高齡患者深靜脈血栓的預(yù)防

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一、資料與方法

1.臨床資料

對象：選擇2009－08～2012－08我院收治的擬行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡患者（年齡≥80歲）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者及家屬知情同意；②擬行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；③排除其他下肢深靜脈血栓的高危因素，如：吸煙、肥胖、下肢水腫、惡性腫瘤、心肌梗死等［2］。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者80例，男46例，女34例，年齡80～88歲，平均86．5歲，雙髖關(guān)節(jié)置換者6例。抽簽法將患者隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組40例，對照組40例。兩組患者性別、年齡等基線資料有可比性。

2.方法

入院后對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者行下肢靜脈血管彩超檢查，證實(shí)無DVT發(fā)生［3］，測量下肢周徑，從入院第2天起開始使用ACSPAC，每隔6h使用1次，每次2h，手術(shù)當(dāng)天返回病房后持續(xù)使用8h，第2天開始同術(shù)前，直至出院，整個療程為14～21d。

3.評價指標(biāo)

1.術(shù)后第7、14天行下肢靜脈血管彩超檢查，以明確有無DVT發(fā)生。

2.分別對兩組患者于術(shù)前1天、手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后第7、14天進(jìn)行患肢冷感評分。

3.數(shù)據(jù)統(tǒng)計及分析：所有數(shù)據(jù)采用SPSS19．0統(tǒng)計軟件處理，數(shù)據(jù)以（x珚±s）表示，計數(shù)等級資料采用秩和檢驗(yàn)，其余計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計量資料采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。

二、結(jié)果

參與研究的80例患者，術(shù)后第7、14天行下肢靜脈血管彩超檢查。A組無DVT發(fā)生，B組中2例出現(xiàn)DVT，有癥狀的DVT　1例，無癥狀的1例，有癥狀者于術(shù)后第3天出現(xiàn)下肢疼痛、腫脹、皮膚青紫，行下肢血管彩超檢查，提示股靜脈栓塞。立即給予溶栓、祛聚和抗凝治療，1例無癥狀者發(fā)現(xiàn)DVT后即給予抗凝和祛聚治療。2周后復(fù)查下肢靜脈血管造影，顯示狹窄段靜脈復(fù)通良好。兩組患者手術(shù)前后冷感評分結(jié)果：A組與B組手術(shù)前（術(shù)前1天及手術(shù)當(dāng)日）比較差異無顯著性意義（P＞0．05）；術(shù)后7天及術(shù)后第14天A組冷感評價均明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）。

1.術(shù)前預(yù)防及護(hù)理

1.1心理護(hù)理：耐心地向患者講解機(jī)械性預(yù)防的方法及重要性，針對因擔(dān)心鍛煉會加重疼痛等原因不愿進(jìn)行早期患肢功能鍛煉的心理給予心理安慰和疏導(dǎo)，使患者以積極的心態(tài)配合治療。

1.2機(jī)械性預(yù)防：入院后第2天即開始使用AC－SPAC進(jìn)行機(jī)械預(yù)防，通過氣囊間歇性序貫加壓充氣，使下肢靜脈受壓，促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防血栓形成［4］。

1.3做好術(shù)前準(zhǔn)備：入院后行生化、出凝血時間、血脂、ECG、胸片、雙下肢血管彩超、D－二聚體、心肺功能等檢查［5］。積極控制原發(fā)病，糾正貧血、高血壓、糖尿病以及其他心血管疾病。對糖尿病患者血糖應(yīng)控制在9mmol／L以下，高血壓患者血壓應(yīng)控制在150／90mmHg以下［6］。術(shù)前1天備皮、備血，術(shù)前8h禁食，6h禁飲。

2.術(shù)后觀察與護(hù)理

2.1體位護(hù)理：術(shù)后去枕平臥6h，患肢制動，置于外展中立位，抬高患肢（與床面呈30°角），注意患肢保暖。下肢軟墊要柔軟、平坦，不要在腘窩處加墊，以促進(jìn)血液回流。

2.2病情觀察：①全身情況：嚴(yán)密觀察病情變化，一旦出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀，要高度懷疑有肺栓塞的可能［7］。如發(fā)生肺栓塞應(yīng)立即協(xié)助患者平臥，高流量氧氣吸入并立即通知醫(yī)生；囑患者避免劇烈咳嗽，禁止翻身；遵醫(yī)囑給予靜脈輸液以維持和升高血壓；安慰患者，減輕其恐懼感，必要時可行機(jī)械通氣。②患肢觀察：對比觀察雙下肢腫脹程度、皮溫、皮膚感覺、末梢血運(yùn)，認(rèn)真聽取患者的主訴，以盡早發(fā)現(xiàn)DVT。

2.3早期功能鍛煉：ACSPAC是肢體功能鍛煉的主要輔助手段，手術(shù)返回病房后持續(xù)使用8h，第2天開始ACSPAC使用方法同術(shù)前，直至出院。

2.4靜脈血管護(hù)理：輸液時避免選擇下肢血管，以防某些高濃度或刺激性較強(qiáng)的藥物損傷血管壁，導(dǎo)致血小板凝集，誘發(fā)血栓形成；用靜脈留置針時，做好留置針的封管工作，如出現(xiàn)堵針現(xiàn)象應(yīng)更換留置針，禁止擠捏輸液管道，以防栓子脫落造成栓塞。

2.5下肢靜脈血栓的護(hù)理：絕對臥床休息，抬高患肢，患肢制動，禁止按摩、熱敷患肢，防止血栓脫落造成肺栓塞；觀察患肢的腫脹程度、膚色、皮溫、毛細(xì)血管充盈情況，及時給予止痛處理，避免疼痛對肢體血管的刺激作用；每天測量雙下肢周徑；嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用溶栓、抗凝藥物治療，密切監(jiān)測凝血功能；嚴(yán)密觀察病情變化，備好搶救藥物和器材，防止發(fā)生出血或肺栓塞。

2.6健康教育：向患者講解發(fā)生DVT的危險因素、發(fā)生機(jī)理和早期癥狀，以提高患者的警惕性；鼓勵患者多飲水，多食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，避免因便秘致腹壓增高，影響下肢靜脈回流［8］。

三、總結(jié)

討論ACSPAC預(yù)防DVT的機(jī)制：首先，是其通過充氣泵周期性的充氣及排氣，使肢體產(chǎn)生間歇性的梯度壓力，提高下肢回心血流，改善肢體血流緩慢、淤滯現(xiàn)象，防止凝血因子的聚集及對血管內(nèi)膜的黏附，從而有效預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。其次，使用ACSPAC可增加纖溶系統(tǒng)的活性。下肢間歇性加壓充氣可以刺激內(nèi)源性纖維蛋白溶解活性，減少纖維蛋白溶酶原活化素抑制因子，使組織型纖維蛋白酶原活化素活性增加，從而增加纖溶系統(tǒng)活性，減少深靜脈血栓的發(fā)生。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)前后早期使用ACSPAC預(yù)防DVT已取得明顯效果，證明了ACSPAC對深靜脈血栓預(yù)防效果顯著，避免肺栓塞的發(fā)生，且無抗凝劑的并發(fā)癥，可以在DVT高危患者中推廣使用。

作者：吳曉燕 柴曉亮 王正娟 柳文梅 宋明甲 單位：蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院脊柱外科