵管粘連或阻塞的嚴重程度不一樣，盡管采用宮腹腔鏡手術也未必能夠徹底解決輸卵管不孕的問題，對盆腔炎引起的輸卵管不孕，應該對患者進行抗感染治療[8-10]。輸卵管不孕因盆腔炎引發(fā)的輸卵管粘連，一般都屬于繼發(fā)性輸卵管不孕，只有少部分的患者屬于因發(fā)育不良造成的原發(fā)性輸卵管不孕。臨床上主要采用通液手術、造口手術、吻合手術以及植入手術等進行治療。傳統(tǒng)的手術一般風險較大，術后身體恢復較慢，患者和醫(yī)護人員的接受度不高。宮腹腔鏡下同軸導管行輸卵管復通術是通過利用導絲的機械功能和藥液的沖擊功能對輸卵管阻塞的部位進行疏通，臨床上有研究表明，宮腹腔鏡下同軸導管復通術具有如下優(yōu)勢：①治療效果好，經(jīng)濟便捷、損傷小、并發(fā)生發(fā)生率低，更適合于基層醫(yī)院；②可直觀地看到阻塞的位置以及嚴重程度。然而，此法對于重度粘連的患者以及遠端阻塞的患者治療效果不是很明顯，還需進一步研究。在手術過程中，醫(yī)生的動作應該保持輕柔，不可用力過猛，避免造成輸卵管黏膜和肌層的損傷，及發(fā)生輸卵管穿孔。本文研究結果顯示，96例輸卵管不孕患者中48例（77條）輸卵管阻塞在宮腹腔鏡下采用真空同軸導管進行治療，輸卵管復通率達88.31%。復通術失敗的因素有：①輸卵管傘端粘連、積水，治療效果不是很明顯；②輸卵管壁不夠柔軟，如果強行插入導管、導絲不但無法復通，甚至會導致輸卵管穿孔的發(fā)生；③子宮角阻塞較為嚴重，阻礙了導管、導絲順利通過輸卵管。術后隨訪追蹤半年到1年的時間，宮內正常受孕45例（58.44%），研究組患者均未發(fā)生并發(fā)癥。綜上所述，宮腹腔鏡下采用真空同軸導管治療輸卵管不孕癥，安全性和有效性均很高，患者輸卵管的復通率、受孕率均高于對照組，并且術后并發(fā)癥的發(fā)生率也較低，值得推廣應用。

宮腹腔鏡下采用真空同軸導管治療輸卵管不孕癥，可進行深入地診治和預后判斷。宮腹腔鏡微創(chuàng)手術在治療輸卵管不孕的過程中可以優(yōu)勢互補，通過宮腹腔鏡可清晰地觀察到子宮腔、子宮頸、宮頸口、子宮內膜以及輸卵管開口。宮腹腔鏡下采用通液術，可診斷出輸卵管阻塞的位置以及嚴重程度。臨床上傳統(tǒng)診斷輸卵管阻塞的方法通常是X透視超聲介導下插入導絲進行疏通。X透視超聲介導下不需要對宮頸進行擴張，但是僅對近端阻塞有治療作用，盡管對患者的傷害較小、更經(jīng)濟，然而，導絲插入難度較大，手術時間較長。宮腹腔鏡下插入導絲更加精準，并且宮腹腔鏡還能清晰地觀察到盆腔和輸卵管的具體情況，還能對導絲的行走方向進行調節(jié)，使導絲沿著輸卵管前行，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，并且還能治療宮腔內的病變，宮腹腔鏡手術對治療輸卵管不孕效果十分顯著。綜上所述，宮腹腔鏡下采用真空同軸導管診治輸卵管不孕，突出了“兩鏡一絲”的優(yōu)點，診斷和治療可以同時進行，然而，因為造成輸卵管不孕的因素很多以及輸卵管阻塞的位置和嚴重程度不一樣，此法仍存在一定的缺陷，此法無法治療所有的輸卵管不孕，此外，復通術后，對于患者異位妊娠發(fā)生率升高的問題也有待進一步研究，在生育技術的不斷進步下，宮腹腔鏡下采用真空同軸導管診治輸卵管不孕的價值還需進行更加深入地研究。

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作者：易慧幸 單位：廣州市番禺區(qū)第六人民醫(yī)院婦產(chǎn)科