宮外孕保守失敗行腹腔鏡手術(shù)效果

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[摘要]目的探討宮外孕保守失敗行腹腔鏡手術(shù)和急診手術(shù)效果觀察。方法選取2018年7月—2019年3月于該院治療的異位妊娠患者110例為研究對象，前期均行保守治療，保守治療失敗后行手術(shù)治療，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為觀察組和對照組，觀察組行腹腔鏡手術(shù)，對照組行急診手術(shù)。觀察兩組患者的術(shù)中出血量，手術(shù)、術(shù)后住院以及下床等時間與輸卵管再通率等情況。結(jié)果觀察組手術(shù)時間（34.2±4.3）min、術(shù)中失血量（522.2±5.2）mL、術(shù)后住院時間（3.2±0.3）d以及下床活動時間（5.2±0.4）h均低于對照組手術(shù)時間（45.2±4.9）min、術(shù)中失血量（611.2±5.8）mL、術(shù)后住院時間（7.0±0.8）d以及下床活動時間（17.2±0.9）h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=11.437、11.319、11.332、11.848，P<0.05）；觀察組術(shù)后7d的輸卵管再通率為91.66%明顯高于對照組72.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.382，P=0.007）。結(jié)論在臨床工作中，可以放寬異位妊娠的指征，特別是對有生育要求的患者。保守治療是治療早期異位妊娠的有效方法。但是我們必須嚴格篩選這些跡象，一旦出現(xiàn)保守治療失敗的跡象，應(yīng)立即選擇其他治療方法，腹腔鏡手術(shù)雖然稍有創(chuàng)傷，但其治愈率較高，能確?；颊呱踩?/p>

[關(guān)鍵詞]宮外孕；異位妊娠；保守治療；腹腔鏡；手術(shù)效果

宮外孕又被稱為異位妊娠，它是婦科常見但非常危險的急腹癥。大多數(shù)異位妊娠發(fā)生在輸卵管內(nèi)，這是由于受精卵未能在子宮內(nèi)沉降引起的[1]。發(fā)病率約為90%~95%。隨著胎兒在輸卵管內(nèi)的體積越來越大，輸卵管可能破裂，引起內(nèi)出血，嚴重威脅育齡婦女的健康和生命安全，近年來宮外孕的發(fā)病率和病死率呈 上升趨勢,隨著經(jīng)陰道超聲、D-HCG等診斷技術(shù)的普及，大多數(shù)患者可以得到早期診斷和保守治療。雖然保守治療具有一定的安全性和成功率，同時保留了患者的輸卵管和生殖功能，但仍有可能出現(xiàn)治療失敗和并發(fā)癥[2]。由于保守治療失敗，患者需要動手術(shù)?；颊咝睦韷毫艽螅?jīng)濟負擔(dān)也加重。此類患者的護理問題往往比普通患者的護理問題更為棘手，對護理工作的要求也更高。該研究選擇2018年7月—2019年3月于該院腹腔鏡手術(shù)治療的異位妊娠患者60例和同期輸卵管妊娠急診手術(shù)50例為研究對象，探討宮外孕保守失敗行腹腔鏡手術(shù)效果觀察，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

采納該院治療的異位妊娠60例作為觀察組。選擇同期輸卵管妊娠急診手術(shù)50例為對照組，其中對照組患者年齡19~34歲，平均（24.12±1.32）歲。觀察組患者年齡21~36歲，平均（24.12±2.32）歲。該研究均得到醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬均簽署同意書，兩組患者臨床資料等基本條件，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性

1.2納入與排除標準

納入標準：①同意并簽署知情同意書；②符合宮外孕保守失敗確診標準。排除標準：有明確盆腔炎、生產(chǎn)、子宮內(nèi)膜異位癥、異位妊娠、盆腔手術(shù)和宮內(nèi)節(jié)育器病史者[3-5]。

1.3方法

兩組均于月經(jīng)后3～7d行全麻手術(shù)。對照組采取符合輸卵管妊娠急診手術(shù)：輸卵管峽部妊娠未破裂型，提起受影響輸卵管的組織鉗，在漿膜下注射生理鹽水，然后水平或縱向切開[6-8]。Halsted蚊鉗鉗松開，切斷病灶輸卵管，壓平殘留峽部斷端管壁，翻黏膜，插入麻醉導(dǎo)管，閉合近端和遠端輸卵管，無損傷線先在黏膜近端，指遠端，點對點縫合將結(jié)閉合并留線，然后將遠端縫合到黏膜外點的近端。如有必要，可以再縫幾針。當(dāng)輸卵管直徑相差過大時，應(yīng)增大近端或減小遠端直徑，使近端和遠端直徑相近。用無損線縫合漿膜[9]。收緊縫合線的最佳方法是不留空隙、不塌陷、不隆起、不卷曲。輸卵管峽部妊娠破裂型，吸凈腹腔中的積血，先刮掉病變絨毛，然后分離病變輸卵管，余法同上[10]。輸卵管吻合術(shù)后長度＞5cm，吻合后，將生理鹽水、慶大霉素、地塞米松注入傘體內(nèi)，使溶液通暢。取出麻醉導(dǎo)管，清潔腹腔，放置右下方和地塞米松[11]。通過液體和（或）放射檢查觀察輸卵管的通暢性。術(shù)后監(jiān)測血HCG。依據(jù)患者的輸卵管妊娠情況，通過切口或擠壓將妊娠物質(zhì)去除。術(shù)后的治療方案和觀察組患者一致。觀察組采用腹腔鏡手術(shù)方案：電視成像采用美國Simth+nephew公司的腹腔鏡系列產(chǎn)品[12]?；颊哐雠P位全身靜脈麻醉后，經(jīng)臍穿刺向腹腔內(nèi)注入CO2，腹腔壓力維持在1.73~2.00kPa之間，臍孔處皮膚水平切開1.2cm，用10mm套筒將針芯穿入腹腔后取出，放置相應(yīng)的機械手進行手術(shù)。如有盆腔積血，先將盆腔積血吸出，露出輸卵管妊娠部位。如果張力不大，胚胎擠壓是可行的[13]。術(shù)中不需注射甲氨蝶呤，以免損傷輸卵管。如果張力高，臍帶胚胎困難，在其薄弱部位切2cm，用非破壞性鑷子和吸引器取出輸卵管中的妊娠組織和絨毛組織，然后用生理鹽水沖洗。電凝止血，不縫合傷口或雙極電凝關(guān)閉輸卵管系膜，生理鹽水沖洗盆腔，注入抗粘連劑，取出器械，關(guān)閉腹部[14]。

1.4觀察指標

觀察兩組患者的手術(shù)時間，術(shù)中失血量，術(shù)后住院時間，下床時間和輸卵管再通率。輸卵管再通率的評估標準，通暢：將美蘭溶液注入輸卵管后，輸卵管處于充盈狀態(tài)，美蘭液通過傘體通暢通過[15]；好轉(zhuǎn)：美蘭液注入輸卵管，阻力大，輸卵管充滿。美蘭液可以順利地通過傘體溢出，但流速相對較慢；堵塞：美蘭液注入輸卵管時阻力大，輸卵管未充氣或充氣過度，美蘭液不通過傘溢出。

1.5統(tǒng)計方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，組間差異比較進行t檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況

觀察組手術(shù)時間，術(shù)中失血量，術(shù)后住院以及下床活動時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2治療后輸卵管再通率

觀察組術(shù)后7d的輸卵管再通率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3討論

近些年來，異位妊娠的發(fā)病率逐年上升且呈年輕化趨勢。過去常用的手術(shù)治療方法是全輸卵管切除，從根本上消除病根，但顯然不適合未婚或未生育的育齡婦女。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進步，臨床診斷技術(shù)也在不斷發(fā)展，尤其是β-HCG放射免疫測定技術(shù)的不斷提高，高分辨率B超和腹腔鏡技術(shù)使醫(yī)生能夠準確地發(fā)現(xiàn)異位妊娠的發(fā)生，并在輸卵管破裂前進行積極有效的治療。在眾多方案中，保守治療和腹腔鏡手術(shù)效果突出，受到廣大患者的青睞。腹腔鏡手術(shù)不同于傳統(tǒng)手術(shù)，具有可以保留患者的生育功能，術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小，治愈率高等優(yōu)點。腹腔鏡手術(shù)雖然十分有效，但由于部分患者對手術(shù)的恐懼感，選擇了藥物保守治療，治療后患者的預(yù)后較好，但并發(fā)癥較多，如MTX的藥物反應(yīng)、肝腎功能損害等。此外保守治療時間長，各種不良反應(yīng)會對患者心理造成不良影響，若不成功則有轉(zhuǎn)開腹的可能性，增加手術(shù)風(fēng)險。宮外孕的發(fā)病機理錯綜復(fù)雜，與炎癥、輸卵管手術(shù)等因素都有關(guān)。輸卵管切除術(shù)雖然能取得良好的臨床效果，但不能保留患者的輸卵管，不能滿足未婚及未生育者的需要。隨著圍產(chǎn)期保健工作的普及和高靈敏度實驗室檢查及影像學(xué)檢查的應(yīng)用，大多數(shù)輸卵管妊娠患者能早期診斷，為保守治療提供了良好的依據(jù)。與急診手術(shù)相比腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)性，不僅可以完全切除妊娠組織，而且可以控制術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。此外腹腔鏡保守治療還具有微創(chuàng)、手術(shù)時間短、術(shù)中失血少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后恢復(fù)快等特點。該研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后7d的輸卵管再通率為91.66%明顯高于對照組72.00%（P<0.05）。國內(nèi)學(xué)者[8]以宮外孕患者54例作為對象，所有患者均給予腹腔鏡手術(shù)治療，結(jié)果表明患者術(shù)后輸卵管再通率為94.03%，與該研究結(jié)果相符。由于在相對封閉的環(huán)境中使用微創(chuàng)器械，可有效避免腹腔（盆腔）臟器和組織粘連，有利于提高輸卵管再通率且不影響生殖功能，尤其是年輕患者；該研究結(jié)果顯示，術(shù)后7d觀察組輸卵管再通明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。說明腹腔鏡保守治療異位妊娠是安全的，可以提高輸卵管再通率，提高患者的生活質(zhì)量。綜上所述，在臨床工作中，可以放寬異位妊娠的指征，特別是對有生育要求的患者。保守治療是治療早期異位妊娠的有效方法。但是必須嚴格篩選這些跡象，一旦出現(xiàn)保守治療失敗的跡象，應(yīng)立即選擇其他治療方法，腹腔鏡手術(shù)雖然稍有創(chuàng)傷，但其治愈率較高，能確?；颊呱踩?。

作者：朱紅霞 單位：菏澤市牡丹區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科