融通教學在兒科臨床見習中的運用

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1融通教學及其特點

“主動見習，融通教學”是2016年中南大學提出的一種新型的教學模式，按照“早臨床、多臨床、反復臨床”的“一貫式培養(yǎng)”理念進行的臨床教學改革。以往的臨床見習模式是由以下3部分構成：首先教師對某一種或幾種疾病進行簡單講解，然后教師帶領學生進行床旁見習該類型患兒，最后回教室討論總結。整個過程均由教師進行主導，學生自主性不強，自由度不高。且由于病源的限制，在有限的幾個小時內，能滿足學生見習的患兒是非常有限的。而融通見習教學在原有見習負責教師的基礎上，為每1～2位學生配備一個臨床醫(yī)生協助帶教，在整個3周的集中見習時間內，學生跟隨協助帶教的老師共同管理查看患兒，此項改革極大地增加了學生學習的自主性，讓學生能更加貼近臨床，有更多的機會深入了解需要學習的病種和患兒[3]。除此之外，這種理論-見習-實習整合教學模式改革方案，更加注重學生自主學習和終身學習能力培養(yǎng)，更突出臨床實踐綜合能力和創(chuàng)新能力培養(yǎng)[4]。以往的教學模式是以教師為中心，側重點在于教師如何講授給學生，融通教學的模式轉變以學生為中心，重點在于如何讓學生“學會”，除此之外，更加注重對學生臨床思維能力的訓練[5]。通過病例分析、小組討論、PBL教學、SPOC教學、翻轉課堂等多種教學形式，將書本及課堂上學到的理論知識應用于臨床，理論與實踐相結合，提高醫(yī)學生的臨床思維能力及臨床診斷、臨床治療水平[6-7]。

2SPOC教學及其特點

大規(guī)模在線開放課程（massiveopenonlinecourse，MOOC）是基于課程與教學、網絡和移動智能技術發(fā)展起來的新興在線課程形式[8]。MOOC教學彌補了在兒科學傳統臨床教學中感性材料不足的缺陷[9]。但是，隨著近幾年MOOC教學在各大學的應用以及相關研究表明，MOOC教學具有一定優(yōu)勢的同時也存在著一些問題[10]?！皼]有先修條件”和“沒有規(guī)模限制”是MOOC教學的主要優(yōu)勢，學生可以隨時自主選擇課程進行學習，但是這同時也是MOOC教學的局限之處[10]。由于不設先修條件，沒有選課的門檻，所以所有的學生都可以選課及學習，因此選課的學生水平不一，所學的基礎知識水平不一，導致一些基礎知識相對較差的學生可能跟不上學習進度，可能會損害學生的自信心，從而影響學生學習的積極性，同時也會影響教師教學的積極性，這些問題會導致MOOC注冊率高，注冊學生多，但是最終完成率低[11]。SPOC（smallprivateonlinecourse）指小規(guī)模限制性在線課程?！癝mall”和“Private”是相對于MOOC中的“Massive”和“Open”而言，“Small”是指學生規(guī)模一般在幾十人到幾百人，“Private”是指對學生設置限制性準入條件，達到要求的申請者才能被納入SPOC課程。因此，SPOC教學是將MOOC教育思想的理念與微課、小眾教學、集約化教育等教學方式融合在一起的一種新型的教育模式[12]。哈佛大學盧依（Lue）教授認為，SPOC的重大意義是讓在線學習試著超越對當前教室課程復制，并將創(chuàng)造出更加靈活、更加有效的東西。這種靈活有效的教學模式主要是教學流程與教學模式的改變與創(chuàng)新[13]。SPOC的基本價值取向是利用已有的優(yōu)秀的MOOC教學資源，在此基礎上設定針對部分學生的教學方式及流程，在此基礎上同時進行混合式教學和參與式學習，更加具有針對性，充分調動學生學習的積極性，提高教學質量[14-15]。將SPOC引進醫(yī)學本科生兒科學教學，采用混合學習形式，既有利于共享優(yōu)質MOOC資源，提升高校的品牌效應，又能夠發(fā)揮SPOC集約化、小眾化等在線學習的特點，針對本科生制定有針對性的在線課程，使線下課堂變得更加動態(tài)、靈活，并且更具有針對性，以提高教學質量[7]。在兒科學的本科生醫(yī)學教育中，SPOC主要有以下優(yōu)點：（1）SPOC包含豐富的全媒體學習資源，教師可充分利用學習資源，運用多種方法引導學生分析臨床病例，也彌補了在兒科教學部分病例無法見到無法給學生提供生動直觀印象的缺陷。（2）SPOC教學是MOOC教學基礎上的提升，更加強調教師的指導作用，教師由原本的知識傳授者轉變?yōu)閷W習過程的指導者和促進者，教師可以根據學生的學習興趣，自行把控課程的進度，真正實現了個性化的學習指導。

3SPOC結合融通教學在八年制兒科見習中的具體實施安排

于2017年11月27日—2018年1月26日針對在中南大學湘雅三醫(yī)院見習的50名2013級八年制學生開展了SPOC結合融通教學模式的見習。50名學生分為6個組，每組8～9人，每天的見習課程與理論課程并行，上午在兒科門診及病房進行4個學時的見習教學，下午進行2～4個學時的理論課學習及小組病例討論。每天上午按組分配到兒科門診及病房，跟隨帶教老師查房，每個病區(qū)4～5名學生，每1～2名學生安排一位帶教教師，學生在帶教老師的指導下接觸患兒，學習詢問病史、體格檢查以及寫病歷書寫、開醫(yī)囑，使其盡早接觸臨床。這種教學安排使學生有更多的機會直接接觸患兒，能看到更多的病種。因為病房見習和理論課的學習是同步進行的，使得學生見習病種及學習內容快于理論課程的進度，部分病種的學習都是接觸患兒在前，理論學習在后。所以學生在接觸到沒有學習過的疾病或者一些復雜疾病時，需要自學兒科相關疾病知識，教師主要起到引導作用，教師可以利用SPOC平臺及社會互動交流軟件如建立QQ群，微信群等，通過SPOC平臺指導學生進行學習，有針對性地提出問題，采用以問題為中心法（PBL），以病案個例為中心法（CBL）的教學方法，以啟發(fā)式、交互式等方式進行。對于一些需要重點掌握的疾病以及復雜疾病，再通過小組討論形式加強學習，引導學生積極思考。將理論-見習-實習整合進行，其目的是先讓學生親臨醫(yī)療環(huán)境，感受醫(yī)療工作氛圍，對要求掌握的相應疾病的臨床癥狀和患兒體征及實驗室檢查、輔助檢查有初步、直觀的印象，使理論學習變得更輕松、具體、形象。

4SPOC結合融通教學在八年制學生兒科見習中的效果問卷反饋

發(fā)放調查問卷給中南大學湘雅三醫(yī)院的50名2013級八年制學生，發(fā)放問卷50份，回收了50份，回收率100%。調查結果顯示，80%的學生對SPOC結合融通教學方法滿意，并且大多數學生認為這種教學方法提高了學習的興趣并且有助于提高自主學習能力和醫(yī)患溝通能力，有助于對他們臨床思維能力的培養(yǎng)；有56%的學生認為對臨床技能操作水平有所提高；但也有48%的學生認為這種教學方法這種方式增加了學習負擔。對這種教學模式存在的問題的反饋主要有以下幾點：（1）由于見習過程中見到的病種多，部分病種沒有進行理論課學習，因此在課前、課中以及課后均需要自主學習和查閱相關資料，增加了學習的負擔；（2）傳統教學中，由教師選擇重點病例進行學習，而融通教學過程中由學生自行接觸病例并且選擇病例進行學習，學生不易把握住重點。

5結語

SPOC結合融通教學的教學模式具有新穎和獨特的特點，因此在兒科學臨床教學中的應用非常具有價值，使學生成為真正的主體，有機會共享到優(yōu)質的醫(yī)學教學資源，有助于提高學生臨床學習能力及思維能力，有望為兒科臨床教學提供更為優(yōu)化的教學模式。這種教學模式是符合現代醫(yī)學教育的改革趨勢的。但對于教學的具體實施細節(jié)，需要更多改革路線的嘗試和探索，以期進一步提高臨床醫(yī)學人才的培養(yǎng)質量。

作者：鄧媛英 朱珊 單位：中南大學湘雅三醫(yī)院兒科學教研室