美國(guó)模擬醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀分析

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［摘要］文章以美國(guó)內(nèi)布拉斯加大學(xué)為例，對(duì)美國(guó)模擬醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀進(jìn)行簡(jiǎn)介。并從模擬教學(xué)功能與目標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)化病人在模擬教學(xué)中的作用及模擬教學(xué)局限性三方面，對(duì)模擬醫(yī)學(xué)教育在醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)中的作用進(jìn)行探討。

［關(guān)鍵詞］美國(guó);模擬醫(yī)學(xué)教育;臨床實(shí)踐能力

模擬醫(yī)學(xué)教育(SimulationBasedMedicalEducation，SBME)是指利用醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)創(chuàng)設(shè)出模擬病人和模擬臨床場(chǎng)景，代替真實(shí)病人進(jìn)行臨床教學(xué)和實(shí)踐的教育方法［1］。我國(guó)模擬醫(yī)學(xué)教育雖興起較國(guó)外晚，但其在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的地位日益凸顯。廣義的模擬醫(yī)學(xué)技術(shù)包括了模型模擬、復(fù)雜臨床環(huán)境模擬和標(biāo)準(zhǔn)化病人(StandardPatients，SP)等。目前在我國(guó)醫(yī)學(xué)院校開(kāi)展地最為普遍的，主要是各類(lèi)模擬人和局部功能訓(xùn)練器的使用，主要用于訓(xùn)練單項(xiàng)臨床操作技能。隨著計(jì)算機(jī)科學(xué)的發(fā)展，先進(jìn)模擬技術(shù)被逐漸引入模擬醫(yī)學(xué)教育中，可以使模擬人對(duì)藥物及操作者的操作產(chǎn)生相應(yīng)的實(shí)時(shí)反饋，模擬復(fù)雜臨床環(huán)境，從而達(dá)到最接近真實(shí)的效果［2］。本文以美國(guó)內(nèi)布拉斯加大學(xué)(UniversityofNebraskaMedicalCenter，UNMC)情況為例，對(duì)美國(guó)模擬醫(yī)學(xué)教育情況進(jìn)行簡(jiǎn)介并探討。

一、UNMC模擬教學(xué)情況介紹

UNMC針對(duì)醫(yī)學(xué)生的模擬教學(xué)內(nèi)容可以分為兩類(lèi)，一類(lèi)為“技能培訓(xùn)”，一類(lèi)為“情景模擬”。在教學(xué)過(guò)程中將臨床技能訓(xùn)練、標(biāo)準(zhǔn)化病人、病例教學(xué)有機(jī)融合，有助于切實(shí)提高醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力。

(一)技能培訓(xùn)。UNMC模擬教學(xué)的技能培訓(xùn)設(shè)施既包括局部功能訓(xùn)練器和模擬人，也有標(biāo)準(zhǔn)化病人的參與。通常在醫(yī)學(xué)生的第一、第二學(xué)年，技能培訓(xùn)內(nèi)容主要為診斷學(xué)技能和醫(yī)患溝通能力訓(xùn)練。學(xué)生在教師指導(dǎo)下、由標(biāo)準(zhǔn)化病人參與進(jìn)行小組教學(xué)，學(xué)生學(xué)習(xí)采集病史，進(jìn)行不同系統(tǒng)體格檢查，同時(shí)學(xué)習(xí)如何與患者接觸并溝通，如何告知壞消息、理解病人感受等，學(xué)習(xí)結(jié)束后除教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，標(biāo)準(zhǔn)化病人也將自身感受與學(xué)生進(jìn)行反饋交流。第三、第四學(xué)年醫(yī)學(xué)生則以不同專(zhuān)業(yè)臨床技能和臨床實(shí)踐能力為主，包括兒科氣管插管，急診技能訓(xùn)練，各項(xiàng)基本技能操作，如腰椎穿刺和胸、腹腔穿刺、靜脈采血等。目前UNMC模擬教學(xué)中心有模擬手術(shù)室、模擬醫(yī)院，無(wú)論是麻醉，還是切開(kāi)、縫合等操作均通過(guò)模擬人模擬，令醫(yī)學(xué)生有身臨其境之感。在模擬教學(xué)中心的教室里均有高清攝像頭和話(huà)筒，教師可以通過(guò)單面鏡或者攝像頭觀(guān)察學(xué)生表現(xiàn)，并借助計(jì)算機(jī)技術(shù)在模擬人身上模擬不同臨床表現(xiàn)和不同的臨床情境，訓(xùn)練學(xué)生臨床應(yīng)變能力。

(二)情景模擬。情景模擬主要通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化病人在教師指導(dǎo)下模擬出不同疾病表現(xiàn)，運(yùn)用基于問(wèn)題學(xué)習(xí)(Problem-BasedLearning，PBL)教學(xué)形式，以小組討論的形式進(jìn)行。病例模擬時(shí)小組學(xué)習(xí)時(shí)輪流選取一名學(xué)生作為代表，進(jìn)行主問(wèn)和診療處理，其余學(xué)生觀(guān)摩并進(jìn)行討論。在復(fù)雜病例的模擬中，有時(shí)會(huì)有多名標(biāo)準(zhǔn)化病人分別扮演患者及患者家屬，逼真地模擬臨床應(yīng)急場(chǎng)景，讓學(xué)生可以盡可能感受臨床實(shí)際場(chǎng)景。

(三)客觀(guān)結(jié)構(gòu)化臨床技能考試(ObjectiveStructuredClinicalExamination，OSCE)。第四學(xué)年醫(yī)學(xué)生最終考核時(shí)采用OSCE方法。醫(yī)學(xué)生進(jìn)入考場(chǎng)前會(huì)拿到考試的病例簡(jiǎn)介及考試要求，進(jìn)入考場(chǎng)后需要在10分鐘內(nèi)采集病史，5分鐘完成重點(diǎn)體格檢查。工作人員通過(guò)攝像頭對(duì)考場(chǎng)內(nèi)情況進(jìn)行監(jiān)控?？忌脑u(píng)分由模擬病人根據(jù)學(xué)生的表現(xiàn)按照采分點(diǎn)給予評(píng)分。采分點(diǎn)除醫(yī)學(xué)生是否針對(duì)病例進(jìn)行必要病史提問(wèn)和查體外，還包括醫(yī)學(xué)生是否做到人文關(guān)懷。每場(chǎng)考試，標(biāo)準(zhǔn)化病人均需面對(duì)多個(gè)學(xué)生，為保證考核的公平性，標(biāo)準(zhǔn)化病人會(huì)盡量避免在主觀(guān)上對(duì)不同學(xué)生的比較，并盡力保證在學(xué)生面前“表演”的一致性，力求公平、真實(shí)反饋學(xué)生表現(xiàn)。

二、思考

(一)模擬教學(xué)的功能和目標(biāo)。美國(guó)醫(yī)學(xué)教學(xué)教育是職業(yè)教育，因此模擬教學(xué)注重通過(guò)計(jì)算機(jī)、標(biāo)準(zhǔn)化病人、場(chǎng)景模擬三要素有機(jī)整合，最大程度逼真模擬臨床場(chǎng)景，最終教學(xué)目標(biāo)突出臨床實(shí)踐能力的提高。隨著醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)得到重視，國(guó)內(nèi)越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)院校成立了模擬實(shí)訓(xùn)中心，引進(jìn)了模擬操作系統(tǒng)和模具，逐步減小了在硬件設(shè)施上與國(guó)外的差距。但國(guó)內(nèi)目前模擬教學(xué)功能以臨床技能培訓(xùn)為主，模擬病人主要參與OSCE臨床考核，少有復(fù)雜病例模擬，因此學(xué)生掌握技能主要為單純的操作技能，但對(duì)于臨床問(wèn)題分析與應(yīng)變，以及與病人溝通能力仍缺乏系統(tǒng)訓(xùn)練。充分利用模擬教學(xué)資源，全面提高醫(yī)學(xué)生臨床技能、臨床思維及人文素養(yǎng)將有助于醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)。

(二)標(biāo)準(zhǔn)化病人與模擬教學(xué)。計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)從“硬件”上為醫(yī)學(xué)生提供模擬學(xué)習(xí)環(huán)境，培訓(xùn)各種臨床操作技能;而標(biāo)準(zhǔn)化病人則從“軟件”———病人角度進(jìn)行模擬。一方面有助于客觀(guān)評(píng)估醫(yī)學(xué)生臨床問(wèn)診順序、選擇性重點(diǎn)查體等臨床思維能力;另一方面可有效幫助醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)如何面對(duì)病人，與人溝通，有助于提高醫(yī)學(xué)生今后的人文服務(wù)能力。專(zhuān)業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)化病人在模擬教學(xué)中兼?zhèn)浒缪莼颊?、充?dāng)評(píng)估者和教學(xué)指導(dǎo)者的三大功能，培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化病人需耗費(fèi)較多人力和財(cái)力成本。目前國(guó)內(nèi)模擬教學(xué)多數(shù)情況下標(biāo)準(zhǔn)化病人僅用于在OSCE中扮演患者。近年來(lái)，部分院校開(kāi)始讓標(biāo)準(zhǔn)化病人參與臨床病例教學(xué)，以此提高學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、醫(yī)患溝通能力［3］。系統(tǒng)細(xì)致培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化病人，提高標(biāo)準(zhǔn)化病人的專(zhuān)業(yè)性，讓標(biāo)準(zhǔn)化病人在國(guó)內(nèi)的模擬教學(xué)中發(fā)揮更大的作用有利于醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力的提高。

(三)模擬教學(xué)的局限性。模擬教學(xué)在目前的醫(yī)學(xué)教育中有許多優(yōu)勢(shì)［4］:包括1．在保護(hù)患者權(quán)益、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，提高醫(yī)學(xué)生的臨床溝通能力和自信心。2．可以讓醫(yī)學(xué)教育者更加系統(tǒng)性地設(shè)計(jì)模擬教學(xué)要點(diǎn)、環(huán)境，側(cè)重培訓(xùn)技能中的一項(xiàng):如臨床技能或溝通技巧。但模擬教學(xué)也存在局限性。無(wú)論是先進(jìn)的計(jì)算機(jī)模擬技術(shù)還是演技精湛的標(biāo)準(zhǔn)化病人，都不能替代真實(shí)的臨床實(shí)踐。通過(guò)模擬訓(xùn)練，學(xué)生通?？梢詫W(xué)會(huì)基本操作技能，學(xué)會(huì)外在溝通技巧運(yùn)用于OSCE考試及日后的臨床實(shí)踐中，懂得如何表現(xiàn)地像一個(gè)好醫(yī)生，但模擬教學(xué)終歸是模擬，如何讓學(xué)生發(fā)自?xún)?nèi)心地去關(guān)愛(ài)病人，真正成為一名好的臨床醫(yī)生而不是單純地表演，卻需要在日后的臨床實(shí)踐中強(qiáng)化。曾有模擬病人提出，學(xué)生們會(huì)程序化提出和回答疾病相關(guān)問(wèn)題，但對(duì)于患者提出的與疾病無(wú)關(guān)的問(wèn)題，如一個(gè)關(guān)節(jié)疼痛的患者擔(dān)心是否會(huì)因?yàn)椴∏殚L(zhǎng)期無(wú)法工作，學(xué)生表現(xiàn)地不知所措甚至逃避回答問(wèn)題［5］。因此在模擬教學(xué)作為醫(yī)學(xué)教育的方法之一，應(yīng)重視從內(nèi)在提高醫(yī)學(xué)生對(duì)患者的重視與聆聽(tīng)。

三、總結(jié)

模擬醫(yī)學(xué)教育對(duì)于我國(guó)目前醫(yī)療環(huán)境下臨床實(shí)踐能力教育具有有效性和可實(shí)踐性。在教學(xué)過(guò)程中將臨床技能訓(xùn)練、標(biāo)準(zhǔn)化病人、病例教學(xué)有機(jī)融合，有助于切實(shí)提高醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力。需注意的是，在追求先進(jìn)計(jì)算機(jī)模擬技術(shù)、改善硬件教學(xué)設(shè)施的同時(shí)，還需加強(qiáng)模擬教學(xué)師資培訓(xùn)，著力豐富模擬場(chǎng)景教學(xué)案例，提高標(biāo)準(zhǔn)化病人專(zhuān)業(yè)性，提升模擬教學(xué)內(nèi)涵與質(zhì)量，結(jié)合我國(guó)國(guó)情加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文教育。

［參考文獻(xiàn)］

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［3］安蓮華，樸美花，杜玉君，等．“標(biāo)準(zhǔn)化病人、模擬醫(yī)學(xué)教育”結(jié)合教學(xué)在八年制臨床教學(xué)中的應(yīng)用［J］．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2013(9):65－66．

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［5］NeelSharma．Thepatient’sperspective［J］．TheClinicalTeacher2014，11:64－65．

作者：金花 于德華 單位：同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院