吞咽障礙?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)用
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摘要：［目的］探討專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)在康復(fù)醫(yī)學(xué)科吞咽障礙病人護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用效果。［方法］選擇2017年11月—2018年2月某院康復(fù)醫(yī)學(xué)科34例存在吞咽障礙的病人設(shè)為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)督導(dǎo)臨床護(hù)理工作；選擇2018年3月—2018年7月住院的38例存在吞咽障礙的病人設(shè)為觀察組，采用?？?/a>護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)督導(dǎo)臨床護(hù)理工作。比較兩組病人吞咽障礙評(píng)估的準(zhǔn)確率、專科護(hù)理措施準(zhǔn)確率、健康教育知識(shí)知曉率、護(hù)理文書記錄準(zhǔn)確率。［結(jié)果］?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)實(shí)施前后，觀察組病人吞咽障礙評(píng)估的準(zhǔn)確率、?？谱o(hù)理措施準(zhǔn)確率、健康教育知識(shí)知曉率、護(hù)理文書記錄準(zhǔn)確率均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．05）。［結(jié)論］該評(píng)價(jià)指標(biāo)體現(xiàn)了?？萍膊∽o(hù)理內(nèi)涵，能客觀地評(píng)價(jià)吞咽障礙病人的臨床護(hù)理質(zhì)量、規(guī)范護(hù)理專業(yè)行為、促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)、提升?？谱o(hù)理質(zhì)量，有助于康復(fù)醫(yī)學(xué)科對(duì)吞咽障礙病人的護(hù)理管理。
關(guān)鍵詞：吞咽障礙；?？谱o(hù)理質(zhì)量；評(píng)價(jià)指標(biāo)
吞咽障礙是臨床上多學(xué)科常見的癥狀，也是康復(fù)科神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見的并發(fā)癥，吞咽障礙的發(fā)生增加了病人誤吸、肺部感染、營(yíng)養(yǎng)不良、再次卒中及死亡的發(fā)生率，嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量，增加家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)［1－2］。護(hù)理人員對(duì)吞咽障礙的評(píng)估和及時(shí)有效的干預(yù)措施是影響吞咽障礙病人康復(fù)的重要環(huán)節(jié)，因此吞咽障礙病人護(hù)理過(guò)程中的質(zhì)量控制至關(guān)重要。?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)作為評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的工具之一，對(duì)護(hù)理質(zhì)量管理起著導(dǎo)向作用，可決定護(hù)理行為的調(diào)整方向，進(jìn)而直接影響護(hù)理效果［3］，建立科學(xué)敏感并且實(shí)用的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，可為醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)提供可靠依據(jù)［4］。我院現(xiàn)有的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)均為通用標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)專科疾病護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)作用相對(duì)較弱，因此建立吞咽障礙?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)以評(píng)估護(hù)理人員對(duì)病人的護(hù)理效果尤為重要，我科從2018年3月開始實(shí)施吞咽障礙?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)，旨在探索?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)在吞咽障礙病人護(hù)理管理中的實(shí)施效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。
1資料與方法
1．1一般資料
選擇2017年11月—2018年2月康復(fù)醫(yī)學(xué)科34例存在吞咽障礙的病人設(shè)為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)督導(dǎo)臨床護(hù)理工作；選擇2018年3月—2018年7月住院的38例吞咽障礙病人設(shè)為觀察組，采用?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)督導(dǎo)臨床護(hù)理工作。所有病人均通過(guò)電視熒光吞咽檢查（VFSS）［5］確診存在不同程度的吞咽障礙。對(duì)照組：男20例，女14例；年齡43～80（62．29±8．94）歲；疾病類型：腦梗死18例，腦出血12例，腦外傷4例；住院時(shí)間22～67（42．29±13．00）d。觀察組：男21例，女17例；年齡47～81（63．08±8．71）歲；疾病類型：腦梗死25例，腦出血11例，腦外傷2例；住院時(shí)間19～65（42．52±12．72）d。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。
1．2干預(yù)方法
1．2．1對(duì)照組采用護(hù)理部制定的全院通用的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)督導(dǎo)臨床護(hù)理工作，包括病房管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理文書書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、病人安全目標(biāo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理技術(shù)操作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。由護(hù)理部（每2個(gè)月1次）、片區(qū)護(hù)士長(zhǎng)（每個(gè)月1次）、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和科室質(zhì)量控制組成員（每周2次）按各項(xiàng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查。將各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)匯總，提取吞咽障礙病人吞咽障礙評(píng)估的準(zhǔn)確率、?？谱o(hù)理措施準(zhǔn)確率、健康教育知識(shí)知曉率、護(hù)理文書記錄準(zhǔn)確率。
1．2．2觀察組采用專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)督導(dǎo)臨床護(hù)理工作。1．2．2．1確立質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，形成吞咽障礙病人護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)2017年11月科室成立吞咽障礙管理專科護(hù)理組［6］，由護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，組員由2名全國(guó)康復(fù)?？谱o(hù)士、2名市級(jí)康復(fù)?？谱o(hù)士、1名通過(guò)3個(gè)月專項(xiàng)進(jìn)修吞咽障礙康復(fù)護(hù)理的護(hù)士和1名高年資主管護(hù)師組成。小組參考《中國(guó)吞咽障礙康復(fù)評(píng)估與治療專家共識(shí)（2013年版）》《實(shí)用吞咽障礙康復(fù)護(hù)理手冊(cè)》《康復(fù)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程》《康復(fù)護(hù)理學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社第4版），并通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索有關(guān)“?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)”的文獻(xiàn)，初步建立包括吞咽障礙評(píng)估、?？谱o(hù)理措施、健康教育、護(hù)理文書記錄［7］在內(nèi)的4項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)框架，通過(guò)咨詢市內(nèi)1名康復(fù)醫(yī)療專家、2名康復(fù)護(hù)理專家和臨床調(diào)研對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的可行性、科學(xué)性和必要性進(jìn)行論證，形成最終評(píng)價(jià)指標(biāo)。1．2．2．2評(píng)價(jià)指標(biāo)內(nèi)容評(píng)價(jià)指標(biāo)框架包括一級(jí)指標(biāo)4項(xiàng)（吞咽障礙評(píng)估、?？谱o(hù)理措施、健康教育、護(hù)理文書記錄）、二級(jí)指標(biāo)15項(xiàng)（一般狀態(tài)評(píng)估、吞咽障礙篩查［8］與評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、口腔清潔度評(píng)估、日常生活活動(dòng)能力評(píng)估、體位管理、飲食管理、進(jìn)食護(hù)理、有效咳嗽、糊餐飲食配制、口腔器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法、誤吸的預(yù)防、護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性、連續(xù)性、動(dòng)態(tài)性）。其中，體位管理設(shè)立三級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)：鼻飼病人進(jìn)食體位、經(jīng)口進(jìn)食病人體位、喂食者站位；飲食管理設(shè)立三級(jí)指標(biāo)5項(xiàng)：營(yíng)養(yǎng)攝入方式選擇、食物性狀、食物溫度、經(jīng)口進(jìn)食工具的選擇、一次進(jìn)食量；進(jìn)食護(hù)理設(shè)立三級(jí)指標(biāo)7項(xiàng)：一口量的確立、食團(tuán)放入口中位置、吞咽代償技巧、進(jìn)食速度、進(jìn)食時(shí)間、進(jìn)食后體位、進(jìn)食中病情觀察及處理［9－10］。1．2．2．3培訓(xùn)與實(shí)施吞咽障礙?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)形成后，?？谱o(hù)理組規(guī)范了吞咽障礙篩查及相關(guān)護(hù)理指導(dǎo)工作，根據(jù)指標(biāo)要求設(shè)計(jì)了系列相關(guān)培訓(xùn)課程，并組織全體護(hù)士進(jìn)行學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，由?？谱o(hù)理組組長(zhǎng)講解該?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)建立的意義和目的、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則、落實(shí)目標(biāo)及具體實(shí)施方法，時(shí)間為2學(xué)時(shí)；邀請(qǐng)言語(yǔ)治療組長(zhǎng)培訓(xùn)吞咽障礙的評(píng)估與治療；專科護(hù)理組成員分3次分別培訓(xùn)吞咽障礙間接訓(xùn)練、直接攝食訓(xùn)練與操作示范，共3學(xué)時(shí)，并組織1次理論考核和操作考核，納入季度考核成績(jī)。在全部培訓(xùn)結(jié)束后的2周再次進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，每日晨會(huì)由?？谱o(hù)理組組長(zhǎng)進(jìn)行提問(wèn)抽查，強(qiáng)化培訓(xùn)效果。2018年3月該專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)正式實(shí)施，檢查結(jié)果與責(zé)任護(hù)士的層級(jí)晉升、績(jī)效考核掛鉤，以此進(jìn)行激勵(lì)，調(diào)動(dòng)大家的積極性。每日護(hù)理組長(zhǎng)對(duì)照評(píng)價(jià)指標(biāo)，隨機(jī)抽查責(zé)任護(hù)士管理吞咽障礙病人的護(hù)理質(zhì)量，客觀真實(shí)記錄抽查結(jié)果，抽查過(guò)程中若發(fā)現(xiàn)責(zé)任護(hù)士實(shí)施欠缺或錯(cuò)誤，及時(shí)提醒責(zé)任護(hù)士糾正，防止護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生，保證護(hù)理安全。每個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)每月至少評(píng)估15次，評(píng)價(jià)結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)用“√”表示，評(píng)價(jià)結(jié)果不符合標(biāo)準(zhǔn)用“×”表示，并以“√”次數(shù)／總次數(shù)計(jì)算各個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)。1．2．2．4數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與反饋每日由護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)?？谱o(hù)理質(zhì)量終末數(shù)據(jù)收集，每周由護(hù)士長(zhǎng)、助理護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量督查，護(hù)理部質(zhì)量控制組定期對(duì)科室?？谱o(hù)理指標(biāo)實(shí)施情況進(jìn)行抽查。每月由?？谱o(hù)理組成員專人錄入數(shù)據(jù)，科室質(zhì)量控制組和專科護(hù)理組對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，把當(dāng)月?？谱o(hù)理質(zhì)量下降的指標(biāo)作為下月持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的重點(diǎn)。
1．3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
將三級(jí)指標(biāo)和二級(jí)指標(biāo)按一級(jí)指標(biāo)分類匯總，比較對(duì)照組和觀察組各項(xiàng)指標(biāo)。其中，吞咽障礙評(píng)估：按時(shí)評(píng)估且判斷與實(shí)際相符為準(zhǔn)確，否則為不準(zhǔn)確；專科護(hù)理措施根據(jù)病情選擇恰當(dāng)并實(shí)施為準(zhǔn)確，否則為不準(zhǔn)確；健康教育病人本人或照顧者能大部分回答為知曉，否則為不知曉；護(hù)理文書記錄：能準(zhǔn)確、連續(xù)、動(dòng)態(tài)記錄病人的病情變化及相應(yīng)的護(hù)理措施為準(zhǔn)確，否則為不準(zhǔn)確。
1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
應(yīng)用SPSS20．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以次（％）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
3討論
3．1規(guī)范專業(yè)護(hù)理行為，體現(xiàn)專科疾病護(hù)理內(nèi)涵，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)
在篩選護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的過(guò)程中應(yīng)考慮“以病人需要為宗旨，以護(hù)理效率為原則”［11］，因此根據(jù)吞咽障礙的疾病特點(diǎn)、并發(fā)癥及病人安全因素等，我們?cè)谥贫ㄔ撝笜?biāo)時(shí)總結(jié)了以往護(hù)理質(zhì)量中存在的主要問(wèn)題、參考了相關(guān)的指南及?？谱o(hù)理著作，咨詢了專家意見，并進(jìn)行臨床調(diào)研，最后形成了具有專業(yè)特色同時(shí)全面涵蓋吞咽障礙護(hù)理內(nèi)容的?？谱o(hù)理指標(biāo)，重點(diǎn)突出，體現(xiàn)了專科疾病的特點(diǎn)，同時(shí)該評(píng)價(jià)指標(biāo)可指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士根據(jù)病人病情落實(shí)護(hù)理措施，針對(duì)性強(qiáng)且具有實(shí)際操作性。為了讓全科護(hù)士能更牢固地掌握吞咽障礙病人的護(hù)理，我們結(jié)合評(píng)價(jià)指標(biāo)的要求，設(shè)計(jì)了系列的培訓(xùn)課程，內(nèi)容涉及對(duì)指標(biāo)的解讀、吞咽障礙相關(guān)理論及操作示范，培訓(xùn)后進(jìn)行了考核，使全科室的護(hù)士能全面掌握吞咽障礙病人的護(hù)理，規(guī)范了護(hù)理專業(yè)行為，體現(xiàn)出專業(yè)內(nèi)涵。?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的建立也使護(hù)士對(duì)管理目標(biāo)更明確、行為更規(guī)范。?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)實(shí)施過(guò)程中，護(hù)士為完成和達(dá)到相應(yīng)指標(biāo)，完善了精確床頭抬高高度的標(biāo)尺，方便護(hù)士測(cè)量床頭抬高高度；設(shè)計(jì)了陪護(hù)教育提示卡懸掛于床頭，責(zé)任護(hù)士見到該提示卡能立即明白該病人及照顧者應(yīng)該施行的健康教育重點(diǎn)，保證了健康教育的針對(duì)性；制作了吞咽障礙病人口腔操健康教育卡，指導(dǎo)病人訓(xùn)練時(shí)病人一目了然，能直觀且較快地掌握相應(yīng)內(nèi)容；利用“317護(hù)”平臺(tái)，制作了多項(xiàng)健康教育內(nèi)容，定期向病人或照顧者推送，病人的依從性提高，健康教育的效果明顯改善。
3．2建立?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，重視質(zhì)量控制，提升專科護(hù)理質(zhì)量
在整個(gè)吞咽障礙康復(fù)護(hù)理過(guò)程中，護(hù)士承擔(dān)著篩查、治療、并發(fā)癥防護(hù)、團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)等重要作用，因此在制定該?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)，應(yīng)參照整體護(hù)理的模式，從吞咽障礙的護(hù)理實(shí)際出發(fā)，實(shí)施環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，從評(píng)估、護(hù)理措施的落實(shí)、健康教育、護(hù)理記錄等4個(gè)方面進(jìn)行分類質(zhì)量細(xì)化，過(guò)程和結(jié)局并重［12］，確保各個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)控到位，避免遺漏。?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)質(zhì)量實(shí)施過(guò)程中，責(zé)任護(hù)士按評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自我規(guī)范、責(zé)任組長(zhǎng)每日抽查、護(hù)士長(zhǎng)重點(diǎn)檢查責(zé)任護(hù)士護(hù)理措施落實(shí)、健康教育效果及護(hù)理組長(zhǎng)職責(zé)履行情況，每月查看指標(biāo)考評(píng)結(jié)果并進(jìn)行PDCA以促進(jìn)?？谱o(hù)理質(zhì)量改進(jìn)與提升。從本研究結(jié)果可以看出，實(shí)施評(píng)價(jià)指標(biāo)后病人吞咽障礙評(píng)估的準(zhǔn)確率、專科護(hù)理措施準(zhǔn)確率、健康教育知識(shí)知曉率、護(hù)理文書記錄準(zhǔn)確率均明顯優(yōu)于實(shí)施前。由此可見，建立和實(shí)施?？谱o(hù)理指標(biāo)，不僅體現(xiàn)出了專業(yè)內(nèi)涵，更重要的是能有效提高?？谱o(hù)理質(zhì)量，同時(shí)便于護(hù)理管理者明確并制定下一步的質(zhì)量管理目標(biāo)［13］。綜上所述，該評(píng)價(jià)指標(biāo)體現(xiàn)了?？萍膊∽o(hù)理內(nèi)涵，能客觀地評(píng)價(jià)吞咽障礙病人的臨床護(hù)理質(zhì)量、規(guī)范護(hù)理專業(yè)行為、促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)、提升專科護(hù)理質(zhì)量，有助于康復(fù)醫(yī)學(xué)科對(duì)吞咽障礙病人的護(hù)理管理。本研究所在科室吞咽障礙?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的實(shí)施尚處在探索和嘗試階段，仍需借鑒國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)不斷改進(jìn)和完善。
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作者：蒲樹英 蔣瑋 李浪 李良洪 單位：