呼吸系統(tǒng)疾病的診斷思路精選(九篇)

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第1篇：呼吸系統(tǒng)疾病的診斷思路范文

【關鍵詞】麻杏石甘湯；應用；經(jīng)驗

呼吸系統(tǒng)疾病約占內(nèi)科疾病的1/4，是引起我國人口死亡的主要疾病之一，其主要臨床表現(xiàn)為咳嗽，咯血，胸悶，胸痛，近年每遇此種疾病，吾多以經(jīng)方麻杏石甘湯加減治療，常獲奇效，現(xiàn)將臨床運用此方的經(jīng)驗，結(jié)合所治典型病例加以分析，以饗同道。

例1：

患者汪某，女，28歲。于2009.8.12日以“高熱3周”為主訴就診。3周前開始發(fā)熱，伴有頭疼，當?shù)蒯t(yī)院給予抗感染治療（藥名不詳）5天無效，隨轉(zhuǎn)往某三甲醫(yī)院，被診斷為“腎盂積水”，“肺炎”，醫(yī)院勸其回當?shù)蒯t(yī)院進行抗感染治療。1周后仍發(fā)熱不退，伴胸悶，呼吸困難，經(jīng)檢查被診斷為“雙側(cè)結(jié)核性胸膜炎”，涂（-），培（-），初治，并收住入院，入院后給予抗結(jié)核、降溫治療（地塞米松、柴胡注射液、安痛定同時使用）8天，但仍高熱不退，體溫最高39.8℃。遂請中醫(yī)會診，患者發(fā)熱，汗出，不惡寒，胸悶，呼吸困難，咳嗽，咯少量黃色粘痰。查體：T：39.6℃，R:22次/分，P：116次/分，BP：125/80mmHg。神志清楚，精神欠佳。雙側(cè)胸廓呼吸動度減弱，雙肺語音震顫及呼吸音減弱，雙肺下叩診呈濁音，未聞及干、濕鳴音；心臟（-），腹部隆起，孕33周大小。查血常規(guī)：WBC：12.1×109/L，N：82.4%，L：17.6%； X線示：中等量胸腔積液；胸腔積液常規(guī)檢查：符合結(jié)核性胸腔積液表現(xiàn)，涂片查結(jié)核桿菌 (-)。據(jù)以上資料中醫(yī)辨證為：邪熱壅肺證。肺司呼吸，主宣發(fā)肅降，熱邪壅肺，導致肺氣郁閉，不得宣降，故見發(fā)熱、胸悶、氣喘，咳嗽；里熱蒸騰，津液外泄，故見汗出，口微渴，舌紅，脈數(shù)為里熱熾盛。故給予麻杏石甘湯原方：麻黃6克，石膏30克，甘草6克，杏仁10克，三劑，水煎服，日三次，兩日內(nèi)服完。上方服至第二次時體溫降至37.8℃，至第三次服藥時體溫降至正常停服前藥，觀察2日未見病情反復，后出院繼續(xù)抗結(jié)核治療。

討論：肺結(jié)核多以長期午后低熱、盜汗、咳嗽、咯血為特征性表現(xiàn)，高熱僅見于病灶急劇進展擴散時，以高熱為首發(fā)癥狀者較少。近些年來，由于全球結(jié)核疫情的回升和抗結(jié)核藥物的廣泛使用，耐藥結(jié)核桿菌菌株不斷增加，部分病例的臨床表現(xiàn)亦多不典型。本例患者發(fā)病即見高熱，故初診被誤診為“肺炎”，臨床值得重視。本患者另一特殊生理情況為妊娠33周，也被認為是高熱不退的影響因素，雖診斷清楚，經(jīng)抗結(jié)核及綜合降溫措施治療，仍高熱持續(xù)不降，經(jīng)中醫(yī)辨證，符合麻杏石甘湯證，故用藥1天即獲顯效。

例2：

患者王某，男，53歲，于2010.1.1日因“胸悶，胸痛5小時”入院。入院后經(jīng)胸部x線檢查及體格檢查診斷為：自發(fā)性血氣胸，施予胸腔閉式引流術，抗感染等措施處理，三天后胸悶等癥狀緩解，但患者出現(xiàn)發(fā)熱，于每日下午6時左右開始體溫迅速升高，最高時達39.8℃，伴胸悶，偶有咳嗽，繼續(xù)抗感染治療（頭孢哌酮舒巴坦鈉、甲硝唑），并經(jīng)物理降溫、肌注安乃近后可見緩解，但發(fā)熱仍每日定時而作，持續(xù)7天未見好轉(zhuǎn)，遂請中醫(yī)會診。診見：發(fā)熱，胸悶，偶咳嗽，喀少量黃痰，伴胸痛，于咳嗽或深呼吸時加重，肌注安乃近后夜間汗出較多，舌紅，苔略黃，脈數(shù)。血常規(guī)：WBC 13×109/L，N 80.4%，L 19.6%，辨證為邪熱壅肺，給麻杏石甘湯化裁，方藥如下：麻黃6，石膏30，生甘草8，杏仁12，知母15，兩劑，水煎日服一劑。上方服完，體溫正常，觀察一周痊愈出院。 轉(zhuǎn)貼于

討論：自發(fā)性氣胸為臨床常見病，多無發(fā)熱表現(xiàn)，本例患者發(fā)熱原因可能屬感染與吸收熱所致，但經(jīng)抗感染及對癥措施治療效果不佳；此患者發(fā)熱，胸悶，胸痛，汗出，舌紅，脈數(shù)，也符合邪熱壅肺癥候的臨床表現(xiàn)，故使用麻杏石甘湯治療，應手起效。

例3：

患者張某，女，73歲。于2010.6.7日以“發(fā)熱、咳嗽，伴胸痛10天”為主訴入院，入院后經(jīng)胸部X線，CT及血常規(guī)檢查確診為“大葉性肺炎”，經(jīng)抗感染及物理降溫治療1周，患者仍發(fā)熱不退，汗出較多，伴有心慌，乏力，頭暈，口干，咯黃色黏稠痰液，咯痰困難，舌干紅少苔，脈細數(shù)無力，T：38.9℃。辨證為痰熱壅肺，兼氣津兩傷，給予麻杏石甘湯合千金葦莖湯化裁治療，方藥如下：麻黃5，杏仁12，石膏30，蘆根15，黃芩12，栝樓10，桃仁10，冬瓜仁10，桔梗10，生薏苡仁25，西洋參9（另煎兌入），知母10，甘草6， 服用三劑諸癥大減，繼續(xù)給以益氣養(yǎng)陰扶正，佐小量清肺熱治療一周痊愈。

體會

第2篇：呼吸系統(tǒng)疾病的診斷思路范文

【關鍵詞】 胃食管反流??；呼吸道疾?。徽`診

胃食管反流?。℅ERD）是常見的胃腸動力學紊亂性疾病， 其主要癥狀是反酸、燒心、吞咽困難等， 典型的胃食管反流病的診斷并不困難， 但由于其臨床表現(xiàn)的多樣化， 部分患者消化道癥狀較輕或缺如， 而以呼吸道癥狀為主， 給臨床診斷帶來一定的困難， 極易誤診為呼吸道疾病。本組40例以呼吸道癥狀為主的GERD患者中， 大部分曾多次經(jīng)耳鼻喉科或呼吸內(nèi)科長期、反復治療， 而病情無明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)對本院2008～2013年呼吸內(nèi)科收治的以呼吸系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的胃食管反流病患者40例進行分析， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 以呼吸系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的GERD患者40例， 其中男24例， 女16例；年齡20～70歲， 平均年齡45.5歲。主要癥狀：慢性咳嗽32例， 胸痛26例， 咽部不適10例， 反復發(fā)作性哮喘6例。

1. 2 方法 全部病例經(jīng)過詳細詢問病史、查體、X射線胸片、纖維支氣管鏡、肺部CT、鼻竇拍片等檢查以明確診斷， 均給予抗生素、止咳化痰藥物治療， 五官科檢查未發(fā)現(xiàn)異常。其后全部給予胃鏡檢查及食道功能檢查， 結(jié)果均符合GERD， 并給予抑酸藥物奧美拉唑膠囊20 mg， 2 次/d口服， 促進胃腸動力藥物莫沙必利片5 mg， 3 次/d口服；胃黏膜保護劑胃鉍鎂顆粒1包， 3 次/d口服， 4～8周為1個療程。同時囑咐患者床頭抬高15 cm， 睡前3 h不進食， 戒煙酒， 避免高脂肪飲食。

2 結(jié)果

治療后1周慢性咳嗽、胸痛、咽部不適、反復發(fā)作性哮喘均有不同程度改善， 治療2周后大部分患者癥狀明顯緩解， 4～6周后25例臨床癥狀基本消失， 所有患者經(jīng)胃鏡復查， 食管炎癥消失， 黏膜恢復正常， 其余病例繼續(xù)鞏固治療2周后全部臨床治愈， 隨訪4周無復發(fā)者。

3 討論

GERD是指胃、十二指腸胃內(nèi)容物反流入食管， 對食管黏膜刺激造成損失， 從而引起的臨床癥狀或食管炎癥的綜合征。典型的臨床表現(xiàn)結(jié)合胃鏡及24 h食管pH監(jiān)測診斷較容易；但以呼吸道癥狀為主的GERD其癥狀不典型， 加之部分患者內(nèi)鏡檢查可無食管炎癥改變（即非糜爛性胃食管反流癥）， 以及因十二指腸內(nèi)容物的反流， 導致24 h食管內(nèi)pH監(jiān)測為陰性等；以咳嗽、胸痛等癥狀為主要表現(xiàn)的GERD極易與呼吸系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)疾病相混淆[1]。以咳嗽、哮喘為突出表現(xiàn)者， 更易誤診為“支氣管炎”或“支氣管哮喘”[2]。 部分患者僅有喉部不適， 而就診于耳鼻喉科[3]。

在GERD的發(fā)病機制中， 胃腸動力紊亂導致反流物進入食管、喉部及支氣管造成黏膜損傷或為其發(fā)病基礎。GERD消化道外癥狀的發(fā)生機制主要包括迷走神經(jīng)反射、氣道微吸入、反流物直接刺激及神經(jīng)肽的參與等。尤其夜間睡眠時， 迷走神經(jīng)興奮， 胃酸分泌增加以及平臥等均使反流更加嚴重， 最終導致病情遷延不愈反復發(fā)作， 使臨床診斷更為困難， 所以GERD已經(jīng)不僅僅是胃、食管問題， 其消化道外表現(xiàn)正越來越受到關注， 其診斷與治療尚存在一定難度。近年來食管外的癥狀隨著人們對GERD的認識及重視不斷提高， 目前已成為國內(nèi)消化系統(tǒng)研究的熱點[4]。大約10%的GERD患者伴有呼吸道癥狀， 并無燒心、反流、胸骨后不適等典型癥狀， 故易漏診?，F(xiàn)將GERD引起慢性咳嗽、胸痛、哮喘可能的發(fā)病機制分析如下。

3. 1 GERD被認為是繼咳嗽變異性哮喘、鼻后滴漏綜合征引起慢性咳嗽的第三大原因?？人允怯梢粋€復雜的神經(jīng)反射弧導致的， 胃內(nèi)容物反流誤吸入氣管， 直接刺激氣管、喉部的感受器可能是引起咳嗽的主要機制；另外通過刺激食管感受器和傳出路的反射弧介導， 刺激該反射弧而引起咳嗽。

3. 2 以胸痛為主要突出表現(xiàn)的GERD易與心血管系統(tǒng)引起的胸痛混淆而導致誤診。因為食管病變刺激C8～T10與心臟病變引起刺激T1～4， 在體壁和皮膚上的定位相互重疊， 所以臨床可見食管病變引起的食管源性疼痛與心絞痛的疼痛均可放射至上胸部、下頜部或上肢等部位。因此對于胸痛的老年患者不能以心肺疾病解釋時或治療反復時， 即使無GERD癥狀， 亦應高度警惕反流性食管炎的可能性。

3. 3 GERD導致哮喘的可能機制為：①胃食管反流物刺激氣管迷走神經(jīng)感受器引起支氣管痙攣；②胃食管反流物可通過刺激食管黏膜敏感受體興奮迷走神經(jīng)感受器， 反射性引起支氣管痙攣， 從而誘發(fā)或加重哮喘；③反流物刺激氣管神經(jīng)感受器引起支氣管痙攣；④反流物使支氣管反應性增高， 增強了哮喘患者的敏感性。

對久治不愈的慢性咳嗽、哮喘、胸痛及咽喉部炎癥患者， 必須考慮是否存在GERD， 在以呼吸道癥狀為主， 按呼吸道疾病治療無效的患者， 應考慮GERD的可能， 并應進行相應檢查。如沒有檢查條件， 對疑似患者進行試驗性聯(lián)合用藥治療也不失為診斷GERD的一種安全、簡便、有效的依據(jù)， 聯(lián)合用藥治療同時也是治療GERD的有效方法， 值得臨床推廣應用， 有助于診斷， 對于臨床工作者來說， 可減少漏診和誤診的機會， 提高胃食管反流病的檢出率。呼吸科醫(yī)師應加強對GERD臨床表現(xiàn)及發(fā)病機制的認識， 對臨床資料進行綜合性分析， 擴張診斷思路， 慢性咳嗽、胸痛、哮喘不僅涉及呼吸系統(tǒng)疾病， 還與消化、神經(jīng)、心血管、耳鼻喉多專業(yè)疾病相關， 臨床應綜合考慮以避免GERD引起的呼吸道癥狀被誤診、漏診。

參考文獻

[1] 柯美云， 王子時， 鄧美蓉， 等. 52例心絞痛樣胸痛的診斷和治療. 中華內(nèi)科雜志， 1993， 32（5）：295-297.

[2] 羅金燕， Forichon J， Minaire Y.慢性支氣管炎哮喘與食管疾病關系的臨床研究.中華結(jié)核和呼吸雜志， 1989， 12（3）：135.

[3] 曹芝君.胃食管反流的咽喉部表現(xiàn).國外醫(yī)學（消化系統(tǒng)病分冊）， 1999， 12（2）：67-69.

第3篇：呼吸系統(tǒng)疾病的診斷思路范文

[關鍵詞]PBL教學法 呼吸內(nèi)科 臨床見習教學

中圖分類號：G642.41 文獻標識碼：B 文章編號：1009-914X（2014）13-0232-01

呼吸內(nèi)科學是一門實踐性很強的臨床學科，疾病種類多，與相關基礎學科聯(lián)系緊密，部分疾病的發(fā)生有一定的季節(jié)性。其在整個內(nèi)科學中占有重要的比重。臨床見習是醫(yī)學教育的重要組成部分，是醫(yī)學生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變過程的重要階段之一，臨床見習課效果如何直接關系到學生能否實現(xiàn)從理論向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)換。而傳統(tǒng)的以教師講授為主的“灌輸式教學”模式，不利于學生自主學習能力及臨床實踐能力的培養(yǎng)。PBL教學方法即問穎式教學法，在呼吸內(nèi)科臨床實習教學工作中采用病例式、啟發(fā)式、討論式的教學方法，有利干提高學生的自學能力和系統(tǒng)思維方式，改講傳統(tǒng)的教學方法，提高教學質(zhì)量，培養(yǎng)臨床護理人才，適應醫(yī)學發(fā)展的需要。

1 PBL教學法的內(nèi)涵

問題式學習（problem-based learning，簡稱PBL），1969年由美國的神經(jīng)病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學首創(chuàng)，PBL教學法已經(jīng)成為當今最為流行、有效的教學方法，深受全世界教育界的青睞，目前已在全世界200余所醫(yī)科院校推廣應用。國外教學中PBL教學法被廣泛應用在臨床教學中，取得了明顯的教學效果。

PBL是一種將學習設置于復雜、有意義的問題情境中，通過問題觸發(fā)學生獨立思考、采集信息，讓學生相互交流溝通、合作共同解決真實情境中的問題從而學習隱含于問題背后的科學知識，掌握解決問題的技能和自主學習的能力以及形成批判性思維的教學方法。PBL 教學法對提高學生的學習興趣，培養(yǎng)學生的創(chuàng)新能力，提高學生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，挖掘教師自身的創(chuàng)造潛能具有重要作用。臨床見習是醫(yī)學生構(gòu)建醫(yī)學知識體系，形成科學思維模式的重要階段，是培養(yǎng)醫(yī)學生獨立思考和發(fā)現(xiàn)、分析、解決臨床間題的關鍵時期。臨床見習教學必須順應時展需要，培養(yǎng)學生的獨立思維能力、臨床實踐能力和創(chuàng)新能力，幫助學生建立正確的臨床邏輯思維，力求培養(yǎng)適應醫(yī)學發(fā)展需要的高素質(zhì)應用型人才。

2 PBL教學法在呼吸內(nèi)科臨床見習教學中的運用體會

2.1 注意把握教師和學生角色的轉(zhuǎn)換

傳統(tǒng)教學中，教師無疑是教學活動的主角，而PBL教學強調(diào)學生的主動學習。在呼吸內(nèi)科臨床見習教學階段引人PBL教學法后，在教學實施的不同階段中，教師與學生的主與次的角色關系也在變化。課堂不再是由教師一統(tǒng)天下，教師和學生可圍繞一個共同的問題暢所欲言。例如在肺心病的臨床見習中，學生們很多時候會就“治療上是否應用利尿劑及如何應用”發(fā)生爭論。此時教師只是組織者引導者，學生才是課堂的主人，教師應充分尊重學生的主體作用，并鼓勵學生的爭論，讓學生為自己的判斷提供充分依據(jù)，最后才回歸到以教師為主的總結(jié)階段。我們繼續(xù)提出問題來總結(jié)：心衰的治療原則是什么、肺心病情況下利尿劑的利弊等等。教師的角色轉(zhuǎn)換，亦有助于學生自學能力的提高，學會對教材進行分析、綜合歸納和總結(jié)。教師應當時刻注意把握好這種角色轉(zhuǎn)換，以充分發(fā)揮學生主動學習的積極性。

2.2 加深學生對知識的理解，激發(fā)學生主動學習的積極性

與其他教學不同，臨床教學，特別是臨床見習教學在強調(diào)理論的同時，更加注重以學生為主的主動性、互動性學習，只有這樣才能使學生更好地掌握復雜的醫(yī)學知識。研究發(fā)現(xiàn)，PBL教學模式能加深學生對理論知識的理解，能更好地完成知識體系的構(gòu)建。PBL教學模式倡導以學生為主，以“提出間題、收集資料、思考求解、總結(jié)分析”來代替?zhèn)鹘y(tǒng)教學模式的“組織教學、復習理論、講授新課、教學小結(jié)、完成作業(yè)”。在將抽象知識構(gòu)建成醫(yī)學生自我知識體系的過程中，PBL教學模式更能激發(fā)學生主動學習的積極性，加深對醫(yī)學知識的理解和記憶，提高了教學效果。

2.3 臨床課前對PBL教學法的系統(tǒng)掌握及相應培訓十分重要

臨床指導教師進行臨床課前的PBL教學法的系統(tǒng)掌握及相應的培訓十分重要。PBL教學法在中醫(yī)內(nèi)科臨床教學中要求教師有充分的駕馭能力，他們不僅要有扎實的醫(yī)學基礎知識，同時也要有豐富的臨床知識，并且能夠在課堂上對學生討淪的方向和內(nèi)容給撲適當?shù)摹蚀_的指導和幫助。

2.4 更好地加強對PBL教學各個教學環(huán)節(jié)的把握

問題的設計是PBL教學的關鍵環(huán)節(jié)。但目前許多問題的設計不夠合理，沒有覆蓋教學的重點并能夠吸引學生的眼球，另外，教師對討論的引導也不夠。這提示要進一步加強對帶教老師進行有關PBL教學模式使用技巧的培訓，使之對PBL教學的各個教學環(huán)節(jié)能夠了解得更為深入，把握更為到位。

2.5 注意預先突出呼吸系統(tǒng)疾病影像學的重要性，同時強調(diào)多學科全程PBL教學相互助長

要提高PBL教學效果，一方面要預先突出呼吸系統(tǒng)疾病影像學的重要性，同時強調(diào)多學科全程PBL教學相互助長。對于間質(zhì)性肺病等難以鑒別的呼吸系統(tǒng)疾病，選擇資深的教師帶教，并將鑒別診斷簡單化，不混淆疾病的主干，教師可以在分組討論中任組長，引導學生思路。對于呼吸系統(tǒng)危重癥病人病情兇險，難以進行床邊教學，改用視頻進行PBL教學；呼吸病學課時較少但內(nèi)容繁多，難以完全適應PBL教學大量討論和床邊教學的時間的需要；PBL教學需要的教學場地、教學設施、文獻資源和經(jīng)費投人仍不夠充分。因此，在實施PBL教學的過程中，要抓住教材的重點和難點，選擇代表性的典型病例從多角度剖析問題，挖掘?qū)W生自主學習和獨立思考的能力，同時，也要增加教學經(jīng)費的投入等。

參考文獻

[1] 沈建新，土海燕，王海江.PBL：一種新型的教學模式[J].國外醫(yī)學（醫(yī)學教育分冊），2001，22（2）：36-38.

[2] 張曉良，劉必成.在臨床醫(yī)學教學中應用PBL教學法[J].山西醫(yī)科大學學報：基礎醫(yī)學教育版，2006，8（1）：62- 64.

第4篇：呼吸系統(tǒng)疾病的診斷思路范文

腦卒中是多發(fā)于中老年群體的疾病，也是心腦血管科常見和多發(fā)疾病。從危害程度來講，患者可因血液循環(huán)障礙而導致致殘和死亡[1]?；诨颊吣X動脈閉塞手受阻現(xiàn)狀、狹窄破裂而形成的急性血液循環(huán)障礙，依托護理質(zhì)量改進基本思路，是循證患者疾病治療證據(jù)和本源，穩(wěn)定患者病癥，提升患者生存生活質(zhì)量的有效方法。為探討持續(xù)質(zhì)量改進對腦卒中患者護理質(zhì)量管理的應用效果，特選取我院2017年10月至2018年5月以來46例腦卒中患者為觀察對象，具體報告如下所示。

1材料和方法

1.1基礎素材。采用醫(yī)學研究對比法，選取2017年10月至2018年5月以來我院收治的46例腦卒中患者的臨床資料，按照護理模式策略不同，等分為對照組和觀察組。其中對照組男14例，女20例；年齡48-76歲，平均（61.79±0.55）歲；觀察組男15例，女19例；年齡47-75歲，平均（61.89±0.45）歲。1.2診斷和納入標準[2]。所有患者均符合《2012年腦卒中診斷和診療質(zhì)量控制行業(yè)標準》；依據(jù)臨床癥狀、心電圖、頭顱CT掃描確診；其中缺血性中風患者31例、出血性中風患者15例；患者表現(xiàn)為猝然昏撲、不省人事或突然發(fā)生口眼歪斜、半身不遂、舌強言蹇、智力障礙等。1.3方法?；趯φ战M所有患者行常規(guī)護理模式，給予觀察組患者持續(xù)質(zhì)量改進模式，臨床觀察和比對兩組治療效果。常規(guī)護理模式護理：日常生活護理及基本功能訓練；除了用藥治療外，是應加強護理，以避免引起并發(fā)癥；康復科一般護理常規(guī)；急性期應絕對臥床休息避免搬動腦出血患者一般在生命體征平穩(wěn)后進行如需搬動應在固定頭部情況下出血情況已控制時，行功能性鍛煉。持續(xù)質(zhì)量改進：主要護理步驟為圍治療期護理，通過成立觀察組，進行針對性護理培訓；對患者基礎資料進行相關的文獻查閱和護理經(jīng)驗落實；在常規(guī)基礎護理方案制定上，以其針對性護理措施和方法落實，對潛在的意外狀況進行防范；做好患者的基礎評估；強化對患者圍治療期健康宣教，做好相關的護理溝通工作，營造和諧的醫(yī)患關系、護患關系，避免和減少患者的負性情緒和不良心態(tài)；做好患者呼吸道、上消化道出血護理、水電解質(zhì)平衡護理、便秘護理、壓瘡護理和防下肢靜脈血栓護理等；康復護理環(huán)節(jié)，最好對吞咽障礙患者指導性護理和循序漸進護理；必要的早期活動鍛煉護理及其語言障礙康復護理等。1.4觀察指標。壓瘡、呼吸系統(tǒng)疾病或消化道出血、便秘等并發(fā)癥。循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、性功能系統(tǒng)以100分為最優(yōu)，數(shù)值越高，療效越好。1.5統(tǒng)計學分析。應用IBMSPSSStatistics24.0（社會科學統(tǒng)計軟件包）對所有研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，樣本率比較采用%表示，用χ2檢驗計量資料以（±s）表示，用t檢驗。當P0.05時，表示兩組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學對比意義。

2結(jié)果

2.1兩組預后并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察組發(fā)生壓瘡1例，其中I期1例、Ⅱ期0例，發(fā)生率為4.38%；對照組發(fā)生壓瘡7例，其中I期3例、Ⅱ期4例，發(fā)生率30.43%；和對照組相比，觀察組防范并發(fā)癥的效果較為顯著，有統(tǒng)計學意義（P0.05）。2.2兩組其他情況。觀察組在呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和性功能系統(tǒng)整體水平上明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P0.05）。

3討論

腦卒中患者具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高和反復發(fā)病的特點。持續(xù)質(zhì)量改進是通過針對性防范措施的開展，實現(xiàn)降低腦卒中患者壓瘡發(fā)生率。本研究的護理實踐證明，通過落實觀察管理小組、組織護士學習接受培訓、患者基礎狀況評估申報、防護性措施及其交接班和動態(tài)經(jīng)監(jiān)督檢查的落實，患者身體狀況得到了極大改善。綜上所述，持續(xù)質(zhì)量改進在腦卒中患者護理質(zhì)量管理的應用療效確切，不僅具有較高的并發(fā)癥控制效果，同時可有效改善患者機體整體狀況，值得大力推廣。

參考文獻

[1]張翔蔚.手術室護理質(zhì)量管理中行持續(xù)質(zhì)量改進的效果[J].中外女性健康研究,2018(17):119-120.

第5篇：呼吸系統(tǒng)疾病的診斷思路范文

針灸作為一門古老的傳統(tǒng)醫(yī)學,早在兩千多年前就形成了完整的理論體系和獨特的治療方法,生生不息,薪火相傳,一直延續(xù)到現(xiàn)代。進入20世紀下半葉以來,伴隨著西方醫(yī)學對人體生理、病理機制認識理念的逐漸轉(zhuǎn)變和醫(yī)學模式逐漸融入心理、社會因素等整體觀念的變化,針灸這種不干預人體正常機能、卻又能防治疾病的自然療法越來越吸引國際主流醫(yī)學界的關注,這促使我們有必要深入思考針灸醫(yī)學的特色與優(yōu)勢,以使其更好、更快地發(fā)展。中國針灸學會“針灸學優(yōu)勢特色研究”項目組經(jīng)過2年的研究,在認真梳理近10年針灸學術研究進展的基礎上,根據(jù)針灸學理論體系和臨床發(fā)展狀況,提出了傳統(tǒng)的針灸醫(yī)學所具有的四個特色和五大優(yōu)勢。四個特色是:①以經(jīng)絡腧穴、氣血運行理論為核心的理論特色;②通過刺激于外、調(diào)整于內(nèi)達到防治疾病的效應機制特色;③以綜合運用經(jīng)絡辨證、臟腑辨證、八綱辨證和腧穴診斷為主要內(nèi)容的臨床診斷特色;④由獨特的治療工具和特殊的操作手法構(gòu)成的技術特色。五大優(yōu)勢是:①診斷優(yōu)勢:簡單、快速、準確;②技術優(yōu)勢:容易掌握、操作簡便;③療效優(yōu)勢:見效快,療效明顯,適宜病癥廣泛;④安全優(yōu)勢:無毒,極少不良反應;⑤經(jīng)濟優(yōu)勢:治療成本相對低廉。

1針灸醫(yī)學的特色

所謂特色,是指事物所表現(xiàn)的獨特的色彩、風格等,是一事物區(qū)別于它事物的特征,是由事物本身性質(zhì)決定的。針灸醫(yī)學特色就是指針灸不同于其他醫(yī)學的理論體系,它集中體現(xiàn)在針灸醫(yī)生在醫(yī)療活動中表現(xiàn)出來的思維活動和治療方式上,概括起來可以從理論、效應機制、臨床診療原則以及治療手段4個方面闡述。

1•1以經(jīng)絡、腧穴、氣血運行理論為核心的理論特色經(jīng)絡理論作為傳統(tǒng)中醫(yī)理論的重要組成部分,實際上是古代先人在以砭針治病的實踐中觀察總結(jié)出來的。它最初是某些具有相同特征現(xiàn)象的總結(jié),后來在“天人相應”等自然觀的指導下,糅合了古代樸素哲學思想,摻入了古人理學思辨的概念,逐漸發(fā)展成為我國傳統(tǒng)中醫(yī)學理論中描述生命活動現(xiàn)象的一種模式。在經(jīng)絡理論中,十二正經(jīng)和奇經(jīng)八脈是貫穿人體的主要干線,經(jīng)絡孫絡浮絡細絡是從主干線向全身延伸、覆蓋全體、不斷逐層細化的網(wǎng)。有這樣一張網(wǎng)作基礎,保證了生命機體的正常活動。因此,用現(xiàn)代生命科學的語言來表述,經(jīng)絡就是人體內(nèi)外聯(lián)系、信號傳輸和機體功能調(diào)整的系統(tǒng),是機體在生理和病理情況下臟腑組織相互聯(lián)系溝通的途徑,在這個途徑的聯(lián)系下,完成生命活動的各種組織器官達成協(xié)調(diào)與統(tǒng)一,這種途徑可依據(jù)機體狀態(tài)的不同而有所差異。腧穴是位于人體上的、用以治療或診斷疾病的特殊的點,它之所以具有這樣的作用,是因為它是人體經(jīng)絡臟腑之氣輸注、聚集的部位。腧穴聯(lián)綴著經(jīng)絡,各種不同的刺激作用于腧穴,刺激信息通過經(jīng)絡的傳導,激發(fā)人體潛在的功能,到達發(fā)生作用的部位而防病治病。通過刺激腧穴治病是針灸療法區(qū)別于其他療法的關鍵,而腧穴所具有的特殊的組織結(jié)構(gòu)和功能是針灸療法取效的基礎。氣血既是中醫(yī)人體中的精微物質(zhì)(如精氣、水谷精微之氣、宗氣),又是各種生理功能的代名詞(如胃氣、脾氣、腎氣),氣血運行是構(gòu)成中醫(yī)生命觀的基礎:有氣血運行則生,無氣血運行則死,氣血運行乖逆則病。氣血運行主要是循著經(jīng)絡的網(wǎng)絡,因此,“疏經(jīng)通絡、調(diào)和氣血”就成為針灸治病原理的高度概括。經(jīng)絡、腧穴、氣血運行理論構(gòu)成了針灸醫(yī)學理論體系的核心,針灸的一切治療活動都是圍繞著這個核心進行的。這個核心所體現(xiàn)出的對于人體生命現(xiàn)象是活體的、整體的、互相聯(lián)系的、動態(tài)的認識,就是針灸醫(yī)學的理論特色,它與西方醫(yī)學對生命的認識有著本質(zhì)的不同。

1•2刺激于外、調(diào)整于內(nèi)的效應機制特色針灸起源于遠古,早于人們對藥物治病的認識。盡管它不像藥物療法一樣直接針對病原體,也不是完全直接作用于罹病的器官與組織,但是這種調(diào)動機體本身固有的調(diào)節(jié)功能來達到治病目的的方式卻體現(xiàn)了古人“不戰(zhàn)而屈人之兵”的大智慧。就治病而言,無論是直接入口的草藥,還是現(xiàn)代工業(yè)生產(chǎn)的化學藥物,都或多或少地對機體正常功能產(chǎn)生一定的影響。而針灸,并不導入人體任何物質(zhì),只是采用一定的方法刺激體表的特定部位,使機體對自身偏盛偏衰之氣進行調(diào)節(jié),進而產(chǎn)生兩種結(jié)果:①雖然沒有精準的靶目標,但是卻通過調(diào)整使有病或無病的器官組織的功能達到協(xié)調(diào)和統(tǒng)一,這就是針灸療法所具有的雙相性調(diào)整作用,也是它能夠有病治病、無病保健的原因;②避免了藥物的不良反應?，F(xiàn)代大量研究證實,針灸之所以能做到刺激于外、調(diào)整于內(nèi),就在于其整體調(diào)節(jié)的多環(huán)節(jié)、多靶點。針灸作用的整體性表現(xiàn)在刺灸腧穴可在不同水平上同時對機體多個器官、系統(tǒng)正常或異常的功能產(chǎn)生影響。例如針刺麻醉下手術過程,針刺在產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應的同時,還對有關系統(tǒng)的功能實施多方面的調(diào)節(jié),因而術中生理干擾減少,血壓、脈搏等可維持穩(wěn)定,使手術順利施行,同時術后切口疼痛程度減輕,感染等合并癥減少,術后恢復加快。針灸作用的多靶點表現(xiàn)在針灸對臟腑器官功能的調(diào)節(jié),包括了人體各個系統(tǒng)如神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)以及呼吸、循環(huán)、血液、消化、泌尿生殖系統(tǒng)等等。在臨床治療中,除了選擇功能上具有相對特異性的穴位外,其刺激方式是相同的。針灸對這些系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用是通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡實現(xiàn)的。神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫是人體三大調(diào)節(jié)系統(tǒng),它們除了各自具有的獨特功能外,還具有共同的基本功能,即對內(nèi)外環(huán)境信息的感受和傳遞,三者之間緊密聯(lián)系,相互作用,構(gòu)成機體內(nèi)多維立體調(diào)控網(wǎng),對于在整體水平上維持機體的正常生理功能和健康具有極其重要的意義。神經(jīng)肽/神經(jīng)遞質(zhì)、激素及細胞因子是三大系統(tǒng)間相互調(diào)節(jié)的共用介質(zhì),或稱“共用語言”。針灸通過對共用介質(zhì)的調(diào)節(jié)來調(diào)控這個網(wǎng)絡的平衡,進而達到調(diào)節(jié)各個組織、器官功能的目的。這種整體調(diào)節(jié)功能的理論和事實是以還原論為特點、以分析見長、孤立割裂地看待人體器官組織的西方醫(yī)學所難以理解和接受的。

1•3以綜合運用經(jīng)絡辨證、臟腑辨證、八綱辨證和腧穴診斷為主要內(nèi)容的臨床診斷特色早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時代,經(jīng)絡辨證就已成為古代醫(yī)家最常用的診斷方法?！鹅`樞•經(jīng)脈》中各條經(jīng)的“是動病”“所生病”就是古代醫(yī)家將臨床見到的各種癥狀以經(jīng)絡歸類,試圖實現(xiàn)按經(jīng)治療的例證。其后,隨著中醫(yī)理論的不斷發(fā)展完善,辨證論治方法也逐漸多樣,臟腑辨證、八綱辨證與藥物歸經(jīng)、四氣五味的治療理論更加契合,經(jīng)絡辨證在以藥物治療見長的臨床應用中逐漸退居次席。然而,在當前針灸臨床中我們?nèi)匀豢梢钥吹狡毡榇嬖谥?種辨證方式:第一,在有明顯的經(jīng)絡循行特征的疾病中,直接采用經(jīng)絡辨證,如頭痛、齒痛、坐骨神經(jīng)痛等疾病,不同部位的疼痛提示著不同經(jīng)絡的病變,可取相應經(jīng)絡的腧穴治療;第二,根據(jù)臟腑、器官組織與經(jīng)絡的絡屬、表里關系,不同臟腑、器官組織的疾病選取相應經(jīng)絡的腧穴治療,如胃痛選取足陽明胃經(jīng)的腧穴,心臟病選取手少陰心經(jīng)或手厥陰心包經(jīng)腧穴,顯示了同名經(jīng)絡與臟腑之間相對特異的治療作用,這也是一種經(jīng)絡辨證;第三,根據(jù)多年積累的腧穴作用特異性的經(jīng)驗,不同的病癥選取不同的腧穴,如氣海、關元補氣,血海、膈俞祛瘀,豐隆化痰,大椎、合谷退熱,至陰轉(zhuǎn)胎,少澤催乳等等,這些與八綱辨證、氣血津液辨證等有著密切的聯(lián)系。腧穴實際上是已知的形態(tài)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的特異區(qū)域,腧穴本身所具有的不同于周圍組織的生物物理特性,使它既具有治療疾病的功能,又具有診斷疾病的作用。腧穴診斷方法是根據(jù)經(jīng)絡學說的原理,以穴位痛覺過敏等陽性反應為依據(jù),探索經(jīng)絡、臟腑病變的一種簡便易行的診斷技術,具有靈敏性、實用性的特點。這也構(gòu)成了針灸診斷技術的一大特點。

1•4由獨特的治療工具和特殊的操作手法構(gòu)成的技術特色針刺、艾灸是針灸醫(yī)學獨有的兩大治療方法。從古至今,針和灸的技術一直在不斷發(fā)展,衍生出豐富多彩、各具特色的治療手段達上百種。以針法來說,有以手法操作為特征的各種補瀉手法:如燒山火、透天涼、蒼龜探穴、白虎搖頭等;以不同取穴理論為特征、自成體系的治療療法:如頭針、耳針、腹針、眼針、腕踝針、時間針法等;以不同形質(zhì)的針具為特征的各種療法:如毫針、電針、三棱針、皮膚針、皮內(nèi)針、芒針、火針、針、小針刀、長圓針、浮針等;以穴位物理刺激與藥物結(jié)合為特征的各種療法:如穴位注射、穴位貼敷、穴位埋線、穴位激光照射等。艾灸的方法也是多種多樣,如艾條灸、艾炷灸、直接灸、隔物灸、艾灸儀灸、生物陶瓷灸、砭灸等等。伴隨現(xiàn)代醫(yī)療技術的滲透,又發(fā)展出建立在經(jīng)絡腧穴基礎上的諸多治療方法。正是這些獨特的治療方法極大地豐富了針灸臨床的治療手段,拓展了針灸臨床適應病癥范圍,有效地促進了針灸臨床療效的提高。

2針灸醫(yī)學的優(yōu)勢

所謂優(yōu)勢,是指能超過對方的有利形勢。從本質(zhì)而言,優(yōu)勢和特色都是在比較中存在的,特色一般固定不變,而優(yōu)勢則是在一事物與它事物的比較中產(chǎn)生,可以隨著比較雙方的變化而變化。針灸醫(yī)學優(yōu)勢的提出就是相對于西方醫(yī)學的理論和實踐體系而言。

2•1簡單、快速、準確、以治療為目的的診斷優(yōu)勢針灸臨床的診斷過程是建立在經(jīng)絡腧穴理論基礎之上、以滿足治療需要為目的的。經(jīng)絡辨證有3種:(1)以病灶辨經(jīng)絡,即病灶所在部位屬何經(jīng),就取何經(jīng)之穴治療,故有“經(jīng)脈所過,主治所及”之說;(2)以癥狀辨經(jīng)絡,臨床病癥屬何經(jīng)何脈、就選何經(jīng)何脈的穴位治之,《靈樞•經(jīng)脈》篇所載經(jīng)脈病候就是這類辨證;(3)以經(jīng)絡辨病灶,就是根據(jù)經(jīng)絡循行線上的異常反應點,來判斷何經(jīng)、何臟腑之病,然后取穴治之。腧穴診斷法是根據(jù)經(jīng)絡的原理,以腧穴痛覺過敏或陽性反應等為依據(jù),探索經(jīng)絡、臟腑病變關系的一種新的診斷技術。早期腧穴診斷主要利用手法檢查,根據(jù)腧穴上出現(xiàn)的壓痛反應、結(jié)節(jié)、條索等進行辨證。如膻中穴壓痛可印象為氣管炎,橫骨壓痛可有月經(jīng)不調(diào)和遺精疾患,胸1—胸7椎的壓痛對頭痛、頭昏及心肺疾患的診斷有重要意義,命門、腎俞壓痛可輔助診斷生殖器、泌尿系疾患,脾俞、胃俞壓痛可輔助診斷消化系統(tǒng)疾病等。由于手法檢查易受主觀因素的影響,近年來開展了利用穴位的溫度特性、電學特性的變化診斷疾病的研究,研制開發(fā)了多種經(jīng)絡、穴位診斷治療儀,以便使經(jīng)絡診斷、穴位診斷技術更加客觀和準確。

2•2容易掌握、操作簡便的技術優(yōu)勢針刺屬微創(chuàng)介入療法,但相對于要求條件高的外科手術技術來說具有容易掌握、操作簡便的優(yōu)勢,灸法等非介入療法更加簡單易學,這也是針灸療法能夠普及的重要原因。國家中醫(yī)藥管理局推廣的中醫(yī)臨床適宜技術中近60%是針灸技術,從一個側(cè)面反映了針灸技術的易學、好用,療效確切。一項調(diào)查顯示,總體上醫(yī)生認為針灸適宜技術是應該推廣的、療效是確定的,認為能夠推廣的比例占到91.8%,以“操作技術難度大,掌握起來比較困難”為理由之一而回答不適合推廣的僅占3.3%。目前全世界已有140多個國家和地區(qū)開展針灸醫(yī)療,從事針灸人數(shù)約20~30萬人。之所以有這么多人使用針灸療法,針灸技術操作的相對簡單、易學好用是一個重要原因。

2•3見效快、療效明顯、適宜病癥廣泛的療效優(yōu)勢臨床實踐表明,針灸對許多疾病有確切療效,使用安全,既可用于治病,又能用于康復及預防,或可作為某些疾病的首選治療方法,或可介入某些疾病的某一治療階段。

2•3•1針灸療法適宜病癥廣泛以往的研究表明,針灸可治療的病癥有數(shù)百到上千種之多。最新研究[6]表明,按照世界衛(wèi)生組織疾病分類標準,針灸能夠治療或參與治療的病癥有461種;針灸治療有優(yōu)勢的病癥有113種;針灸科常見的病癥有10種。113種針灸治療有優(yōu)勢的病癥是:肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織病17種;神經(jīng)系統(tǒng)病27種;精神和行為障礙病18種;泌尿生殖系統(tǒng)病10種;消化系統(tǒng)病16種;呼吸系統(tǒng)病6種;循環(huán)系統(tǒng)病4種;傳染病和寄生蟲病4種;皮膚和皮下組織病4種;眼和附器病6種;耳和乳突病1種;內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝病1種;妊娠、分娩和產(chǎn)褥期病4種;損傷、中毒和外因的某些后果4種。對于這些疾病,單用針灸治療就能達到治愈或臨床治愈;或者西醫(yī)沒有安全可靠有效的方法,針灸可獲得一定療效;或者針灸可快速緩解其主要癥狀,而且優(yōu)于其他療法。在這113種病癥中,中風后遺癥、周圍性面癱、肩周炎、坐骨神經(jīng)痛、頭痛、頸椎病、膝關節(jié)炎、腰痛、失眠、落枕是針灸科最常見的疾病。

2•3•2針灸療法療效顯著采用循證醫(yī)學的研究方法,從科學的角度證明了針灸療法在以下疾病的治療中具有療效優(yōu)勢:(1)神經(jīng)、精神疾病:針灸治療周圍性面神經(jīng)麻痹療效肯定,具有方法多樣、綜合療效好、早期介入療效好的特點。針灸治療腦卒中有效已成為國內(nèi)針灸界的共識。在急性期的介入、治療思路、治療方法的選擇上得到越來越多的認同。針灸治療抑郁癥也顯示出了獨特的優(yōu)越性。大量臨床研究顯示,以針刺為主,結(jié)合其他療法的多元化治療措施,如穴位注射、激光、中西藥物內(nèi)服等方法治療老年血管性癡呆(VD)療效確切。針刺與喜德鎮(zhèn)、都可喜、尼莫地平等西藥結(jié)合與單純用西藥進行比較,針刺配合西藥的療效優(yōu)于單純藥物治療。(2)運動系統(tǒng)疾病:針灸對于運動系統(tǒng)疾病具有良好的鎮(zhèn)痛作用,治療方法多樣,組合靈活。與手術相比,針灸不破壞身體的組織;與麻醉止痛藥物相比,針灸不會導致身體其他功能的紊亂。針刺治療類風濕性關節(jié)炎與西藥對照(消炎痛、甲氨喋呤加雙氯滅痛)有顯著差異。(3)呼吸系統(tǒng)疾病:對于支氣管哮喘,采用多種針灸方法綜合治療,以及三伏天的穴位貼敷,均能取得很好的療效。(4)心血管疾病:針灸對心神經(jīng)官能癥有很好的療效,可以彌補現(xiàn)代醫(yī)學對此病治療的不足。(5)消化系統(tǒng)疾病:針灸可治療消化系統(tǒng)的40多種病癥,主要有急性胃腸炎、細菌性痢疾、消化性潰瘍、胃下垂、慢性腸炎、闌尾炎和肝膽疾病等,以消化性潰瘍的研究最為深入,其療效肯定。(6)泌尿、生殖系統(tǒng)疾病:針灸對于產(chǎn)后、腹腔及直腸術后尿潴留、精神緊張所致功能性尿潴留療效顯著。對神經(jīng)原性膀胱疾病,針刺可降低膀胱排尿閾值,增加膀胱肌張力,升高膀胱內(nèi)壓而促進排尿;促使逼尿肌收縮,使殘余尿量減少,甚至消失。(7)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病:針灸治療的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病以甲狀腺疾病為最多,包括單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進、甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺腫瘤等,其中對甲狀腺功能亢進研究最多,單純針刺或隔附子餅灸,均能獲得優(yōu)于西藥治療的效果。糖尿病是近年來針灸研究進展較快的疾病。研究表明,針灸治療糖尿病主要針對2型糖尿病及其并發(fā)癥,尤其對并發(fā)癥的主客觀效果均較滿意。對于高胰島素分泌型患者,針刺可使血漿胰島素水平降低,胰島素分泌指數(shù)增加;對于胰島素分泌不足型患者,針刺可使其胰島素水平及胰島素各項比值增加。單純性肥胖的針灸治療近年來成為熱點,臨床初步表明,毫針加電刺激減肥有比較理想的近期和遠期療效。針刺減肥效果與針刺影響糖代謝、內(nèi)分泌及消化液分泌,下丘腦攝食中樞、飽食中樞的調(diào)節(jié)反應有關,還與飲食調(diào)控、適當運動和心理因素有關。(8)婦產(chǎn)科疾病:針灸治療更年期綜合征療效肯定,應用無局限性,且未見任何不良反應,與激素替代療法相比,具有較大優(yōu)勢和潛力。針灸治療月經(jīng)病有肯定的療效,如原發(fā)性痛經(jīng)、繼發(fā)性閉經(jīng)等。對功能性子宮出血、胎位不正、產(chǎn)后乳少、急性乳腺炎等疾病,針灸療效頗佳。(9)皮膚科疾病:針灸療法為主治療蕁麻疹療效確切,其療效高于口服特非那丁、維生素C等。針灸治療帶狀皰疹療效顯著、快捷,有明顯的優(yōu)勢,治療方法多樣,療效較顯著,止痛迅速,短期內(nèi)結(jié)痂而愈。(10)五官科病癥:針灸對急性結(jié)膜炎、麥粒腫有很好的療效。通過對視神經(jīng)萎縮患者針刺前后的裸視力、視野及眼電生理改變進行統(tǒng)計分析,確認針刺是治療視神經(jīng)萎縮的一種行之有效的方法。針灸治療變應性鼻炎基本以傳統(tǒng)的毫針及穴位注射藥物為多,還有現(xiàn)代針灸較時興的刺激神經(jīng)節(jié)方法也較常用。針灸治療口腔、咽喉疾病療效較好的主要是牙痛、牙周炎、口腔潰瘍、舌體病癥、急性扁桃體炎、急(慢)性咽喉炎、咽異感癥等,其中,對牙痛和咽異感癥療效優(yōu)勢明顯。(11)腫瘤:針灸在治療腫瘤方面發(fā)揮了重要的作用,歸納起來有幾方面的優(yōu)點:緩解癌腫疼痛,減輕病人痛苦;改善腫瘤患者的臨床癥狀;減輕和緩解放療、化療的不良反應;改善骨髓造血功能,提高機體免疫力?？傊?可延長患者的生存期,提高和改善病人的生存質(zhì)量。

第6篇：呼吸系統(tǒng)疾病的診斷思路范文

關鍵詞：獸醫(yī)內(nèi)科學;研究性教學;教學改革

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）43-0140-03

《獸醫(yī)內(nèi)科學》是研究動物非傳染性內(nèi)部器官疾病為主的一門綜合性臨床學科，運用系統(tǒng)的理論及相應的診療手段，研究疾病的發(fā)生與發(fā)展規(guī)律、臨床癥狀、病理變化、轉(zhuǎn)歸、診斷和防治等的理論與臨床實踐問題[1]。是一門解決內(nèi)科疾病的應用學科，是動物醫(yī)學專業(yè)必修的一門重要的專業(yè)課程。在長期的教學過程中發(fā)現(xiàn)，該課程內(nèi)容教師難教、學生難學，在臨床實踐中診斷和治療動物內(nèi)科病有難度?！东F醫(yī)內(nèi)科學》的教學長期以來采取的都是傳統(tǒng)的模式，課堂教學以教師講授為主，學生參與較少，最終考核成績主要依據(jù)期末書面考試成績，在學生中出現(xiàn)了“理論巨人，實踐矮子”的現(xiàn)象，所以，加強該課程教學模式的探索，已成為該課程教學的內(nèi)在要求。研究性教學是指教師以課程內(nèi)容和學生的學識積累為基礎，引導學生確定研究專題，以科學研究的方式，創(chuàng)造性地運用知識和能力，自主發(fā)現(xiàn)問題、研究問題、解決問題的教學模式[2，3]。研究性教學模式能激發(fā)學生學習的主動性，提高學生的創(chuàng)新能力。近年來，按照本校研究性教學要求，本教研室在《獸醫(yī)內(nèi)科學》課程理論教學中開展了基于問題和臨床病例討論的研究性教學模式的探索，收到了良好的效果。

一、獸醫(yī)內(nèi)科學課程教學現(xiàn)狀

動物醫(yī)學這一專業(yè)是技術型專業(yè)，研究性教學的應用是很好的一種途徑。研究性教學旨在引導學生通過自主探究、親身實踐，綜合運用已有知識和經(jīng)驗解決問題，提升學生各方面素質(zhì)，培養(yǎng)學生創(chuàng)造能力和創(chuàng)新精神[4，5]。隨著畜牧業(yè)生產(chǎn)的集約化和產(chǎn)業(yè)化，動物內(nèi)科病已成為危害動物健康的主要疾病之一。獸醫(yī)內(nèi)科學課程內(nèi)容主要包括動物消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、血液及造血器官疾病、泌尿系統(tǒng)疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，具體介紹的是這些內(nèi)科病的病因、發(fā)病機理、臨床癥狀、診斷和防治。該課程介紹的內(nèi)容是獸醫(yī)工作者必須掌握的，是從事臨床工作的理論基礎和實踐指南。一直以來，《獸醫(yī)內(nèi)科學》教學方式主要是采用多媒體手段進行課堂理論教學，是以教師為中心的一種教學方式，學生只是被動接受，參與較少，這在一定程度上阻礙了學生創(chuàng)新精神和實踐能力的培養(yǎng)，制約了學生的全面發(fā)展。因此，只有拓寬教學思路，引入研究性教學模式，激發(fā)學生的學習興趣，才能增強學生對本課程知識的認識與理解，為后修課程的學習和臨床內(nèi)科疾病診療奠定堅實的基礎。

二、研究性教學在《獸醫(yī)內(nèi)科學》教學中的應用

1.教學內(nèi)容的設計：研究性教學內(nèi)容由任課教師根據(jù)教學大綱和計劃精心選擇，首先，要選擇能體現(xiàn)各系統(tǒng)疾病特征的典型病例;其次，選擇的病例要難度適中，如果過于簡單，沒有爭議，學生就會失去興趣，但也不能超出學生分析問題的能力;再次，要選擇臨床發(fā)生率高的病例。對于選擇的典型病例，找出學生需要掌握的重點問題，精心設計。如動物胃腸炎病例，臨床發(fā)病率較高，病因錯綜復雜，可作為典型病例進行研究性教學。首先有針對性的提出問題，將教學內(nèi)容劃分為若干小問題，如“胃腸炎的病因”、“胃腸炎的發(fā)病機理”，“不同病因引起的胃腸炎表現(xiàn)的特征臨床癥狀”、“胃腸炎的鑒別診斷”、“胃腸炎的治療措施”，再配合相應的臨床病例，作為課堂討論提綱。

2.信息收集和分析：對學生進行分組，分組后由組長向組員分配具體任務，學生結(jié)合提出的問題，利用網(wǎng)絡資源、書籍和報刊等一些信息渠道查閱相關資料，到動物醫(yī)院搜集統(tǒng)計病例（如3個月之內(nèi)來動物醫(yī)院就診的表現(xiàn)胃腸炎癥狀的病例）等途徑搜集相關學習資料、圖片和視頻，教師可提供必要的指導。學生通過查找資料，了解內(nèi)科疾病的病因、發(fā)病機理、臨床癥狀、診斷方法和治療的最新進展。小組同學在組長的帶領下充分交流、討論形成提綱和講稿，經(jīng)老師審閱后制作精美幻燈片。

3.成果匯報：各小組制作精美幻燈片，每組推薦1名同學作代表進行匯報，通過課堂匯報及答疑來展示研究成果。圍繞提綱中提出的問題，匯報人闡述要介紹的某動物內(nèi)科病的具體內(nèi)容，可全面介紹疾病的病因、發(fā)病機理、臨床癥狀、診斷和防治，也可選擇某一方面進行詳細闡述，如只選擇某內(nèi)科病的鑒別診斷進行詳細介紹。在介紹的過程中結(jié)合臨床搜集到的具體病例來加深對該內(nèi)科病的理解和掌握。在此過程中，學生是主體，教師的主要任務是傾聽學生匯報和討論， 難點或有爭議的問題由教師適當啟發(fā)、引導或解答，并引導學生注意獸醫(yī)內(nèi)科學知識與動物解剖學、動物生理學、獸醫(yī)病理學和獸醫(yī)藥理學等基礎知識的縱向聯(lián)系，及與獸醫(yī)外科學、獸醫(yī)產(chǎn)科學、中獸醫(yī)學、動物傳染病學、動物寄生蟲病學等相關科目的橫向聯(lián)系。這樣既加強了學生對基礎知識的印象，又加深了其對新知識的理解，還有利于培養(yǎng)學生的邏輯思維能力和對綜合知識靈活應用的能力。最后，教師總結(jié)該內(nèi)科病的重點難點，對某些存在偏差的知識點進行糾正，幫助學生正確、科學的認識問題。

4.總結(jié)評價：教師對各組的表現(xiàn)進行點評，指出優(yōu)缺點，提出今后改進的要求。并根據(jù)匯報內(nèi)容和表現(xiàn)，給出該組的成績。各成員的成績由組長和教師根據(jù)該組成績并結(jié)合個人表現(xiàn)進行評分。研究性教學的成績計為該門課程的平時成績。

三、獸醫(yī)內(nèi)科學課程研究性教學實施效果

1.研究性教學有利于提高《獸醫(yī)內(nèi)科學》課堂教學效果和教學質(zhì)量。問題引導式教學是以問題為基礎、學生為中心、教師為引導的自學教學模式。教師首先根據(jù)課程內(nèi)容引導學生發(fā)現(xiàn)若干問題，讓學生通過理論查找和實踐，獨立思考分析，提出解決問題的方法。如對于“如何鑒別診斷動物胃腸炎”這一問題，學生針對這一問題，查閱相關資料，首先了解臨床表現(xiàn)為胃腸炎癥狀的疾病有哪些，這些疾病還有哪些其他的臨床特征，實驗室指標有什么變化，在尋找答案的過程中，學生對動物胃腸炎的常見病因、臨床特征和臨床診斷手段等方面知識就有了深刻的理解。通過問題引導式教學可調(diào)動學生的主動性，培養(yǎng)學生獨立思考和邏輯思維能力，為日后的臨床實踐打下基礎。臨床病例討論是以病例為基礎，問題為先導，分析討論為核心，可使學生從理論提升到實踐的高度。教學中發(fā)現(xiàn)有不少高分低能的學生，即有些學生理論考試成績很優(yōu)秀，但動手操作能力和解決實際問題能力差。實踐證明，在培養(yǎng)實用型人才的教學中，臨床病例討論法在臨床課教學過程中將發(fā)揮較為重要的作用[6]。揚州大學動物醫(yī)院為獸醫(yī)專業(yè)學生接觸和了解臨床病例提供了良好的條件，學生在動物醫(yī)院可以真實地接觸到動物內(nèi)科疾病，可在教師的指導下，運用所學知識，進行內(nèi)科疾病的臨床癥狀觀察、診斷和治療，對相關病例進行追蹤調(diào)查，全面了解疾病的始終，并注意收集典型病例進行討論，病例討論中學生可以應用所學的內(nèi)科學知識對病例進行詳細的分析，在討論過程中做出的一些結(jié)論， 教師可應用啟發(fā)式教學方法使學生再查閱資料、再分析、再討論，或者讓學生進行課堂辯論，從而培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力。課堂引入病例討論，能極大地拉近理論教學和實際情境的距離，提高學生分析、解決問題的能力，促進學生創(chuàng)新思維的發(fā)展，提高教學效果，優(yōu)化教學質(zhì)量。

2.研究性教學模式有利于提高學生多方面能力。動物醫(yī)學專業(yè)的培養(yǎng)目標是培養(yǎng)具有較強綜合職業(yè)素質(zhì)的實用型人才。它要求學生具有良好的職業(yè)道德、畜禽的養(yǎng)殖技能、動物的防病與治病的能力、經(jīng)營能力、獨立自主、開拓創(chuàng)新精神、較強的適應能力和團隊合作能力。而這些技能是無法直接講授的，必須從切身的體驗中去獲得。在基于問題引導和臨床病例討論的研究性教學組織實施過程中，指導教師設計的教學內(nèi)容具有開放、真實、富有挑戰(zhàn)性等特點，教師引導學生思考問題并發(fā)現(xiàn)問題，讓學生從"問題"入手，為了尋找答案，學生必須主動分析并解決問題，有利于批判性思維的養(yǎng)成，提高學習的主動性，喚起其上進心及求知欲，產(chǎn)生尋求答案的意識。通過教學活動中的分析、討論、質(zhì)疑，有助于激發(fā)學生創(chuàng)新思維能力，在臨床實踐中加以訓練，逐漸培養(yǎng)臨床創(chuàng)新能力;或通過教師的科研工作把學生帶入研究領域，使其在發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題的過程中培養(yǎng)創(chuàng)新意識，開發(fā)創(chuàng)造潛能。學生參與研究性教學的過程中，可直接深入教與學的每個環(huán)節(jié)，能促成學生養(yǎng)成查閱文獻、參與臨床實踐和撰寫論文的好風氣，有利于創(chuàng)新人才的培養(yǎng);同時，改變了學生純被動接受知識的態(tài)度，學生能帶著問題走進課堂，解決問題走出課堂。研究性教學的組織實施，大大提高了學生對《獸醫(yī)內(nèi)科學》的興趣，學生真正成了教學的主體，充分發(fā)揮能動性，學生的創(chuàng)新思維能力、合作能力、寫作能力和表達能力等得到了較大提高。

參考文獻：

[1]王建華.家畜內(nèi)科學[M].第四版.北京：中國農(nóng)業(yè)出版社，2010.

[2]徐鳳生.研究性教學的理論探討與實踐[J].高等理科教育，2012，（6）：44-48.

[3]劉純.“研究型教學”之我見[J].商業(yè)文化，2010，（12）：172-174.

[4]姚利民，史曼莉.大學研究性教學的必要性與可行性[J].湖南師范大學教育科學學報，2008，7（6）：62-65.

[5]謝秉智.積極推動研究性教學提高大學生的創(chuàng)新能力[J].中國大學教學，2006，（2）：21-23.

[6]竇學瑩.淺談案例教學法在臨床課教學中的應用[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2005，23（17）：66-67.

Exploration on Research Teaching of Veterinary Internal Medicine

YUAN Yan1，2， LIU Xue-zhong1，2， GU Jian-hong1，2， BIAN Jian-chun1，2， XIONG Gui-lin1，2， LIU Zong-ping1，2

（1. College of Veterinary Medicine， Yangzhou University，Yangzhou，Jiangsu 225009，China; 2. Jiangsu Co-innovation Center for Prevention and Control of Important Animal Infectious Diseases and Zoonoses，Yangzhou，Jiangsu 225009，China）

第7篇：呼吸系統(tǒng)疾病的診斷思路范文

與此同時,市內(nèi)某醫(yī)院收到了他的“求救信號”,根據(jù)這“一口氣”所傳達的信息,馬上制定了急救方案,確定了老人的具置以后,載著急救人員、對癥治療設備和藥物的救護車呼嘯而去。

這位患有慢性阻塞性肺病,突發(fā)急性呼吸衰竭,生命危在旦夕的老人由于得到了及時有效的救治,轉(zhuǎn)危為安。

無論何時何地――吹一口氣,醫(yī)院就能馬上收到報警信號,判斷呼吸系統(tǒng)疾病患者的病情;心臟病患者發(fā)生心血管意外,醫(yī)院也能第一時間監(jiān)測到其心臟狀況,盡快趕到現(xiàn)場;甚至睡眠時發(fā)生呼吸暫停,也不用擔心就此“一睡不醒”,醫(yī)院會立刻收到報警信號……

以上的片段,并不是科幻電影的場景,也不是未來世界的產(chǎn)物,很可能在最近的幾年就會出現(xiàn)在我們的身邊。因為,有一個人已經(jīng)傾注了大量的心血、集合了先進的設備和技術、聯(lián)合了優(yōu)秀的科學家,努力讓這個“幻想”成真,并且已經(jīng)有了實質(zhì)性進展。他領銜開發(fā)的具有國際領先水平的發(fā)明――基于手機的遠程肺功能監(jiān)測系統(tǒng)即將問世,以后還會陸續(xù)開發(fā)出監(jiān)測心臟功能、睡眠呼吸暫停等的系統(tǒng)。

這個人就是去年榮登全球呼吸領域最大規(guī)模、影響力最為深遠的學術會議――美國胸科學會(ATS)名人錄,被ATS稱為“一位專注于發(fā)明創(chuàng)造的臨床醫(yī)生、科學家和導師”的中山醫(yī)院呼吸科主任白春學教授。

專注于發(fā)明創(chuàng)造,無疑是對白春學教授目前狀態(tài)非常精準的描述。他發(fā)明的基于RNA干擾的新型抗腫瘤藥物和實時熒光光纖血氣分析儀,令他兩度捧回上海市頒發(fā)的“發(fā)明金獎”。他已經(jīng)獲批的發(fā)明專利有4項,正在申請的專利有9項。難怪他的學生說他“有時候癡迷于發(fā)明創(chuàng)造中甚至忘乎所以”。

每項發(fā)明無不是為臨床服務

白春學教授的每項發(fā)明無不是為臨床服務,他對發(fā)明創(chuàng)造的癡迷也全因心中裝滿了患者的需要。

“創(chuàng)新性研究具有巨大的幫助患者的潛力,這是我研究的動力?！?/p>

以發(fā)明遠程監(jiān)測肺量計為例。白教授在管理患者時,即體會到遠程監(jiān)測的重要性,去年僅半年時間便聯(lián)合計算機專家研制出樣機,實現(xiàn)了不需經(jīng)計算機上網(wǎng)即可“便捷、實時、遠程”傳送肺功能測定結(jié)果給有接收終端的醫(yī)療中心,醫(yī)師可及時分析、判斷結(jié)果,指導患者救治。疾病遠程監(jiān)測系統(tǒng)的開發(fā),對現(xiàn)有的醫(yī)療模式弊端有著根本意義上的改變,主要優(yōu)勢如下:

減少就醫(yī)次數(shù)遠程醫(yī)療的出現(xiàn),可以大大減少慢性病患者反復就醫(yī)的次數(shù),患者只要在家中,數(shù)據(jù)傳到醫(yī)院,便可由醫(yī)生診斷開方。

擴大名醫(yī)的服務效率一個醫(yī)生再能干,一次門診也只能看幾十個患者。有了遠程監(jiān)測系統(tǒng),一個名醫(yī)一天甚至可以為數(shù)百個患者服務,大大提高了服務效率。

提高急救的效率有些患者突發(fā)急癥,就算自己不會或者沒有能力報警,醫(yī)院也能迅速收到報警信號,就近派醫(yī)生進行救助,可以大大減少急性突發(fā)疾病的死亡率。

簡言之,疾病遠程檢測系統(tǒng)是結(jié)合IT、無線傳感和物聯(lián)網(wǎng)等技術,提出了物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學應用的易醫(yī),以達到:易防病、易診斷、易治療、易與名醫(yī)交流;易將健康風險降到最低;易將健康質(zhì)量提升最高;易更好地享受人生和成就的“四易三效”目標。詳見“易醫(yī)”網(wǎng)站(省略)。

又比如,有些呼吸系統(tǒng)危重患者(重癥呼吸衰竭患者),臨床需要連續(xù)監(jiān)測血管內(nèi)的血液氣體(簡稱血氣),但是不可能每分鐘都抽血,甚至每小時抽一次血都很難做到,而實時準確地掌握血氣情況,對正確制定治療方案有著至關重要的作用。于是,白春學教授發(fā)明了實時熒光光纖血氣分析儀,將一個無線熒光傳感器放到血管里,使實時監(jiān)測血氣成為現(xiàn)實。

……

談起研究之路,白教授的臉上有掩飾不住的自豪,“研無止境,但有捷徑。這需要時刻帶著有準備和高悟性的頭腦?！?/p>

更是一位卓越的“導師”

白春學教授在臨床醫(yī)學發(fā)明上的光芒太盛,似乎蓋住了他作為“導師”這個角色的卓越。事實上,他也是一名對學生要求嚴格、悉心指導的優(yōu)秀導師。

他的博士研究生楊冬、張子強的論文在2009年歐洲呼吸學會(ERS)年會眾多論文中脫穎而出,獲得“論文銀獎”。中國學者獲此殊榮者甚少,一個科室同時有兩名獲獎者更是難得。楊冬博士的論文首次探討了Peroxiredoxin6基因在急性肺損傷中的作用,深入研究了急性肺損傷的新機制;張子強博士的論文發(fā)現(xiàn)了水通道蛋白可能成為肺癌治療的新靶點。另兩位博士生沈瑤和佘君獲得支持,在亞太2009年會做論文報告四次,充分展現(xiàn)了中國實力。

白教授的學生們所做的創(chuàng)新性工作與白教授帶領的團隊重視對青年學生的培養(yǎng)密不可分。

白教授在學生的眼里,最打動人的不是他“有悟性”的頭腦,也非他的要求嚴格,而是他自始至終的勤奮。

他的學生說:“白老師一般通過郵件給我們安排當天的工作,幾乎每次的郵件發(fā)送時間都在凌晨5點左右。如果是前一天一定要發(fā)的郵件,大部分都是夜里12點左右發(fā)出?！薄八还芏嗝?我們寫的材料或者文章,他都會仔細閱讀、修改、提意見,每次拿到經(jīng)他仔細修改的文章,心里都在想,肯定又是白老師熬夜做出來的。因為白天的他實在太忙了?！?/p>

做一個項目,他盡管已經(jīng)有了全盤的思路,但仍會放手讓學生去做,中途遇到困難或者以學生的能力達不到了,他再接著完成,這樣的方式讓每個學生都有動手學習的機會?！懊總€人能力有限,我不強求你,但前提是,你盡力了?！?/p>

白教授的言傳身教讓學生們受益終身。

第8篇：呼吸系統(tǒng)疾病的診斷思路范文

【關鍵詞】 兒童； 慢性咳嗽； 咳嗽變異性哮喘

咳嗽變異性哮喘（CVA）又稱為隱匿性哮喘或者過敏性哮喘，屬于支氣管哮喘的一種特殊亞型，在臨床上主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，伴有或者不伴咳嗽，于夜間或清晨加重，在患兒活動后咳嗽癥狀可加重，持續(xù)時間常較長，肺部檢查常常沒有陽性體征，抗生素治療無效，其嚴重影響了患兒及家長的生活質(zhì)量［1］。以往由于對該病的認識不足，導致在臨床診斷上醫(yī)務人員常將此病與支氣管疾病相混淆，造成誤診。現(xiàn)回顧性分析筆者所在醫(yī)院于2008年12月～2010年12月收治的40例咳嗽變異性哮喘患兒的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例咳嗽變異性哮喘患兒中男23例，女17例，年齡1～3歲8例，4～6歲6例，7～9歲18例，10～12歲8例；病程為1～36個月；發(fā)病季節(jié)：春季18例，夏季7例，秋季4例，冬季11例；40例患兒中有29例有明顯的誘因，其中14例由上呼吸道感染引起，6例是由于氣候變化引起，5例是由于聞到油漆等刺激性氣體引起，4例是由于劇烈運動所引起的。本組40例患兒最后的診斷均符合全國兒科哮喘防治協(xié)作組于1998年修訂的咳嗽變異性哮喘診斷標準［2］。

1.2 臨床表現(xiàn) 40例患兒均有慢性咳嗽的癥狀，于夜間或者清晨癥狀較嚴重，其中17例為干咳，7例為刺激性咳嗽，咳嗽時伴有痰者有16例；咳嗽發(fā)作時間：18例以夜間咳嗽為主，占45.00%，15例以清晨咳嗽為主，占37.50%，6例全天均有咳嗽癥狀，占15.00%；27例患兒干咳無痰，占67.50%，13例患兒咳少量白色稀薄痰，占32.50%；17例患兒伴有鼻癢、鼻塞以及咽癢、流涕等感冒樣癥狀，占42.50%，11例患兒經(jīng)常感到氣促和胸悶，占27.50%；家族中有過敏史者21例，占52.50%，有個人過敏史者26例，占65.00%，其中21例為濕疹，3例為過敏性鼻炎，2例為蕁麻疹；查體：21例（52.50%）患兒咽部有充血癥狀，但其肺部沒有任何的陽性體征；12例（30.00%）患兒雙肺呼吸音粗糙，5例（12.50%）患兒肺部可以聞及少量痰鳴音，2例（5.00%）患兒肺部可以聞及少量干濕性音。

1.3 輔助檢查 本組40例咳嗽變異性哮喘患兒的白細胞計數(shù)及分類均正常；胸部X線檢查：7例患兒雙肺紋理增粗，其余33例均正常；11例患兒的嗜酸粒細胞計數(shù)＞0.35×109/L；免疫球蛋白檢測結(jié)果顯示，所有患兒的IgE均升高。

1.4 誤診情況 本組40例患兒在確診時均被誤診，其中17例患兒由于有反復咳嗽、流涕并伴有免疫力低下被誤診為反復呼吸道感染，占42.50%；9例患兒由于咳嗽伴痰多被誤診為支氣管炎；12例患兒由于血清肺炎支原體抗體呈陽性及其肺部X線的改變被誤診為支原體肺炎；6例患兒由于表現(xiàn)為咽部不適和長期咳嗽被誤診為慢性咽炎；5例患兒表現(xiàn)為痙攣性咳嗽被誤診為百日咳；2例患兒由于PPD試驗陽性及其X線的改變被誤診為原發(fā)性肺結(jié)核。誤診時間：2～20個月。

1.5 治療方法 在診斷明確后，所有患兒均立即給予抗哮喘治療，其治療原則與典型支氣管哮喘一樣，應用β2受體激動劑和茶堿類等平喘藥及糖質(zhì)激素，可以使咳嗽癥狀得以有效緩解。本組患兒均給予吸入喘康速、普米克或者舒利迭，同時口服酮替芬。在藥物治療的同時，要盡量避免和消除可能會引起疾病發(fā)作的誘發(fā)因素。

2 結(jié)果

經(jīng)過積極的治療，40患兒中顯效21例，占52.50%；有效18例，占45.00%；無效1例，占2.50%。

3 討論

咳嗽是小兒常見的一種呼吸系統(tǒng)疾病癥狀，常發(fā)生于上、下呼吸道感染、哮喘以及肺結(jié)核等疾病，多數(shù)情況下使用抗生素進行治療可以使咳嗽癥狀減輕，并且逐漸消失，但是有些病例在經(jīng)過使用多種抗生素和止咳化痰藥物的治療后，其咳嗽癥狀絲毫沒有減輕，并且遷延難愈，這種患兒往往就是患有咳嗽變異性哮喘［2］。

咳嗽變異性哮喘又叫過敏性咳嗽，在臨床上沒有典型的表現(xiàn)，其主要癥狀常只有慢性咳嗽，以夜間和晨起為重。本組40例患兒均有慢性咳嗽的癥狀，并且于夜間或者清晨癥狀較為嚴重，其中18例以夜間咳嗽為主，占45.00%，15例以清晨咳嗽為主，占37.50%，6例全天均有咳嗽癥狀，占15.00%。因該病主要表現(xiàn)為慢性咳嗽反復發(fā)作，因而在臨床上常首先想到是呼吸道感染，容易引起誤診。本組40例患兒在確診前均被誤診，其中17例被誤診為反復呼吸道感染，9例被誤診為支氣管炎，12例被誤診為支原體肺炎，6例被誤診為慢性咽炎，5例被誤診為百日咳，2例被誤診為原發(fā)性肺結(jié)核，誤診時間為2～20個月。誤診會延誤治療的時機，使病情不斷發(fā)展惡化。因此，醫(yī)務人員應該對本病有深入的認識。本病一年四季均可發(fā)病，以春季較為多見。本組40患兒中，有18例為春季發(fā)病，占有45.00%，與文獻報道一致。本病的發(fā)病原因主要是上呼吸道感染,，其次是冷空氣吸入，個人或家族過敏史也是其誘發(fā)因素之一。本組40例患兒中，有17例伴有鼻癢、鼻塞以及咽癢、流涕等上呼吸道感染癥狀，占42.50%。

在治療上，因為該病屬于哮喘的一種潛在形式，所以應該按照典型的哮喘來進行治療，使患兒吸入β2受體激動劑和茶堿類等平喘藥及糖質(zhì)激素等，可使患兒的咳嗽癥狀逐漸減輕［3］。本組40例患兒經(jīng)過積極的治療后，顯效21例，占52.50%，有效18例，占45.00%，無效1例，占2.50%。說明該治療方法對咳嗽變異性哮喘有較好的療效。

綜上所述，在臨床上如果患兒表現(xiàn)為無明顯發(fā)熱感染征象的原因不明的咳嗽，尤其是在應用抗生素和止咳化痰的藥物治療無效時，醫(yī)務人員應該詳細詢問患兒的病史，及早對患兒進行全面的查體，包括胸部X線拍片、心電圖、實驗室檢查等，爭取早期診斷。一旦確診，應及早給予針對性的治療。

參 考 文 獻

［1］ 于永軍,李樹林.淺談兒童咳嗽變異性哮喘的臨床特點.黑龍江醫(yī)學,2009,33（12）:929-930.

［2］ 劉艷,楊中文,劉勝.咳嗽變異性哮喘117例.實用兒科雜志,2003,18（9）:747-748.

第9篇：呼吸系統(tǒng)疾病的診斷思路范文

關鍵詞：慢性阻塞性肺疾?。环蝿用}高壓；發(fā)病機制

Research advances in pathogenesis of pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease

MA Jia，DENG Jie， JIN Xingfang，Yang Li

（Department of Geriatrics ，Yanan Affiliated Hospital of Kunming Medical University， Kunming 650051，China）

Abstract：Objective Pulmonary hypertension（PH）is a common complication of chronic obstructive pulmonary disease（COPD）.In COPD，There are Pulmonary inflammation、Systemic inflammation、Renin- angiotensin system、 endothelial dysfunction and so on，and the interaction of these factors. All the contribute to the development of PH in COPD.

Key words：Chronic obstructive pulmonary disease；Pulmonary hypertension；Pathogenesis

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，嚴重危害患者的身心健康。目前COPD居全球死亡原因的第4位.世界銀行/世界衛(wèi)生組織公布2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟負擔的第5位。COPD發(fā)病率在中國40歲以上人群中高達8.2%[1]，肺動脈高壓（pulmonary hypertension，PH）是COPD的一個重要的合并癥。近來，隨著基礎與臨床研究的進展，學者對COPD相關PH的可能的發(fā)病機制有了新的認識，為COPD合并PH的治療提供新的思路。只有對因干預及治療，才可阻抑病情發(fā)展，延緩急性加重，改善患者的生活質(zhì)量，降低疾病的致殘率和病死率，減輕疾病負擔。

1 COPD合并PH的相關定義

COPD合并肺動脈高壓時，肺動脈高壓定義為平均肺動脈壓力（mean pulmonary artery pressure，mPAP）>20 mm Hg（1mm Hg=0.133kPa），患者伴有呼吸系統(tǒng)疾病和（或）有低氧血癥。COPD合并重度肺動脈高壓的定義為平均肺動脈壓力>35mmHg[2]。上述標準為右心導管數(shù)據(jù)。目前國際推薦的超聲心動圖擬診肺動脈高壓的肺動脈收縮壓標準為≥40mmHg[3]。在不合并肺動脈瓣狹窄及流出道梗阻情況時，肺動脈收縮壓（sPAP）等于右室收縮壓（RVSP）?？赏ㄟ^多普勒超聲心動圖測量收縮期右室與右房壓差來估測RVSP。按照改良伯努利方程，右房、室壓差大約等于4V2，V是三尖瓣最大反流速度（m/s）。RVSP =4V2+RAP（右房壓），右房壓可以用標準右房壓5～10mmHg計算，也可以用吸氣末下腔靜脈塌陷程度估測值。右心導管檢查是診斷肺動脈高壓的金標準，但其是一種有創(chuàng)性檢查，臨床上有一定危險性，故右心導管檢查不能作為COPD患者的常規(guī)檢查。目前多普勒超聲心動圖雖然在COPD患者中的應用存在著一定的技術問題，但仍然是肺動脈高壓的最佳無創(chuàng)檢查方法，也是臨床上一項重要的檢查技術。

2 流行病學

臨床上，由于右心導管檢查為有創(chuàng)性、高危性檢查，而僅從超聲心動圖的檢查判斷會發(fā)生某些誤差。故掌握COPD患者中肺動脈高壓的發(fā)病情況資料相當困難。Thabut等對將進行肺減容術和肺移植的COPD患者進行了研究，215例患者中輕度（mPAP為26～35mmHg）、中度（mPAP為36～45mm Hg）、重度（mPAP>45 mm Hg）PH的發(fā)生率分別為36.7%、9.8%、3.7%[4]。Chaouat等對998例COPD患者研究發(fā)現(xiàn)，998例COPD患者（第1s用力呼氣量/肺活量≤60%）中約50%的患者mPAP>20 mm Hg，其中5.8%的患者mPAP>35mmHg[2，5]。Weitzenblum等研究發(fā)現(xiàn)平均肺動脈壓（mPAP）與COPD的嚴重程度密切相關。而且mPAP在COPD患者中為影響疾病進程的獨立危險因素，也是重要的預后因素。如果患者有相似的氣流受限程度，而mPAP高于正常值時，其預期壽命將明顯減少。與不伴有PH的患者相比較，如果COPD患者mPAP>25mmHg（1 mm Hg=0.133kPa），其5年生存率顯著降低。在中度和重度氣流受限的患者中，如果其mPAP>18mmHg，則急性加重的風險顯著增加。嚴重氣流受限、需長期氧療的患者，如果mPAP>25mmHg，則5年生存率由62.2%下降到36.3%[2]。

3 發(fā)病機制

3.1炎癥反應 COPD患者肺血管重塑和功能異常與肺血管壁的炎癥反應相關[2]，肺動脈壁炎癥細胞浸潤數(shù)量與血管內(nèi)皮功能失調(diào)以及內(nèi)膜層的增厚存在相關關系[6]。COPD的系統(tǒng)性炎癥也參與了發(fā)生肺動脈高壓形成。

3.1.1局部炎癥 研究認為，COPD是以累及氣道、肺實質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征。巨噬細胞、T淋巴細胞（主要是Th1型T淋巴細胞和細胞毒T淋巴細胞）和中性粒細胞在肺部聚集并被激活（Barnes PJ，2008），這些炎性細胞通過釋放不同的細胞因子、炎癥介質(zhì)、蛋白酶、氧自由基等發(fā)揮作用，介導了COPD中的非特異性炎癥反應，參與肺血管的重構(gòu)和功能改變，從而導肺動脈高壓形成。目前已發(fā)現(xiàn)有50多種細胞因子、炎癥介質(zhì)與COPD的發(fā)生發(fā)展有關（王勝，徐風珍，陳余清.2006），其中研究得比較清楚的有白介素-8（interleukin-8，IL-8）、白介素-6（IL-6）、白介素-1β（IL-1β）、白介素-12（IL-12）、白介素-18（IL-18）、瘤壞死因子-a（tumornecrosis factor， TNF-a）、干擾素-r（INF-r）、白三烯B4（LTB4）。

白介素-8（interleukin-8，IL-8）是一種重要的趨化因子，它是由單核細胞、中性粒細胞和巨噬細胞產(chǎn)生和釋放的，其重要的生物學功能為趨化炎性細胞到達炎癥部位，誘導中性粒細胞激活。生理情況下，IL-8誘導中性粒細胞激活，有助于炎性細胞到達炎癥部位而殺傷致病微生物進而控制感染，但病理情況下IL-8可持續(xù)高表達，其結(jié)果是誘導各種炎癥介質(zhì)（氧自由基、組胺、花生四烯酸等）大量釋放，使氣道炎癥加重，進一步影響患者肺功能。Damia Ade 等[7]研究發(fā)現(xiàn)COPD患者誘導痰中IL-8 水平明顯高于健康吸煙者，IL-8水平與氣道阻塞程度、呼吸困難程度呈正相關，表明IL-8 與COPD 病情嚴重程度密切相關。研究發(fā)現(xiàn)，IL-8與呼吸困難指數(shù)、肺功能第1s用力呼氣容積占預計值（%）和第1s用力呼氣容積/用力肺活量呈明顯的負相關[8]。提示COPD患者的氣道阻力增加與IL-8升高有關，并且IL-8升高可以使通氣功能和換氣功能下降，進一步加重呼吸功能損害。織慢性損傷、肺功能降低的重要原因。紀穎等[9，12]研究發(fā)現(xiàn)，IL-8參與COPD 呼吸道炎癥的發(fā)生、發(fā)展，并貫穿COPD 病程始終，檢測IL-8水平可間接反映COPD 病情的嚴重程度，IL-8水平可作為監(jiān)測病情、觀察療效及判斷預后的重要指標。

3.1.2系統(tǒng)炎癥 炎癥因素在COPD的發(fā)生發(fā)展過程中起了關鍵性的作用，炎癥反應不僅存在于呼吸系統(tǒng)局部，而是全身系統(tǒng)性的。Meilan[10]等提出，系統(tǒng)性炎癥存在于COPD的發(fā)生發(fā)展的每一個階段，COPD與肺血管重塑相互影響，系統(tǒng)性炎癥可能發(fā)揮了重要的作用，與肺動脈高壓發(fā)病機制相關的反映系統(tǒng)性炎癥的因子如IL-6、TNF、MMP-9、MCP-1以及高敏感性的C反應蛋白（C-reactive protein，CRP），而且CRP的水平與COPD的發(fā)生、發(fā)展以及患者的再住院和死亡都相關，這都提示COPD中的炎癥反應具有系統(tǒng)性。目前認為炎癥是慢性阻塞性肺疾病相關肺動脈高壓發(fā)展過程中的核心機制[11]，血管壁炎癥反應在肺動脈高壓的發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用。另外AngII參與了血管壁的炎癥反應，血漿血管緊張素Ⅱ（AngII）引起血管重構(gòu)的機制之一就是炎癥反應，它可以通過調(diào)節(jié)細胞因子、促炎癥反應因子比如核因子-kB（nuclear factorkappa B， NF-Kb）以及化學增活素引起血管壁的炎癥，AngII還可以刺激內(nèi)皮素-1的生成，內(nèi)皮素-l又是血管壁慢性炎癥的重要的調(diào)節(jié)因子。

3.2腎素-血管緊張素系統(tǒng)（rennin-angiotensin system，RAS） RAS早已被公認為心血管系統(tǒng)最重要、歷史最悠久的生物活性物質(zhì)之一。近來研究發(fā)現(xiàn)RAS在慢性阻塞性肺疾病相關肺動脈高壓發(fā)展中起關鍵作用。研究發(fā)現(xiàn)肺組織也存在獨立的RAS。首先，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（angiotensin-converting enzyme，ACE）在肺組織中的含量最豐富，且活性最強，主要分布在肺血管內(nèi)皮，血管緊張素Ⅱ（angiotensin，AngⅡ）在此生成，AngⅡ可通過旁分泌、自分泌及胞內(nèi)結(jié)合等方式作用于肺血管壁靶細胞發(fā)揮作用；其次，肺組織可檢測到RAS各組分的表達[12]。 RAS參與肺動脈高壓的主要病理過程為肺動脈收縮和肺血管重塑、肺血管內(nèi)皮功能障礙、炎癥反應等。

有學者研究發(fā)現(xiàn)，在COPD前期即慢性支氣管炎階段出現(xiàn)早期肺通氣功能障礙時，體內(nèi)RAS水平即可升高，尤以血漿血管緊張素Ⅱ（Ang1I）升高明顯，并與低氧血癥無關。AngII參與了肺動脈高壓的形成，慢性缺氧時，Ang II可以使血管緊張度升高，還導致成纖維細胞分泌更多的膠原、血管平滑肌細胞肥厚及內(nèi)皮功能障礙，使小動脈內(nèi)膜、中膜、外膜重構(gòu)增厚，肺血管阻力增加，使肺動脈壓力升高。Ang II可以通過強有力的直接收縮小動脈升高血壓，它還參與了血管壁的氧化應激、細胞外基質(zhì)改變及炎癥反應過程，可以使血管平滑肌增生和肥厚、細胞外基質(zhì)增加，從而使血管壁腔比增加；另外，它還可直接引發(fā)內(nèi)皮功能障礙，使擴血管因子如如一氧化氮（NO）、前列腺素（PG）生成減少，縮血管物質(zhì)如內(nèi)皮素生成增多，故Ang II在血管重構(gòu)中發(fā)揮極為重要的作用。AngⅡ與炎癥反應相關，而COPD發(fā)病過程中同時存在著肺局部炎癥和系統(tǒng)性炎癥，研究發(fā)現(xiàn)大部分的COPD患者，尤其是合并肺動脈高壓的患者口服ACEI與ARB類藥物，可臨床獲益[13]。臨床試驗證實：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）這兩類藥物可以緩解COPD患者的病情。John等[14]3臨床研究提示，他汀類藥物、ACEI、ARB不僅有心血管保護作用，還可以降低COPD患者心血管疾病的發(fā)病率，更重要的是它們可以改善COPD本身狀況，能降低COPD患者的再住院率，ACEI與ARB其可能的機制是抑制了AngII對肺組織的損傷。

3.3肺血管皮功能障礙 內(nèi)皮細胞為單層扁平或多角形的細胞覆蓋于血管內(nèi)膜表面，不僅是一種屏障結(jié)構(gòu)，而且具有凋節(jié)血管舒縮功能、血流穩(wěn)定性和血管重塑等重要生理作用，可以分泌擴血管物質(zhì)如一氧化氮（NO）、前列腺素（PG）及縮血管物質(zhì)如內(nèi)皮素（ ET）。肺臟是含PG量最多的器官，也是PG合成代謝的主要場所之一。內(nèi)皮素-1（ET-1）是含有21個氨基酸的多肽，在內(nèi)皮細胞中，大內(nèi)皮素在內(nèi)皮轉(zhuǎn)化酶的作用下變?yōu)镋T-1，ET-1是最強的縮血管物質(zhì)，它有著很強的血管收縮和促有絲分裂作用。

肺循環(huán)平均壓力為體循環(huán)的十分之一，且肺血管對環(huán)境變化有著很強的舒張調(diào)節(jié)能力。肺血管內(nèi)皮細胞在調(diào)節(jié)肺血管緊張度上起了極為重要的作用，且保持肺泡毛細血管膜的屏障功能及完整性，還參與了血管新生和炎癥反應，故肺血管內(nèi)皮細胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性至關重要。血管緊張度取決于舒縮血管物質(zhì)的平衡。肺血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生NO和PG等血管擴張因子，這些因子在調(diào)節(jié)血管的緊張度上發(fā)揮重要作用，內(nèi)皮功能障礙可以使這些因子生成減少，從而引起肺血管過度收縮，進而導致肺血管重構(gòu)及肺動脈高壓的形成。在缺氧的情況下，血管內(nèi)皮生長因子表達增加，目前一致認為血管內(nèi)皮生長因子參與了缺氧下肺血管的重構(gòu)[15]。再次，ET-1被認為在由缺氧所致的肺動脈高壓的發(fā)展過程中起了很重要的作用，在缺氧的情況下，內(nèi)皮細胞會產(chǎn)生更多的ET-1，原發(fā)性和繼發(fā)性肺動脈高壓患者的體循環(huán)中ET-1的水平都是升高的。ET-1除了發(fā)揮很強的血管收縮作用，在肺血管的重構(gòu)過程中也起了重要作用[16]。另外內(nèi)皮功能障礙使得內(nèi)皮細胞不能阻止循環(huán)中單核細胞的粘附，從而也不能阻止了多種炎癥反應的發(fā)生及炎癥介質(zhì)的釋放。總之，內(nèi)皮功能障礙在COPD患者肺動脈高壓形成過程中起了重要的作用。臨床多個大型研究發(fā)現(xiàn)他汀類藥物/ACEI對COPD患者的各種轉(zhuǎn)歸均有益，包括急性發(fā)作次數(shù)、COPD相關插管次數(shù)和時間、COPD相關肺動脈高壓、肺功能、運動能力、COPD死亡率和全因死亡率等[13-14，17-22]。他汀類藥物/ACEI有抑制炎癥反應、抑制腎素一血管緊張素系統(tǒng)、改善內(nèi)皮功能、阻抑肺血管重塑，在肺動脈高壓病情進展的各個環(huán)節(jié)都有抑制作用，可以明顯緩解肺動脈高壓。

綜上所述，COPD并發(fā)肺動脈高壓的發(fā)病機制非常復雜，多種因素可能同時存在，相互影響，相互作用。目前發(fā)病機制研究有了新的進展，肺部局部炎癥、全身系統(tǒng)性炎癥、腎素一血管緊張素系統(tǒng)、肺血管皮功能障礙，以及上述因素的互相作用，均與COPD時的肺動脈高壓的發(fā)生密切相關。發(fā)病機制研究的新進展為臨床治療開辟了新的思路。以期對因干預及治療，阻抑病情的發(fā)展。

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