宮外孕急診醫(yī)學(xué)論文

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1、檔案資料

對(duì)去年就診的一百多例例宮外孕急診手術(shù)中的一百例拿來(lái)統(tǒng)計(jì)，孕婦年齡在25歲到35之間，體重在52到70公斤。左、右側(cè)輸卵管妊娠破裂出血分別為52例和40例，其中右側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂出血8例。統(tǒng)計(jì)資料表明：入手術(shù)室收縮壓（SBP）≤90mmHg64例；HR≥100次/min46例。手術(shù)方式為患側(cè)輸卵管切除術(shù)。

2、麻醉選擇及處理

采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉63例,局麻加硬膜外阻滯麻醉19例，局麻加靜脈麻醉12例，全麻6例，均以咪唑安定、芬太尼、依托咪酯、維庫(kù)溴銨誘導(dǎo)插管，接麻醉機(jī)，機(jī)控呼吸，以低濃度安氟醚吸入并間斷靜注芬太尼，維庫(kù)溴銨維持麻醉。手術(shù)處理中單純輸入濃縮紅細(xì)胞54例，單純輸入6%羥乙基淀粉（HES）28例，兩者均輸入19例。術(shù)中輸入晶體液（902±271）ml，以復(fù)方氯化鈉溶液為主，術(shù)畢尿量（208±70）ml。用麻黃素升壓27例。手術(shù)中凡收縮壓低于90mmHg者，先硬膜外備管，平臥后血壓未下降，則注入局麻藥3～5ml，視阻滯平面及血壓酌情追加。如初次注藥后,血壓下降至80mmHg以下，先在局麻下手術(shù)，待出血控制、血壓回升，再酌情向硬膜外注藥5～8ml，以滿足手術(shù)要求。對(duì)重癥休克患者經(jīng)快速補(bǔ)液5～7min，收縮壓仍未上升到80mmHg以上，則立即在局麻下開腹止血，待休克改善，不能耐受局麻時(shí)輔用氯胺酮完成手術(shù)。重癥休克伴有呼吸急促、煩燥不安,則選擇氣管內(nèi)插管全麻。

3、分析討論

（1）按照血壓變化，及時(shí)調(diào)整麻醉方式。宮外孕急診手術(shù)病人主要表現(xiàn)為失

血性休克。循環(huán)血量相對(duì)或絕對(duì)減少，因而麻醉前必須抓緊時(shí)間補(bǔ)充血容量，穩(wěn)定血壓，對(duì)病人安全渡過(guò)麻醉手術(shù)關(guān)極為重要。對(duì)病情輕、血壓無(wú)明顯下降者，宜邊補(bǔ)液邊麻醉，對(duì)血壓有明顯下降者宜先快速大量補(bǔ)液，血壓回升后再行麻醉。而對(duì)血壓下降顯著，休克體征明顯，,經(jīng)快速補(bǔ)液血壓回升不理想，應(yīng)立即在局麻下開腹止血。切忌在未進(jìn)行擴(kuò)容措施的情況下盲目施行麻醉。以免造成循環(huán)進(jìn)一步的抑制。

（2）規(guī)范操作又不失靈活

失血性休克分級(jí)為一級(jí)、二級(jí)時(shí)，應(yīng)在充分輸液、輸血治療后低血容量已基本糾正的基礎(chǔ)上，選用硬膜外阻滯麻醉。實(shí)施硬膜外阻滯時(shí)應(yīng)采用低濃度分次少量給藥，避免阻滯平面過(guò)高，引起呼吸抑制與血壓驟降，同時(shí)加強(qiáng)循環(huán)動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)，面罩給氧，術(shù)中根據(jù)情況予以對(duì)癥處理；失血性休克分級(jí)為Ⅲ、Ⅳ級(jí)時(shí)，經(jīng)綜合治療無(wú)好轉(zhuǎn)者，繼續(xù)輸血、輸液，并做好循環(huán)、呼吸功能監(jiān)測(cè)和抗休克措施，選用氣管內(nèi)插管全麻。全麻誘導(dǎo)采用對(duì)循環(huán)抑制較輕的咪唑安定、芬太尼、依托咪酯，小劑量復(fù)合用藥，輔以肌松藥維庫(kù)溴銨行氣管內(nèi)插管，誘導(dǎo)時(shí)要嚴(yán)防嘔吐誤吸。低濃度吸入安氟醚，并復(fù)合芬太尼維持麻醉

（3）對(duì)失血過(guò)多病人要多管齊下

必要時(shí)可開放2～3條靜脈，同時(shí)注意糾正酸堿平衡失調(diào)。由于休克時(shí)外周靜脈萎陷，使穿刺困難，本組對(duì)此類病人，采用18G靜脈套管針作經(jīng)頸外靜脈緊急穿刺置管，快速輸血補(bǔ)液，均獲成功。此法簡(jiǎn)便，在急診室即可施行，對(duì)重癥休克則作頸內(nèi)靜脈穿刺置管入上腔靜脈，這樣既能解決輸液又利于測(cè)定中心靜脈壓等搶救措施的進(jìn)行。硬膜外麻醉由于阻滯了交感神經(jīng)節(jié)前纖維，致麻醉區(qū)域內(nèi)的血管擴(kuò)張、血液淤積于血管內(nèi)造成機(jī)體有效血容量相對(duì)不足，若此作用發(fā)生在已有休克的病人身上，則可表現(xiàn)為血壓進(jìn)一步下降，這是硬膜外麻醉方法應(yīng)用于宮外孕手術(shù)的主要顧慮。但宮外孕患者多數(shù)年輕,器質(zhì)性病變少,機(jī)體代償能力強(qiáng)，有些失血已超過(guò)1000ml，但血壓仍可保持在正常范圍內(nèi)，再則宮外孕病人術(shù)前多數(shù)未禁食，甚至飽胃的情況下急診手術(shù)，而硬膜外麻醉不抑制咽喉部的保護(hù)性反射，不易引起誤吸，對(duì)呼吸道的管理較全麻安全方便。

（4）對(duì)失學(xué)過(guò)多重癥病人使用連續(xù)分次的麻醉方式

應(yīng)用連續(xù)硬膜外麻醉方法，在硬膜外備管后,雖經(jīng)繼續(xù)擴(kuò)容,但休克情況一時(shí)無(wú)改善,故先在局麻下手術(shù),經(jīng)輸液、輸血休克糾正后,在分次自預(yù)先置入的導(dǎo)管內(nèi)注藥。病人均安全地渡過(guò)了麻醉手術(shù)關(guān),在充分補(bǔ)液擴(kuò)容的前提下,合理麻藥用量時(shí)機(jī)，連續(xù)硬膜外麻醉仍不失為可取的麻醉方法。由于宮外孕90%以上發(fā)生在輸卵管。局麻加靜脈氯胺酮麻醉簡(jiǎn)便、安全、易行,本組有9例重癥患者選擇此方法,為盡早手術(shù)搶救休克贏得時(shí)間。

4/結(jié)語(yǔ)

綜上所述，準(zhǔn)確評(píng)估失血量、積極擴(kuò)容抗休克、合理選擇麻醉、術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)是宮外孕病人急診手術(shù)麻醉處理的關(guān)鍵。