談公立醫(yī)院預算績效評價體系構建

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[摘要]預算管理和績效考核是現(xiàn)代醫(yī)院管理中可協(xié)同應用的兩項戰(zhàn)略管理工具，預算管理是開展績效考核的基礎，績效考核是完善預算管理的關鍵。醫(yī)院應在社會效益導向性原則、戰(zhàn)略目標導向性原則、分級考核原則和“公開、公平、公正”原則下，從工作量預算、支出預算、項目預算與現(xiàn)金流量預算四個方面，構建預算績效評價體系，從而更好地發(fā)揮預算管理在公立醫(yī)院經濟運行中的作用。

[關鍵詞]預算績效評價；預算管理；績效考核；公立醫(yī)院

新醫(yī)改以來，政府相關部門相繼出臺了一系列關于預算績效管理的文件。2014年修訂的《中華人民共和國預算法》強調，從預算編制到預算執(zhí)行，再到結果檢驗，均需引入績效評價；2019年《國務院辦公廳關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號）提出：“公立醫(yī)院應強化績效考核導向，推動醫(yī)院落實公益性，實現(xiàn)預算與績效管理一體化，提高醫(yī)療服務能力和運行效率。”預算管理和績效考核是現(xiàn)代醫(yī)院管理的兩種重要戰(zhàn)略工具，二者相互促進，相輔相成。通過將預算管理與績效考核相結合，能調動全員參與預算管理的積極性，從而更好地發(fā)揮預算管理在公立醫(yī)院經濟運行中的作用[1]。

1預算管理和績效考核的關系

醫(yī)院預算管理是通過對醫(yī)院未來一定期間的經營活動和財務結果進行全面規(guī)劃和預測，合理、科學地配置醫(yī)院各項資源，對執(zhí)行過程進行分析和監(jiān)督，對執(zhí)行結果進行考核與反饋，從而達到提高醫(yī)院運營效益、實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃的目的[2]。預算管理是現(xiàn)代醫(yī)院內部管理和控制的主要手段之一，主要包括預算編制、預算執(zhí)行、預算調整、預算分析、預算考核與獎懲等環(huán)節(jié)，各環(huán)節(jié)相互銜接，共同組成一個完整的閉環(huán)管理體系?？冃Э己耸侵羔t(yī)院在既定的戰(zhàn)略目標下，通過運用特定的標準和考核指標體系，對部門與職工的工作完成情況、職責履行程度進行評估，并將評估結果進行反饋，以達到對職工的工作行為產生積極引導的過程和方法。

1.1預算管理是開展績效考核的基礎

一方面，預算管理為績效考核提供基礎數(shù)據(jù)，并通過對醫(yī)院分解到歸口部門和職能科室的預算執(zhí)行情況進行定量考核和定性分析，對執(zhí)行結果進行獎懲，最終促成醫(yī)院的績效管理；另一方面，管理者可根據(jù)預算執(zhí)行情況，不斷修正績效考核指標，促進績效考核結果更加公正、合理。

1.2績效考核是完善預算管理的關鍵

一方面，只有結合有效的績效考核，才能將預算編制、執(zhí)行、調整、分析等環(huán)節(jié)落到實處，確保預算管理工作順利實施。另一方面，通過績效考核，將職工的經濟利益與預算執(zhí)行情況掛鉤，形成責、權、利相統(tǒng)一的責任共同體，最大程度地調動全員參與預算管理的積極性。

2醫(yī)院預算績效評價體系設計原則

為保證預算執(zhí)行的效率與效果，醫(yī)院應制定預算績效考核評價體系，對全院各部門、各業(yè)務科室及個人的預算執(zhí)行情況進行考核評價。醫(yī)院預算管理績效評價體系的設計應遵循以下原則。

2.1社會效益導向性原則

公立醫(yī)院是非營利性機構，是不以實現(xiàn)利潤為目的、需承擔社會責任的事業(yè)單位，因此預算績效評價指標設計不僅要考慮經濟效益，更要考慮公益性目標，重視公共衛(wèi)生職責等外部評價指標。

2.2戰(zhàn)略目標導向性原則

一方面，預算績效評價應以醫(yī)院戰(zhàn)略目標為導向，避免預算執(zhí)行部門只重視局部利息而忽視整體利益。另一方面，績效評價體系的設計應以預算為基礎，如無特殊情況，未能實現(xiàn)預算目標應視為未有效執(zhí)行預算。不以預算為基礎的考評不具有控制力，這是預算績效評價的重要原則。

2.3分級考核原則

預算目標需要通過逐級分解落實，預算控制也需要分級實施，因此預算績效考核也應分級進行。例如工作量預算是直接對業(yè)務科室進行的考核；日常支出預算則先由預算管理辦公室對經費歸口部門進行一級考評，歸口部門再對業(yè)務科室進行二級考評。分級考核原則是實現(xiàn)各層級、各部門責權利有機統(tǒng)一的根本要求，也是激勵與約束機制得以發(fā)揮的關鍵保障。

2.4“三公”原則

公立醫(yī)院應按照公開、公平、公正的原則實施預算績效評價。一是預算績效評價的程序、標準、結果要公開。二是預算績效評價應以客觀事實為依據(jù)，評價結果要客觀公正。三是獎懲措施要公平合理，并及時落實。

3公立醫(yī)院預算績效評價體系的構建

全面預算管理的內容主要包括收入預算、支出預算、項目預算和財務預算四個方面，因此在設計公立醫(yī)院預算績效評價體系時，要以預算管理內容為出發(fā)點，從工作量預算、日常支出預算、采購預算、投資預算和現(xiàn)金流量預算等維度進行預算績效評價體系的構建（見圖1）。

3.1工作量預算績效評價

工作量預算是醫(yī)院管理中最重要的單項預算，是全面預算管理的基礎，也是醫(yī)院經營管理的起點。工作量預算不僅是業(yè)務科室在一定時期的工作目標，也是醫(yī)院對業(yè)務科室量化考核的主要依據(jù)[3]。如何將工作量預算執(zhí)行情況與績效考核掛鉤，是實務界探討的熱點。工作量預算主要包括工作量指標預算和效率指標預算。工作量指標包括門診人次、住院人次、實際占用床日、手術臺次等，效率指標包括床位使用率、藥品收入占比、材料收入占比等。對臨床業(yè)務科室工作量預算的績效考核可以從每診室門急診人次、每床位出院人次、出院患者手術率、門診次均藥品費用增幅、住院次均藥品費用增幅等與工作量有關的指標入手，考核結果直接影響科室獎金分配，從而提高臨床業(yè)務科室執(zhí)行工作量預算的積極性。

3.2日常支出預算績效評價

根據(jù)“以收定支、收支平衡”的原則，結合“兩上兩下”模式，最終確定醫(yī)院日常支出預算項目及額度。為便于考核評價，在編制日常支出預算時，可借鑒財政項目支出預算的編制方法，采用“支出項目管理”方式，通過描述日常開支預期實現(xiàn)目標，明確日常開支項目和金額，進行項目化管理[4]。日常支出預算編制一般采取自下而上的模式：開支科室將預計支出上報給預算歸口部門，預算歸口部門進行初步調整匯總后上報給預算管理辦公室。在進行績效考核時，建議采取自上而下的模式，從兩個層級進行績效考核：首先由預算管理辦公室對歸口部門管理的經費支出情況進行第一層級考核，然后由預算歸口部門根據(jù)業(yè)務科室上報的日常經費支出金額進行第二層級考核，以此形成“誰干事、誰花錢、誰編制預算”，“誰管事、管什么事、管什么預算”和“花錢必問效、無效必問責”的日常支出預算績效考核體系。

3.3采購預算績效評價

在進行采購預算績效評價時，將采購預算編制指標作為評價標準，如采購計劃目標、進度執(zhí)行落實情況、采購節(jié)約的資金情況、采購相關業(yè)務辦理是否與預算編制相符、采購執(zhí)行是否按規(guī)定時間完成等，并區(qū)分月度、季度和年度預算績效評價的差異性，建議月度和季度考核以定率指標為主，年度采購預算績效考核則定率和定額指標相結合，月度和季度考核以定率指標為主。

3.4項目支出預算績效評價

項目支出預算績效評價是全面預算管理發(fā)展到一定程度，由只注重項目經費投入的合規(guī)性轉向以投入、產出為導向，進一步提高預算資金使用有效性的客觀選擇。項目支出預算績效考核不僅考核財政資金，也考核自籌配套資金。具體而言，以定量考核指標為主，定性考核指標為輔：設備購置項目考核指標包括設備年檢查人次、年開機時間、設備年維保費、百元固定資產醫(yī)療業(yè)務收入等，重點學科發(fā)展項目考核指標包括門急診人次、出院人次、三四級手術臺次、年人均科研成果獎項等，公共衛(wèi)生任務項目考核指標包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件救援人數(shù)、目標人群行為改善率、感染人數(shù)下降目標完成率等。通過對項目支出預算績效考核，形成事前有目標、事中有控制、事后有考核、考核結果有應用的完整閉環(huán)績效管理機制。

3.5現(xiàn)金流量預算績效評價

現(xiàn)金流量對評價醫(yī)院償債能力、周轉能力、支付能力，以及評價和預測醫(yī)院經濟運行狀況有著重要參考價值[5]?，F(xiàn)金流量預算績效評價的內容主要有兩個方面。一是對醫(yī)院投資項目與收益的考核，即醫(yī)院預計未來一定時期的現(xiàn)金流量凈額存在溢余，可考慮進行投資，如購買定額存單、醫(yī)療設備、修建病房等。對購買定期存單，考核標準是收益率不低于同期銀行活期存款利率；對購買設備、修建病房，重點考核資產周轉率、門診人次（或檢查人次、出院人次）增加額等，以評價資金的使用效率與效果。二是對醫(yī)院籌資項目與成本的考核，即醫(yī)院預計未來一定時期的現(xiàn)金流量凈額為負，需要通過銀行借款、利用商業(yè)信用等方式進行籌資，籌資金額應與資金缺口金額相當，過高或過低都可能影響醫(yī)院運轉。

4建議

4.1加強宣傳溝通，使全院職工理解醫(yī)院戰(zhàn)略目標導向

預算管理是圍繞醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃和運營目標進行的內部管理活動，需要全員參與。應通過會議、培訓、關鍵科室走訪等方式，就醫(yī)院預算管理目標與臨床、醫(yī)技、行政管理等科室進行溝通，讓全院職工都充分了解醫(yī)院的發(fā)展方向與部門的工作目標，將總體預算目標分解到歸口部門及業(yè)務科室，對執(zhí)行情況進行定量與定性考核，形成完整的績效閉環(huán)管理。

4.2注重短期目標與長期目標的結合

醫(yī)院預算績效評價體系的設計，應注重部門短期目標與醫(yī)院長期目標的結合，避免出現(xiàn)只追求部門利益和短期目標而忽視醫(yī)院整體利益和長期目標的現(xiàn)象。同時，要選擇簡明易懂的指標，可根據(jù)平衡計分卡，從財務目標、患者目標、內部流程目標、學習與成長目標四個維度，選擇宜量化、考核的關鍵指標進行預算績效考核。

4.3注重預算考核的例外性原則

預算管理是一種“以剛為主，剛柔并濟”的管理制度。預算考核的例外性原則是對預算管理“剛性”的補充。一方面，預算一經確定，需嚴格按照標準執(zhí)行，這是實現(xiàn)預算目標的必要保證。另一方面，對未完成預算的部門及科室，應重點分析原因，如果是客觀因素導致預算未完成，醫(yī)院應及時按照規(guī)定的流程修正預算考核方案，保障預算的可執(zhí)行和靈活性，從而更好地發(fā)揮預算管理在公立醫(yī)院經濟運行中的作用。

參考文獻

[1]戴小喆，鄭大喜.公立醫(yī)院經濟運行的“三駕馬車”———預算、成本和績效管理[J].中國總會計師，2013（9）：129-131.

[2]劉家鄉(xiāng)，武子雨，由寶劍.醫(yī)院全面預算管理績效評價指標體系設計[J].會計之友，2012（10）：54-57.

[3]孫鐵紅，陳士敏.提高醫(yī)院工作量預算準確性的實踐及思考[J].衛(wèi)生經濟研究，2011（3）：54-55.

[4]林燕.基于預算視角探索醫(yī)院預算支出一體化管理[J].衛(wèi)生經濟研究，2013（10）：62-63.

[5]王永照.醫(yī)院現(xiàn)金流量表編制的實踐探討[J].中國總會計師，2018（2）：126-127.

作者：張澤云 操禮慶 單位：中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院