太平洋醫(yī)療健康管理精選(九篇)

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第1篇：太平洋醫(yī)療健康管理范文

關(guān)鍵詞：保險；　大數(shù)據(jù)；　精準營銷

一、緒論

近幾年在我國政府的大力支持下，大數(shù)據(jù)在促進國民經(jīng)濟發(fā)展的方面發(fā)揮著舉足輕重的作用，對于保險業(yè)而言，大數(shù)據(jù)主要應(yīng)用之一就是精準營銷。精準營銷是在以互聯(lián)網(wǎng)為背景、大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，利用數(shù)據(jù)挖掘等技術(shù)，對產(chǎn)品和客戶進行細分，深度挖掘客戶的需求和產(chǎn)品的本質(zhì)。在深度分析產(chǎn)品的基礎(chǔ)上，做到營銷精準、服務(wù)精準、產(chǎn)品精準，從而實現(xiàn)精準營銷。在大數(shù)據(jù)背景下保險公司如何利用大數(shù)據(jù)進行精準營銷，建立符合自身發(fā)展需要的精準營銷體系，從而提高營銷水平，將成為重要的研究方向。本文選取了華夏人壽保險和太平洋保險的重疾險進行對比分析，采用聚類分析法、數(shù)字化分析法分析顧客的消費傾向并建立數(shù)據(jù)系統(tǒng)，對于我國基于大數(shù)據(jù)建立保險行業(yè)的精準營銷系統(tǒng)具有一定的參考意義。自大數(shù)據(jù)和精準營銷理念提出以來，國內(nèi)外的學(xué)者針對這兩個問題展開了一系列的學(xué)術(shù)研究。在大數(shù)據(jù)方面，BillFranks（2009）、DursunDelen（2013）研究發(fā)現(xiàn)大數(shù)據(jù)可以幫助企業(yè)實現(xiàn)精準營銷從而提高企業(yè)的商業(yè)價值。我國的學(xué)者馬向東（2018）認為大數(shù)據(jù)對于保險營銷來說，可以提升企業(yè)的風(fēng)險管理能力、提高營銷效率、為精準營銷提供條件等。在精準營銷方面，菲利普科特勒2006年首次提出了互聯(lián)網(wǎng)精準營銷這一概念，他指出在互聯(lián)網(wǎng)的背景下，消費者可以和企業(yè)直接進行溝通從而實現(xiàn)精準化營銷。AndreaHausmann（2010）認為社會化的媒體市場仍有較大的潛力，通過大數(shù)據(jù)能夠?qū)撛诘氖袌鲞M行挖掘，從而為精準營銷提供幫助。我國學(xué)者張燁平（2018）對人身保險方面大數(shù)據(jù)的精準營銷進行了研究，并認為保險公司應(yīng)該通過線上加線下的營銷模式，對大數(shù)據(jù)精準推送的結(jié)果進行不斷地檢驗。綜合以上國內(nèi)外對大數(shù)據(jù)和精準營銷的研究來看，目前關(guān)于大數(shù)據(jù)和精準營銷的研究仍不夠深入，尤其是壽險公司的應(yīng)用型研究很少。因此，本文重點對華夏人壽保險和太平洋保險的重疾險進行了對比分析，并提出了建立保險精準營銷體系的設(shè)想和模型。

二、基于精準營銷的產(chǎn)品對比

（一）公司簡介華夏保險公司于2006年12月，經(jīng)過中國保監(jiān)會批準成立，總部位于中國北京市。目前設(shè)有分支機構(gòu)673家，人員隊伍超過24萬。目前，公司注冊資本金153億元人民幣，總資產(chǎn)4510億元人民幣。2017年底，總保費1753億元，市場第五。2018年底，總保費2306億元，市場第四位。中國太平洋保險（集團）股份有限公司，是在1991年5月13日成立的中國太平洋保險公司的基礎(chǔ)上組建而成的保險集團公司，總部位于上海。太平洋保險2018年保費收入為2.6億元，較2017年的1.5億元提升近80%。從公司業(yè)務(wù)整體來看，太平保險公司產(chǎn)品較為全面，而華夏保險公司則主要集中在人身保險產(chǎn)品方面，具體產(chǎn)品分布如表1所示。

（二）產(chǎn)品對比本文選擇華夏保險長春藤重疾險和太平洋金福人生終極險兩款人身保險產(chǎn)品，從精準營銷的角度對這兩款產(chǎn)品進行全面對比。1.產(chǎn)品概述。華夏常春藤重大疾病保險是華夏人壽保險公司為年齡28天-55周歲的人群所設(shè)計的一款重大疾病保險。其保險期間為終身，保險金額分別為1-50萬元不等，交費期間分別為5年、10年、15年、20年，繳費方式為年交。保費分別為92.5-24171元不等。共保障155中疾病，其中100種重癥包括惡性腫瘤、急性心肌梗塞、終末期腎病等，20種中癥包括中度腦損傷、中度風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、中度癱瘓等，35種輕癥包括心臟瓣膜介入手術(shù)、單目失明、單耳失聰?shù)取Ｗ罡?.6倍基本保額。輕中重癥多次理賠，最多理賠10次，最高理賠380萬。同時兼具身故，全殘，疾病終末期。享受高端醫(yī)療，可搭醫(yī)保通，建立最強健康防線。理賠速度快，公司承諾5天之內(nèi)理賠到位。太平洋金福人生重大疾病保險是太保安聯(lián)人壽有限公司為18歲-65歲人群所設(shè)計的一款重大疾病保險。其保險期限為終身，保險金額為1-31萬元不等，繳費期間分別為5年、10年、15年、20年，方式為躉交或期限年交。保費分別為97-6757不等。共保障160種疾病，其中105中重疾包括惡性腫瘤、急性心肌梗塞等常見疾病，55種輕癥包括罐裝動脈介入手術(shù)、輕微腦中風(fēng)后遺癥等高發(fā)疾病以及身故保障及意外傷殘（可選）。輕癥最多三次賠付。對于各個年齡段制定針對性方案，對于成年人加入承認失能額外給付保障，對于老年人加入10種老年人高發(fā)特定重大疾病額外給付保障。在出保時能夠給予更高保障。2.產(chǎn)品對比。從精準營銷的角度出發(fā)，本文主要從投保年齡、保險期限、保險責(zé)任、保額、保費5個方面進行對比，具體對比內(nèi)容如表2所示。這兩款產(chǎn)品是目前保險市場上非常具有代表性的重疾險產(chǎn)品，通過以上對比我們發(fā)現(xiàn)：第一，華夏常春藤保險包括輕、中、重型疾病，但太平洋金福人生進包括輕型，重型疾病。第二，整體費率金福人生保險較低，同時金福人生保險中包含的疾病種類較多。第三，金福人生保險包括多種特定保險金，比如成人失能保險金，老年特定重大疾病保險金、特定疾病額外給付保險金等等，常春藤重大疾病保險則不包括。因此，如果是老年人投保，建議投保太平洋金福人生保險，如果需要保費高一些的保險，建議投保華夏常春藤保險。如果是新生兒投保，建議投保華夏常春藤保險，因為其投保年齡可達28天-55周歲。

第2篇：太平洋醫(yī)療健康管理范文

1859年美國內(nèi)戰(zhàn)尚未結(jié)束，紐約一對茶葉迷小伙子在碼頭上開了一家茶葉店，取名“泛美茶葉公司”，他們從貨船上直接提貨，省去了中間環(huán)節(jié)，并以低于市場價一半的價格銷售，每天，他們駕著標志性紅色的馬車招搖過市，將商品送到顧客家中，并以此為自己做廣告宣傳。這家小店以自己獨特的方式為人們帶來更為經(jīng)濟的茶葉消費，因此也受到人們的追捧，100年后，這個當年的小茶葉店，在全美發(fā)展了15000余家分店，成為當時世界最大的零售組織和美國最大的公司之一，這家小茶葉店就是連鎖商業(yè)的鼻祖——泛大西洋與太平洋茶葉公司。

時至今日，中國連鎖經(jīng)營已經(jīng)度過了28個年頭，不僅形式從當初的直營連鎖拓展到直營連鎖、特許連鎖與自由連鎖并存，涉足的行業(yè)也從最初的零售業(yè)拓展到餐飲、醫(yī)療、服務(wù)，甚至家電、汽車、家具等。

連鎖經(jīng)營作為一種現(xiàn)代商業(yè)運作方式，以其獨特的經(jīng)營機制顯現(xiàn)出強大的生命力。這種模式不僅為企業(yè)提供了一條成長壯大的高速路，為投資者保障了更為穩(wěn)健的投資收益，也讓消費者享受到更為放心的消費環(huán)境。美國商務(wù)部的統(tǒng)計也表明，獨立開辦公司的業(yè)主，成功率不到20%，而加入連鎖體系開辦的企業(yè)，成功率高達90%。在經(jīng)濟迅猛發(fā)展的今天，以消費者為中心的市場模式已是大勢所趨，而連鎖合作正適應(yīng)了這種模式的變革，在美國，平均每六分半鐘就有一家連鎖店開業(yè)，在馬來西亞、新加坡等國，連鎖經(jīng)營甚至已上升為其國策。

第3篇：太平洋醫(yī)療健康管理范文

口腔產(chǎn)業(yè)及中國口腔產(chǎn)業(yè)現(xiàn)狀與前景(91)

消息

全國口腔衛(wèi)生工作研討會在杭州中國口腔醫(yī)學(xué)信息 召開(92)

中國居民口腔疾病發(fā)病率依然很高(96)

全球華人口腔醫(yī)學(xué)大會“與您攜手共創(chuàng)未來”中國行上海站活動完美落幕(97)

新“上海市公共衛(wèi)生3年行動計劃”——小學(xué)生將免費獲口腔預(yù)防性治療(97)

2010年上海仁愛國際口腔種植新技術(shù)研討會在滬召開(97)

美國口腔病理學(xué)會主席JohnM．Wright教授到北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院交流講學(xué)(98)

中國臺灣大學(xué)醫(yī)學(xué)院孫安迪教授到北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院中醫(yī)黏膜科進行學(xué)術(shù)交流(98)

“衛(wèi)生部第Ⅲ類醫(yī)療技術(shù)·放射性粒子近距離治療口腔頜面——頭頸部惡性腫瘤技術(shù)學(xué)習(xí)班”成功舉辦(99)

武漢大學(xué)口腔醫(yī)院首屆“院長日”為患者現(xiàn)場解惑(100)

國內(nèi)口腔文化發(fā)展引動無限商機(100)

北京口腔醫(yī)學(xué)會民營口腔醫(yī)療分會成立(100)

中國社區(qū)口腔衛(wèi)生服務(wù)新模式試水四川(101)

西南首個醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟在成都成立(102)

《中國口腔醫(yī)學(xué)信息》雜志學(xué)生采編部召開第2次工作會議(103)

華西口腔醫(yī)學(xué)院第8屆暨四川省第11次口腔醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會在蓉舉行(104)

邱蔚六、張震康、王大章3位教授榮獲國際牙醫(yī)師學(xué)院杰出院士稱號(104)

四川省第1屆民營口腔工作委員會成立大會召開(105)

華西口腔醫(yī)學(xué)院舉行《華西口腔百年史話》第2版發(fā)送儀式(105)

專欄

林則——中國現(xiàn)代牙醫(yī)學(xué)之父齊霞(93)

人物

中國口腔醫(yī)學(xué)信息 瓊宴話百歲，桃李芬芳仙齡比松鶴，福壽無疆——熱烈慶祝張瓊仙教授100歲華誕暨從醫(yī)執(zhí)教60周年(106)

會議通知

2010年第8屆中國（上海）國際醫(yī)療器械用電機展覽會將舉辦(107)

2010年第8屆中國（上海）國際醫(yī)療器械展覽會將舉辦(107)

2011年中國（西部）第10屆國際口腔設(shè)備與材料展覽會暨口腔醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議將舉辦(107)

2011年中國東北第13屆國際口腔器材展覽會暨學(xué)術(shù)交流會將召開(108)

口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)在特大自然災(zāi)難中的作用李剛(45)

學(xué)生園地

華西口腔“超級牙醫(yī)”系列活動隆重開幕(49)

河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院召開大學(xué)生就業(yè)形勢研討會(66)

山東大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院舉行全運會城市志愿者選拔活動(66)

湘雅口腔醫(yī)學(xué)生論壇介紹(66)

專欄

華西口腔醫(yī)學(xué)院地震周年舉辦“重建家園·成長樹”感恩主題活動(50)

紀念5·12地震1周年——華西口腔醫(yī)院深切悼念5·12汶川特大地震遇難同胞(50)

震后端午有感謝蟪旭齊霞周陳晨王駿(51)

震撼的啟示——5·12周年有感劉敏川(51)

消息

第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院成功為“坑面女”王娜實施第3期手術(shù)(52)

第12屆《中國口腔醫(yī)學(xué)年鑒》編委會在四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院舉行(53)

《InternationalJournalofOralScience》（UOS）創(chuàng)刊(53)

全國第4次口腔微生物譯名會在四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院舉行(54)

“2009年中國國際口腔醫(yī)學(xué)大會暨設(shè)備器材展覽會”和“2010年廈門全球華人口腔醫(yī)學(xué)大會”信息(54)

第4次全國涎腺疾病學(xué)術(shù)會議在沈陽舉行張健(55)HttP://

松齡鶴壽譽滿杏林——四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院牙體牙髓科隆重慶祝岳松齡教授從醫(yī)執(zhí)教60周年暨90華誕張綺孫寧遠(56)

第8屆中國西部口腔醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議隆重召中國口腔醫(yī)學(xué)信息 開李春潔姚洋(56)

德藝雙馨光輝永年——熱烈慶祝四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院頜面外科王翰章教授90華誕暨從醫(yī)執(zhí)教60周年孫寧遠張綺(57)

中國口腔醫(yī)學(xué)博物館開館甘雪琦姚洋李春潔(58)

亞歷山大正畸巡講在杭州舉行鄭菲菲(59)

2009年益達校園口腔健康教育計劃全面啟動(59)

吉林大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院種植中心舉辦吉林省種植技術(shù)學(xué)術(shù)交流研討會(59)

山西省醫(yī)師協(xié)會口腔醫(yī)師分會1屆3次會議在山西省口腔醫(yī)院召開鄧菁菁(60)

中國臺灣長庚紀念醫(yī)院陳國鼎教授受邀訪問西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院(60)

浙江大學(xué)研究生赴美國參加國際IADR會議張忻(62)

會議

第2屆國際牙科研究協(xié)會泛亞洲太平洋聯(lián)盟會議暨第1屆國際牙科研究協(xié)會亞洲太平洋地區(qū)會議通知(61)

東北3省第10次口腔醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議通知（第1輪）(61)

第9屆賀利氏杯展評通知(62)

繼續(xù)教育

牙周炎與全身健康關(guān)系暨牙周基礎(chǔ)治療病案分析研討會將舉辦(63)

“殘根殘冠保存修復(fù)新技術(shù)學(xué)習(xí)班”開班通知(63)

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病及口頷面疼痛的基礎(chǔ)與臨床進展學(xué)習(xí)班將舉辦(63)

《根管治療臨床指南》出版(4)

《牙頜畸形的正畸早期矯治》出版(6)

《實用口腔診所管理實踐》出版(6)

《圖解牙周美容外科實用技術(shù)》出版(13)

會議

中國和東南亞地區(qū)應(yīng)用氟化物促進口腔健康研討會會議紀要榮文笙（整理）(5)

第12屆國際口腔修復(fù)學(xué)院（ICP）學(xué)術(shù)大會參會紀要姜婷(7)

消息

2007年中國國際口腔修復(fù)與種植技術(shù)學(xué)術(shù)大會暨材料器械展覽會（天津）閉幕(8)

2007年“日進杯”口腔工藝技術(shù)展評暨全國口腔醫(yī)學(xué)技術(shù)教育論壇簡訊(9)

2007年“日進杯”口腔工藝技術(shù)展評獲獎信息(10)

2008年中國國際口腔醫(yī)學(xué)大會暨設(shè)備器材展覽會學(xué)術(shù)交流與培訓(xùn)班通知(11)

2008年中國國際口腔醫(yī)學(xué)大會征文通知(13)

熱烈祝賀華西口腔醫(yī)學(xué)院王翰章教授獲第4屆中國醫(yī)師協(xié)會“中國醫(yī)師獎”(14)

“第4屆中國醫(yī)師獎”頒獎典禮在京召開王興等4名口腔醫(yī)師獲獎(14)

華西口腔醫(yī)學(xué)院2007年“華誕續(xù)章相約口腔”迎新晚會舉行劉瑤高倩華(15)

中國口腔醫(yī)學(xué)信息 陜西省口腔醫(yī)學(xué)會成立(16)

日本廣島大學(xué)赤川安正教授來華西口腔醫(yī)學(xué)院訪問暨進行學(xué)術(shù)交流(16)

教育部口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)指導(dǎo)委員會第1次全體會議在華西口腔醫(yī)學(xué)院召開楊尚春(17)

華西口腔醫(yī)學(xué)院李楊同學(xué)參加美國國際整形組織舉辦的業(yè)務(wù)培訓(xùn)項目(17)

第4篇：太平洋醫(yī)療健康管理范文

關(guān)鍵詞：商業(yè)保險公司；社會醫(yī)療保險；管理模式

Abstract：Establishing and perfecting the medical insurance is a development plan which is related with the national economy and social welfare and it has very important significance in promoting social development. At present，the target of universal medical insurance has been basically realized. The management model of commercial insurance companies’participating in social medical insurance has become one of the development models for the next phase. Meanwhile，his development model is faced with some predicaments due to the influence of various factors. This paper mainly analyzes the theoretical basis of commercial insurance companies’participating in social medical insurance management，management model of commercial insurance companies participating in social medical insurance in typical areas，and puts forward corresponding promotion measures.

Key Words：commercial insurance companies，social medical insurance，management model

中圖分類號：F840.625 文獻標識碼：B 文章編號：1674-2265（2013）11-0076-04

收稿日期：2013-10-15

基金項目：本文得到江蘇省高校優(yōu)勢學(xué)科建設(shè)工程資助項目審計科學(xué)與技術(shù)預(yù)研究課題（YSXKKT14）、江蘇省高校哲學(xué)社會科學(xué)重點研究基地金融風(fēng)險管理研究中心（蘇教社政[2010]9號）資助。

作者簡介：張杰（1984-），湖南湘潭人，助理研究員，經(jīng)濟學(xué)碩士，南京審計學(xué)院金融學(xué)院教師，研究方向為財務(wù)與金融創(chuàng)新。

一、我國商業(yè)保險公司與社會醫(yī)療保險的現(xiàn)狀

近年來，隨著我國國民經(jīng)濟的發(fā)展以及改革開放的深入，建立并完善醫(yī)療保險成為關(guān)乎國計民生的發(fā)展計劃，對于保障我國居民的生活穩(wěn)定、促進社會發(fā)展有著十分重要的意義。

目前，我國很多地區(qū)開始進行商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的有關(guān)實踐，就現(xiàn)階段來看，在全國范圍內(nèi)已經(jīng)形成4種具有代表性的保險運作形式，包括湛江模式、新鄉(xiāng)模式、江陰模式以及廈門模式。

（一）湛江模式

為了提高基本醫(yī)療保障體系的覆蓋率，2008年7月，湛江市政府文件，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合合并為“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險”，在該種運作體系中，由政府與人保健康同時參與運作，這就基本實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、公務(wù)員的統(tǒng)一參保，覆蓋人群已經(jīng)超過湛江市人口的85%。湛江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實施的是一種“個人繳費聯(lián)合政府補貼”的形式，其保險基金包括家庭賬戶和統(tǒng)籌賬戶兩個部分，統(tǒng)籌賬戶中部分支付業(yè)務(wù)由人保健康進行管理。其繳費的30%用于直接購買大額醫(yī)療補助保險，其余的70%則用于購買基本醫(yī)療保險?？紤]到商業(yè)保險機制具有風(fēng)險控制的特征，因此，其保險限額也提升至2萬元。根據(jù)湛江市參保檔次進行計算，居民每年只需要繳納20—50元的費用，社保局就可以提取其中的6—15元來購買人保健康的補充醫(yī)療保險。湛江模式有效地提升了公共服務(wù)和行政效率水平，讓有限的醫(yī)療資源得到最大限度的應(yīng)用，基本實現(xiàn)公司、社保部門、定點醫(yī)院之間的優(yōu)勢互補，因此，湛江模式也是商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理模式的成功典范。

（二）新鄉(xiāng)模式

新鄉(xiāng)模式于2004年4月正式啟動，該種模式由新鄉(xiāng)政府與中國人壽保險股份有限公司合作完成，市政府設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療小組，負責(zé)轄區(qū)內(nèi)部醫(yī)療的宣傳、組織領(lǐng)導(dǎo)以及發(fā)動工作。中國人壽保險股份有限公司則負責(zé)基金的運營和管理，包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金清單的審核、醫(yī)療專用賬卡的建立、支付手續(xù)的編審、補助的審核、基金的管理等，并為各個縣、市、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)提供補助支付窗口，為居民提供相應(yīng)的醫(yī)療保險服務(wù)。其運行模式為：政府出資委托保險公司負責(zé)醫(yī)療基金管理和支付的業(yè)務(wù)，保險公司則負責(zé)案件審核、理賠和支付服務(wù)。這種直接利用保險公司管理平臺和服務(wù)網(wǎng)點的模式降低了政府經(jīng)營管理的成本，減輕了政府辦公機構(gòu)的壓力，縮短了案件的審核時間，改善了結(jié)算工作流程，減輕了居民的負擔(dān)。該種模式已經(jīng)得到了當?shù)卣途用竦恼J可，截止到2012年底，新鄉(xiāng)市新農(nóng)合參保率已經(jīng)超過99%，取得了良好的效益。

（三）江陰模式

江陰模式最早源于2001年，在當時，江陰市政府就在全市范圍內(nèi)啟動新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，建立了一種政府推動、保險機構(gòu)運作、行政部門監(jiān)控、覆蓋城鄉(xiāng)的農(nóng)村醫(yī)療保障體系，承保方為太平洋人壽保險公司江陰分公司，制度實施當年，參保覆蓋率已經(jīng)超過85%。該種模式的運作思路為：商業(yè)保險公司與政府部門簽訂契約，其中，商業(yè)保險公司負責(zé)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的運營，政府部門則負責(zé)整個醫(yī)療基金的征收，并對醫(yī)療制度各個當事者進行規(guī)范和監(jiān)管。實際上，這種制度的本質(zhì)就是新型農(nóng)村醫(yī)療商業(yè)保險公司的一種受托管理模式。該種模式的基金實行的是一種兩條線收支和管理的模式，保險公司可以充分地發(fā)揮出其專業(yè)優(yōu)勢，對補償標準進行科學(xué)的測算，并成立業(yè)務(wù)管理中心，對整個基金的運作實施全面的領(lǐng)導(dǎo)。整個基金的運作模式實施的是一種“單獨立戶、封閉運作、專款專用”的形式，保險公司不享受基金收益，也不需要承擔(dān)基金風(fēng)險，其管理費用也主要由財政支付。

就現(xiàn)階段來看，江陰模式參保對象已經(jīng)擴大至外來務(wù)工人員，保障功能也由醫(yī)療保障全面擴大至健康保障，同時，保險公司也以農(nóng)民的需求為出發(fā)點，實施門診補償和返還制度，完善了關(guān)于大病的補償制度。在這種模式下，保險公司的管理水平也得到了全面的提升，硬件設(shè)施和軟件功能得到了不斷的完善，居民滿意度得到有效的提高。

（四）廈門模式

廈門是全國范圍內(nèi)首次實施社會保險與商業(yè)保險結(jié)合的醫(yī)療保障模式的城市。早在1997年，廈門市政府就出臺了《廈門市職工醫(yī)療保險試行規(guī)定》，商業(yè)保險部分由太平洋人壽保險公司廈門分公司承保。廈門模式的職工補充醫(yī)療保險以一種“集體參?！钡哪Ｊ綄嵭?，超出的部分由太平洋人壽保險公司承擔(dān)，保險公司則根據(jù)“社會化管理及商業(yè)化運作”的方式實施保障。具體的方式為：太平洋人壽保險公司廈門分公司負責(zé)商業(yè)補充保險部分，職工醫(yī)療保險中心為投保人，為居民參保，居民醫(yī)療花費在4萬元以內(nèi)，由專項資金負責(zé)，超過4萬元以上則由商業(yè)保險公司支付90%、個人支付10%。實質(zhì)上，廈門模式實行的是一種“征、管、監(jiān)”三權(quán)分離的運作模式，保險資金由政府部門征收和籌集，在勞動部門、衛(wèi)生局和社會保障局的監(jiān)督下，保險公司為居民提供一種第三方的管理服務(wù)，這就在很大程度上提升了保險資金的利用效率。在近年來全民醫(yī)保工作的推進下，為了提供更加完善的服務(wù)，保險公司也不斷地加強信息化服務(wù)體系的建設(shè)，目前，已經(jīng)全面實行網(wǎng)上審核報銷流程，理賠時間也大幅縮短，取得了良好的成效。

二、幾種典型商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險管理模式的比較

湛江模式、新鄉(xiāng)模式、江陰模式以及廈門模式之所以取得巨大的成功，究其根本原因，是這幾種模式將政府和市場主體的優(yōu)勢充分地發(fā)揮出來，這不僅可以降低政府的成本、提高基金安全性，也能夠提高居民的滿意度，下面就綜合幾種模式的特征進行深入分析。

（一）商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)類別的劃分

1. 商業(yè)保險參與城鎮(zhèn)居民新農(nóng)合醫(yī)療保險。在以上幾種模式之中，廈門模式的覆蓋面更加廣泛，而江陰模式與新鄉(xiāng)模式的運作效果更加顯著，這兩種模式的差別不大，均為政府主導(dǎo)監(jiān)督和檢查，保險公司提供服務(wù)，在這兩種模式下，保險公司并不需要承擔(dān)虧損的風(fēng)險。其實質(zhì)就是由政府購買保險公司服務(wù)來實現(xiàn)為居民提供專業(yè)的一種過程，與傳統(tǒng)的模式相比，這種新型模式具有一種顯而易見的優(yōu)勢。湛江模式即將居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合合并運行的模式，保險公司同時參與到整個運作過程中，這就實現(xiàn)了城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、公務(wù)員、城鎮(zhèn)職工統(tǒng)一參保的目標。湛江模式是繼廈門模式后又一個成功的運營模式。

2. 商業(yè)保險公司參與基本醫(yī)療和補充醫(yī)療保險。廈門模式與湛江模式是一種典型的通過基金管理進行運作的模式，兩者相比而言有一些不同。在廈門模式中，商業(yè)保險公司承擔(dān)補充醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)，從1997年起，廈門市就在不同的居民中推廣了這種保險模式，到2012年底，廈門市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民補充保險已經(jīng)全部由平安保險廈門分公司承擔(dān)。在湛江模式中，已經(jīng)建立了以基本醫(yī)療保險為主，大額醫(yī)療補助為輔的一種全民醫(yī)療保障體系，人保公司湛江分公司同時參與基本醫(yī)療和補充醫(yī)療保險的服務(wù)。

（二）商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險方式的劃分

1. 基金管理型?；鸸芾硇鸵卜Q之為委托管理型，該種模式即政府將保險業(yè)務(wù)委托至保險公司，與保險公司簽訂協(xié)議，由保險公司為居民提供服務(wù)。在基金管理模式下，保險公司不需要承擔(dān)風(fēng)險，只要按照政府部門的規(guī)定進行報銷、結(jié)算、審核即可，保險基金的透支風(fēng)險和基金赤字均由政府承擔(dān)。新鄉(xiāng)模式、湛江模式均屬于基金管理型。

2. 保險合同型。保險合同型也稱之為社會再保險型，即政府使用籌集的資金為參保人投保的一種形式，在賠付比例、保險責(zé)任以及賠付限額協(xié)商完成后，政府與保險公司簽訂正式協(xié)議，保險公司即可按照協(xié)議規(guī)定為投保人提供服務(wù)，在這種模式下，基金的透支風(fēng)險需要由保險公司自行承擔(dān)。江陰模式就是典型的保險合同型。

3. 混合型。混合型的方式是一種介于保險合同與基金管理方式之間的新型模式，保險公司負責(zé)保險基金的運作，并收取一些費用，在這種模式下，基金的風(fēng)險由保險公司和政府按照相應(yīng)的比例進行分攤，保險公司與地方政府共同承擔(dān)基金的投資風(fēng)險。廈門模式就是典型的混合型模式。

三、我國商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險機制的設(shè)計

結(jié)合國內(nèi)外的經(jīng)驗可以得出，使用保險合同合作形式承辦大病醫(yī)療補充保險，使用基金管理合作形式來承辦居民基本醫(yī)療保險是一種理想的保險機制。

（一）保險合同型承辦大病醫(yī)療補充保險

1. 政府需要承擔(dān)的責(zé)任。首先，為了全面推進商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險的模式，政府必須建立有效的競爭機制，同時要完善保險公司的準入和退出機制。良好的競爭機制能夠促進社會保險的發(fā)展，也能夠提升保險公司的危機感和競爭意識，這樣才能夠為居民提供更加完善的服務(wù)。此外，政府部門也要加強與保險公司的協(xié)商和溝通，明確好雙方的責(zé)任以及保費的數(shù)額，并劃分好社會保險和商業(yè)保險的具體保障范圍。在范圍的劃分方面，可以借鑒湛江模式和廈門模式，但是具體的金額則要根據(jù)當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平，由政府部門和保險公司共同商定。在委托的過程中，政府要發(fā)揮主導(dǎo)地位，維護好參保的政策，保持好財政專戶管理體制。

2. 政府要為保險公司的承保做好后續(xù)的宣傳工作。如果保險公司只需要承擔(dān)大病醫(yī)療保險，政府可以為其提供專項服務(wù)窗口和工作人員；如果保險公司醫(yī)療保險基金，政府可以為其提供統(tǒng)一的辦公場所。同時，政府在平時的工作過程中也要幫助保險公司做好宣傳工作，幫助保險公司拓展業(yè)務(wù)。此外，政府還要建立一種信息管理披露制度，將商業(yè)保險的賬目公開，同時對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)建立一種統(tǒng)一的測評標準，這樣既可提升保險的透明度，也能夠提高保險公司的服務(wù)質(zhì)量。

3. 保險公司需要承擔(dān)的責(zé)任。在與政府進行合作的過程中，保險公司需要派出專業(yè)的服務(wù)人員辦理相關(guān)的業(yè)務(wù)，為居民答疑解惑，糾正醫(yī)療服務(wù)方的不法行為，同時也要發(fā)揮對醫(yī)療服務(wù)的定價權(quán)，選擇適宜的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。就現(xiàn)階段來看，我國醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)包括三級醫(yī)療機構(gòu)、二級醫(yī)療機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)幾種，保險公司可以根據(jù)實際情況與不同的醫(yī)療機構(gòu)簽約，這樣就可以為居民提供一種優(yōu)質(zhì)便捷、價格合理的服務(wù)。

（二）基金管理模式參與城鄉(xiāng)醫(yī)療保險

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度是一種典型的福利事業(yè)，因此，該種保險不適宜由保險公司來承保，加上基本醫(yī)療保險制度具有強制性的特征，保險公司也難以達到這種要求，將基金管理模式應(yīng)用在其中就能夠很好地解決這一問題，這種模式具體運行的注意事項包括：

1. 政府需要承擔(dān)的責(zé)任。在該種模式中，政府要建立完善的競爭機制和保險公司準入、退出機制。目前我國參與社會醫(yī)療保險的保險公司數(shù)量很少，考慮到以后的發(fā)展，政府必須鼓勵更多的公司進入這一市場中，將選擇的權(quán)利交給居民。同時，政府也要建立完善的信息管理制度，擬定好管理費用。

2. 保險公司需要承擔(dān)的責(zé)任。在基金管理模式中，保險公司僅需要負責(zé)支付和案件審核服務(wù)，在基金安全方面，保險公司需要進行詳細的測算，定期為醫(yī)療機構(gòu)報告基金的變動情況，這樣就能夠幫助政府及時地調(diào)整相關(guān)的政策。

四、促進商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理配套政策研究

（一）保險公司參與的積極性

目前，國外發(fā)達國家已經(jīng)制定了一系列的措施來促進商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險，但是我國相關(guān)的政策還不夠完善，為此，在下一階段可以制定如下的措施：

1. 采取稅收激勵政策。政府可以降低商業(yè)保險公司營業(yè)稅的稅率，對于承辦的社會保險部分可以免征營業(yè)稅，為了鼓勵企業(yè)為員工購買醫(yī)療保險，可以對企業(yè)采取稅費優(yōu)惠的方式，提高企業(yè)主動參保的積極性，也能夠保證企業(yè)員工的福利。

2. 改進醫(yī)療費用支付模式。就現(xiàn)階段而言，我國多數(shù)地區(qū)仍然實行的是按項目付費的形式，雖然這種方式較為簡便，但是難以適應(yīng)社會的發(fā)展。實際上，醫(yī)療費用支付的形式直接影響著合作模式下商業(yè)保險公司的收益，因此，在下一階段，必須要尋找出一種適宜的醫(yī)療費用支付模式。

（二）加強監(jiān)管與扶持

1. 加強政府監(jiān)管，進行科學(xué)考核。在下一階段，政府可以對保險公司實施一種績效考核的方式，通過定性和定量的指標進行監(jiān)管，同時，根據(jù)指標數(shù)據(jù)對保險公司進行打分，根據(jù)考核的結(jié)果選擇是否與保險公司繼續(xù)合作。

2. 加強對保險公司的扶持。為了促進保險公司參與社會醫(yī)療保險，政府要建立完善的激勵和約束機制，提升保險公司的服務(wù)能力。此外，政府要促進保險公司之間的良性競爭，建立準入和退出機制，提高保險公司的保障水平。

3. 建立完善的績效評估體系。商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險會導(dǎo)致社會保險制度產(chǎn)生一定的變化，對基金管理也會產(chǎn)生一些影響，為了分析這些影響，需要將這些指標進行量化處理，這樣就能夠幫助政府部門及時地發(fā)現(xiàn)和解決商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險中存在的問題，并及時制定處理措施，為居民提供更加完善的保障。

參考文獻：

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第5篇：太平洋醫(yī)療健康管理范文

一、澳大利亞、新西蘭的農(nóng)村、農(nóng)業(yè)基本概況

澳大利亞位于南太平洋和印度洋之間，面積769.2萬平方公里，人口2200多萬，其中74.2％是英國及愛爾蘭后裔，亞裔占4.9％（其中華人、華僑約45萬人），土著居民占2％。先后有來自全球120個國家、140個民族的移民來這里謀生和發(fā)展，是典型的移民國家，多民族形成的多元文化成為澳大利亞社會的一個顯著特征。澳大利亞是世界上城市化率最高的國家之一，城市人口占全國人口75%，僅悉尼和墨爾本就集中了全國總?cè)丝诘娜种灰陨?。澳大利亞是一個以農(nóng)牧業(yè)、采礦業(yè)和制造業(yè)為主的國家，盛產(chǎn)羊、牛、小麥和蔗糖等農(nóng)產(chǎn)品。農(nóng)牧業(yè)以小麥、養(yǎng)羊為主，全國農(nóng)牧業(yè)用地約4.8億公頃，農(nóng)業(yè)人口人均農(nóng)牧業(yè)用地27公頃，農(nóng)業(yè)人口占全國人口的6%。

新西蘭位于太平洋西南部，面積約27萬平方公里，人口410多萬，其中歐洲移民后裔占78.8%，毛利人占14.5%，亞裔占6.7%。新西蘭最大的城市和第一大商港是奧克蘭，人口近80萬，是國家最大的工業(yè)中心和國際交通樞紐。新西蘭是以農(nóng)牧業(yè)為主的國家，畜牧業(yè)、園林都包括在農(nóng)業(yè)中，在這個大農(nóng)業(yè)中，從事農(nóng)業(yè)的人口才10%，但農(nóng)牧業(yè)的各種產(chǎn)品收入約占整個國民收入的四分之三，國家60%的外匯收入是這個大農(nóng)業(yè)創(chuàng)造的，僅畜牧業(yè)就占到農(nóng)業(yè)總產(chǎn)值的80%左右，從事畜牧業(yè)的人口占農(nóng)業(yè)人口的80%。另外，新西蘭還是世界上最大的鹿茸生產(chǎn)國和出口國，生產(chǎn)量占世界總產(chǎn)量的30％。

澳、新兩國的農(nóng)牧業(yè)生產(chǎn)基本上是以農(nóng)場為單位來組織進行的，生產(chǎn)規(guī)模一般在400至500公頃，農(nóng)牧業(yè)生產(chǎn)的全過程全部實現(xiàn)了機械化，且農(nóng)業(yè)的勞動生產(chǎn)率非常高，一個飼養(yǎng)了幾千頭牲畜的農(nóng)場，僅需3至7名工人。作為高城市化率的國家，澳、新的大部分農(nóng)業(yè)從業(yè)者都居住鄰近農(nóng)場的大、小城市，僅有少量的農(nóng)業(yè)人口分布在廣大農(nóng)村地區(qū)。居住在農(nóng)村的人口又往往以一個個農(nóng)場為居住單位，所以居住相對分散，兩戶之間相隔幾公里，十幾公里，甚至幾十公里是很正常的事，基本上很難找到與我國類似的人口聚集的農(nóng)村社區(qū)。

二、澳、新基層社會管理體制的主要情況

澳、新都是英聯(lián)邦國家，實行議會內(nèi)閣制，由議會中占多數(shù)的黨派執(zhí)政。澳大利亞同時又借鑒了美國式的聯(lián)邦制，成立了聯(lián)邦制國家，實行聯(lián)邦與州分權(quán)。全國分為新南威爾士、維多利亞、昆士蘭、南澳大利亞、西澳大利亞和塔斯馬尼亞六個州，首都直轄區(qū)和北領(lǐng)地兩個地區(qū)（領(lǐng)地），此外還有諾?？藣u等一些零散的海外領(lǐng)地。各州有自己的議會、政府、州督和州總理。澳大利亞實行聯(lián)邦、州和地方三級政府管理體制，聯(lián)邦議會和政府負責(zé)處理涉及全國利益的外交、國防、移民、高等教育、就業(yè)和社會福利等事務(wù)。州議會和州政府補充聯(lián)邦政府的活動。全國有大約700個地方政府實體，各地方政府的權(quán)力和職責(zé)不盡相同，但一般主要負責(zé)城鎮(zhèn)規(guī)劃、建筑標準的監(jiān)控、基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)和維護、公共健康與衛(wèi)生、公共圖書館和社區(qū)娛樂休閑設(shè)施等。

新西蘭1840年成為英國的殖民地，19xx年新獨立，成為英屬自治領(lǐng)，政治、經(jīng)濟、外交仍受英控制。1947年成為主權(quán)國家。新西蘭每三年選舉一次議會。議會控制公共財政及制定法律?？偫眍I(lǐng)導(dǎo)新西蘭政府?？偠胶筒块L組成的行政會議是法定最高行政機構(gòu)。行政會議由總督主持，總督缺席時由總理或高級部長主持?？偠叫惺箼?quán)力必須以行政會議的建議為指導(dǎo)。內(nèi)閣掌握實權(quán)。新西蘭全國分為12個大區(qū)，下設(shè)有74個地區(qū)行政機構(gòu)，其中包括15個市政廳、58個區(qū)議會和查塔姆群島議會。

第6篇：太平洋醫(yī)療健康管理范文

近日，《新民晚報》上出現(xiàn)一則報道，今年26歲的媛媛(化名)兩年前在新加坡讀書，當年8月放假回到上海，她到上海一個整形門診部做了“駝峰＋韓式隆鼻＋韓式重瞼”美容整形手術(shù)。手術(shù)后約10天，媛媛的鼻背部皮膚紅腫脹痛，并有帶血分泌物從切口流出，被診斷為鼻部感染。但門診部只做了慶大霉素等抗感染治療，感染癥狀一直未被控制住，結(jié)果留下后遺癥。之后媛媛又患上精神分裂癥，需要終身服藥。媛媛的媽媽為此告上法庭。今年10月23日，上海黃浦區(qū)法院認定，該門診部在對媛媛實施鼻矯形術(shù)及術(shù)后發(fā)生感染治療過程中存在過錯，應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任；但其過錯與媛媛多發(fā)性骨折及精神疾病之間無法律上的因果關(guān)系，媛媛家人也未提供相關(guān)證據(jù)證實。故法院作出一審判決，要求被告賠償原告各類損失2.4萬余元。

美麗整形也有風(fēng)險

俗話說，愛美之心人皆有之。而隨著經(jīng)濟的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進步，為美麗而去“挨刀”整容的人也越來越多，既有年輕人也有中老年人。但畢竟這樣的手術(shù)無法保證百分之百的成功，像媛媛這樣因整形中或手術(shù)后發(fā)生感染、意外或失敗而落下后遺癥的案例，也是層出不窮。

比如常見的整形項目，包括植皮手術(shù)、隆鼻、割雙眼皮等，目前正規(guī)醫(yī)院的平均手術(shù)成功率雖然在98％左右，但總有一些意外。以隆鼻為例，人體對外來植入的假體會有一種排斥，絕大多數(shù)人的反應(yīng)是輕微的，幾天之內(nèi)就會適應(yīng)。但極少數(shù)人排異特別嚴重，即使手術(shù)成功，效果明顯，也會給以后埋下隱患，這類人大概占到2％～3％。

還有因為意外事故，比如燒傷，而進行的植皮等美容整形手術(shù)，則特別容易引起事后感染，繼而留下后遺癥。

面對在尋求美麗的過程中可能發(fā)生的意外，不少精明的消費者想到了保險?？墒牵降啄男┍ｋU可以為整形失誤風(fēng)險買單呢?

整形相關(guān)保險有四類

據(jù)了解，目前國內(nèi)市場和美容相關(guān)的保險主要有4類，可以針對不同的問題，為整形過程中不同的主體提供保險，最終都可以直接或間接保護接受整形美容手術(shù)的消費者之利益。

一種是產(chǎn)品責(zé)任保險，由假體生產(chǎn)廠商購買。比如隆鼻、隆胸所用的假體等，如果因為質(zhì)量問題發(fā)生破裂、變形等問題，“患者”可以得到保險賠償。目前，中國人保財險、平安財險等大的險商都能為生產(chǎn)商提供相應(yīng)的產(chǎn)品責(zé)任險。但對消費者來說，很難保證自己使用的假體都有保險。而且整容過程中，除了假體安全問題，還有很多其他的風(fēng)險是與假體安全質(zhì)量無關(guān)的。

第二類是醫(yī)師、美容師職業(yè)責(zé)任保險，也就是整形醫(yī)生、美容師等在因工作上的疏忽或過失造成美容者人身傷害或財產(chǎn)損失而依法應(yīng)承擔(dān)的經(jīng)濟賠償責(zé)任的保險。這種保險，由醫(yī)院或醫(yī)生自行購買，作為消費者很難把握自己的主刀醫(yī)生有沒有上過這一責(zé)任險。

第三類就是意外整容保險。這是指在投保人發(fā)生意外情況，如遭受燒傷、重度灼傷或交通意外事故等情況下，必須進行整容整形手術(shù)。在這種情況下，保險是可以賠付整容費用的。這一類保險相當于一種意外醫(yī)療類保障。

除了意外情況下被動去做整容整形手術(shù)可以保險，普通情況下為了尋求更姣好的面容與身材而去主動做整容整形手術(shù)的個人能否投保呢?比如說做激光矯正手術(shù)、割雙眼皮、美胸等手術(shù)?最近，國內(nèi)終于有保險公司開發(fā)了該類型的保險，那就是太平保險新推的整容險系列。

其中第三和第四類保險都是個人消費者可以直接投保的，我們不妨仔細看一看。

意外整容險可在女性險中尋找

記者通過仔細訪問和查詢發(fā)現(xiàn)，意外整容整形保險目前主要都是內(nèi)含在女性險中。雖說只能保意外整容，但這足以讓不少愛美的女性為之心動。

比如，泰康人壽曾推出的“美容保險”，其實是泰康“麗人險”中的保險責(zé)任中內(nèi)含了一項意外整容植皮手術(shù)保險――如果遭受意外傷害或意外燒傷，需要接受整容植皮手術(shù)治療時，該保險可以提供保險金額內(nèi)全額報銷其實際合理手術(shù)費用，最高限額以基本保險金額為限。太平人壽也曾在其女性疾病附加險中為面部整形手術(shù)提供保險。而曾經(jīng)被奉為“經(jīng)典女性險”的中宏“多姿多彩人生”系列女性險，還有友邦“護花神女性險”也包含了女性意外整形保險保障。

但因為2006年9月1日起《健康保險管理辦法》的實施，上述女性險目前都已停售。現(xiàn)在市場上在售的女性險中也有幾款產(chǎn)品中包含了女性意外整容整形保險保障。

比如太平洋安泰人壽的“美麗人生”女性保障計劃由兩款獨立的險種組成，分別是美麗人生兩全保險和附加美麗人生定期重大疾病保險。以30周歲女性投保10萬元保額的“美麗人生”保障計劃為例，選擇20年期繳費，年繳保費3630元，除了一系列全面的保障外，如果投保人因遭受意外傷害事故導(dǎo)致面部嚴重毀損，并在意外傷害事故發(fā)生之日起180天內(nèi)接受了面部整形手術(shù)治療，則將獲得意外面部整形手術(shù)保險金2萬元。

泰康人壽目前還有一款“附加花樣年華女性健康險”是針對成年女性設(shè)計的。根據(jù)該保險條款規(guī)定，除了對常見的重大疾病提供保障外，投保人如果不幸遭受意外傷害需要接受整容植皮手術(shù)，也可以在保險金額范圍內(nèi)100％報銷其實際發(fā)生的手術(shù)費用。

但太平洋安泰和泰康這兩款產(chǎn)品目前只能為因意外事故影響容貌美觀而需要進行整形手術(shù)的女性提供保障，并且整容部位僅限臉部，還不能為主動追求容貌完美的女性所進行的醫(yī)療整形手術(shù)風(fēng)險提供保障。

“主動”的美容整形保險已出爐

為了愛美主動去做整容整形手術(shù)的消費者，現(xiàn)在也可以主動選擇相應(yīng)的保險了。目前市場上只有太平保險推出了“整容手術(shù)系列險”，包括眼部、鼻部、頜面、、吸脂整形手術(shù)5款產(chǎn)品，此外還有一款準分子激光眼科手術(shù)安心保險，投保人可根據(jù)整形部位的不同有針對地挑選。

以太平保險“鼻部整形保險”為例，如果被保險人因麻醉或鼻部整形手術(shù)意外原因?qū)е滤劳龅模o付保險金額全數(shù)；若被保險人因接受麻醉或鼻部整形手術(shù)180日內(nèi)以該次麻醉或手術(shù)為直接原因致殘，保險公司按人身殘疾等級規(guī)定的給付比例及保險金額給付保險金；如果被保險人因接受鼻部整形手術(shù)而發(fā)生下列并發(fā)癥并符合其相關(guān)規(guī)定情形的，保險公司按下列約定給付并發(fā)癥保險金：被保險人因接受鼻部整形手術(shù)而在手術(shù)區(qū)域發(fā)生需要手術(shù)引流的嚴重化膿性感染的，給付保險金額的10％；被保險人因接受鼻部整形手術(shù)而發(fā)生手術(shù)區(qū)域皮膚潰破且潰破面積大于等于2cm2的，給付保險金額的15％；被保險人因接受鼻部整形手術(shù)而造成無法恢復(fù)的鼻子歪斜、感染變形、硅膠脫出等情況之一的，給付保險金額的20％；被保險人因接受鼻部整形手術(shù)而造成面部神經(jīng)損傷至面癱的，給付保險金額的40％。

像本文開頭所述中媛媛那樣的案例，如果能事先投保這類保險，就可以獲得一些保險金，幫助其實現(xiàn)積極治療。

具體來看，這6款產(chǎn)品的保險期限為90～180天。其中，眼部整形手術(shù)每份保費20元，每份最高保險金額為l萬元；其余4款整形系列產(chǎn)品每份保費100元，每份最高保險金額5萬元；激光眼科手術(shù)險每份保費50元，每份最高保險金額10萬元。每款產(chǎn)品每人最多可投保2份。

第7篇：太平洋醫(yī)療健康管理范文

一、澳大利亞、新西蘭的農(nóng)村、農(nóng)業(yè)基本概況

澳大利亞位于南太平洋和印度洋之間，面積769.2萬平方公里，人口2200多萬，其中74.2％是英國及愛爾蘭后裔，亞裔占4.9％（其中華人、華僑約45萬人），土著居民占2％。先后有來自全球120個國家、140個民族的移民來這里謀生和發(fā)展，是典型的移民國家，多民族形成的多元文化成為澳大利亞社會的一個顯著特征。澳大利亞是世界上城市化率最高的國家之一，城市人口占全國人口75%，僅悉尼和墨爾本就集中了全國總?cè)丝诘娜种灰陨稀０拇罄麃喪且粋€以農(nóng)牧業(yè)、采礦業(yè)和制造業(yè)為主的國家，盛產(chǎn)羊、牛、小麥和蔗糖等農(nóng)產(chǎn)品。農(nóng)牧業(yè)以小麥、養(yǎng)羊為主，全國農(nóng)牧業(yè)用地約4.8億公頃，農(nóng)業(yè)人口人均農(nóng)牧業(yè)用地27公頃，農(nóng)業(yè)人口占全國人口的6%。

新西蘭位于太平洋西南部，面積約27萬平方公里，人口410多萬，其中歐洲移民后裔占78.8%，毛利人占14.5%，亞裔占6.7%。新西蘭最大的城市和第一大商港是奧克蘭，人口近80萬，是國家最大的工業(yè)中心和國際交通樞紐。新西蘭是以農(nóng)牧業(yè)為主的國家，畜牧業(yè)、園林都包括在農(nóng)業(yè)中，在這個大農(nóng)業(yè)中，從事農(nóng)業(yè)的人口才10%，但農(nóng)牧業(yè)的各種產(chǎn)品收入約占整個國民收入的四分之三，國家60%的外匯收入是這個大農(nóng)業(yè)創(chuàng)造的，僅畜牧業(yè)就占到農(nóng)業(yè)總產(chǎn)值的80%左右，從事畜牧業(yè)的人口占農(nóng)業(yè)人口的80%。另外，新西蘭還是世界上最大的鹿茸生產(chǎn)國和出口國，生產(chǎn)量占世界總產(chǎn)量的30％。

澳、新兩國的農(nóng)牧業(yè)生產(chǎn)基本上是以農(nóng)場為單位來組織進行的，生產(chǎn)規(guī)模一般在400至500公頃，農(nóng)牧業(yè)生產(chǎn)的全過程全部實現(xiàn)了機械化，且農(nóng)業(yè)的勞動生產(chǎn)率非常高，一個飼養(yǎng)了幾千頭牲畜的農(nóng)場，僅需3至7名工人。作為高城市化率的國家，澳、新的大部分農(nóng)業(yè)從業(yè)者都居住鄰近農(nóng)場的大、小城市，僅有少量的農(nóng)業(yè)人口分布在廣大農(nóng)村地區(qū)。居住在農(nóng)村的人口又往往以一個個農(nóng)場為居住單位，所以居住相對分散，兩戶之間相隔幾公里，十幾公里，甚至幾十公里是很正常的事，基本上很難找到與我國類似的人口聚集的農(nóng)村社區(qū)。

二、澳、新基層社會管理體制的主要情況

澳、新都是英聯(lián)邦國家，實行議會內(nèi)閣制，由議會中占多數(shù)的黨派執(zhí)政。澳大利亞同時又借鑒了美國式的聯(lián)邦制，成立了聯(lián)邦制國家，實行聯(lián)邦與州分權(quán)。全國分為新南威爾士、維多利亞、昆士蘭、南澳大利亞、西澳大利亞和塔斯馬尼亞六個州，首都直轄區(qū)和北領(lǐng)地兩個地區(qū)（領(lǐng)地），此外還有諾福克島等一些零散的海外領(lǐng)地。各州有自己的議會、政府、州督和州總理。澳大利亞實行聯(lián)邦、州和地方三級政府管理體制，聯(lián)邦議會和政府負責(zé)處理涉及全國利益的外交、國防、移民、高等教育、就業(yè)和社會福利等事務(wù)。州議會和州政府補充聯(lián)邦政府的活動。全國有大約700個地方政府實體，各地方政府的權(quán)力和職責(zé)不盡相同，但一般主要負責(zé)城鎮(zhèn)規(guī)劃、建筑標準的監(jiān)控、基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)和維護、公共健康與衛(wèi)生、公共圖書館和社區(qū)娛樂休閑設(shè)施等。

新西蘭1840年成為英國的殖民地，19XX年新獨立，成為英屬自治領(lǐng)，政治、經(jīng)濟、外交仍受英控制。1947年成為主權(quán)國家。新西蘭每三年選舉一次議會。議會控制公共財政及制定法律?？偫眍I(lǐng)導(dǎo)新西蘭政府?？偠胶筒块L組成的行政會議是法定最高行政機構(gòu)。行政會議由總督主持，總督缺席時由總理或高級部長主持?？偠叫惺箼?quán)力必須以行政會議的建議為指導(dǎo)。內(nèi)閣掌握實權(quán)。新西蘭全國分為12個大區(qū)，下設(shè)有74個地區(qū)行政機構(gòu)，其中包括15個市政廳、58個區(qū)議會和查塔姆群島議會。

澳大利亞、新西蘭的市政府或地區(qū)行政機構(gòu)是最低層次的社會事務(wù)管理機關(guān)，基本上相當于我國的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，但又兼具我國村委會的某些功能。市政府一般只管部分地方社會事務(wù)，區(qū)域性公共事務(wù)由州政府實行州內(nèi)條條管理，如社區(qū)間的主要道路、消防、緊急救護、社會治安和小學(xué)和中學(xué)教育，而聯(lián)邦政府管理社會保障、公民就業(yè)和公共醫(yī)療等。市政府直接面對居民，在居民與市政府間再沒有中間機構(gòu)。所有房地產(chǎn)業(yè)主及在社區(qū)登記選民資格的年滿18歲的公民，都有選舉市長和市議會委員的權(quán)利。市長和市議會委員來自社會的各個階層、各種職業(yè)。居民、服務(wù)機構(gòu)和部門、地方企業(yè)都是公共管理的責(zé)任者，所有居民都有權(quán)參與市政府的決策過程，也有權(quán)參加市政議會。地方政府最為重要原則就是保障轄區(qū)居民在公共管理中的參與權(quán)、知情權(quán)、管理權(quán)和監(jiān)督權(quán)，以便幫助市政府在公共管理上準確和有效地做出決策。市政府必須保證轄區(qū)內(nèi)所有成員在生活中享有平等機會，平等地參加市政府的決策過程、服務(wù)和計劃。為了做到這一點，一般市政府都采用多種語言印發(fā)多種出版物，如雜志、周報、年度報告等向居民免費發(fā)放。

三、澳、新基層公共服務(wù)的發(fā)展及其成就

澳大利亞、新西蘭都是高稅收、高福利的國家，社會貧富差距很小，基本上形成了覆蓋全國社會福利網(wǎng)，包括廣大邊遠地區(qū)。社會福利種類多而齊全，公民從出生到死亡都可以享受名目繁多的福利津貼，如家庭津貼、失業(yè)救濟金、生育津貼、免疫津貼、家長補助、子女補助、托兒津貼、住房補助、殘疾兒童津貼、護理人補助、土著青年助學(xué)金、偏遠地區(qū)兒童補助、健康護理卡、老年津貼、鰥寡津貼、殘疾人津貼、老年優(yōu)惠卡、老年健康卡、電話補助、退伍軍人津貼、孤兒養(yǎng)育津貼、領(lǐng)津貼者的教育補助，等等。1997年，澳大利亞專門成立了一個新機構(gòu)，名為“聯(lián)絡(luò)中心”，是政府出資設(shè)立的非贏利性事業(yè)機構(gòu)，它負責(zé)原先由聯(lián)邦政府幾個部所承辦的一系列社會工作。這個全國性的網(wǎng)絡(luò)注意為邊遠地區(qū)服務(wù)，并安排為土著人和托雷斯海峽島民解決困難的工作方案。聯(lián)絡(luò)中心的總部設(shè)在首都堪培拉，在全澳各地社區(qū)有1000多個服務(wù)網(wǎng)點，提供的服務(wù)項目多達70多項。該機構(gòu)的主要任務(wù)之一就是受家庭與社區(qū)服務(wù)部委托發(fā)放養(yǎng)老金，負責(zé)養(yǎng)老金領(lǐng)取人的情況登記、費用申報和通知發(fā)放，工作一直做到家庭，同時負責(zé)收集匯總?cè)珖B(yǎng)老金申領(lǐng)發(fā)放信息。聯(lián)絡(luò)中心的設(shè)立，使政府從繁雜的具體事務(wù)中解脫出來，形成了一個從中央到地方、從城市到鄉(xiāng)村、從社區(qū)到家庭疏而不漏的社會服務(wù)網(wǎng)。

當然，城鄉(xiāng)發(fā)展的差距在澳大利亞和新西蘭也同樣存在，資金、人才、公共資源等也容易從農(nóng)村流向城市，帶了農(nóng)村老齡化、公共服務(wù)落后等一系列現(xiàn)象。在澳大利亞，由于地域廣闊，人口稀少，環(huán)境復(fù)雜，地理社會多樣化，許多地方相距遙遠，有的甚至與人口聚集區(qū)相隔絕，缺乏社區(qū)服務(wù)和交通設(shè)施，教育和就業(yè)機會少，農(nóng)民生活時常感到寂寞和無助，平均每四天就有一農(nóng)民自殺。

四、澳、新基層社會管理經(jīng)驗的啟示和借鑒

由于國情不同，我們不能照搬他們的模式，但公共服務(wù)的理念和某些管理方式，對我國的農(nóng)村基層管理和農(nóng)村社區(qū)建設(shè)有一定的啟示和借鑒的意義：

一是要大力發(fā)展各類農(nóng)村民間組織。

澳、新在發(fā)展農(nóng)村、農(nóng)業(yè)的過程中，十分注意發(fā)揮農(nóng)村各類協(xié)會的作用。以澳大利亞為例，該國的農(nóng)業(yè)協(xié)會有140多年的歷史。目前，全國共有各類農(nóng)業(yè)協(xié)會2400個，成員200萬人，遍布各地，不僅城市郊區(qū)有，而且邊遠的漁區(qū)也有，且形式多樣。協(xié)會種類繁多，既有生活服務(wù)型的協(xié)會，也有生產(chǎn)服務(wù)型的協(xié)會；既有勞動合作的，也有資金股份合作的。協(xié)會的規(guī)模也大小不一，有十來戶組成的，也有上千戶甚至幾千戶組成的。協(xié)會既有全國性的，如新西蘭肉類畜牧業(yè)協(xié)會；也有地方性的，如墨爾本谷物生產(chǎn)者聯(lián)合會。協(xié)會由理事會進行管理，理事會成員按章程規(guī)定，定期選舉，集體決定合作社重大事項，每個成員在協(xié)會事務(wù)中都有平等的發(fā)言權(quán)。協(xié)會的利潤一般根據(jù)各成員與協(xié)會之間所達成的業(yè)務(wù)量進行分配。協(xié)會為社員統(tǒng)一購買農(nóng)資，降低了生產(chǎn)成本；引進新品種和技術(shù)，指導(dǎo)農(nóng)民提高產(chǎn)品產(chǎn)量和質(zhì)量；通過培訓(xùn)、教育活動，改善社區(qū)的環(huán)境等。所以協(xié)會在幫助農(nóng)民解決生產(chǎn)中的困難，增加農(nóng)民收入，提高農(nóng)民生活質(zhì)量等方面發(fā)揮了重要的作用，可以說農(nóng)民可以離開政府，但不能離開協(xié)會。由于協(xié)會發(fā)達，澳大利亞政府對農(nóng)民的許多公共服務(wù)都是委托民間組織來完成的，這既提高了政府的行政效能，降低了行政成本，同時也造就了小政府大社會的格局。

二是要大力培養(yǎng)發(fā)展各類志愿者組織。

在澳大利亞和新西蘭，志愿服務(wù)事業(yè)已成為人們的一種自覺行動，隨處可見到各種不同的志愿者。他們在社會事務(wù)中，在居民的日常生活中都發(fā)揮了很大的作用，他們大到為緩解社會矛盾，促進族群和諧，小到為農(nóng)牧民解決生活困難，做心理疏導(dǎo)等方面都發(fā)揮了積極的作用。在澳大利亞和新西蘭，都有超過30%的居民參與志愿服務(wù)，這些志愿者把幫助他人、參加社會公益活動當成自己的一種精神滿足和自我價值實現(xiàn)方式，不求回報的。而在我國，特別是廣大農(nóng)村，志愿服務(wù)還不普遍，或者說有的地方根本沒有真正開展，而開展農(nóng)村社區(qū)建設(shè)的關(guān)鍵一點就是要大力推進農(nóng)村志愿服務(wù)，這確實需要政府切實加以引導(dǎo)呀。

第8篇：太平洋醫(yī)療健康管理范文

社會醫(yī)療保險是一種“低水平，廣覆蓋”的保障，其最高“賠付金額”是當?shù)厣夏晟鐣骄べY的4倍左右，在全國大多數(shù)地區(qū)為2～5萬元，而重大疾病醫(yī)療費用一般高達10萬元以上，兩者之間存在較大缺口。

商業(yè)醫(yī)療保險的空間

建立完善的醫(yī)療保障體系已經(jīng)是當務(wù)之急，從目前來看，利用商業(yè)醫(yī)療保險建立一個沒有漏洞的多層次的醫(yī)療保障體系是一個合理的選擇。就險種類別來看，目前上公眾急需的醫(yī)療保險、老年護理保險，屬于健康險的范疇，而目前我國還沒有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險公司，健康險也只是作為壽險的附屬業(yè)務(wù)。盡管如此，我國近年來的健康險增長依然迅速，2000年度我國健康險保費達到27.69億元，占人身險總保費的2.77%；2001年健康險保費達到60.27億元，占人身險總保費的4.24%。這一成績較之成熟市場的1/4到1/3有較大距離，但較上年增長117.65%，遠遠高于同期42.6%的人身險保費增長率。在七月召開的中國保險行業(yè)協(xié)會健康保險工作部成立大會暨第一次工作會議上，專家們認為，由于國家基本醫(yī)療保險覆蓋面不足，保障程度相對不高，為商業(yè)保險公司發(fā)展健康保險留下了巨大的發(fā)展空間。較為謹慎的預(yù)測是，到2008年前后，我國健康保險的市場規(guī)模在1326億元左右，而較為樂觀的估計是在2837億元左右。這一切表明中國健康險市場充滿巨大的潛力。

商業(yè)保險公司的“苦水”

市場潛力巨大，老百姓又急需，這種兩全其美的事情，為什么得不到保險公司的熱烈響應(yīng)呢？實際上，商業(yè)保險公司有其商業(yè)上的苦衷，多種因素制約了業(yè)務(wù)的順利開展。

賠付率居高不下

長期以來，各保險公司開辦的醫(yī)療保險都處于收賠相抵，甚至收不足賠的狀況，個別地方的賠付率甚至高達300%，這使保險公司的利潤微乎其微，不少公司對大力發(fā)展醫(yī)療保險的熱情不高。

管理難度較大

保險公司與醫(yī)療機構(gòu)的合作關(guān)系難以建立，加上醫(yī)療制度的不完善，透明度不高，保險公司難以對醫(yī)療費用進行控制。保戶中存在著不少逆選擇投保的，而且一些道德風(fēng)險和索賠欺詐風(fēng)險大量存在，使保險公司難以拓展市場。

經(jīng)營管理方法不先進

在美國普遍使用的風(fēng)險管理技術(shù)，如復(fù)雜的費率厘定、承保選擇、次優(yōu)要求、大案管理、非比例再保險保護等，在我國還鮮為人知。

專業(yè)化程度低

一方面，我國目前還沒有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險公司，國內(nèi)保險公司把健康險作為壽險的附屬，極大地影響健康險的經(jīng)營戰(zhàn)略決策。另一方面，人才匱乏。醫(yī)療保險對保險人員的醫(yī)學(xué)知識要求較高，在核保、理賠、精算等方面都需要專業(yè)性較強的人才，而保險公司這方面的專業(yè)人才缺乏，影響了醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的推廣。

適合健康險業(yè)務(wù)的系統(tǒng)缺乏

品種單調(diào)，個性化、多元化程度差。當前，公眾急需的是純粹的醫(yī)療保險、老年護理保險等，而市場上沒有老年護理保險，而一些險種又是以附加險形式隨主險開展且以統(tǒng)保形式承保的，難以滿足人們的需求；國際上成熟的商業(yè)健康險市場一般包含四大類產(chǎn)品：醫(yī)療費用給付類、失能收入損失補償類、長期護理保障類和疾病給付類。我國雖已有180多種健康險產(chǎn)品，但主要集中在第一類上，而且都是一年一保的短期產(chǎn)品。

癥結(jié)所在

健康險的癥結(jié)在于風(fēng)險控制難度大、專業(yè)技術(shù)要求高。

第一，從管理上說，健康險對案件的管理不是結(jié)果管理，而是過程管理。它保障的不是“疾病發(fā)生”，而是“就醫(yī)事件”?！熬歪t(yī)事件”是一個完整的過程，它包括疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院等步驟，每一個步驟不同的處理方式?jīng)Q定了案件結(jié)果的不同。這決定了醫(yī)療保險在精算、風(fēng)險控制、核保理賠、醫(yī)療協(xié)調(diào)管理等各方面均不同于壽險和意外險。其次從協(xié)調(diào)管理上說，在我國商業(yè)保險公司、社會保障部門、被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者構(gòu)成了健康保險的四方關(guān)系，在這四方關(guān)系中，醫(yī)療服務(wù)提供者對發(fā)生就醫(yī)的被保險人的住院時間長短、治療方案、是否發(fā)生醫(yī)療費用及發(fā)生多少醫(yī)療費用等起著重要作用，社會保障部門與商業(yè)保險公司在統(tǒng)一標準、信息共享方面有較強的合作需求。因此加強協(xié)調(diào)管理對合理施治和合理用藥方面的管理有著突出重要的意義。

第二，從風(fēng)險控制上說，壽險的基礎(chǔ)是建立在大數(shù)法則上，依賴于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保險人較難人為控制的事件，是一種純粹風(fēng)險。而對健康保險來說，其經(jīng)營的是就醫(yī)事件和醫(yī)療費用風(fēng)險，被保險人可能在醫(yī)療服務(wù)提供方的配合下，“無病看病、小病大看”。因此其道德風(fēng)險要比壽險和意外險嚴重且不可控。其次，同傳統(tǒng)壽險相比，對被保險人的風(fēng)險控制更為復(fù)雜。傳統(tǒng)壽險通常將被保險人的健康狀況及家族病史作為核保的重點，而對于健康險來說，被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)記錄等信息也是風(fēng)險評估的重要部分。

第三，從費率厘定上說，人壽保險主要考慮死亡率、費用率和利率，健康險所要考慮的不僅是疾病的發(fā)生率、就醫(yī)率和住院天數(shù)，更要考慮各地的經(jīng)濟發(fā)展狀況、醫(yī)療消費水平、區(qū)域及城鄉(xiāng)差異、投保團體的情況、醫(yī)療環(huán)境和診療技術(shù)的變化等因素。由于醫(yī)療保險受免責(zé)期、等待期和免賠額的影響，其責(zé)任發(fā)生帶有一定的滯后性，在未到期責(zé)任準備金和未決賠款準備金的計提上又不同于財產(chǎn)保險和意外傷害保險。

智能化系統(tǒng)解決之道

健康險這些獨有的特性決定了傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)將很難滿足健康險業(yè)務(wù)的發(fā)展，因此，一套能解決業(yè)務(wù)難點、滿足其特殊業(yè)務(wù)需求的智能化系統(tǒng)就成為了解決問題的關(guān)鍵。因為一套好的健康險智能化系統(tǒng)應(yīng)具備有效的過程管理、強大的數(shù)據(jù)交換功能、全方位的風(fēng)險控制和先進的人工智能技術(shù)，并且具有良好的擴展性。

智能化系統(tǒng)通過科學(xué)地監(jiān)控疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院整個“就醫(yī)事件”，從而實現(xiàn)有效的過程管理。由于健康險業(yè)務(wù)的復(fù)雜性、頻繁性和實時發(fā)生性，需要有效的過程管控系統(tǒng)，單純的業(yè)務(wù)流程管理將不能適應(yīng)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)發(fā)展和風(fēng)險管控的需要。傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)通常只能進行事后型的管理，即就醫(yī)事件結(jié)束后，被保險人持醫(yī)療費用帳單進行索賠時，業(yè)務(wù)系統(tǒng)才開始進行處理。在這種情況下要對就醫(yī)事件進行審核困難明顯加大，常常導(dǎo)致保險欺詐，由于對某些不合理的醫(yī)療費用的發(fā)生未進行事先控制，導(dǎo)致理賠時出現(xiàn)糾紛。通過過程管理，能夠有效地消除保險人、被保險人及醫(yī)療機構(gòu)三者間的信息不對稱，使得保險人可以及時獲得被保險人的診療信息，并可在就醫(yī)事件出現(xiàn)不合理的情況下及時介入，防止不合理費用的發(fā)生。通過過程管理，結(jié)束了醫(yī)療費用的高低基本受控于醫(yī)療機構(gòu)的情況，加強了保險人對醫(yī)療費用的控制力，極大地降低不合理醫(yī)療費用的發(fā)生率。

智能化系統(tǒng)可同醫(yī)療服務(wù)提供者、社保機構(gòu)進行同步/異步數(shù)據(jù)交換，能夠及時地獲取各種信息，如：被保險人的醫(yī)療信息、藥品、診療項目、服務(wù)項目列表及給付比例等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。通過數(shù)據(jù)交換，為過程管理及風(fēng)險監(jiān)控提供了必要的數(shù)據(jù)，為保險公司協(xié)調(diào)管理社會保障部門、醫(yī)療服務(wù)提供者和被保險人提供了有力的支持，同時減少了工作人員的錄入量，增強了業(yè)務(wù)處理的自動化程度，使工作效率得到了極大的提高。

智能化系統(tǒng)擁有科學(xué)的風(fēng)險評估體系。由于健康險業(yè)務(wù)的復(fù)雜性，在對被保險人進行核保時必須全方位的評估被保險人的風(fēng)險，如：被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)記錄等。通過科學(xué)地風(fēng)險評估體系能夠準確全面地揭示被保險人的風(fēng)險，為核保提供重要的參考信息，避免了被保險人逆向選擇等風(fēng)險，從而減少了保險公司的損失。

智能化系能夠有效協(xié)調(diào)保險人、被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者三方關(guān)系，并能對就醫(yī)事件的整個過程進行監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)被保險人“無病看病、小病大看”，醫(yī)院過度提供醫(yī)療服務(wù)等風(fēng)險。通過先進的人工智能判斷技術(shù)，增強了業(yè)務(wù)處理自動化的能力，可減輕核保、核賠業(yè)務(wù)人員的工作壓力，降低商業(yè)醫(yī)療保險費用；也可以提高工作效率。

智能化系統(tǒng)建成后，經(jīng)過一定時期的運行，將積累大量的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，可從大量的數(shù)據(jù)集合中有效發(fā)現(xiàn)有價值的商業(yè)信息，同時因為有了足夠的樣本數(shù)據(jù)，從而為健康險的費率厘定提供重要依據(jù)。通過對業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進行數(shù)據(jù)挖掘，保險公司將逐步建立起自身的核心競爭力，智能化系統(tǒng)積累的經(jīng)驗將成為其他公司唯一無法趕超的“信息壁壘”。

由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，因此不能按照同一種模式對各地的健康險業(yè)務(wù)進行統(tǒng)一的管理，智能化系統(tǒng)能對于不同類型的醫(yī)療服務(wù)、不同發(fā)展水平的地區(qū)，采取有針對性的管控，使得保險公司可以根據(jù)當?shù)氐木唧w情況，順利開展業(yè)務(wù)，擴大市場，提高了管理效率，節(jié)約成本。

在處理健康險業(yè)務(wù)時，不僅數(shù)據(jù)量大，而且還需要綜合不同類型的數(shù)據(jù)，例如：在理賠時，除需要知道被保險人的自身信息外，還需要知道就醫(yī)醫(yī)院，使用的藥品明細等信息。智能化系統(tǒng)能處理健康險大量數(shù)據(jù)要求，協(xié)調(diào)各種業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從而提高了工作效率。

智能化系統(tǒng)實現(xiàn)了數(shù)據(jù)大集中，能夠處理日益顯著的人口流動問題，真正支持商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品“全國聯(lián)保”，實現(xiàn)“風(fēng)險控制到人”。由于能更好地提供個性化的服務(wù)，從而提高了客戶的滿意度。從管理角度而言，數(shù)據(jù)集中充分體現(xiàn)了公司總部的監(jiān)管作用，實現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的實時收集，匯總和查詢，同時允許各分支公司在統(tǒng)一管理下的部分個性化。

此外，智能化系統(tǒng)必須具備良好的擴展性，由于健康險業(yè)務(wù)在中國發(fā)展得非常迅速，新的需求、保險產(chǎn)品、業(yè)務(wù)規(guī)則不斷出現(xiàn)，具備良好擴展性的系統(tǒng)可通過很少的調(diào)整，甚至是不作任何的調(diào)整就可以處理新的業(yè)務(wù)，從而極大地節(jié)省了保險公司的運營成本。

案例：

太平洋補充醫(yī)療保險方案

全國基本醫(yī)療保險辦法實施后，城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療得到了保障。但是，由于基本醫(yī)療保險只能解決參保人員的基本醫(yī)療需求，而不能解決勞動者患重大疾病超過封頂線以上的醫(yī)療費用負風(fēng)險；加之參保人員的住院費用是按比例報銷，職工個人負擔(dān)部分較重。因此，為化解參保人員患重大疾病的大額醫(yī)療風(fēng)險，減輕其住院費用負擔(dān)，太保壽險在全國一些地區(qū)相繼推出了補充醫(yī)療保險。

有效監(jiān)管面臨挑戰(zhàn)

太平洋保險壽險總公司希望用一套健康險業(yè)務(wù)系統(tǒng)來統(tǒng)一管理全國各分支公司的補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。目前的情況是大部分的分支公司通過人工方式進行核賠理算，帶來的問題是顯而易見的，由于缺少自動化導(dǎo)致工作效率低，容易出錯，客戶從報案到得到理賠等待的時間長，客戶滿意度差。而有些分支公司使用簡單的系統(tǒng)進行業(yè)務(wù)處理，這些系統(tǒng)只針對當?shù)氐臉I(yè)務(wù)而開發(fā)，因此可擴展性差，無法滿足業(yè)務(wù)發(fā)展的要求，而且數(shù)據(jù)共享的難度大。由于各地健康險業(yè)務(wù)“各自為營”，導(dǎo)致總公司無法直接取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，因此很難進行有效的監(jiān)管。

與此同時，要開發(fā)一套統(tǒng)一的、集中式的健康險業(yè)務(wù)系統(tǒng)面臨諸多挑戰(zhàn)。首先，業(yè)務(wù)存在地區(qū)差異。由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，太保各分支公司在開展健康險業(yè)務(wù)時必須要結(jié)合當?shù)氐膶嶋H情況，這使得各地協(xié)議書的內(nèi)容存在一定的區(qū)別，因此系統(tǒng)必須有足夠的靈活度以覆蓋絕大部分的健康險業(yè)務(wù)。其次，各類基礎(chǔ)數(shù)據(jù)沒有統(tǒng)一標準。例如，針對同一種藥品，各地的命名可能是不同的，因此沒有一套標準來規(guī)范諸如藥品、疾病、診療項目、服務(wù)項目等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)交換無法進行。最后，建立數(shù)據(jù)接口存在客觀條件的限制。目前，同醫(yī)院建立數(shù)據(jù)接口由于客觀條件限制，無法實現(xiàn)。而同社保間的數(shù)據(jù)接口，由于各地社保的數(shù)據(jù)格式不一致，因此系統(tǒng)必須能處理各種不同的數(shù)據(jù)格式。

集中式解決方案

該系統(tǒng)是一套采用B/S結(jié)構(gòu)的集中式系統(tǒng)，所有的數(shù)據(jù)都存放在太保壽險總公司，從而很好地解決了數(shù)據(jù)集中的問題，提高了管理效率。

該系統(tǒng)最大的四個特色是靈活的責(zé)任管理、標準化的醫(yī)療字典、強大的數(shù)據(jù)交互和復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯。首先在本系統(tǒng)中通過責(zé)任管理，可以方便地設(shè)置、修改保險責(zé)任，并可針對保險責(zé)任設(shè)置對應(yīng)理算公式。在新建保單時，可以靈活選擇與之相匹配的理算公式。其次，系統(tǒng)建立了標準化的醫(yī)療字典，包括：藥品、疾病、診療項目、服務(wù)項目、醫(yī)院信息、社保機構(gòu)。根據(jù)太保健康險業(yè)務(wù)的實際情況，疾病使用ICD9編碼。藥品以上海市衛(wèi)生局HIS系統(tǒng)標準代碼為基礎(chǔ)，編碼時將藥品分為化學(xué)藥品及中成藥兩大類，化學(xué)藥品以藥品用途分類為主，中成藥按藥理作用進行分類；所有藥品，以一物一碼為原則。診療項目、服務(wù)項目則使用太保提供的編碼。通過同各地的數(shù)據(jù)建立對應(yīng)關(guān)系，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)的交換。第三，系統(tǒng)同社保間建立了數(shù)據(jù)接口，方便地導(dǎo)入被保險人的醫(yī)療費用信息。通過其它的數(shù)據(jù)接口，實現(xiàn)批量導(dǎo)入客戶信息及藥品、疾病等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。實現(xiàn)了對被保險人醫(yī)療費用的監(jiān)控，大大降低了工作人員的錄入量。最后，系統(tǒng)可處理復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯，在案件內(nèi)部的邏輯關(guān)系中，可實現(xiàn)在一個案件下的多次報案，多次立案，多次理算，多次給付。在協(xié)議書同保單的關(guān)系中，可實現(xiàn)一份協(xié)議書下對應(yīng)多個保單，而每份保單又可對應(yīng)一個投保人及多個被保險人。

此外系統(tǒng)記錄被保險人從報案、回訪、立案、資料處理、調(diào)查、理算到賠付的所有信息，實現(xiàn)了對被保險人就醫(yī)事件的監(jiān)控。

理算時，系統(tǒng)根據(jù)一定的規(guī)則自動計算進入保險責(zé)任的理算金額，并根據(jù)影響理算的各種因素，如：基本醫(yī)療部分的理賠情況、免賠額等，自動計算出理算結(jié)果。降低了錯誤的概率，極大提高了工作效率。

為了能適應(yīng)各類核賠流程，系統(tǒng)使用強大而靈活的工作流，通過設(shè)置核賠規(guī)則，實現(xiàn)自動核賠流程。

客戶收益

盡管該系統(tǒng)命名為補充醫(yī)療保險理賠系統(tǒng)，但由于設(shè)計合理根據(jù)太保健康險的實際情況，充分考慮系統(tǒng)的可擴展性，因此通過簡單調(diào)整即可適應(yīng)80％的太保健康險業(yè)務(wù)。這樣一來，一方面實現(xiàn)了太保壽險總公司使用一套健康險業(yè)務(wù)系統(tǒng)來統(tǒng)一管理全國各分支公司的補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，另一方面也為今后的擴展奠定了基礎(chǔ)。由于是一套集中式的系統(tǒng)，太保壽險總公司可以實時地取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從而對健康險業(yè)務(wù)的監(jiān)管更高效，更有力。

各地分支公司使用該系統(tǒng)后，工作效率大為提高，節(jié)約了人力成本，縮短了理賠時間，提高了客戶的滿意度。更為重要的是，該系統(tǒng)能幫助太保壽險更好地規(guī)范補充醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)，使補充醫(yī)療保險能夠健康地發(fā)展。

個人健康管理系統(tǒng)

■肖樺

個人健康管理在國外的商業(yè)化應(yīng)用已有20多年。由于醫(yī)療費用的不斷增加及人們對健康需求意識的改變，保險公司及企業(yè)紛紛采用此類服務(wù)，通過改善健康預(yù)防疾病來降低醫(yī)療費用。它不但能有效地調(diào)動個人在改善自身健康過程中的積極性，同時也能更準確地篩選高危人群從而增加預(yù)防措施的針對性。由此，保險公司可以更準確地衡量被保險人的風(fēng)險，為厘定費率搜集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。被保險人一方面獲得了增值服務(wù)，另一方面也能有針對性地采取措施預(yù)防疾病從而降低醫(yī)療費用。

KYN是個人健康管理服務(wù)項目之一。它是英文knowyournumber的縮寫，即知道你的數(shù)字。KYN是根據(jù)美國及中國有關(guān)科研機構(gòu)多年合作的成果，在美國成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，通過流行病學(xué)調(diào)研結(jié)合中國人群疾病發(fā)生的特點而設(shè)計的。其目的是通過收集生物學(xué)信息(包括身高、體重、年齡到血糖、血脂、膽固醇水平等各項實驗室指標，也包括食物攝入量、吸煙量、體力活動等生活方式有關(guān)的信息)，對慢性病進行危險評價。以控制危險因素為目標，從而達到減少疾病發(fā)生機率與控制疾病進展的目的。

KYN項目有三個組成部分：1、個人健康信息管理系統(tǒng)，即收集和管理個人健康信息，對服務(wù)對象目前和將來的健康及疾病的危險性進行評價、跟蹤并進行健康行為指導(dǎo)；2、個人健康評價系統(tǒng)，主要包括一系列的疾病危險性評價方法，用以確定個人患慢性疾病的危險程度及發(fā)展趨勢；3、個人健康改善的行動計劃及指南，即通過健康管理的辦法對不同危險因素進行控制，實施個人化的健康促進，最終達到預(yù)防及控制發(fā)病、改善健康、減少醫(yī)療費用的目的。

第9篇：太平洋醫(yī)療健康管理范文

據(jù)瑞士再保險公司的Sigma雜志2009年第3期統(tǒng)計資料，2008年全世界保費收入為42700億美元。其中,工業(yè)化國家占全世界市場份額的87.99％，新興市場國家和地區(qū)占12.01%。中國在88個國家和地區(qū)中，綜合保費排名由2007年的第10位上升到2008年的第6位，占3.3%。其中，中國壽險保費飆升40.9%，達到6658.40億人民幣（958億美元），成為僅次于日本的亞洲第二大市場；非壽險保費穩(wěn)健增長14.8%至3125.70億人民幣（450億美元），全球排名從2007年第11位攀升至第10位，在亞洲依然排名僅次于日本。

1.中國保險業(yè)的優(yōu)勢分析

1.1保險業(yè)務(wù)持續(xù)發(fā)展，市場規(guī)模迅速擴大

保險業(yè)呈現(xiàn)出蓬勃發(fā)展的良好局面，在促進改革、保障經(jīng)濟、穩(wěn)定社會、造福人民等方面發(fā)揮了重要作用。

1.2經(jīng)營主體不斷增加，市場體系進一步健全

多種保險機構(gòu)并存、中外資保險公司競爭的保險市場體系逐步形成。

1.3體制改革不斷深入，市場運行機制逐步完善

①是保險公司的股份制改革取得重大進展。2003年中國人保、中國人壽和中國再保險三家公司完成重組改制工作，中國人保、中國人壽先后在境外成功上市。2004年6月，中國平安保險(集團)公司以集團形式整體上市，成為我國第一家境外上市的金融保險集團。

②是穩(wěn)步推進條款費率管理制度改革，保險產(chǎn)品的市場定價機制逐步形成，為充分發(fā)揮市場機制的作用提供了條件。

③是保險資金運用管理體制改革邁出重要步伐。2003年中國人?？毓晒竞椭袊藟郾ｋU(集團)公司在改制的基礎(chǔ)上分別成立了獨立的資產(chǎn)管理公司，對保險資金實行專業(yè)化管理和集中統(tǒng)一運用。

④是實行產(chǎn)、壽險分業(yè)經(jīng)營，我國保險業(yè)分業(yè)經(jīng)營體制基本確立。

1.4保險功能不斷豐富和深化

保險功能從傳統(tǒng)的經(jīng)濟補償，拓展到資金融通和社會管理功能。

①是較好地發(fā)揮了經(jīng)濟補償功能。在一些重大災(zāi)害事敵發(fā)生后，保險公司及時賠付，在災(zāi)后重建、恢復(fù)正常的生產(chǎn)生活秩序等方面發(fā)揮了重要作用。

②是保險的資金融通功能日益明顯。截至2004年6月末，保險資金運用余額9731.57億元，為國家經(jīng)濟建設(shè)提供了大量資金。

③是社會管理功能開始顯現(xiàn)。各保險公司普遍加強了防災(zāi)防損和社會保障等方面的服務(wù)，保險業(yè)承擔(dān)起更多的社會責(zé)任。隨著商業(yè)養(yǎng)老、健康和各類責(zé)任保險等業(yè)務(wù)快速發(fā)展，保險的社會管理功能逐步為人們所認識。

1.5法制建設(shè)得到加強，保險法律法規(guī)體系框架初步形成

1995年《保險法》頒布實施，2009年10月1日新修訂的《保險法》正式實施。在現(xiàn)有法律和行政法規(guī)的框架下，中國保監(jiān)會制定了多個保險規(guī)章和一系列規(guī)范性文件，為規(guī)范保險經(jīng)營活動、保護被保險人利益、加強保險業(yè)的監(jiān)督管理、促進保險業(yè)的健康發(fā)展提供了法律法規(guī)依據(jù)。

1.6保險監(jiān)管體系基本形成，監(jiān)管力量不斷加強

1998年國務(wù)院成立中國保監(jiān)會，對全國保險市場實行統(tǒng)一監(jiān)管，在全國設(shè)立31個派出機構(gòu)，初步建立了全國統(tǒng)一的保險監(jiān)管組織體系。2003年，保監(jiān)會調(diào)整為國務(wù)院正部級事業(yè)單位，并在大連、青島、寧波等計劃單列市設(shè)立保險監(jiān)管局。同時，保險監(jiān)管手段得到加強。保險信息化建設(shè)水平不斷提高，償付能力監(jiān)管邁出實質(zhì)性步伐，防范化解風(fēng)險能力提高。

1.7對外開放逐步深入，國際交流與合作不斷加強

①是外資保險公司業(yè)務(wù)范圍和經(jīng)營區(qū)域進一步擴大。

②是外資公司不斷增加。2003年底，我國共有外資保險公司37家，62個營業(yè)機構(gòu)；到2009年底，外資保險公司數(shù)量增至46家。

③是外資保險公司業(yè)務(wù)規(guī)模迅速擴大。2005年外資公司保費收入已占我國市場份額8.9%，外資公司總資產(chǎn)占我國保險公司總資產(chǎn)的2.3%。

④是內(nèi)地保險公司積極開拓國際市場。目前中資保險公司在港澳、東南亞、歐洲和北美等地區(qū)，共設(shè)立39個保險營業(yè)機構(gòu)和9個代表處。

⑤是保險對外交流合作得到加強。

2.中國保險業(yè)的劣勢分析

2.1水平低且區(qū)域不均衡

保險深度是保費收入占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重。它反映了一個國家的保險業(yè)在整個國民經(jīng)濟中的地位。據(jù)瑞士再保險公司的Sigma雜志2009年第3期統(tǒng)計資料，2008年全球平均的保險深度為7.07%，其中，工業(yè)化國家為8.81%，新興市場為 2.72%。中國在88個國家和地區(qū)中排名第43位，保險深度遠低于全球平均水平，維持在3.3%，其中壽險的保險密度為2.2%，非壽險為1.0%。

保險密度是指按全國人口計算的平均保費額。它反映一國國民受到保險保障的平均程度。據(jù)瑞士再保險公司的Sigma雜志2009年第3期統(tǒng)計資料，2008年全球保險密度為633.9美元,其中,工業(yè)化國家為3655.4美元,新興市場為89.4美元。中國保險密度增長較快，但水平仍然較低，位于第66位，為105.4美元，其中壽險的保險密度為71.7美元，非壽險的保險密度為33.7美元。

我國保險業(yè)的發(fā)展還呈現(xiàn)出區(qū)域不平衡的特征。保費收入、保險密度、保險深度最高的地區(qū)分別是廣東、上海、北京；上述指標最低的則是；指標值最高地區(qū)分別是最低地區(qū)的245倍、45倍和8倍，可見我國保險業(yè)發(fā)展的地域差距極大。

2.2保險市場不合理，寡頭壟斷特征明顯

從中國目前保險市場情況分析，雖然經(jīng)營主體不斷增多，初步形成了競爭的格局，但是少數(shù)幾家保險公司寡頭壟斷市場的特征仍十分明顯。中國人民保險公司、中國人壽保險公司、平安保險公司、太平洋壽險、太平洋產(chǎn)險五大保險公司已經(jīng)占有中國保險市場份額的95%。

2.3保險產(chǎn)品高度集中且相似率高

盡管目前我國保險市場上銷售的人身險和財產(chǎn)險險種都在一百種以上，但是卻高度集中在幾大類險種上。人身險保費收入主要來自壽險，而醫(yī)療險保費收入極少；財產(chǎn)險主要集中在機動車輛險，發(fā)達國家保險市場占比較高的信用保證保險、責(zé)任險在我國產(chǎn)險市場所占比例甚少。我國在高齡保險、器官保險等細分市場也還存在著空白。

2.4保險營銷渠道不完善且創(chuàng)新不足

2.4.1個人人素質(zhì)不高，行為不規(guī)范

目前，我國個人保險人數(shù)目眾多，但素質(zhì)參差不齊。一些保險公司對人僅進行幾周的短期培訓(xùn)，培訓(xùn)的內(nèi)容主要集中在營銷技巧方面，對個人人的職業(yè)道德教育較少。

2.4.2專業(yè)公司發(fā)展緩慢

我國目前雖然已有一定數(shù)目的專業(yè)保險公司，但是這些公司基本都是近兩年才成立的，主要對團體客戶服務(wù)，經(jīng)營業(yè)績也普遍不佳。對于廣大的個人消費者而言，仍然無法方便地享受專業(yè)公司的服務(wù)。

2.4.3保險經(jīng)紀公司比例太低

我國經(jīng)紀公司基本都是面對企業(yè)、工程客戶，在經(jīng)營中還存在主要依靠股東單位，業(yè)務(wù)渠道少，經(jīng)營困難等問題。

2.4.4其他渠道還有待發(fā)展創(chuàng)新

目前我國保險公司的電話營銷、網(wǎng)絡(luò)營銷才剛剛起步，電視營銷等方式還沒有開始采用。網(wǎng)上投保的服務(wù)僅限于有限的幾個險種。可以網(wǎng)上投保的人身險主要是個別旅行保險及分紅型兩全保險。

3.中國保險業(yè)的發(fā)展前景

中國保險業(yè)發(fā)展前景廣闊，國內(nèi)經(jīng)濟環(huán)境對保險業(yè)發(fā)展十分有利：2009年，我國國內(nèi)生產(chǎn)總值達到340903億元，比上年同期增長9.2%。支撐經(jīng)濟增長的物質(zhì)和技術(shù)基礎(chǔ)不斷增強，標志著中國經(jīng)濟進入新的發(fā)展階段。國際經(jīng)驗表明，在這個階段人們的消費需求開始升級，生活要求出現(xiàn)多樣化，對住宅、汽車、文化教育、醫(yī)療衛(wèi)生、養(yǎng)老保健等改善生活質(zhì)量的需求明顯提升。同時.國內(nèi)社會環(huán)境對保險業(yè)發(fā)展十分有利：國家統(tǒng)計局統(tǒng)計公報2009年末全國總?cè)丝跒?33474萬人，為保險市場提供了豐富的潛在保險資源，我國的社會保障體制正在經(jīng)歷著重大變革，商業(yè)養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險作為社會保險的重要組成部分，已日益為人們所重視，這一切都正在改變著人們在傳統(tǒng)體制下形成的對風(fēng)險的態(tài)度，引發(fā)了人們對保險的需求，為保險業(yè)的發(fā)展創(chuàng)造了機遇。

【參考文獻】

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