加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度精選(九篇)
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第1篇：加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度范文
【關鍵詞】醫(yī)院 醫(yī)保基金 監(jiān)管
一、規(guī)范醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂玫默F(xiàn)實意義
醫(yī)療保險起源于西歐，是指為補償疾病帶來的相關醫(yī)療費用的一種保險，其職能主要有風險轉移和補償轉移。醫(yī)?；鹗侵赣舍t(yī)療保險經辦機構向單位和個人籌資，用于職工疾病醫(yī)療保險的專項基金。進一步加強醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾恚瑢τ诒Ｕ下毠せ踞t(yī)療、實現(xiàn)醫(yī)院的健康發(fā)展，具有十分重大的現(xiàn)實意義。
（一）有利于基金安全使用
目前我國醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂么嬖诓簧賳栴}，各種占用醫(yī)?；鸬男袨閷医恢?。這充分表明，部分醫(yī)院為了追求利潤最大化，將醫(yī)保消費當作簡單的程序化問題，缺乏對實際問題的分析研究，更沒有考慮醫(yī)保局的利益。在此情況下，醫(yī)院醫(yī)?；鸬淖饔貌荒艿玫匠浞职l(fā)揮，導致了濫用高價藥、全面檢查、小病大養(yǎng)、購買食品和保養(yǎng)品等現(xiàn)象。加強醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾恚軌蚩刂聘鞣N不合理現(xiàn)象，有效約束醫(yī)保定點消費醫(yī)院，杜絕醫(yī)保費用的浪費和過大增長，有利于醫(yī)保基金的安全使用。
（二）有利于為病人提供更優(yōu)質服務
當前部分醫(yī)院要求患者用現(xiàn)金結算住院費用，而后再到醫(yī)保中心報銷。這種行為，不僅增加了患者的經濟壓力，而且如果患者未能及時結算醫(yī)療費用，則會虛增當期醫(yī)?；鹩囝~，有損于基金的健康運行。加強醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾恚軌蚯‘斕幚憩F(xiàn)金結余問題，確保現(xiàn)金墊付遵循一定的比例，通過對大額醫(yī)保費用的報銷來減輕患者的經濟壓力，以確保更多人獲得醫(yī)保利益。
二、當前我國醫(yī)院醫(yī)保基金使用的現(xiàn)狀分析
（一）部分醫(yī)院醫(yī)?；鸩粔蛴?/p>
由于參保人數(shù)較低，使得醫(yī)院醫(yī)?；鸷苡邢?。而不合理檢查、用藥以及治療，增加了患者的負擔，導致了醫(yī)保基金的浪費。這就使得醫(yī)院醫(yī)保基金的使用超出總額控制范圍，原因在于過高的醫(yī)療消費得不到有效遏制。集中表現(xiàn)為：高檔藥品和輔助藥品過度使用，貴重藥品不分大病小病均大量使用；一次性醫(yī)用材料的類別、價格、使用范圍明顯增長，檔次也在不斷提高。
（二）醫(yī)院醫(yī)?；鹆魇л^為嚴重
我國醫(yī)療保障制度改革的繼續(xù)深入，對醫(yī)院醫(yī)?；鸬氖褂锰岢隽诵碌囊?，即初步實現(xiàn)全面醫(yī)保目標。但是，當前醫(yī)院醫(yī)保基金安全使用的任務更加嚴峻。一是少數(shù)定點醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保管理規(guī)定的意識薄弱，醫(yī)保規(guī)定不能落到實處、起到有效作用；二是參保人員維護醫(yī)保基金安全的意識欠缺，很少有人主動維護自己的合法醫(yī)保權益；三是部分不法分子串通醫(yī)生違反醫(yī)保規(guī)定，濫用藥和檢查的問題時有發(fā)生，串通參保人員倒賣醫(yī)?？ǖ染歪t(yī)憑證，使得大量醫(yī)?；鹆魇А?/p>
（三）財政補貼到位率偏低
當前，地方財政每年安排在醫(yī)院醫(yī)保資金的預算偏低，而且僅有的財政補貼也不能完全按時撥給醫(yī)院。目前，醫(yī)院醫(yī)保資金個人賬戶按工資總額2%征收，財政補貼1%。但是，少部分地方財政補貼仍達不到標準，或者只口頭許諾卻不能到位，而居民醫(yī)保大病報銷（含自負）最高限額僅十二萬元。嚴重挫傷了個人、職工繳納醫(yī)保資金的積極性。醫(yī)保雖然解決了部分患者的就醫(yī)問題，但是也存在一些家庭因看病變得一貧如洗，“看病難”在一定程度上成為了當今社會比較突出的問題。
三、提升醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂盟降穆窂竭x擇
（一）改進醫(yī)院內部醫(yī)保基金管理
目前醫(yī)院醫(yī)?；鹑狈τ行Ч芾恚沟冕t(yī)?；鹗褂锰幱跓o序狀態(tài)，甚至被挪作他用，衍生了腐敗現(xiàn)象。一是醫(yī)院內部要主抓常態(tài)化管理，強化醫(yī)?；鹗褂萌粘９芾?，從源頭上遏制醫(yī)保基金被占用、挪用現(xiàn)象；二是嚴格遵循“五查五核實”原則，定期對醫(yī)院開展全面整治行動，加大對違規(guī)科室和人員的處罰力度；三是院長要負起責任，加強醫(yī)院內部醫(yī)保基金違規(guī)使用問責，明確醫(yī)?；鹗褂秘熑稳?，加大對違規(guī)報銷費用科室和個人的責任追究力度；四是加強宣傳力度，提高醫(yī)生、患者的醫(yī)?；鸢踩庾R，使之內化為自覺行動。
（二）加強醫(yī)院內部對醫(yī)?；鹗褂玫?a href="http://saumg.com/haowen/244331.html" target="_blank">監(jiān)管
布蘭狄西曾指出：“陽光是最好的防腐劑，燈泡是最有效的警察?！睘榱耸贯t(yī)院醫(yī)?；鸢踩褂茫屍湓陉柟庀逻\行。一是醫(yī)院要設立專門的醫(yī)療保險科室，有效控制醫(yī)療費用，定期公布醫(yī)保資金使用情況，積極主動接受社會輿論監(jiān)督；二是引導醫(yī)院完善內部治理結構，建立一套符合醫(yī)院實際、科學合理的醫(yī)?；鸨O(jiān)管評價體系，切實提高自律性，主動規(guī)范醫(yī)療服務行為；三是構建主管部門、財政和審計部門聯(lián)動機制，杜絕違規(guī)報銷費用現(xiàn)象的發(fā)生。
（三）提高醫(yī)院醫(yī)保基金部門服務水平
首先，要進一步加強醫(yī)院醫(yī)保基金部門的建設，不斷充實有經驗的業(yè)務人員，選進一批懂醫(yī)學、財務、計算機等知識的人才，為醫(yī)?；鸩块T開展工作提供保障；其次，定點醫(yī)療機構要進一步改善醫(yī)療服務水平，辦好病人放心醫(yī)院，努力創(chuàng)建良好醫(yī)保環(huán)境；再次，醫(yī)院醫(yī)保部門要著力維護弱勢病人利益，緩解日漸升溫的醫(yī)患矛盾。我國正處于全面建成小康社會的關鍵時期，醫(yī)療保險改革不斷深入，這對醫(yī)院維護參保人員的權益工作提出了新的挑戰(zhàn)。要不斷完善醫(yī)院醫(yī)保基金使用相關制度、規(guī)定，更加注重對老人、下崗職工、農民等貧困群體的照顧，并給予政策傾斜，確保其能順利就醫(yī)。
參考文獻
第2篇：加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度范文
關鍵詞:監(jiān)督;管理;擴面;保障;待遇;支付
醫(yī)療保險基金是保障整個基本醫(yī)療保險制度正常運轉的基礎,事關參保人員的切身利益,是群眾的“保命錢”。隨著醫(yī)療保險覆蓋范圍的擴大,基金管理使用信息的公開化,如何加強醫(yī)療保險基金管理,確保其安全有效運營,已成為當前研究的一個重要課題。加強醫(yī)療保險基金管理,當務之急應做好兩件事,一是做好外部基金監(jiān)管,二是加強內部基金控制。通過制定規(guī)則、加強監(jiān)督、信息公開等一系列制約手段來保護參保者的利益,從而為基金管理創(chuàng)造良好的外部環(huán)境,以確?；鸢踩\行。
在醫(yī)療保險基金管理的過程中,有效的行政監(jiān)督將對基金運轉方向起到正確的引導作用?！渡鐣ｋU基金財務制度》中明確規(guī)定“勞動保障、財政和審計部門等要定期或不定期地對基金收支和結余情況進行監(jiān)督檢查,發(fā)現(xiàn)問題及時糾正,并向政府和基金監(jiān)督組織報告?！边@一規(guī)定界定了基金監(jiān)督的主要部門、基金監(jiān)督的范圍以及基金監(jiān)督結果的處理過程。
醫(yī)療保險制度建立之初,國務院[1998]44號文件就明確提出“統(tǒng)籌地區(qū)應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織,以加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督”,這項規(guī)定體現(xiàn)了基金監(jiān)管的社會化職能,如何運用好這項職能,對于加強醫(yī)療保險基金管理具有深遠的意義,因為這種來自于不同群體的基金監(jiān)督組織可以從不同的角度審視監(jiān)督醫(yī)療保險基金管理使用情況,促使經辦部門更全面的管理老百姓的“治病錢”。隨著醫(yī)療保險覆蓋范圍的擴大,基金管理使用信息公開化作為參保人員有權了解基金收支動向,監(jiān)督基金使用,以維護自身的利益,這種合理知情權,要求醫(yī)療保險經辦部門及時向社會公告基金收支和結余情況,做到基金管理透明化、使用合理化,以便于接受社會監(jiān)督。因此,筆者認為主要從以下幾個方面入手:
一、擴面征繳,不斷擴大基金規(guī)模
一抓繳費基數(shù)的申報稽核,保證繳費基數(shù)“應報盡報”,保證基金的合法來源;二抓基金收繳,采取靈活繳費形式,確保基金“應收盡收”,增強基金抗風險能力。要確保擴面征繳數(shù)據(jù)的真實性,擴面征繳任務制定不合理,尤其是任務指標偏高將可能導致數(shù)據(jù)虛高而失真,為避免此狀況的出現(xiàn),應著重抓好“兩個結合”。一是擴面征繳需結合不同地方實際。各地工農業(yè)發(fā)展規(guī)模不同,經濟水平參差不齊,導致醫(yī)療保障各險種發(fā)展態(tài)勢不一致,工業(yè)發(fā)達地區(qū)職工醫(yī)保容易擴面征繳,農業(yè)為主地區(qū)新農村合作醫(yī)療容易擴面征繳,老城鎮(zhèn)居民醫(yī)保容易擴面征繳,而相對來說流動性大,工作不穩(wěn)定的人群基金征繳的難道就大一些。二是制定擴面征繳任務需結合不同時段的實際,根據(jù)情況變化做相應的調整。擴面征繳隨時間發(fā)展態(tài)勢當為拋物線形,即早期由于政策了解少,醫(yī)療保障險種少,擴面征繳有一定難度;中期,隨著政策的廣泛宣傳,廣大民眾醫(yī)保參保意識的增強,擴面征繳相對容易。但是,目前隨著醫(yī)療保障逐漸走向全覆蓋,加上金融危機的負面影響,擴面征繳難度再次加大。
二、加強管理,確保醫(yī)?；鸢踩\行
(一)醫(yī)?；鹗恰熬让X”,應謹慎科學使用。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由用人單位及個人按比例繳納籌集?；鸹I集后,一部分劃入個人賬戶用于門診治療,其余部分用于職工住院治療;城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由各級財政補助和個人分不同情況繳納籌集,基金籌集后一部分用于居民門診治療,其余部分用于居民住院治療。由此可見,醫(yī)?；鸬目倲?shù)是有限的,其作用為參保對象出現(xiàn)疾病時用于疾病治療是“救命錢”,不可以濫用。一定要明白基金必須慎之又慎的使用,保證每一分錢都用在刀刃上,用在人們群眾最需要的時候。
(二)加強監(jiān)察的力度,及時查堵漏洞。
目前由于種種原因,在醫(yī)療保險基金的管理上確有騙取醫(yī)?；?、濫用醫(yī)?；瓞F(xiàn)象的存在。當前通過超劑量用藥、自行加收費用、不合理檢查、將自費項目改為醫(yī)保內服務項目、造假病歷掛床、分解住院等手段騙取醫(yī)?；?、允許個人賬戶刷生活用品濫用醫(yī)?；鸬冗`規(guī)現(xiàn)象屢禁不止。因此有關管理部門應該加強監(jiān)察的力度,注重從源頭上及時查堵漏洞,確保保險基金每一分錢的使用都必須做到公正、透明,既不能搞暗箱操作,也不容許有騙保、詐保的現(xiàn)象出現(xiàn)。
(三)用制度規(guī)避風險,科學實施監(jiān)管。
醫(yī)保基金的管理是整個醫(yī)療保險工作的核心問題,實行全民醫(yī)保后,將有大量高風險人員進入社會統(tǒng)籌,對醫(yī)?；鹬Ц赌芰κ蔷薮筇魬?zhàn),最大限度地保證醫(yī)?；鸷侠硎褂?成為順利推行全民醫(yī)保工作的關鍵之一。有無健全的醫(yī)療保險基金管理機制,有無人品正、業(yè)務熟、作風硬、守規(guī)矩的基金管理隊伍,能否對醫(yī)?；饘嵭杏行У谋O(jiān)督管理,是醫(yī)療保險能否健康運行的關鍵環(huán)節(jié)。能否管好、用好、控制好醫(yī)?；?從某種意義上說,可能比征繳還難、還重要,“三分征繳、七分管理”,就是精辟的概括。在穩(wěn)步推進醫(yī)療保險健康發(fā)展過程中,必須自始至終把基金監(jiān)督管理作為各項管理的核心和重中之重來抓實抓好抓到位。
(四)明確基金管理要求,保障基金使用安全。
基金管理是手段,實現(xiàn)醫(yī)療保障是目的,基金管理部門應該結合國家有關規(guī)定,進一步明確管理要求。一是醫(yī)療保險基金要納入財政專戶管理,做到專款專用,收支兩條線,任何單位和個人不得擠占挪用,任何一級領導都無權亂批條子,不能搞“體外循環(huán)”,醫(yī)療保險基金只能用于保障參保人員的基本醫(yī)療,結余部分除留一定的儲備金、周轉金外,只能用于購買國債和定期存款,不能用來搞投資、買股票;二是統(tǒng)籌基金要以收定支,量入為出,保證收支平衡;三是醫(yī)療保險經辦機構的事業(yè)經費不能從基金中提取,由各地財政預算解決;四是建立健全基金的預決算制度、財務會計制度和審計制度;五是要設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫(yī)療方代表、工會代表和有關專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織,并定期向社會公布基金收支情況,加強社會監(jiān)督。
三、做到平衡收支,確保待遇支付
第3篇：加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度范文
1醫(yī)療保險機構
1.1參保率低愿意參保而且有支付能力者主要是政府機關、科研院所等事業(yè)單位的職員和效益較好的國營、集體企業(yè)的在職職工。
1.2拖欠嚴重隨著我國社會主義市場經濟體制不斷完善，政府對職工的醫(yī)療保險支出正在逐步加大，出現(xiàn)支出大于收繳，形成了基金收繳的“窟窿”。
1.3監(jiān)管力度不夠由于醫(yī)療保險的業(yè)務涉及醫(yī)學專業(yè)和保險專業(yè)的知識和技能，必須建立一支既懂保險和法律，又有一定臨床經驗的管理隊伍，加以監(jiān)管。
2醫(yī)療機構
以藥養(yǎng)醫(yī)問題突出據(jù)統(tǒng)計，1978年國有經濟單位職工的醫(yī)療費支出28.3億元，到了1997年醫(yī)療費竟增長到777億元，增長了28倍，占保險福利費總額的30%。
非正常醫(yī)療費用支出現(xiàn)象較為嚴重由于職工醫(yī)保和居民醫(yī)保在政策待遇上存在差別，有些醫(yī)師在給患者看病時，存在“看人下方子”的現(xiàn)象。
3參保人員
醫(yī)療需求增加，基金收入入不敷出隨著保障范圍迅速擴大、聯(lián)網結算更加便捷，一方面提供醫(yī)療保險基金的繳費人數(shù)相對于使用這筆資金的人數(shù)在減少，另一方面享受醫(yī)療保險待遇的人數(shù)卻在迅速擴大。
醫(yī)保違規(guī)騙保現(xiàn)象突出天津市醫(yī)保結算中心僅2004年度累計拒付醫(yī)療機構不合理住院醫(yī)療費4666.1萬元，平均拒付率為4.01%，涉及欺詐金額共計211.79萬元。有的參保人員冒名就醫(yī)，隨意借用或出借醫(yī)?？ǎD賣醫(yī)保藥品。
天津市規(guī)范發(fā)展社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險的政策建議
1針對醫(yī)療保險機構的政策建議
1.1積極擴大醫(yī)療保險覆蓋面在醫(yī)療保險的擴面上，包括天津市非農業(yè)戶籍的學生、兒童或具有天津市學籍的學生、兒童和其他不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的非從業(yè)成年居民。
1.2強化管理，堵塞醫(yī)療保險基金流失的漏洞醫(yī)療保險機構的承辦機構，即社險中心，要強化基金的管理和使用，做到開源節(jié)流，堵塞醫(yī)療保險基金流失的漏洞。應該收的收上來，不該花的絕不花。
1.3嚴格保險基金支出管理一是嚴格按醫(yī)療保險政策法規(guī)的規(guī)定支付醫(yī)療保險基金；二是完善和健全醫(yī)療監(jiān)督管理機制；三是加強審計監(jiān)督，定期不定期對基金收入、支出情況進行監(jiān)督檢查。
1.4優(yōu)化審核結算流程，提高審核效率和質量一是根據(jù)年度醫(yī)?；鹫魇疹A算制定年度支出預算，確保基金收支平衡。二是改變目前門診和住院醫(yī)療費逐條審核模式，實行計算機自動、人工、篩查相結合的模式。三是加快建立談判機制，對在國家藥品目錄范圍內的藥品及醫(yī)用材料實行最高限價措施。四是加強民營醫(yī)院醫(yī)保服務資格的準入與管理，維護基金安全平穩(wěn)運行。
2針對醫(yī)療機構的政策建議
建立醫(yī)師獎懲機制，引導醫(yī)師合理施治建立醫(yī)師年度考評機制，對考核優(yōu)秀的醫(yī)師給予獎勵。對考核不及格的醫(yī)師或者涉及違規(guī)醫(yī)師給予批評、直至追究刑事責任等處罰措施。
加強醫(yī)療機構建設，優(yōu)化醫(yī)療資源的配置，提高使用效率要對定點醫(yī)療機構建立實施真正的競爭準入機制和“退出”機制。對高檔醫(yī)療設備，國家應該統(tǒng)一配置和管理。
3針對參保人員的政策建議
加強食品安全的監(jiān)督，培養(yǎng)健康的生活方式堅持“防治結合，預防為主”的措施做在前，用較少的成本保證廣大職工的身體健康。
第4篇：加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度范文
【摘要】新時期國家結構改革與職能轉變的主要舉措就是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，也就是統(tǒng)一管理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險及新型農村合作醫(yī)療等。但一直到現(xiàn)在為止，政策實施效果不理想，存在整合銜接不徹底、管理體系不完善等缺陷，影響到醫(yī)保經辦效率及社會公平等內容，因此有必要做好相關研究工作。有鑒于此，本文中筆者主要分析城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合中存在的問題，并給出具體優(yōu)化措施。
【關鍵詞】城鄉(xiāng)居民 醫(yī)保整合 優(yōu)化措施
一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的重要性
中國特色社會主義經濟體制發(fā)展，主要是發(fā)揮經濟中市場的主導作用，國家通過采取宏觀調控，保證經濟穩(wěn)定進步與發(fā)展。目前我國社會中存在的分配不公、基金收支偏低等問題對我國經濟發(fā)展產生沖擊，通過整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？梢詫崿F(xiàn)節(jié)約社會公共服務成本、帶動基金發(fā)展及提高城鄉(xiāng)居民可支配資金，提供更多資源保證經濟發(fā)展。目前我國各地開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作，更好的發(fā)揮全民醫(yī)?；A性作用，有效緩解我國社會中存在的看病難、看病貴、醫(yī)患矛盾等民生問題。此外，有效整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？梢栽黾訁⒈Ｈ藬?shù)與參保人員的受益。進一步縮小城鄉(xiāng)發(fā)展不均帶來的民生問題，擴大醫(yī)療需求，帶動農村基礎設施建設，有效縮短城鄉(xiāng)發(fā)展差距。也就是說，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合構筑良好城鄉(xiāng)居民關系，推動城鄉(xiāng)經濟發(fā)展，構建科學合理的管理服務體系。
二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合問題分析
（一）組織管理效率偏低
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合中涉及很多部門，包括衛(wèi)生部、人社部、醫(yī)療衛(wèi)生機構與醫(yī)保經辦機構。人社部管理城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、衛(wèi)生部管理新農保，多部門共同管理且缺乏第三方監(jiān)督部門，難以協(xié)調多方利益，造成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合政策執(zhí)行難度變大。加上成鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息被衛(wèi)生部與人社部分散管理，造成出現(xiàn)重復參保問題，大量醫(yī)?；鹆魇В蛔詈髮臃绞酱嬖诓顒e，提高醫(yī)療衛(wèi)生機構與醫(yī)保經辦機構的管理成本。這些問題的存在直接影響組織管理效率。
（二）貧富差距引發(fā)困境
城鄉(xiāng)二元分割制度產生的另一個負面影響就是造成城鄉(xiāng)居民懸殊的貧富差距，造成醫(yī)保資金籌資機制陷入政策選擇的兩難境地。目前有三條路徑選擇實現(xiàn)統(tǒng)一籌資標準：（1）繳費依照城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資標準。貧富差距的影響，新農合政策建立在自愿基礎上，貧困居民難以承受選擇退保，造成逆向選擇風險的存在；（2）繳費按照新農保籌資標準；（3）城鄉(xiāng)居民這種籌資標準。這三種途徑都使得城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合陷入政策選擇困境。
（三）損傷農民群眾利益
城鄉(xiāng)二元分割造成醫(yī)療資源不均勻分布。一方面有條件的農民群眾愿意到大城市就醫(yī)，一定程度上擠占大醫(yī)院的醫(yī)資源，提高其醫(yī)療成本；另一方面不具備條件的農民群眾只能前往鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就醫(yī)，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院水平有限容易造成誤診事件，嚴重時出現(xiàn)錯過最佳時間危及生命，加劇農民群眾對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的不信任，進而過渡依賴大城市醫(yī)療資源，陷入惡性循環(huán)。隨著醫(yī)療資源的不均勻分布造成群眾不信任感增加，這也是醫(yī)療分診制度無法根本解決問題。
（四）降低抗風險的能力
目前大多數(shù)地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饍H能做到縣級統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層次偏低。加上各地醫(yī)?；I資政策存在差別，加上監(jiān)管不到位引發(fā)重復參保、逆向選擇及部分定點醫(yī)院巧立名目、濫用資金的情況。加上部分信息平臺不健全，造成以農民工為代表的農業(yè)轉移人口醫(yī)保基金轉移接續(xù)工作難以開展。農民工參加企業(yè)職工醫(yī)療保險又參加家鄉(xiāng)的新農保，同時享受雙重報銷，或部分農戶著重于眼前利益不參加新醫(yī)保，造成大量醫(yī)保基金流失。
三、解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合問題的措施
（一）融合行政監(jiān)督與經辦機構
造成管理效率低下的主要原因在于缺乏頂層設計的保障，難以協(xié)調各部門之間的利益。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合過程中主要涉及新農保的衛(wèi)生部與城鎮(zhèn)醫(yī)保的人社部，醫(yī)保整合好讓其中一方將工作移交給另一方。筆者認為，衛(wèi)生部可以將新農保工作直接移交給人社部，從本部門最擅長的醫(yī)藥衛(wèi)生方面給予人社部監(jiān)管和提供顧問服務。人社部統(tǒng)一管理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，進一步構筑投資社會保障信息平臺的建設力度，解決其中存在的重復參保重復報銷問題，有效合理的管理醫(yī)?；稹?/p>
（二）加大公共財政的投資力度
針對貧富差距引起的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保存在的政策選擇問題，筆者認同統(tǒng)一籌資政策與保障待遇，公共財政投入消化期間的轉制成本，原因主要有三點：首先過渡性選擇政策雖然可以暫緩與減輕國家財政負擔，但會逐漸增大貧富差距，造成民眾懷疑政策制度的公平性，不能滿足統(tǒng)一籌資政策與保障待遇的初衷，引起社會動蕩；其次加大公共財政投資力度，不是說不分青紅皂白的投錢，配合醫(yī)療改革要求，實現(xiàn)轉制成本的精準消化，合理控制醫(yī)院費用與運營成本，其根本目的就是降低成本開始；最后加大公共財政投入力度，適當加大城鄉(xiāng)精準扶貧投入力度。
（三）有效整合地方財政資源
稅收作為財政收入的源頭，在管理和應用方面一定要合理規(guī)劃，也是醫(yī)保費用的部分來源。首先，應通過宏觀調控，完善地方稅收的比例設置及預算層級，保證地方能夠取得足夠的財政收入。其次，可通過債券發(fā)行的方式進行資金募集，在城鎮(zhèn)化建設中將金融機構的作用充分發(fā)揮處來；加大對農村遷移人口的關注，增加財政補貼，幫其安家落戶。同時還要加大對公共設施方面的財政投入，增加農民工醫(yī)保補貼，減少因為沒錢看病的導致病情惡化的事件產生等。
四、結語
綜上所述，針對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合過程中存在的問題，如權責不明、資源不均及抗風險能力過低等，可以從頂層設計上重新調整國家企業(yè)組織結構，創(chuàng)新管理方式等，從多個角度入手，為我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合保駕護航。本文中筆者以城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合現(xiàn)狀為切入點，詳細闡述整合中存在問題及原因，推動我國國家結構改革與職能轉變。
參考文獻：
[1]田志榕.當前城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹄U費中存在的問題及稽核方法[J].中國集體經濟.2013（19）：11.
第5篇：加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度范文
一、醫(yī)療保險基金運行的主要風險
1、基金征繳工作力度不夠。一是由于政策缺乏強制性，目前部分個體、私營單位出于個人利益，不給職工辦理醫(yī)療保險。二是個別參保單位有選擇性投保，為單位領導及管理人員參保，單位員工不予參加，有的甚至將有病的親朋好友掛靠參保；三是個別參保單位故意虛報、瞞報、故意壓低繳費基數(shù)，甚至惡意拖欠醫(yī)療保險費；
2、參保人員結構失衡。一是目前參保單位中困難企業(yè)數(shù)量較多，這些困難企業(yè)退休人員所占比例大，多數(shù)退休人員年齡大，患病住院率高，使用統(tǒng)籌基金數(shù)額大；二是一些困難企業(yè)職工參加醫(yī)療保險前醫(yī)療待遇沒有保障，個人看不起病，一些職工身患疾病多年得不到很好治療，一旦有了醫(yī)療保險待遇就集中就醫(yī)，過多消費醫(yī)療資源，導致了就醫(yī)住院人數(shù)和統(tǒng)籌基金支出的增加；三是隨著退休人員不斷增多和退休金的逐年增長，而個人帳戶劃入比例不變，導致退休人員個人帳戶資金劃入數(shù)額不斷增加，占用了一部分統(tǒng)籌基金，在一定程度上降低了統(tǒng)籌基金的積累水平，而且這種影響會越來越大。
3、醫(yī)療費用逐年攀升。一是隨著醫(yī)療保險覆蓋面的逐年擴大，參保患者的絕對數(shù)必然增加。二是實施基本醫(yī)療保險制度已有10年時間，參保職工對醫(yī)療保險有關政策的了解越來越多，并隨著人民生活水平和生存質量的提高，使參保職工的醫(yī)療需求不斷擴大。三是我國逐步進入人口老齡化社會，老年患者數(shù)量增加，病情較重，疾病疊性化速度增快，老年群體醫(yī)保費用支出系數(shù)嚴重倒掛。四是由于多種因素，導致一些疾病自然發(fā)病率增加。
4、醫(yī)患行為不規(guī)范。一是個別定點醫(yī)療機構為了自身的經濟利益，在為參保人提供醫(yī)療服務時，違反協(xié)議管理的有關規(guī)定，不能做到“因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥”；二是參保職工與定點醫(yī)療機構聯(lián)合，通過多做大型醫(yī)療設備檢查、將醫(yī)保目錄外藥品與目錄內藥品進行竄換等，套取醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金；三是隨著參保人數(shù)的增多，一些特殊疾病如透析、腫瘤患者等不僅數(shù)量上的逐步增加，而且由于一些醫(yī)療新技術、特效藥品等的使用等使得其生存期延長，導致每一個患者平均醫(yī)療費逐年增加。
5、工作機制不健全。一是企業(yè)改革改制加大了醫(yī)?；疬\行風險。這部分企業(yè)由于歷史原因，在職人員經改制分流，人員大幅度減少，而退休人員和和接近退休人員作為包袱和負擔轉嫁給醫(yī)保部門，政府對改制企業(yè)部分退休人員繳費標準在政策上還給予照顧，減少了統(tǒng)籌基金收入總量。雖然尚能一次性收取一定的保費，但遠不能彌補這部分人員就醫(yī)的支出；二是由于醫(yī)保經辦機構受人力、物力、財力等限制，勞動保障部門和醫(yī)療保險經辦部門對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管力度不夠，造成基金流失。
二、針對基金運行風險的幾項規(guī)避措施
醫(yī)療保險基金運行的優(yōu)劣，直接影響到廣大職工的切身利益，影響到改革、發(fā)展和穩(wěn)定的大局。因此，采取措施努力規(guī)避醫(yī)療保險基金風險，提高醫(yī)療保險基金運行質量勢在必行。
1、加大政策宣傳力度，合理引導醫(yī)療消費。將醫(yī)保政策、操作流程、服務承諾向社會各界和參保人員進行公示范，使社會各界關心、支持、參與醫(yī)療保險制度改革。要加強醫(yī)患雙方教育，防范道德風險，使定點醫(yī)療機構及其醫(yī)療服務人員摒棄本位主義思想，舍小利求大義，積極為廣大參保職工提供優(yōu)質、高效服務，使廣大參保職工真正理解醫(yī)療保險制度改革的意義，正確進行合理的醫(yī)療消費。積極引導廣大參保職工，養(yǎng)成良好的就醫(yī)習慣，小病到社區(qū)，大病到醫(yī)院，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高醫(yī)療保險基金的使用效率。
2、加大擴面征繳力度，抵御基金運行風險。在當前擴面工作形勢逐年嚴峻的情況下，千方百計積極擴大醫(yī)療保險覆蓋面，努力構建多元化參保體系，滿足不同人群的醫(yī)療需求。目前主要是應抓好混合所有制企業(yè)、改制企業(yè)、私營企業(yè)等非公有制企業(yè)參保工作，特別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點地區(qū)要以國家實施全民醫(yī)保目標為契機，認真抓好城鎮(zhèn)居民參保工作，適當放寬政策，將符合條件的城鎮(zhèn)居民及城鎮(zhèn)人口中沒有醫(yī)療保障的人員都納入醫(yī)療保險中來，真正實現(xiàn)醫(yī)療保險的“大數(shù)法則”，達到真正意義上的“廣覆蓋”，進一步夯實統(tǒng)籌基金積累，提高基金抗風險能力。
3、深入開展征繳稽核工作，強化對參保企業(yè)的征繳稽核。建立稽核與征繳部門、經辦機構、勞動執(zhí)法聯(lián)動機制，事前、事中稽核有機結合，即做好收又管好支。依據(jù)國家社?；鸸芾碛嘘P規(guī)定，制定稽核工作計劃，確定重點稽核單位和稽核任務，量化工作指標，大力開展基金稽核工作。依據(jù)有關規(guī)定，對這部分單位參保人數(shù)、繳費工資等開展稽核，對虛報、瞞報參保信息的單位，按照有關規(guī)定給予相應處理，進一步提高參保信息的真實性和準確性。
4、完善政策體系，規(guī)避基金運行風險。在堅持整體醫(yī)療保障制度體系建設統(tǒng)一性、規(guī)范性的基礎上，遵循醫(yī)療保障制度建設的基本原則、運行機制，適應不同人群的需要，建立保障水平多層次、管理辦法靈活的多種保障方式。對改革改制企業(yè)做到應收盡收、應提盡提、應補盡補；盡快建立功能齊備、結構合理的多層次醫(yī)療保障體系，明晰基金保值增值政策和基金的監(jiān)管措施。通過政策的完善與措施的調整來增加基金的有效供應，擴大總量，平抑基金運行風險。
第6篇：加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度范文
一、基本情況：
1、主要模式。我縣基本醫(yī)療保險險種共有二種模式，一是基本醫(yī)療保險結合大病醫(yī)療救助基金(統(tǒng)賬結合模式,參保人員有個人賬戶)，二是住院醫(yī)療保險結合大病醫(yī)療救助基金(單建統(tǒng)籌模式，參保人員無個人賬戶)。
2、參保人數(shù)。截止*年3月，全縣醫(yī)療保險參保單位達286家，參保人數(shù)達20753人，其中基本醫(yī)療統(tǒng)賬結合13039人，單建統(tǒng)籌7714人。
3、收支情況。截止*年3月，醫(yī)療保險基金歷年收入4454萬元，其中基本醫(yī)療基金收入3636萬元，單建統(tǒng)籌基金歷年收入818萬元。醫(yī)療保險基金歷年支出2656萬元，其中基本醫(yī)療基金支出2474萬元，單建統(tǒng)籌支出182萬元。
二、主要做法。
1、不斷提高征繳審計力度，使醫(yī)保基金做到應收盡收。一是嚴格申報基數(shù)制度。每年的3月份調整一次繳費基數(shù)，此繳費基數(shù)一經確定，在一個年度內不再予以調整。月繳費基數(shù)嚴格按國家統(tǒng)計局的工資總額統(tǒng)計口徑申報。各單位在申報的同時，需附上報統(tǒng)計部門的年度工資總額年報表（復印件）作為審核依據(jù)之一。二是嚴格審計繳費基數(shù)。個別單位為減輕單位負擔，少繳醫(yī)保費用，采取少報瞞報漏報工資基數(shù)的辦法，以較低的繳費標準，換取較高的醫(yī)療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報，我們組織專人，深入各單位，嚴格審計工資基數(shù)，對存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎上平均每人增加繳費200元，建設銀行增加300元。三是及時上門催繳。對欠費單位，及時上門了解情況，催繳費用，情況特殊的，可簽訂緩繳協(xié)議，暫不收取滯納金，不停止醫(yī)保待遇。對未簽訂緩繳協(xié)議的單位，下發(fā)《催繳醫(yī)療保險費通知書》，對未按規(guī)定時間繳費的單位，從次月起，按日加收滯納金，對拒不繳納的，申請人民法院強制執(zhí)行。四是加強宣傳教育。個別單位領導繳費意識淡漠，單位無人生病時，認為繳費上當吃虧，對醫(yī)保費用采取故意拖延不繳的態(tài)度，為此，我們加強宣傳教育，重申制度規(guī)定，打消糊涂念頭。凡欠費單位職工欠費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，全部由欠費單位和個人自負，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與醫(yī)療救助基金不予支付，從而促進單位和職工的繳費意識，使醫(yī)保基金及時征收到帳，提高征繳率，增強基金抗御風險的能力。五是積極配合地稅征收。從*年起，醫(yī)療、工傷、生育三項保險費轉交地稅征收，經協(xié)商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒有減少。對未按規(guī)定時間主動繳費的單位，我們及時下發(fā)《催繳醫(yī)療保險費通知書》，通過電話催繳、發(fā)送征繳通知單、協(xié)同勞動監(jiān)察大隊上門催繳等手段，對不能及時繳費的單位進行催繳，取得了良好的效果。
2、不斷加大醫(yī)療費用支出的監(jiān)管，使基金支出閥門得到有效控制。在兩個定點的管理中，我們具體做到五點：一是完善"兩個定點"協(xié)議。我們在協(xié)議中明確要求各定點醫(yī)院，一定要確?？刂坪靡韵铝椫笜?。一是醫(yī)保藥品備藥率和使用率應分別達到：西藥80、中成藥50；二是門診處方均值不得大于50元以上，單張?zhí)幏讲怀^80元；三是大處方量應控制在20以內；四是大型檢查陽性率要大于65；五是自費藥品費用不得占總醫(yī)療費用的10以上；六是所有住院費用個人負擔占總費用的比例不得超過30。二是建立競爭退出機制。加強市場競爭，引進各類醫(yī)療機構，對符合醫(yī)療保險規(guī)定的各類醫(yī)療機構，一視同仁，不分民營私營，只要符合定點要求，一律準入，從而達到加強競爭，降低費用的目的。為確保定點機構出口暢通，對嚴重違規(guī)和屢次違規(guī)的定點機構，嚴格處罰，直至撤銷定點資格。三是大力治理門診"三亂"現(xiàn)象。認真檢查門診病人病歷管理是否規(guī)范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制。四是嚴格住院"兩核對"制度。"兩核對"是病人入院時的人證核對和出院時的費用核對。對定點醫(yī)院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費用等違規(guī)行為，組織專人，定期不定期調閱聯(lián)網微機、走訪住院病人、核對費用清單等，杜絕各項不合理的收費，達到減輕個人負擔、減少醫(yī)保基金支出的目標。五是從嚴審核各項費用。嚴格把好審核關，從源頭上減少和避免醫(yī)保基金的浪費與流失。做到堅持原則，不徇私情，對親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的待遇，堅決不予審批，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的費用，堅決不予報銷。六是獎懲考核緊密掛鉤。我們聯(lián)合縣勞動保障局、財政局、衛(wèi)生局、物價局、藥監(jiān)局，對全縣定點醫(yī)院、定點零售藥店進行全面的醫(yī)保年度考核。圍我縣醫(yī)療保險運行以來，醫(yī)保模式不斷增加，參保單位逐漸增多，醫(yī)?；鹗罩胶?，個人賬戶、統(tǒng)籌基金均有不同程度的積累，廣大參保人員的醫(yī)療待遇得到保障，醫(yī)保制度逐步得到社會認同，大家對醫(yī)保的滿意度不斷攀升。現(xiàn)按照市處要求，對全縣醫(yī)療保險稽核工作總結如下：
一、基本情況：
1、主要模
式。我縣基本醫(yī)療保險險種共有二種模式，一是基本醫(yī)療保險結合大病醫(yī)療救助基金(統(tǒng)賬結合模式,參保人員有個人賬戶)，二是住院醫(yī)療保險結合大病醫(yī)療救助基金(單建統(tǒng)籌模式，參保人員無個人賬戶)。
2、參保人數(shù)。截止*年3月，全縣醫(yī)療保險參保單位達286家，參保人數(shù)達20753人，其中基本醫(yī)療統(tǒng)賬結合13039人，單建統(tǒng)籌7714人。
3、收支情況。截止*年3月，醫(yī)療保險基金歷年收入4454萬元，其中基本醫(yī)療基金收入3636萬元，單建統(tǒng)籌基金歷年收入818萬元。醫(yī)療保險基金歷年支出2656萬元，其中基本醫(yī)療基金支出2474萬元，單建統(tǒng)籌支出182萬元。
二、主要做法。
1、不斷提高征繳審計力度，使醫(yī)保基金做到應收盡收。一是嚴格申報基數(shù)制度。每年的3月份調整一次繳費基數(shù)，此繳費基數(shù)一經確定，在一個年度內不再予以調整。月繳費基數(shù)嚴格按國家統(tǒng)計局的工資總額統(tǒng)計口徑申報。各單位在申報的同時，需附上報統(tǒng)計部門的年度工資總額年報表（復印件）作為審核依據(jù)之一。二是嚴格審計繳費基數(shù)。個別單位為減輕單位負擔，少繳醫(yī)保費用，采取少報瞞報漏報工資基數(shù)的辦法，以較低的繳費標準，換取較高的醫(yī)療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報，我們組織專人，深入各單位，嚴格審計工資基數(shù)，對存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎上平均每人增加繳費200元，建設銀行增加300元。三是及時上門催繳。對欠費單位，及時上門了解情況，催繳費用，情況特殊的，可簽訂緩繳協(xié)議，暫不收取滯納金，不停止醫(yī)保待遇。對未簽訂緩繳協(xié)議的單位，下發(fā)《催繳醫(yī)療保險費通知書》，對未按規(guī)定時間繳費的單位，從次月起，按日加收滯納金，對拒不繳納的，申請人民法院強制執(zhí)行。四是加強宣傳教育。個別單位領導繳費意識淡漠，單位無人生病時，認為繳費上當吃虧，對醫(yī)保費用采取故意拖延不繳的態(tài)度，為此，我們加強宣傳教育，重申制度規(guī)定，打消糊涂念頭。凡欠費單位職工欠費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，全部由欠費單位和個人自負，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與醫(yī)療救助基金不予支付，從而促進單位和職工的繳費意識，使醫(yī)?；鸺皶r征收到帳，提高征繳率，增強基金抗御風險的能力。五是積極配合地稅征收。從*年起，醫(yī)療、工傷、生育三項保險費轉交地稅征收，經協(xié)商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒有減少。對未按規(guī)定時間主動繳費的單位，我們及時下發(fā)《催繳醫(yī)療保險費通知書》，通過電話催繳、發(fā)送征繳通知單、協(xié)同勞動監(jiān)察大隊上門催繳等手段，對不能及時繳費的單位進行催繳，取得了良好的效果。
2、不斷加大醫(yī)療費用支出的監(jiān)管，使基金支出閥門得到有效控制。在兩個定點的管理中，我們具體做到五點：一是完善"兩個定點"協(xié)議。我們在協(xié)議中明確要求各定點醫(yī)院，一定要確?？刂坪靡韵铝椫笜?。一是醫(yī)保藥品備藥率和使用率應分別達到：西藥80、中成藥50；二是門診處方均值不得大于50元以上，單張?zhí)幏讲怀^80元；三是大處方量應控制在20以內；四是大型檢查陽性率要大于65；五是自費藥品費用不得占總醫(yī)療費用的10以上；六是所有住院費用個人負擔占總費用的比例不得超過30。二是建立競爭退出機制。加強市場競爭，引進各類醫(yī)療機構，對符合醫(yī)療保險規(guī)定的各類醫(yī)療機構，一視同仁，不分民營私營，只要符合定點要求，一律準入，從而達到加強競爭，降低費用的目的。為確保定點機構出口暢通，對嚴重違規(guī)和屢次違規(guī)的定點機構，嚴格處罰，直至撤銷定點資格。三是大力治理門診"三亂"現(xiàn)象。認真檢查門診病人病歷管理是否規(guī)范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制。四是嚴格住院"兩核對"制度。"兩核對"是病人入院時的人證核對和出院時的費用核對。對定點醫(yī)院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費用等違規(guī)行為，組織專人，定期不定期調閱聯(lián)網微機、走訪住院病人、核對費用清單等，杜絕各項不合理的收費，達到減輕個人負擔、減少醫(yī)?；鹬С龅哪繕?。五是從嚴審核各項費用。嚴格把好審核關，從源頭上減少和避免醫(yī)?；鸬睦速M與流失。做到堅持原則，不徇私情，對親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的待遇，堅決不予審批，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的費用，堅決不予報銷。六是獎懲考核緊密掛鉤。我們聯(lián)合縣勞動保障局、財政局、衛(wèi)生局、物價局、藥監(jiān)局，對全縣定點醫(yī)院、定點零售藥店進行全面的醫(yī)保年度考核。圍我縣醫(yī)療保險運行以來，醫(yī)保模式不斷增加，參保單位逐漸增多，醫(yī)保基金收支平衡，個人賬戶、統(tǒng)籌基金均有不同程度的積累，廣大參保人員的醫(yī)療待遇得到保障，醫(yī)保制度逐步得到社會認同，大家對醫(yī)保的滿意度不斷攀升?，F(xiàn)按照市處要求，對全縣醫(yī)療保險稽核工作總結如下：
一、基本情況：
1、主要模
式。我縣基本醫(yī)療保險險種共有二種模式，一是基本醫(yī)療保險結合大病醫(yī)療救助基金(統(tǒng)賬結合模式,參保人員有個人賬戶)，二是住院醫(yī)療保險結合大病醫(yī)療救助基金(單建統(tǒng)籌模式，參保人員無個人賬戶)。
2、參保人數(shù)。截止*年3月，全縣醫(yī)療保險參保單位達286家，參保人數(shù)達20753人，其中基本醫(yī)療統(tǒng)賬結合13039人，單建統(tǒng)籌7714人。
3、收支情況。截止*年3月，醫(yī)療保險基金歷年收入4454萬元，其中基本醫(yī)療基金收入3636萬元，單建統(tǒng)籌基金歷年收入818萬元。醫(yī)療保險基金歷年支出2656萬元，其中基本醫(yī)療基金支出2474萬元，單建統(tǒng)籌支出182萬元。
二、主要做法。
1、不斷提高征繳審計力度，使醫(yī)保基金做到應收盡收。一是嚴格申報基數(shù)制度。每年的3月份調整一次繳費基數(shù)，此繳費基數(shù)一經確定，在一個年度內不再予以調整。月繳費基數(shù)嚴格按國家統(tǒng)計局的工資總額統(tǒng)計口徑申報。各單位在申報的同時，需附上報統(tǒng)計部門的年度工資總額年報表（復印件）作為審核依據(jù)之一。二是嚴格審計繳費基數(shù)。個別單位為減輕單位負擔，少繳醫(yī)保費用，采取少報瞞報漏報工資基數(shù)的辦法，以較低的繳費標準，換取較高的醫(yī)療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報，我們組織專人，深入各單位，嚴格審計工資基數(shù)，對存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎上平均每人增加繳費200元，建設銀行增加300元。三是及時上門催繳。對欠費單位，及時上門了解情況，催繳費用，情況特殊的，可簽訂緩繳協(xié)議，暫不收取滯納金，不停止醫(yī)保待遇。對未簽訂緩繳協(xié)議的單位，下發(fā)《催繳醫(yī)療保險費通知書》，對未按規(guī)定時間繳費的單位，從次月起，按日加收滯納金，對拒不繳納的，申請人民法院強制執(zhí)行。四是加強宣傳教育。個別單位領導繳費意識淡漠，單位無人生病時，認為繳費上當吃虧，對醫(yī)保費用采取故意拖延不繳的態(tài)度，為此，我們加強宣傳教育，重申制度規(guī)定，打消糊涂念頭。凡欠費單位職工欠費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，全部由欠費單位和個人自負，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與醫(yī)療救助基金不予支付，從而促進單位和職工的繳費意識，使醫(yī)?；鸺皶r征收到帳，提高征繳率，增強基金抗御風險的能力。五是積極配合地稅征收。從*年起，醫(yī)療、工傷、生育三項保險費轉交地稅征收，經協(xié)商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒有減少。對未按規(guī)定時間主動繳費的單位，我們及時下發(fā)《催繳醫(yī)療保險費通知書》，通過電話催繳、發(fā)送征繳通知單、協(xié)同勞動監(jiān)察大隊上門催繳等手段，對不能及時繳費的單位進行催繳，取得了良好的效果。
2、不斷加大醫(yī)療費用支出的監(jiān)管，使基金支出閥門得到有效控制。在兩個定點的管理中，我們具體做到五點：一是完善"兩個定點"協(xié)議。我們在協(xié)議中明確要求各定點醫(yī)院，一定要確?？刂坪靡韵铝椫笜恕Ｒ皇轻t(yī)保藥品備藥率和使用率應分別達到：西藥80、中成藥50；二是門診處方均值不得大于50元以上，單張?zhí)幏讲怀^80元；三是大處方量應控制在20以內；四是大型檢查陽性率要大于65；五是自費藥品費用不得占總醫(yī)療費用的10以上；六是所有住院費用個人負擔占總費用的比例不得超過30。二是建立競爭退出機制。加強市場競爭，引進各類醫(yī)療機構，對符合醫(yī)療保險規(guī)定的各類醫(yī)療機構，一視同仁，不分民營私營，只要符合定點要求，一律準入，從而達到加強競爭，降低費用的目的。為確保定點機構出口暢通，對嚴重違規(guī)和屢次違規(guī)的定點機構，嚴格處罰，直至撤銷定點資格。三是大力治理門診"三亂"現(xiàn)象。認真檢查門診病人病歷管理是否規(guī)范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制。四是嚴格住院"兩核對"制度。"兩核對"是病人入院時的人證核對和出院時的費用核對。對定點醫(yī)院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費用等違規(guī)行為，組織專人，定期不定期調閱聯(lián)網微機、走訪住院病人、核對費用清單等，杜絕各項不合理的收費，達到減輕個人負擔、減少醫(yī)?；鹬С龅哪繕?。五是從嚴審核各項費用。嚴格把好審核關，從源頭上減少和避免醫(yī)保基金的浪費與流失。做到堅持原則，不徇私情，對親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的待遇，堅決不予審批，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的費用，堅決不予報銷。六是獎懲考核緊密掛鉤。我們聯(lián)合縣勞動保障局、財政局、衛(wèi)生局、物價局、藥監(jiān)局，對全縣定點醫(yī)院、定點零售藥店進行全面的醫(yī)保年度考核。圍繞組織管理、門診處方量、住院收費、藥品價格、大處方比例、計算機管理、病人投訴等十個項目，通過聽匯報、看資料、訪病人、答問卷等方式，結合平時檢查，對定點醫(yī)院、定點零售藥店的醫(yī)療服務行為分別進行了評比打分。對不按醫(yī)保制度因病施治，提前讓病人出院的，發(fā)現(xiàn)一例處以5000元罰款；分解住院、掛床住院的，發(fā)現(xiàn)一例處以5000元至10000元罰
款；以藥換藥的，發(fā)現(xiàn)一例罰款500元；以藥換保健品的，發(fā)現(xiàn)一例罰款1000元；對違反就醫(yī)程序，未嚴格核對證、歷、卡，使病人冒名就診，造成基金流失的，發(fā)現(xiàn)一例視情節(jié)輕重，處以1000元以上至10000元以下的罰款。對年終考評得分較少的醫(yī)療機構，我們還扣除10的風險金，對得分較高的，我們視基金情況予以獎勵。七是發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題及時進行處理。在*年3月份的日常檢查中，我們發(fā)現(xiàn)康云藥店存在嚴重的違規(guī)行為，3月16日，康云藥店營業(yè)人員在沒有進行人證核對的情況下，采取分解處方的方法，為一購藥人分解處方15張，總額達3036元，嚴重違反了我縣的醫(yī)保規(guī)定。我處根據(jù)有關文件和協(xié)議精神，及時作出決定，月結算時拒付康云藥店該筆不合理費用，并通報全縣。
3、不斷健全醫(yī)保制度，使各種投機騙保者無空可鉆。一是及時設置統(tǒng)籌基金享受門檻。我縣醫(yī)保啟動之時，未設置首次參保者享受醫(yī)保待遇的時間，即何時參保，何時享受醫(yī)保待遇，致使有的單位、職工心存僥幸，年輕時、無病時，不參加醫(yī)療保險，患病時，突擊參加醫(yī)療保險，以騙取醫(yī)療保險待遇。為封堵這一漏洞，防止基金流失，我們對首次參保單位，及時設置了統(tǒng)籌基金享受門檻，即繳費6個月后，方可享受醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇，參保單位和職工中斷繳費期間，停止享受由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)保待遇，以后續(xù)保時，應補齊中斷期間的醫(yī)療保險費，繳費3個月后，方可享受醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇，中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用由單位和個人自負，中斷期間不補繳的，續(xù)保后的醫(yī)療保險待遇視同首次參保。二是制定完善的就醫(yī)制度。對門診慢性病人員、大病人員、轉外人員、居外人員、特檢特療人員我們及時制度了就醫(yī)制度，指導他們求醫(yī)問藥，規(guī)范了參保人員的就醫(yī)行為，節(jié)約了有限的基金。如對慢性病人員規(guī)定，憑證、歷、卡、審批表到定點醫(yī)療機構就診。就診時必須使用ic卡進入微機處理,以醫(yī)保專用發(fā)票為準,其他形式發(fā)票不予報銷。經批準的慢性病人在門診就診時，其用藥應與相關病種藥品相對應，超出范圍部分，費用自理，不予報銷。對轉外人員規(guī)定，凡未經醫(yī)保處審批同意前擅自轉外的醫(yī)療費用一律不予報銷。轉外住院期間所發(fā)生的門診費用、藥店購藥費用一律不予報銷。對居外人員，規(guī)定未在居住地指定的二所醫(yī)院就診購藥的醫(yī)療費用一律不予報銷。
4、不斷規(guī)范財務制度，使醫(yī)?；鸶油暾桶踩Ｒ皇钦J真執(zhí)行財務和會計制度。每月月末及時與開戶行對帳，檢查各項存款與銀行對帳單是否一致，并作出銀行余額調節(jié)表，在銀行設立收入戶存款作為過渡戶，每月上旬上解財政專戶存款，每個月及時審核原始憑證，填制記帳憑證，登記各類明細帳、總帳，定期和財政部門對帳，每月5日前上報財政局基本醫(yī)療保險收支情況月報表，確保會計數(shù)據(jù)的及時性和正確性。二是堅持收支兩條線管理。按時上解醫(yī)?；?，對征收的各項基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，保證統(tǒng)賬分開，?？顚Ｓ?，分別核算，分別管理。三是建立醫(yī)?；痤A警制度。超前規(guī)劃，科學預測，每月按時分析收支數(shù)據(jù)、門診人次、住院人數(shù)、大病概率，及時發(fā)現(xiàn)問題，把風險化解在萌芽階段，確保醫(yī)?；鹗罩胶?，留有結余，基金運行安全平穩(wěn)，不出風險。
三、存在的主要問題：
1、擴面工作壓力很大，三項保險覆蓋面較窄。一是衛(wèi)生、水利、廣電、國土等系統(tǒng)下屬事業(yè)單位沒有參加醫(yī)療保險。二是縣屬企業(yè)參保困難。目前，我縣縣屬企業(yè)200多家，參保不到20家，還有近三萬人沒有參保，其中退休人員7000多人。縣屬企業(yè)因經濟效益差，工資發(fā)放不正常，養(yǎng)老保險費連年拖欠，因此再參加醫(yī)療保險十分困難，改制、破產企業(yè)的退休及不足五年退休人員，因企業(yè)資不抵債，雖我縣的參保費用很低，但也無錢參加醫(yī)療保險，因此我縣面臨的擴面壓力將加大。
2、縣財政負擔的單位工資基數(shù)偏低，造成參保人員待遇較低。目前，我縣財政負擔的機關、事業(yè)單位已全部參加醫(yī)療保險，但因為縣財政緊張，每年調資部分，沒有相應調整，實際繳費基數(shù)較低。同時公務員補助政策也沒有實行。鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政負擔的住院醫(yī)療保險費每年撥給一次，年底前往往不到位，造成當期征繳率偏低，12月前單建統(tǒng)籌征繳率僅達60。
3、保障水平層次不高，較高醫(yī)療需求難以滿足。由于受財政承擔能力的影響，單位經濟效益的影響，我縣公務員醫(yī)療補助政策難以實行，單位補充醫(yī)療保險還沒有普遍開展，目前我縣醫(yī)療保險水平還很低，還不能滿足人們較高層次的醫(yī)療需求。
4、醫(yī)療機構違規(guī)現(xiàn)象時有發(fā)生，難以根治。部分醫(yī)生未嚴格核對醫(yī)療保險證。未在病歷上認真填寫病人病史，存在著掛床住院、搭車開藥、冒名開藥等現(xiàn)象。特別是住院亂收費情況比較嚴重，抽查發(fā)現(xiàn)，定點醫(yī)院存在多收搶救費用、吸氧費用、褥瘡護理費用、靜脈注射、肌肉注射費用、一次性注射器費用、換藥費用等現(xiàn)象，在我們指出后，雖有所好轉，但也不盡如人意，人均住院費用仍然偏高，個人負擔加重，引起病人不滿。定點藥店普遍存在以藥換藥、分解處方等違規(guī)現(xiàn)象。
5、轉外住院病人醫(yī)療費用增長過快，監(jiān)管力度較弱。由于一些醫(yī)療機構醫(yī)務人員受經濟利益趨動，違規(guī)操作，致使醫(yī)療費用增長過快，居高不下。分析發(fā)現(xiàn)，除人口老齡化、大病年輕化、新特藥、高新診療手段的使用等造成醫(yī)療費用的自然增長外，轉外醫(yī)療機構還普遍存在著許多大處方、濫用新特藥、過度使用高新科技手段等現(xiàn)象，既加重了病人的個人負擔，又造成了醫(yī)保基金的大量浪費和流失。對于我們縣級醫(yī)保經辦單位來說，管理難度確實很大。對縣內定點醫(yī)院我們可以加大監(jiān)督管理力度，把不合理費用盡快降下來，但對轉外醫(yī)院的監(jiān)管就顯得力不從心，無從下手。
四、下一步打算：
1、加大擴面稽核工作力度。一要加大擴面工作力度。研究制定擴面計劃，不斷擴大覆蓋面，確保三項保險穩(wěn)中有進，不斷發(fā)展。今年要出臺個體私營業(yè)主參加醫(yī)療保險的具體操作辦法，要出臺工傷、生育保險的具體操作方法。二要加大繳費基數(shù)的審核力度。深入各單位，嚴格審計工資基數(shù)，確保三項保險基金應收盡收。三要協(xié)調有關部門關系。做好財政、地稅等有關部門的協(xié)調工作，保證基金及時到帳，基金征繳率達95以上。
第7篇：加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度范文
(一)存在欺詐騙保行為
1.定點醫(yī)療機構違規(guī)套取基金。醫(yī)院違規(guī)的主要表現(xiàn):一是通過虛假住院、虛報費用等手段來騙取基金;二是把本不屬于住院的病癥采取收人住院或人不在醫(yī)院的掛床住院方式來套取基金;三是將非醫(yī)保項目換成醫(yī)保項目申報費用。有的藥店則利用醫(yī)?？閰⒈Ｈ藛T套取現(xiàn)金提供方便，從中提取一定的手續(xù)費。
2.醫(yī)?？ǔ挚ㄈ颂貏e是享有門診慢性病、特殊疾病的參保人員將本人的醫(yī)保卡轉借給他人冒名頂替去醫(yī)院就醫(yī)或到藥店買藥，造成一人持卡多人使用。
3.多頭重復報銷。目前，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農合等不同醫(yī)療保險險種實行屬地管理，且統(tǒng)籌層次較低，結算系統(tǒng)尚未聯(lián)網，一些人乘機在各險種或地區(qū)之間重復參保、重復報銷，在審核時很難發(fā)現(xiàn)，造成醫(yī)保基金流失。
(二)“兩定單位”的醫(yī)療機構存在醫(yī)療服務不規(guī)范情況
1.過度醫(yī)療。醫(yī)生誘導患者過度就醫(yī)，一是進行無指征檢查①、重復檢查，或濫用高檔醫(yī)療儀器進行檢查等;二是不合理地使用處方和用藥，多用藥、濫用藥、用貴藥。住院不合理，降低出人院標準，誘導可在門診治療的患者住院治療，小病大治大養(yǎng)。
2.弄虛作假，串換項目。主要表現(xiàn)為將醫(yī)保不予報銷的項目串換成醫(yī)保報銷的項目，將基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍目錄以外的項目換成目錄以內的項目騙取醫(yī)保，將不屬于醫(yī)療報銷范圍的故意犯罪、醉酒或者吸毒、自殘或者自殺、交通肇事、醫(yī)療整形美容等費用納人醫(yī)保結算。
(三)“兩定單位”的一些定點零售藥店存在違規(guī)現(xiàn)象
1.串換藥品。一是將自費藥品、保健品甚至是各種食品、化妝品、生活用品、醫(yī)藥器械等換成醫(yī)保藥品名稱結算醫(yī)保資金，吸引參保人員刷卡消費，獲取不當利益;二是有的特殊病定點藥店將非特殊病用藥申報為特殊病藥品結算。
2.違反藥品配售規(guī)定。有些單位不按醫(yī)保外配處方規(guī)定劑量數(shù)量調劑藥品、另行調換調劑藥品或者偽造處方。經常出現(xiàn)的情況，一是超量、重復、超適應癥、超物價規(guī)定配售藥品;二是部分藥店處方管理不規(guī)范，存在調配不合理處方、無處方、編造處方以銷售處方藥等問題。
3.醫(yī)保管理不到位。一是一些藥店未對醫(yī)保藥品單獨建立進銷存賬，造成實際銷售與醫(yī)保結算對賬困難;二是有的藥店結算費用只傳輸藥品總金額，不傳輸明細數(shù)據(jù)。
二、信息化條件下醫(yī)療保險管理安全對策
(一)對于欺詐騙保行為的對策
對于一人持卡多人拿藥或者就醫(yī)的行為，目前是采取加大醫(yī)保監(jiān)管力度，開展實地稽核、明察暗訪、不定期抽查、專項檢查、受理舉報等多項檢查，不斷加強對醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，以保障廣大參保職工的權益，但這仍難以達到較好的效果。因此，可以利用基于指紋識別的身份認證醫(yī)保管理系統(tǒng)。身份認證的目的是為了保護數(shù)字身份的操作者即這個數(shù)字身份的合法擁有者。身份認證可以防止沒有訪問權限的人訪問網絡資源，這是保護網絡資產的重要關口。在現(xiàn)有的多數(shù)應用系統(tǒng)中，用戶身份認證和訪問控制是采用傳統(tǒng)的要求即用戶輸人“用戶名和密碼”的模式。這種模式密碼人們容易忘記或被別人盜用，用戶忘記了密碼就無法進人系統(tǒng)，必須持有相關證件并通過系統(tǒng)管理員進行查詢重置密碼才能解決，如果系統(tǒng)管理員也忘記了密碼，那么整個系統(tǒng)可能都無法使用，必須重新安裝或用更復雜的方法才能解決。他人如果盜取用戶密碼冒用了用戶身份就會給用戶和國家造成經濟損失。指紋具有兩個重要特征:一是指紋具有惟一性，到現(xiàn)在為止全世界仍然找不出兩個具有完全相同指紋的手指;二是指紋具有穩(wěn)定性，即從人出生六個月指紋長成到死亡后尸體腐爛，指紋紋線的結構、類型、統(tǒng)計特征的分布等都不會有太大變化。現(xiàn)在有關指紋識別的算法越來越成熟，不斷出現(xiàn)新的指紋識別算法。通過用指紋識別來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的身份認證方法，可以有效地解決傳統(tǒng)醫(yī)保系統(tǒng)身份認證中存在的問題，避免一人持卡多人就醫(yī)或買藥，就能為醫(yī)保管理提供更好的安全性保障。
(二)進一步開發(fā)完善住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)和醫(yī)保付費監(jiān)管系統(tǒng)
針對過度醫(yī)療及弄虛作假騙取醫(yī)保資金的情況，一是應進一步開發(fā)完善住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)，除了可以共享各科室信息化、促進臨床資源的合理組織與分配、達到快速診斷和治療的目的外，還可以充分利用計算機網絡管理系統(tǒng)，實行動態(tài)監(jiān)控預警，醫(yī)生能實時從醫(yī)保中心數(shù)據(jù)庫中調取參?；颊叩拈T診醫(yī)療信息，包括就診次數(shù)、就診時間、就診醫(yī)院、就診診斷、發(fā)生費用等基本就診信息以及醫(yī)師處方明細，以便出具合理的后續(xù)治療方案，防止參保職工采取多次變換定點單位、定點科室和醫(yī)生過度利用醫(yī)療服務套取藥品變賣獲利，從而減少對醫(yī)保資金的浪費，維護醫(yī)?；鸬陌踩?。二是進一步開發(fā)或完善醫(yī)保付費監(jiān)管系統(tǒng)，在數(shù)據(jù)庫中把藥品目錄進行分類，把醫(yī)保、新農合目錄內和目錄外的藥品區(qū)分開。增加一些警示功能，如果醫(yī)生選擇范圍外藥品，則彈出消息框提示此藥的使用范圍，可有效防止醫(yī)生亂開藥、開貴藥等，避免給患者造成不必要的經濟負擔;如果參保人員取藥費用超過規(guī)定金額，則彈出消息框提示醫(yī)師超量。添加管理部門對醫(yī)生診療過程的審查功能，監(jiān)督人員可根據(jù)監(jiān)控系統(tǒng)篩查的疑似信息，有針對性地開展現(xiàn)場稽核，對某些醫(yī)生違反醫(yī)保相關政策對患者不合理檢查、用藥等行為進行有效監(jiān)督，能夠更加有效地提高監(jiān)管效率。 另外，還要進一步開發(fā)或完善醫(yī)保付費評價系統(tǒng)。目前，社會普遍存在趨利思想，醫(yī)生很難自覺主動地采用經濟的治療方案，除了完善醫(yī)保付費方式外，還應增加醫(yī)保付費評價系統(tǒng)，從患者年齡、性別、疾病診斷治療、費用結構等方面進行分析，同時在不同地區(qū)、不同等級醫(yī)院之間進行比較，根據(jù)分析結果制定相應疾病診療付費標準，為今后醫(yī)療費用的預測決策提供科學依據(jù)，為制定醫(yī)保政策和完善管理提供決策依據(jù)。
(三)加強對定點藥店的監(jiān)督管理
對定點藥店要加強監(jiān)督管理，充分利用實時監(jiān)控程序，利用進銷存管理系統(tǒng)管理藥品、客戶、供應商信息以及進行藥品采購、藥品銷售、庫存盤點、銷售退貨、客戶回款等，并完善這些功能，這樣就能方便管理者了解藥店運營的情況，也能對藥品進行統(tǒng)一管理，杜絕藥店向參保人員銷售化妝品、保健品、日用品、酒和食用油等物品并用醫(yī)?？ńY算的違規(guī)行為。
三、加強醫(yī)管稽核組織，強化對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管
(一)加大對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的監(jiān)督與管理
可抽調具有醫(yī)學臨床經驗并且熟悉醫(yī)保業(yè)務、法律、網絡的專業(yè)人員組成醫(yī)管稽查小組，加大對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的監(jiān)督與管理。監(jiān)督管理人員主要利用這些信息系統(tǒng)，通過調取醫(yī)院的病歷、藥店的售藥處方及藥店的進銷存賬目等原始數(shù)據(jù)，注重檢查“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費及合理售藥”等方面內容，對“兩定”機構進行監(jiān)督。同時，也對“兩定”機構的藥價、檢查、醫(yī)療和經營的合規(guī)性進行監(jiān)管以及醫(yī)、患、保三方之間出現(xiàn)的重大問題進行協(xié)調處理，并負責對“兩定”機構每年度的服務水平、服務質量等方面進行綜合測評。
(二)加強對醫(yī)保管理基金監(jiān)管軟件的應用
針對醫(yī)保基金管理運行中的風險點和薄弱環(huán)節(jié)，應結合醫(yī)保監(jiān)控工作的實際需要，借鑒各地進行醫(yī)保實時監(jiān)控的經驗，加強對醫(yī)保管理基金監(jiān)管軟件的監(jiān)測應用，注重從匯總數(shù)據(jù)和可疑數(shù)據(jù)的分析中發(fā)現(xiàn)問題。同時，要加強對軟硬件的升級、管理、維護，根據(jù)醫(yī)療保險基金監(jiān)管的特點不斷完善軟件功能，為加強醫(yī)保監(jiān)控提供有力的數(shù)據(jù)支持。
四、結語
第8篇：加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度范文
一、我縣住院醫(yī)療費用支出情況
近5年來，我縣醫(yī)療保險住院費用實際報銷比例一直控制在75%的水平上（由于我縣規(guī)定對轉往市外就醫(yī)的住院病人報銷比例降低10%，其實際報銷比例也達到了75%）。隨著醫(yī)療服務水平的不斷提高，新技術、新儀器、新特藥在臨床中的大量應用，我縣醫(yī)保政策也在不斷調整，使參保職工的個人自負比例始終控制在一個較為理想的水平上。
近5年來，我縣醫(yī)療保險人均住院費用呈逐年增長趨勢，而且各級醫(yī)院都存在不同程度的增長，尤其是市內醫(yī)院的增長幅度今年達到了32%。2010年江蘇省住院病人人均醫(yī)療費用8986.54元，與2009年相比人均多掏592元，增長幅度為7%，而我縣的增長幅度為3%，人均費用高于全省平均水平，增長幅度低于全省的平均水平。
二、分析與對策
某某縣醫(yī)療保障已實現(xiàn)政策的全覆蓋，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農村合作醫(yī)療構成了某某醫(yī)療保險體系的主框架，同時考慮到了困難企業(yè)職工和靈活就業(yè)人員。某某職工醫(yī)保運行總體來說是健康的，基金運行實現(xiàn)了收支平衡、略有結余的目標，參保職工醫(yī)保待遇達到了一個較為理想的水平，綜合報銷比例達到了75%，存在的問題主要是對費用控制的力度不夠。5年來，人均住院費用增長了23%，醫(yī)保報銷比例的調整幅度遠遠趕不上醫(yī)療費用增長的幅度，如何控制醫(yī)療費用的合理增長是目前我們面臨的最主要問題。
1.加強醫(yī)療管理監(jiān)管力度。我們對縣內定點醫(yī)院的住院費用實行單病種結算和定額控制相結合的結算方式，與醫(yī)院簽訂服務協(xié)議用經濟杠桿對醫(yī)院監(jiān)管。單病種費用按月結算，超過限額部分在次月結算時醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮欢~費用在年終考核時一并結算，超過定額部分從考核質量保證金中扣除。每季度我們對定點醫(yī)院協(xié)議履行情況進行一次反饋，督促其控制醫(yī)療費用。在醫(yī)療費用普遍上漲的大環(huán)境下，縣內人均住院費用沒升反而略有下降，說明我們的監(jiān)管方式取得了很大的成效，縣內住院費用支出占到總住院費用支出的50%以上，也是我們2010年能夠保證基金當期收支平衡的重要因素之一。
2.提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次。2010年市內醫(yī)院平均住院費用上漲達到了32%，在住院人次和2009年基本持平的情況下，其費用上漲幅度過大，究其原因，主要是缺乏有效的監(jiān)管機制，并且周邊縣區(qū)都存在這種情況。建議盡快實行醫(yī)保市級統(tǒng)籌，確定市級定點轉診醫(yī)院，簽訂定點服務協(xié)議，用經濟杠桿規(guī)范其醫(yī)療服務行為，控制其過高的醫(yī)療費用。
3.建立協(xié)查機制。外地人員就醫(yī)費用明顯高于本地費用，無論是轉往外地就醫(yī)人員還是長住外地人員，其住院醫(yī)療費用都比本地費用要高出很多。鑒于縣級經辦機構的局限性，我們不可能對外地就醫(yī)病人進行核查，什么人看病、看的什么病、看病用了多少M用，我們只能憑著病人帶回來的相關材料去審核，這中間存在很大的漏洞?？梢越⑷腥∧酥烈粋€地區(qū)的協(xié)查機制，轉到哪里，哪里的醫(yī)保經辦機構負責督查，這樣既可節(jié)省醫(yī)保經費，也能防止醫(yī)保基金的流失。
4.進一步加大醫(yī)藥體制改革力度。國家要加強醫(yī)藥行業(yè)的宏觀調控力度，控制醫(yī)療費用的上漲速度，增加對醫(yī)藥行業(yè)的投入，醫(yī)院實行收支兩條線管理，切斷醫(yī)生的收入與醫(yī)藥費的密切聯(lián)系，抑制過度醫(yī)療，使醫(yī)生能夠合理檢查，合理用藥、合理收費。
5.實施分級醫(yī)療和雙向轉診制度。制定城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務項目，建立社區(qū)衛(wèi)生服務與預防保健機構、醫(yī)院合理的分工協(xié)作關系，建立分級醫(yī)療和雙向轉診制度，加強社區(qū)衛(wèi)生服務的監(jiān)督管理，完善社區(qū)衛(wèi)生服務機構的運行機制，構建以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎的新型城市衛(wèi)生服務體系。
第9篇：加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度范文
關鍵詞:監(jiān)督；管理；擴面；保障；待遇；支付
醫(yī)療保險基金是保障整個基本醫(yī)療保險制度正常運轉的基礎，事關參保人員的切身利益，是群眾的“保命錢”。隨著醫(yī)療保險覆蓋范圍的擴大，基金管理使用信息的公開化，如何加強醫(yī)療保險基金管理，確保其安全有效運營，已成為當前研究的一個重要課題。加強醫(yī)療保險基金管理，當務之急應做好兩件事，一是做好外部基金監(jiān)管，二是加強內部基金控制。通過制定規(guī)則、加強監(jiān)督、信息公開等一系列制約手段來保護參保者的利益，從而為基金管理創(chuàng)造良好的外部環(huán)境，以確?；鸢踩\行。
在醫(yī)療保險基金管理的過程中，有效的行政監(jiān)督將對基金運轉方向起到正確的引導作用。《社會保險基金財務制度》中明確規(guī)定“勞動保障、財政和審計部門等要定期或不定期地對基金收支和結余情況進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并向政府和基金監(jiān)督組織報告。”這一規(guī)定界定了基金監(jiān)督的主要部門、基金監(jiān)督的范圍以及基金監(jiān)督結果的處理過程。
醫(yī)療保險制度建立之初，國務院[1998]44號文件就明確提出“統(tǒng)籌地區(qū)應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，以加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督”，這項規(guī)定體現(xiàn)了基金監(jiān)管的社會化職能，如何運用好這項職能，對于加強醫(yī)療保險基金管理具有深遠的意義，因為這種來自于不同群體的基金監(jiān)督組織可以從不同的角度審視監(jiān)督醫(yī)療保險基金管理使用情況，促使經辦部門更全面的管理老百姓的“治病錢”。隨著醫(yī)療保險覆蓋范圍的擴大，基金管理使用信息公開化作為參保人員有權了解基金收支動向，監(jiān)督基金使用，以維護自身的利益，這種合理知情權，要求醫(yī)療保險經辦部門及時向社會公告基金收支和結余情況，做到基金管理透明化、使用合理化，以便于接受社會監(jiān)督。因此，筆者認為主要從以下幾個方面入手:
一、擴面征繳，不斷擴大基金規(guī)模
一抓繳費基數(shù)的申報稽核，保證繳費基數(shù)“應報盡報”，保證基金的合法來源；二抓基金收繳，采取靈活繳費形式，確?；稹皯毡M收”，增強基金抗風險能力。要確保擴面征繳數(shù)據(jù)的真實性，擴面征繳任務制定不合理，尤其是任務指標偏高將可能導致數(shù)據(jù)虛高而失真，為避免此狀況的出現(xiàn)，應著重抓好“兩個結合”。一是擴面征繳需結合不同地方實際。各地工農業(yè)發(fā)展規(guī)模不同，經濟水平參差不齊，導致醫(yī)療保障各險種發(fā)展態(tài)勢不一致，工業(yè)發(fā)達地區(qū)職工醫(yī)保容易擴面征繳，農業(yè)為主地區(qū)新農村合作醫(yī)療容易擴面征繳，老城鎮(zhèn)居民醫(yī)保容易擴面征繳，而相對來說流動性大，工作不穩(wěn)定的人群基金征繳的難道就大一些。二是制定擴面征繳任務需結合不同時段的實際，根據(jù)情況變化做相應的調整。擴面征繳隨時間發(fā)展態(tài)勢當為拋物線形，即早期由于政策了解少，醫(yī)療保障險種少，擴面征繳有一定難度；中期，隨著政策的廣泛宣傳，廣大民眾醫(yī)保參保意識的增強，擴面征繳相對容易。但是，目前隨著醫(yī)療保障逐漸走向全覆蓋，加上金融危機的負面影響，擴面征繳難度再次加大。
二、加強管理，確保醫(yī)?；鸢踩\行
(一)醫(yī)?；鹗恰熬让X”，應謹慎科學使用。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由用人單位及個人按比例繳納籌集?；鸹I集后，一部分劃入個人賬戶用于門診治療，其余部分用于職工住院治療；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由各級財政補助和個人分不同情況繳納籌集，基金籌集后一部分用于居民門診治療，其余部分用于居民住院治療。由此可見，醫(yī)?；鸬目倲?shù)是有限的，其作用為參保對象出現(xiàn)疾病時用于疾病治療是“救命錢”，不可以濫用。一定要明白基金必須慎之又慎的使用，保證每一分錢都用在刀刃上，用在人們群眾最需要的時候。
(二)加強監(jiān)察的力度，及時查堵漏洞。
目前由于種種原因，在醫(yī)療保險基金的管理上確有騙取醫(yī)?；?、濫用醫(yī)?；瓞F(xiàn)象的存在。當前通過超劑量用藥、自行加收費用、不合理檢查、將自費項目改為醫(yī)保內服務項目、造假病歷掛床、分解住院等手段騙取醫(yī)保基金、允許個人賬戶刷生活用品濫用醫(yī)保基金等違規(guī)現(xiàn)象屢禁不止。因此有關管理部門應該加強監(jiān)察的力度，注重從源頭上及時查堵漏洞，確保保險基金每一分錢的使用都必須做到公正、透明，既不能搞暗箱操作，也不容許有騙保、詐保的現(xiàn)象出現(xiàn)。
(三)用制度規(guī)避風險，科學實施監(jiān)管。
醫(yī)保基金的管理是整個醫(yī)療保險工作的核心問題，實行全民醫(yī)保后，將有大量高風險人員進入社會統(tǒng)籌，對醫(yī)?；鹬Ц赌芰κ蔷薮筇魬?zhàn)，最大限度地保證醫(yī)?；鸷侠硎褂茫蔀轫樌菩腥襻t(yī)保工作的關鍵之一。有無健全的醫(yī)療保險基金管理機制，有無人品正、業(yè)務熟、作風硬、守規(guī)矩的基金管理隊伍，能否對醫(yī)?；饘嵭杏行У谋O(jiān)督管理，是醫(yī)療保險能否健康運行的關鍵環(huán)節(jié)。能否管好、用好、控制好醫(yī)?；?，從某種意義上說，可能比征繳還難、還重要，“三分征繳、七分管理”，就是精辟的概括。在穩(wěn)步推進醫(yī)療保險健康發(fā)展過程中，必須自始至終把基金監(jiān)督管理作為各項管理的核心和重中之重來抓實抓好抓到位。:
(四)明確基金管理要求，保障基金使用安全。
基金管理是手段，實現(xiàn)醫(yī)療保障是目的，基金管理部門應該結合國家有關規(guī)定，進一步明確管理要求。一是醫(yī)療保險基金要納入財政專戶管理，做到?？顚Ｓ?，收支兩條線，任何單位和個人不得擠占挪用，任何一級領導都無權亂批條子，不能搞“體外循環(huán)”，醫(yī)療保險基金只能用于保障參保人員的基本醫(yī)療，結余部分除留一定的儲備金、周轉金外，只能用于購買國債和定期存款，不能用來搞投資、買股票；二是統(tǒng)籌基金要以收定支，量入為出，保證收支平衡；三是醫(yī)療保險經辦機構的事業(yè)經費不能從基金中提取，由各地財政預算解決；四是建立健全基金的預決算制度、財務會計制度和審計制度；五是要設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫(yī)療方代表、工會代表和有關專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，并定期向社會公布基金收支情況，加強社會監(jiān)督。
三、做到平衡收支，確保待遇支付
