期間急性心肌梗塞急診診療策略

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【摘要】自2019年12月以來，病毒(2019-nCoV)感染的肺炎(以下簡稱肺炎)在武漢感染流行并迅速蔓延至全國各地。該病作為法定乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防和控制措施，多地已根據(jù)國家要求，啟動了重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應，部分地區(qū)已經(jīng)實施區(qū)域交通管制。在此特殊形勢下對于急性胸痛患者的救治、轉運流程可能造成一定影響。但急性心肌梗死發(fā)病急、致死率高、最佳救治時間短，且易合并呼吸、循環(huán)衰竭[1]。所以時間節(jié)點的管理尤為重要。我院地處成都市的北大門且是國家胸痛級中心。在疫情期間為規(guī)范管理、簡化流程、防止疫情蔓延，結合我院實際情況，整理出急性心肌梗塞患者的診治流程和路徑策略。

【關鍵詞】肺炎；急性心肌梗塞；診療；策略

1預檢分診

我院已經(jīng)重新布局預檢分診臺。分普通病人分診臺、發(fā)熱病人分診臺。普通預檢分診人員執(zhí)行1級防護措施，發(fā)熱預檢分診人員執(zhí)行2級防護措施(根據(jù)疫情變化隨時更改防護等級)并嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。所有進入急診、門診的患者及家屬(原則上一位家屬)，均先測量體溫及進行流行病學調查。①如遇疑似肺炎合并有急性胸痛，生命體征平穩(wěn)的患者，發(fā)放并指導其戴上醫(yī)用外科口罩、引導患者至急診科隔離室就診。逐級上報。②如遇疑似肺炎合并有急性胸痛，生命體征不平穩(wěn)的患者，直接送入急診科隔離搶救室就地搶救。逐級上報。③排除肺炎的急性胸痛患者，進入急診胸痛中心執(zhí)行常規(guī)流程。

2STEMI患者的診治流程

接診醫(yī)護人員再次采集病史：①旅居史，14d內有無離開成都，外出旅行或居住史，去往何處；②接觸史，14d內有無與肺炎確診(疑似)病例接觸的情況；③癥狀史等。盡快完成首份心電圖，復測體溫，同時完善血液標本采集(血常規(guī)、肝腎功、心肌損傷、超敏C、血沉、凝血、床旁胸痛三項等)、咽試子及胸部CT。初步篩查2019-nCoV及急性心肌梗塞。醫(yī)務人員均執(zhí)行2級防護。

2.1疑似肺炎合并STEMI患者

2.1.1生命體征平穩(wěn)的STEMI患者①發(fā)病時間<12h的患者，立即收入隔離病房，在心血管內科醫(yī)生指導下給予溶栓治療。若溶栓成功則繼續(xù)在隔離病房觀察，排除肺炎。②若溶栓失敗或具有溶栓禁忌癥，或發(fā)病時間>12h的患者(需評估急診PCI和感控風險)。若風險大于獲益則轉入隔離病房保守治療，進一步排查肺炎。若獲益大于風險，則可在指定隔離導管室行急診PCI治療，術后轉入隔離病房。

2.1.2生命體征不平穩(wěn)的STEMI患者急診科隔離搶救室就地搶救，呼吸、血流動力學支持等維持生命體征。①以肺部感染為重者：收入重癥隔離病房治療。②不是以肺部感染為主者：維持生命體征的同時，處理步驟同平穩(wěn)的STEMI患者。

2.2疑似肺炎合并NSTEMI

此類患者在肺炎流行期間。原則上以藥物治療為主，如演變?yōu)镾TEMI，首選溶栓治療。但亦需要結合危險分層，酌情評估是否需急診介入治療[1]。

3疑似2019-nCoV合并急性心肌梗塞患者的轉運策略

3.1對疑似2019-nCoV合并急性心肌梗塞患者后續(xù)需轉運至隔離病房及隔離導管室進一步治療。在轉運過程中盡量采用一次性物品。囑患者及家屬戴好口罩。輕度低氧血癥患者可在鼻導管吸氧基礎上戴口罩，已經(jīng)插管使用呼吸機輔助呼吸的患者應在面部覆蓋一次性防水治療巾，防止經(jīng)鼻或口腔排出的污染物造成大面積污染[2]。轉運需經(jīng)專用通道，盡量固定一部電梯轉運，在患者通過后立即由疾病預防控制科消毒團隊及時對地面、墻面、內外按鈕(含氯消毒劑)進行消毒。途中不得停留。轉運過程中如遇患者排泄物、分泌物、嘔吐物等污染，先用吸濕材料如紙巾去除可見污染物，再用3000～5000mg/L含氯消毒制劑浸泡后的抹布覆蓋30～60min后，再進行擦拭消毒[1]。

3.2轉運完畢后，對非一次性物品，轉運車輛，儀器設備，周圍環(huán)境等用含氯制劑進行無死角終末消毒。最后開啟紫外線進行消毒。

3.3對于患者使用后的一次性物品、醫(yī)療垃圾等，放入雙層黃色醫(yī)療垃圾袋，噴灑消毒劑后扎緊袋口。并做好標識(2019-nCoV)，單獨放置。

4建立醫(yī)務人員觀察檔案

參與診療及手術的醫(yī)務人員應進行動態(tài)觀察兩周，建立專用表格，監(jiān)測體溫及臨床癥狀，觀察期間若出現(xiàn)異常，立即就醫(yī)并上報科室領導。

5小結

在肺炎流行期間，防控疫情首當其沖。在此特殊時期，應嚴格篩查流行病學史，醫(yī)務人員應掌握各種治療方案的適應癥及禁忌癥。在救治過程中注意防護。同時遵循感控要求和肺炎篩查流程的前提下，盡可能節(jié)約時間，加快救治速度。

參考文獻

[1](2019-nCoV)防控形勢下急性心梗診治流程和路徑中國專家建議(第一版).

[2]肺炎流行期間胸痛中心常態(tài)化運行專家共識中國醫(yī)師協(xié)會胸痛專業(yè)委員會、中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會、中國胸痛中心聯(lián)盟、中國胸痛中心執(zhí)行委員會、中國心血管健康聯(lián)盟、胸痛中心總部(2020年2月10日).

作者：蘭東 王萍 李樂 張亮 王實樸 單位：西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院急診科