探析泌尿系統(tǒng)術(shù)后并發(fā)癥的預防措施

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1資料

185例患者出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥52例，發(fā)生率28．11％，其中尿潴留30例（16．22％），腹部切口感染、液化10例（5．41％），泌尿系統(tǒng)感染5例（2．70％），盆腔淋巴囊腫3例（1．62％），腸梗阻2例（1．08％），輸尿管損傷1例（0．54％），膀胱損傷1例（0．54％）。膀胱、輸尿管損傷者，術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)修補、吻合，放置雙J管支架，術(shù)后1個月均無尿瘺發(fā)生。

2討論

宮頸癌根治術(shù)范圍廣，涉及子宮周圍血管、膀胱、輸尿管及腸管等重要臟器，手術(shù)操作復雜，難度大，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為25％～30％［1］。本組185例患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為28．11％，與文獻報道相近，最常見并發(fā)癥為尿潴留、腹部切口感染及液化，其次，泌尿系統(tǒng)感染、淋巴囊腫、臟器損傷及腸梗阻等。

2.1尿潴留

本組發(fā)生率為16．22％，主要原因是根治性手術(shù)大范圍地切除子宮、宮旁組織及陰道，首先，不可避免損傷了直腸側(cè)窩、膀胱側(cè)窩的神經(jīng)纖維、主骶韌帶深淺層存在的盆腔叢神經(jīng)及盆叢根部，使得膀胱括約肌及逼尿肌松弛引起膀胱麻痹，排尿功能障礙。其次，由于宮旁組織缺失，膀胱失去支撐而后傾，膀胱底部和尿道后段形成銳角，排尿線路改變，尿液積聚膀胱不易排出。還有，因長時間留置尿管，容易引起泌尿系統(tǒng)感染，加重尿潴留。為減少術(shù)后尿潴留的發(fā)生，術(shù)前指導患者肛門、陰道肌肉緊縮和舒張練習，術(shù)中根據(jù)患者病情，手術(shù)范圍合理，避免過多切除組織，避免損傷支配膀胱神經(jīng)，術(shù)后保持會陰清潔，加強導尿管護理，防止上行感染，按摩膀胱區(qū)，增強逼尿肌、尿道括約肌的收縮功能，促進膀胱功能恢復，自主排尿。大部分患者術(shù)后2～3周拔除尿管都能自行排尿，小部分患者發(fā)生尿潴留需繼續(xù)保留尿管。

2.2術(shù)后感染

主要為腹部切口感染、液化及尿路感染。國內(nèi)文獻報道腹部切口感染發(fā)生率為1．8％。本組為5．41％，高于文獻報道，究其原因可能與以下因素有關(guān)：肥胖：腹壁脂肪過厚，縫合時脂肪層死腔難以消失，血供少、組織抵抗力差?？p合技巧：縫合切口時止血不徹底，留死腔，縫線過緊影響血運。手術(shù)時間過長，術(shù)野組織長時間暴露，使局部抵抗力降低，細菌污染數(shù)增加。體質(zhì)：高齡、營養(yǎng)不良、放化療免疫力下降，合并糖尿病、貧血、低蛋白血癥、咳嗽等。術(shù)前腹部消毒不嚴格，術(shù)后切口換藥不當?shù)?。故術(shù)前糾正貧血、低蛋白血癥及控制糖尿病、咳嗽等內(nèi)科疾病，術(shù)中縫合切口徹底止血，減少電刀在脂肪層停留時間以減少脂肪液化，術(shù)中術(shù)后嚴格無菌操作，對防止切口感染有積極意義。泌尿系統(tǒng)感染，一般認為與尿路梗阻、膀胱輸尿管返流、尿路器械使用、抵抗力下降有關(guān)。宮頸癌根治術(shù)手術(shù)范圍大，患者抵抗力下降，膀胱功能受損，尿液易積聚于膀胱不易排出，同時導尿管留置時間長，易引起上行感染，這些因素導致泌尿系統(tǒng)感染概率增加。有報道提示泌尿系統(tǒng)感染與保留導尿管的時間具有相關(guān)性。因部分尿道感染為自限性疾病，能自行好轉(zhuǎn)，但也可以引起其他并發(fā)癥，如引起或加重尿潴留，故在留置—496—2013年右江民族醫(yī)學院學報第4期尿管期間加強會陰及尿管的護理，拔除尿管前檢查尿常規(guī)及尿培養(yǎng)，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。

2.3淋巴囊腫

1950年，Kobayashi等［5］最先報道了淋巴囊腫，認為淋巴結(jié)清掃后淋巴管斷端流出淋巴液，以及組織滲液積聚在組織間隙而形成囊腫。目前多數(shù)學者都認同這一觀點。淋巴囊腫的發(fā)生率因定義和檢查時間不同，文獻報道差異較大，為3％～55％，本組病例發(fā)生率為1．62％，低于文獻報道。根據(jù)淋巴囊腫形成原因，如果術(shù)中能結(jié)扎淋巴管斷端，術(shù)后充分引流漏出淋巴液，就可以減少淋巴囊腫的發(fā)生。因淋巴管較細，術(shù)中不可能完全準確地辨認淋巴管斷端，徹底結(jié)扎淋巴管斷端比較困難，術(shù)中應(yīng)用電刀清掃淋巴結(jié)，可凝固閉合細小的、肉眼不易發(fā)現(xiàn)的淋巴管斷端，比較粗大的淋巴管斷端則需結(jié)扎。本組病例淋巴囊腫發(fā)生率較低，考慮與運用單極電刀清掃淋巴結(jié)及對主要、粗大淋巴管（如腹股溝、閉孔、髂總）斷端進行結(jié)扎有關(guān)，同時術(shù)后充分盆腔引流。

2.4臟器損傷

因?qū)m頸癌浸潤宮旁組織及膀胱后壁，組織粘連、致密、纖維化，手術(shù)分離輸尿管與周圍組織間隙、膀胱后壁與宮頸前壁間隙時不易分離，從而導致輸尿管及膀胱損傷。術(shù)前放療可使宮頸癌的手術(shù)適應(yīng)證擴大到Ⅱb期，降低手術(shù)難度。文獻報道放療后手術(shù)時間選擇不當，會增加手術(shù)并發(fā)癥，時間間隔短，病灶控制不理想，盆腔組織充血、水腫，超過30天，盆腔組織呈纖維化伴粘連樣反應(yīng)，增加手術(shù)難度，故一般選擇放療結(jié)束后2～3周手術(shù)為宜。輸尿管損傷的早期診斷對患者術(shù)后生活質(zhì)量影響之大。本組輸尿管損傷1例術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)、處理，放置雙J支架1個月，膀胱損傷者術(shù)中及時修補，術(shù)后均無尿瘺。

3腸梗阻

主要為不全腸梗阻，多發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，以腹脹為主，腹痛相對輕，惡心、嘔吐，肛門停止排氣排便，腸鳴音減弱或消失，腹部平片小腸多個液氣平面?？紤]有以下幾個方面原因：手術(shù)范圍大，時間長，腸管長時間暴露，腹腔積血、積液，異物刺激引起腸管壁充血、水腫、纖維蛋白滲出和腸管粘連，導致腸麻痹。術(shù)中失液、失血，術(shù)后禁飲禁食，電解質(zhì)紊亂未能及時糾正。術(shù)后長時間臥床，胃腸蠕動減弱。針對以上采取預防措施可以減少本病發(fā)生：避免腸管長時間暴露，溫鹽水覆蓋、排墊腸管，防止?jié){膜干燥，清洗腹腔內(nèi)積血，術(shù)畢按解剖將小腸回納腹腔；術(shù)后避免過早進食，避免高蛋白、高脂肪飲食，糾正電解質(zhì)失衡，囑患者床上翻身及早下床活動。

作者：甘精華 農(nóng)文政 陸慶春 單位：廣西民族醫(yī)院婦產(chǎn)科