談醫(yī)院高值耗材精細化管理建設
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〔摘要〕為適應醫(yī)保支付政策的收緊力度，化解治療需求與醫(yī)用耗材投入之間的矛盾，降低患者的診療成本，該文利用射頻識別技術和數(shù)據(jù)分析來規(guī)范流程，對醫(yī)院中醫(yī)用高值耗材實施了精細化管理，根據(jù)耗材的使用特性采取不同管理制度，采用監(jiān)管制度管理部分高值耗材，以避免過度浪費。精細化管理實現(xiàn)了醫(yī)用高值耗材全生命周期可追溯，為科室考察耗材使用情況提供了有效數(shù)據(jù)，使科室人員動態(tài)掌握耗材使用情況，達到有效控制成本的目的。
〔關鍵詞〕高值耗材；精細化管理建設；射頻識別技術；數(shù)據(jù)分析；成本控制
近年來，隨著我國醫(yī)改政策的相繼出臺，醫(yī)保支付范圍進一步收緊，表現(xiàn)為醫(yī)?；鸪杀究刂频娘L險轉移。在此背景下，醫(yī)院在收入為定數(shù)的前提下，為追求利益最大化，降低診療成本，須促進醫(yī)用耗材管理向規(guī)范化、合理化發(fā)展，以化解醫(yī)院中治療需求與醫(yī)療資源投入的矛盾[1]。醫(yī)用高值耗材品種繁多，風險管控要求較嚴，且在手術治療中，高值耗材的支出在總治療費用中占比較高，因此，加強醫(yī)院高值耗材的精細化管理勢在必行[2]。
1醫(yī)院高值耗材管理中存在的問題
1.1系統(tǒng)信息流轉不及時
醫(yī)用高值耗材須于耗材管理部門指定地點驗收合格后方可投入臨床科室使用。當與醫(yī)院業(yè)務相關的資質證明（供應商提供）如產(chǎn)品及注冊證信息、廠商授權等證件到期需更換時，系統(tǒng)信息不能及時流轉，造成高值耗材的實物信息與系統(tǒng)信息不一致，驗收人員需聯(lián)系采購人員核實情況后才能準許合格驗收，造成耗材管理效率低下，臨床科室滿意度降低。
1.2管理流程不完善
醫(yī)用高值耗材大部分是?？坪牟模谄鞑目乞炇蘸笥膳R床科室人員自行管理。因臨床科室耗材管理人員業(yè)務繁忙、耗材管理經(jīng)驗不足等，科室耗材管理中易出現(xiàn)短缺和積壓現(xiàn)象。當耗材短缺時，往往需通知供應商臨時備貨，采用先使用后驗收等不遵循高值耗材管理流程的方式；當耗材積壓時，往往會造成耗材過期未用等情形，這增加了高值耗材的使用風險和科室成本。1.3存在溢庫的現(xiàn)象醫(yī)用耗材溢庫是指計費的醫(yī)用耗材（患者使用）數(shù)量超過該醫(yī)用耗材的出庫數(shù)量[3]。醫(yī)院高值耗材在財務上實現(xiàn)“零庫存”是通過先使用再于每月固定時間進行結算的方式實現(xiàn)的，這種跨時間區(qū)域的“以用帶領”結算模式，不能及時彌補由于產(chǎn)品降價、信息不能實時更新等一系列原因造成的科室收支不平，科室溢庫現(xiàn)象頻繁發(fā)生。
1.4供應商對賬存在“盲區(qū)”
高值耗材管理在財務上實現(xiàn)的“零庫存”實質是將科室?guī)齑孓D移給了供應商[4]。由于高值耗材在臨床科室備貨的獨特性和供應商業(yè)務員輪換頻繁，在進行產(chǎn)品盤庫時需臨床醫(yī)務人員的配合，這不僅占用了臨床醫(yī)務人員的工作時間，而且導致對賬效率不高。
2醫(yī)院醫(yī)用高值耗材的精細化管理建設
2.1醫(yī)用高值耗材管理系統(tǒng)建設
我院的醫(yī)用高值耗材管理系統(tǒng)主要包括醫(yī)商云系統(tǒng)和同濟醫(yī)院云HIS平臺材料工作站。醫(yī)商云系統(tǒng)基于B/S架構、私有云部署，為供應商搭建一個外網(wǎng)信息協(xié)作平臺，圍繞供應商資質上傳、產(chǎn)品信息更新、采購業(yè)務流程協(xié)作、質量管理等業(yè)務展開，有利于實現(xiàn)供應商相關服務信息線上數(shù)據(jù)實時流轉，打破供應商與醫(yī)院耗材管理部門和使用科室之間的信息孤島，提高耗材管理效率。同濟醫(yī)院云HIS平臺材料工作站是全面升級的醫(yī)用耗材管理新系統(tǒng)，利用醫(yī)用耗材原廠包裝上的主次條碼和產(chǎn)品信息生成二維碼標簽對醫(yī)用耗材進行全生命周期溯源管理，橫向對接供應商系統(tǒng)、消毒供應室系統(tǒng)、手術室系統(tǒng)等，消除信息差，實現(xiàn)醫(yī)用耗材使用即計費及耗材入院至結賬的全流程監(jiān)管[5]。
2.2基于射頻識別技術的二級庫房管理建設
射頻識別技術是一種非接觸式自動識別技術，通過射頻信號自動識別目標對象并獲取相關數(shù)據(jù)[6]?；谏漕l技術建設的器材科二級庫房硬件設施主要包括通道門、掃描臺、手持機、電腦數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)。通道門、掃描臺、手持機是射頻識別技術的閱讀器，負責電子標簽與系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫之間的雙向通信，電腦數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)將閱讀器讀取的數(shù)據(jù)進行分析處理。醫(yī)用耗材管理人員通過指紋/刷卡方式進入庫房后，只需將已粘貼識別標簽的醫(yī)用耗材通過閱讀器（掃描臺/手持機），系統(tǒng)則會自動生成醫(yī)用耗材出庫單，通道門內置的“核驗終端管理系統(tǒng)”可對移出醫(yī)用耗材進行復核，降低耗材入出庫出錯率。耗材管理系統(tǒng)會自動甄選庫房內的耗材信息，對3個月內的近效期耗材設置預警提醒，這不僅能夠避免人為因素造成的耗材成本增加，而且可保證耗材使用的安全性。根據(jù)耗材的消耗速度和供應速度，耗材管理系統(tǒng)會自動生成采購計劃，確保庫房內耗材的庫存量保持在一定范圍，有利于降低科室成本，提高醫(yī)用耗材的流動性。
2.3結賬系統(tǒng)信息化管理建設
于每月固定日期根據(jù)科室計費匯總情況進行結算，中心庫房采購人員在醫(yī)院云HIS平臺上打印入庫匯總單，并將結算信息及庫存清單推送至醫(yī)商云，通知供應商開具發(fā)票并核對庫存。供應商線上填寫發(fā)票信息并提交至系統(tǒng)后，即可將打印出的入庫匯總單交由科室相關人員簽字，簽字后和發(fā)票一起交由中心庫房采購人員進行核對。供應商可在線實時查詢結算過程，避免出現(xiàn)結賬失敗、發(fā)票丟失等問題。
3基于醫(yī)用高值耗材分類的管理流程建設
根據(jù)使用特性不同，醫(yī)用高值耗材大致可分為3類：（1）手術室醫(yī)用耗材，此類耗材入庫后存放在器材科二級庫房；（2）手術跟臺耗材，此類耗材由供應商自主備貨，器材科驗收后入科室虛擬庫房；（3）科室備貨耗材，此類耗材是科室專用耗材，器材科驗收后入庫科室二級庫。
3.1手術室耗材管理流程
（1）由器材科醫(yī)用耗材管理員與手術室醫(yī)用耗材管理人員商議耗材庫存量的上下限值，當手術室醫(yī)用耗材庫存量降低至設置范圍以下時，同濟醫(yī)院云HIS平臺材料工作站會立即申報領物計劃，手術室耗材管理人員每日固定時間將手術室需要補充的領物清單推送至器材科二級庫房管理人員。（2）二級庫房管理人員將請領計劃中的醫(yī)用耗材從貨柜中取出通過掃描臺，數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)自動生成出庫單。（3）手術室收到配送的醫(yī)用耗材后在系統(tǒng)上點擊確認，醫(yī)用耗材入庫手術室?guī)旆浚不刈o士手持終端掃描耗材上的二維碼實時計費。（4）當器材科二級庫中醫(yī)用耗材庫存量降低至下限值時，系統(tǒng)平臺會自動生成采購計劃，庫房管理人員審核后推送至供應商系統(tǒng)通知供應商送貨。（5）供應商在PC端或微信端收到采購計劃后按照器材科要求將產(chǎn)品對應的信息錄入系統(tǒng)后生成耗材入庫單，并在耗材上粘貼對應標簽，將粘貼標簽的耗材和入庫單送往庫房指定地點驗收；若供應商因特殊情況未能及時送貨，則需在醫(yī)商云平臺填寫理由，二級庫根據(jù)系統(tǒng)反饋信息及時與手術室溝通。（6）器材科驗收人員仔細核對產(chǎn)品名稱、規(guī)格型號、生產(chǎn)批號、生產(chǎn)日期、失效期、數(shù)量、注冊證、產(chǎn)品序列號等產(chǎn)品信息，全部信息一致方可通過驗收。（7）手機微信端掃描送貨單上二維碼進行醫(yī)用耗材批量入庫，入庫的耗材分類放置在貨柜上；若驗收不合格，則立即拒收退還供應商。
3.2手術跟臺耗材管理流程
（1）供應商自主選擇醫(yī)用耗材日常進行手術備貨，將產(chǎn)品信息錄入醫(yī)商云系統(tǒng)平臺后打印跟臺備貨單到二級庫房指定地點進行驗收。（2）器材科驗收人員仔細核對產(chǎn)品名稱、規(guī)格型號、生產(chǎn)批號、生產(chǎn)日期、失效期、數(shù)量、注冊證、產(chǎn)品序列號等，全部信息一致方可通過驗收；驗收合格后管理人員掃描備貨單上二維碼，耗材完成預入庫。（3）主刀醫(yī)師在醫(yī)院云HIS平臺上申報手術訂單，經(jīng)二級庫房管理員審核后將手術訂單推送至醫(yī)商云平臺通知供應商，供應商根據(jù)手術訂單打印耗材（已驗收）送貨單，對于需要消毒滅菌的產(chǎn)品，應將其連同送貨單一起送至消毒供應室，消毒供應室工作人員通過PC端或手機微信端掃描二維碼，完成滅菌消毒后可將耗材送到手術室。（4）耗材使用后，手術間巡回護士掃描送貨單上二維碼勾選已使用的醫(yī)用耗材，主刀醫(yī)師和科室記賬護士在系統(tǒng)平臺上確認后，此次跟臺流程結束。
3.3科室備貨耗材管理流程
（1）器材科醫(yī)用耗材管理員與使用科室醫(yī)用耗材管理人員商議醫(yī)用耗材庫存量的上下限值，當使用科室醫(yī)用耗材庫存量降低到設置范圍以下時，同濟醫(yī)院云HIS平臺材料工作站立即生成采購計劃并發(fā)送至器材科二級庫房審核，審核完成后系統(tǒng)推送訂單至醫(yī)商云通知各供應商送貨。（2）供應商在微信端收到采購計劃后按照器材科要求將產(chǎn)品對應的信息錄入系統(tǒng)后生成二維碼驗收單并在耗材上粘貼對應標簽，將粘貼標簽的耗材和驗收單送往庫房指定地點驗收。若供應商因特殊情況未能及時送貨，則需在醫(yī)商云平臺填寫理由，臨床使用科室根據(jù)系統(tǒng)反饋信息及時調整安排。（3）器材科驗收人員仔細核對產(chǎn)品名稱、規(guī)格型號、生產(chǎn)批號、生產(chǎn)日期、失效期、數(shù)量、注冊證、產(chǎn)品序列號等產(chǎn)品信息，全部信息一致方可通過驗收，驗收不合格立即拒收退還供應商。（4）驗收合格后即可將耗材送到使用科室，使用科室相關人員掃描送貨單二維碼后，耗材入庫科室?guī)旆俊Ｊ褂每剖沂殖纸K端掃描產(chǎn)品上的二維碼標簽進行科室計費。
4基于數(shù)據(jù)分析的高值耗材監(jiān)管
4.1耗材使用預警
為避免臨床醫(yī)務人員過度使用醫(yī)用高值耗材，我院根據(jù)2017年1—12月手術室部分輔助耗材（止血類、防粘連類、敷料類，共計50種）的使用費用進行了數(shù)據(jù)統(tǒng)計，將所有止血類、防粘連類、敷料類耗材的月度用量限制在一定范圍。從耗材領用源頭對其成本進行事前控制，當某種高值耗材用量超出預設值時系統(tǒng)將停止耗材的出庫，主刀醫(yī)師若急需使用此限量耗材，則可在系統(tǒng)上填寫申領并提交至科室主任或相關領導，獲準批后二級庫房管理員才可發(fā)放高值耗材。每月、每季度、每年均對所有耗材使用情況進行數(shù)據(jù)分析，對于使用量激增的耗材，采取PDCA管理方式進行調控，對月均使用收費金額排名靠前的耗材進行科室使用費用監(jiān)控[7]。
4.2供應商評價系統(tǒng)
供應商的評價機制是耗材供應體系的重要組成部分[8]。為保障臨床需求、提高臨床滿意度，構筑以證據(jù)為基礎、定性定量分析供應商的評價標準，打造供應商遴選評價和供應鏈服務評價雙向制約的評價體系[9]。從供應商信用綜合評定和供貨能力兩方面建立供應商評價機制，制定4個一級指標，分別為自身條件、服務、產(chǎn)品和其他，每個維度上又可進行細分，給出相應的評價方法[10]。
4.3不良事件預警上傳
針對臨床科室醫(yī)用耗材的不良事件，醫(yī)務人員可及時上傳至醫(yī)院云HIS平臺工作站，由器材科相關人員組織上報并公示。根據(jù)發(fā)生不良事件的高值耗材，自主采集數(shù)據(jù)并與在用目錄、院內庫存、歷史使用記錄進行比對，將該批次的醫(yī)用耗材及時從臨床科室召回，在云HIS材料工作站公告中給出不良事件風險預警。系統(tǒng)主動通知供應商協(xié)助處理，確保醫(yī)院使用耗材的質量安全。
4.4高值耗材報表管理
高值耗材報表主要分為兩部分：（1）圍繞耗材一物一碼全流程監(jiān)管的使用記錄，可明確檢索貼有唯一二維碼標識的該耗材在具體時間流轉至哪一環(huán)節(jié)；（2）針對耗材使用記錄的分析報表，包括科室耗材用量和限量耗材用量月度環(huán)比、同期對比等，主要目的是管控科室對高值耗材的使用量。
5小結
高值耗材的精細化管理方式可為臨床科室耗材使用情況提供數(shù)據(jù)支撐，有助于對成本進行更好地控制。在醫(yī)院醫(yī)保支付管控日益嚴緊的形勢下，高值耗材的精細化管理通過醫(yī)療物資用量數(shù)據(jù)分析，可對臨床科室的業(yè)績考核從使用科室追溯至個人，從而增強臨床科室人員的控費意識，并有針對性地采取措施，科學合理的降低醫(yī)療費用支出，有助于醫(yī)院提升醫(yī)療服務質量[11]。
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作者：杜玲 單位：華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院
