腎內(nèi)科醫(yī)師培訓(xùn)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)論文

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1從循證醫(yī)學(xué)的維度反觀腎內(nèi)科臨床教學(xué)實踐

1.1以循證醫(yī)學(xué)的思路指導(dǎo)腎內(nèi)科醫(yī)師培訓(xùn)實踐的必要性

當(dāng)代腎臟病學(xué)領(lǐng)域主要涉及“腎實質(zhì)性病變”和“腎衰竭尿毒癥替代治療”這兩大分支。但從臨床實踐角度來說，腎內(nèi)科的很多疾病具有極強(qiáng)的特殊性?！跋嗤牟钐卣鳌⒉煌牟±矸磻?yīng)”是很多腎臟疾病的典型特征。為此，如果醫(yī)師仍然單純依據(jù)主觀經(jīng)驗判斷患者癥狀對應(yīng)的主診病癥，其誤診率會非常高。只有將循證醫(yī)學(xué)的方法引入腎內(nèi)科病癥的診斷過程，以實證性的病理資料或?qū)嶒炇覕?shù)據(jù)為依據(jù)，才能得出真正意義上經(jīng)得住推敲的診斷結(jié)果。此外，腎臟發(fā)生病變的過程多為緩慢而且隱性的病變過程，應(yīng)用藥物治療的療程普遍較長，療效觀察則需要更加漫長的時間。病程和病例的演進(jìn)過程如此繁瑣復(fù)雜，單純依靠單獨(dú)的個人力量很難實現(xiàn)對海量病歷資料的完整記載和傳承。因此，只有依靠循證醫(yī)學(xué)思路整合現(xiàn)代腎內(nèi)科教學(xué)實踐，才能在繼承和發(fā)揚(yáng)前人優(yōu)秀理論成果的基礎(chǔ)上，綜合分析臨床實踐中的各類情況，有效彌補(bǔ)以往純粹主觀經(jīng)驗的不足，更好的適應(yīng)現(xiàn)代腎內(nèi)科各類疾病的診斷治療發(fā)展需求。

1.2以循證醫(yī)學(xué)理念推動腎內(nèi)科教學(xué)實踐發(fā)展的具體方法

以“臨床問題為中心的自學(xué)訓(xùn)練”（problem-basedself–directedlearningprogram，PBL）方法首創(chuàng)于McMaster大學(xué)。該方法的基本步驟可以概括如下：“第一步，從臨床實踐中提出有關(guān)疾病預(yù)防、診斷、預(yù)后、治療、病因方面的問題；第二步，檢索相關(guān)現(xiàn)有的研究證據(jù)；第三步，根據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評價文獻(xiàn)的原則，嚴(yán)格評價研究證據(jù)的真實性、臨床重要性；第四步，應(yīng)用研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識、患者的選擇解決臨床問題，指導(dǎo)醫(yī)療決策；第五步，評價實踐后的效果和效率，進(jìn)一步提高?！爆F(xiàn)舉一例加以說明：“病房收治了一例老年男性患者，以反復(fù)泡沫尿、全身浮腫為臨床表現(xiàn)，根據(jù)患者的病史、體格檢查和實驗室化驗檢查結(jié)果，初步考慮為腎病綜合征，行腎穿刺病理檢查明確其病理診斷為膜性腎病Ⅲ期。”可見，我們應(yīng)當(dāng)利用循證醫(yī)學(xué)的思路首先解決該病例患者的膜性腎病是原發(fā)性還是繼發(fā)性問題以及具體的治療方案。為此，腎內(nèi)科臨床教學(xué)導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)醫(yī)師采用正確的文獻(xiàn)檢索策略和有效的方法途徑，以便其正確評價文獻(xiàn)的真實性和可信性，合理詮釋文獻(xiàn)的科學(xué)內(nèi)涵，全面獲得醫(yī)學(xué)證據(jù)資料，有效的將醫(yī)學(xué)理論資料與患者實踐情況有機(jī)結(jié)合來解決現(xiàn)實問題，最終收到立竿見影的教學(xué)效果。在腎內(nèi)科住院醫(yī)師的培訓(xùn)方面，我們應(yīng)當(dāng)促使年輕醫(yī)師從思想深處認(rèn)知憑借主觀經(jīng)驗行醫(yī)辦事的嚴(yán)重危害，敦促其認(rèn)同循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)臨床實踐的重要意義，提高年輕醫(yī)師利用循證醫(yī)學(xué)方法行醫(yī)治病的技能性。導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)訓(xùn)練年輕醫(yī)師查閱各類醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的技能技巧，幫助年輕醫(yī)師掌握利用文獻(xiàn)資料作為臨床實踐佐證的循證醫(yī)學(xué)方法。另外，導(dǎo)師還要通過各種方式塑造年輕醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力。在利用循證醫(yī)學(xué)方法獲取醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料解決臨床實踐問題時，導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)始終向年輕醫(yī)師灌輸循證醫(yī)學(xué)思想是進(jìn)行醫(yī)療決策行為之前必須嚴(yán)格遵循的第一性原則，是醫(yī)師向患者實施醫(yī)療行為的前提。只有學(xué)會以自主尋求醫(yī)學(xué)實證性證據(jù)來指導(dǎo)和解決臨床實踐活動，才能推動腎內(nèi)科醫(yī)學(xué)在理論和實踐方面更上一層樓。

1.3依據(jù)循證醫(yī)學(xué)思路進(jìn)行腎內(nèi)科醫(yī)師培訓(xùn)實踐的注意事項

盡管循證醫(yī)學(xué)方法是值得腎內(nèi)科教育領(lǐng)域積極推崇和深入挖掘的教學(xué)方法，但在我們推進(jìn)該方法過程中仍有相關(guān)事項必須引起高度注意。首先，導(dǎo)師必須能夠有效識別個別醫(yī)師打著循證醫(yī)學(xué)幌子行經(jīng)驗醫(yī)學(xué)之實的假象。導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)一針見血的指出個別年輕醫(yī)師“穿新鞋走老路”的現(xiàn)象背后的本質(zhì)——不會思辨的考慮問題，將醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)作為“最后的救命稻草”，只知道遵照執(zhí)行卻忘記批判審視，只記得一味的照搬執(zhí)行卻忽略揚(yáng)棄思想指導(dǎo)下的發(fā)展思想。其次，導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)告誡年輕醫(yī)師學(xué)會醫(yī)學(xué)方面的“與時俱進(jìn)”，要牢記“問渠那得清如許，為有源頭活水來”的真諦。循證醫(yī)學(xué)所援引的文獻(xiàn)資料應(yīng)該是最新的權(quán)威性研究成果。“新”是導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)時刻告知醫(yī)師牢記的關(guān)鍵所在。任何事物都是在不斷的發(fā)展壯大的，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的理論成果也是如此。因此，與時俱進(jìn)的更新資料信息，將自身所學(xué)及時修正和調(diào)整，是循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)腎內(nèi)科培訓(xùn)實踐的應(yīng)有之義。再次，導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)鼓勵和敦促所有接受培訓(xùn)的年輕醫(yī)師掌握一種以上的醫(yī)學(xué)專業(yè)外語。事實上，我們所倡導(dǎo)的循證醫(yī)學(xué)中援引的證據(jù)資料很多都是來源于國外相關(guān)領(lǐng)域的最新研究成果。因此，提升閱讀和吸收醫(yī)學(xué)專業(yè)外語方面的第一手資料的能力和素質(zhì)，也是所有腎內(nèi)科醫(yī)師在接受培訓(xùn)過程中必須注意鍛煉的一個重要方面。如果不懂得醫(yī)學(xué)專業(yè)外語而坐等翻譯現(xiàn)成的醫(yī)學(xué)資料，將會大大限縮醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)過程援引有力證據(jù)資料的范圍和領(lǐng)域，這也會從實質(zhì)上影響腎內(nèi)科醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)的實踐效果。最后，導(dǎo)師還應(yīng)當(dāng)注重年輕醫(yī)師在臨床實踐方面的循證醫(yī)學(xué)的準(zhǔn)確性、嚴(yán)謹(jǐn)性和可信性，提高其醫(yī)療決策的精準(zhǔn)程度，提升醫(yī)師整體的責(zé)任感和使命感?！按蚱粕板亞柕降住睉?yīng)該是循證醫(yī)學(xué)過程中必須具備的科學(xué)態(tài)度。塑造醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)態(tài)度，改善已有的循證醫(yī)學(xué)資料儲備，養(yǎng)成醫(yī)師良好的行醫(yī)習(xí)慣，都是導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)著力培養(yǎng)的內(nèi)容。

2.結(jié)語

總之，作為腎內(nèi)科循證醫(yī)學(xué)的踐行者，我們必須諳熟循證醫(yī)學(xué)的亙古真諦，落實循證醫(yī)學(xué)的行醫(yī)理念，借鑒外國“以臨床問題為中心的自學(xué)訓(xùn)練方法”來發(fā)展我國腎內(nèi)科教學(xué)實踐活動，使循證醫(yī)學(xué)的思想成為發(fā)展我國腎內(nèi)科醫(yī)師培訓(xùn)的原初動力。

作者：朱寧 單位：遼寧省本溪市中心醫(yī)院