重癥醫(yī)學(xué)科產(chǎn)婦高危因素及策略探討

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［摘要］目的分析某醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)中重癥產(chǎn)婦的高危因素，為有效的干預(yù)策略提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。方法回顧性分析2016年1月至2018年12月間南通大學(xué)附屬南通婦幼保健院ICU收治的90例重癥產(chǎn)婦臨床資料，分析重癥產(chǎn)婦的高危因素與入住ICU疾病之間的關(guān)聯(lián)性。結(jié)果90例重癥產(chǎn)婦的年齡在21～48歲，平均年齡為(30.43±5.34)歲。高危因素占比由高到低依次為:孕產(chǎn)次≥3次37例(41.1%)、疤痕子宮35例(38.9%)、非正規(guī)產(chǎn)檢28例(31.1%)、外地戶(hù)籍26例(28.9%)、年齡≥36歲25例(23.3%)。重癥產(chǎn)婦入住ICU的主要疾病:產(chǎn)后出血47例(占52.2%)、妊娠期高血壓疾病20例(占22.2%)、心血管疾病等其他疾病23例(占25.6%)。因產(chǎn)后出血和妊娠期高血壓疾病入住ICU的重癥產(chǎn)婦存在的高危因素?cái)?shù)量［(2.6±0.24)個(gè)和(2.55±0.29)個(gè)］顯著高于心血管疾病等其他疾病［(1.35±0.26)個(gè)］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。隨著年齡的增加，產(chǎn)后出血的發(fā)生率逐步提升，兩者呈正相關(guān)(相關(guān)系數(shù)r=0.9961，P=0.0056)。結(jié)論產(chǎn)后出血是入住ICU的主要疾病，高危孕婦并存多個(gè)高危因素，其中年齡越大，產(chǎn)后出血發(fā)生率越高。

［關(guān)鍵詞］重癥產(chǎn)婦;高危因素;干預(yù)策略前移

引言

我國(guó)“全面兩孩”政策于2016年1月1日施行，高齡產(chǎn)婦及危重癥產(chǎn)婦數(shù)量隨之明顯增加［1］。孕期及分娩中伴有高危因素勢(shì)必會(huì)加重孕產(chǎn)婦機(jī)體器官功能的變化，嚴(yán)重者甚至危及到孕產(chǎn)婦及嬰兒的生命，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)［2］。危急重癥孕產(chǎn)婦的救治一直是研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，越來(lái)越多的產(chǎn)科重癥得到醫(yī)療界廣泛關(guān)注。盡管有大量證據(jù)為重癥產(chǎn)婦的救治提供了指導(dǎo)，但產(chǎn)科重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域的研究仍非常有限［3］。本研究通過(guò)對(duì)本院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)近3年收治的重癥產(chǎn)婦臨床資料進(jìn)行分析，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)重癥產(chǎn)婦的認(rèn)識(shí)，為有效的干預(yù)策略提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

回顧性分析2016年1月至2018年12月間我院ICU收治的90例重癥產(chǎn)婦的臨床資料。

1.2方法

統(tǒng)計(jì)重癥產(chǎn)婦入住ICU的主要病因(若合并多個(gè)疾病，以第一診斷為準(zhǔn))，以及年齡、戶(hù)籍所在地、孕產(chǎn)次、是否正規(guī)產(chǎn)檢、疤痕子宮等5種高危因素，分析高危因素與重癥產(chǎn)婦疾病譜的關(guān)系。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS11.0或GraphPadPrim7.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x珋±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。高危因素與疾病譜的關(guān)系分析中，將重癥產(chǎn)婦的疾病按合并的高危因素的數(shù)量進(jìn)行等級(jí)分類(lèi)，方差分析后多組比較(Dunn's法)，相關(guān)性分析采用Pearson法。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1重癥產(chǎn)婦年齡分布特點(diǎn)

90例重癥產(chǎn)婦中，年齡21～48歲，平均(30.43±5.34)歲，各年齡段重癥產(chǎn)婦病例數(shù)隨年齡的增加呈單峰曲線變化，其中26～30歲為生育年齡最高峰。見(jiàn)圖1。

2．2重癥產(chǎn)婦的高危因素分布情況

本組重癥產(chǎn)婦中存在的高危因素從高到低依次為:孕產(chǎn)次≥3次、疤痕子宮、非正規(guī)產(chǎn)檢、外地戶(hù)籍、年齡≥36歲。見(jiàn)表1。

2．3高危因素與重癥產(chǎn)婦疾病譜的關(guān)系分析

2．3．1高危因素個(gè)數(shù)與重癥產(chǎn)婦疾病的關(guān)系本組90例重癥產(chǎn)婦入住ICU的疾病包括產(chǎn)后出血47例(52.2%)、妊娠期高血壓疾病20例(22.2%)、其他疾病(包括心血管系統(tǒng)疾病、肝內(nèi)膽汁淤積等)23例(25.6%)。見(jiàn)表2。其中61例孕婦(67.8%)存在2個(gè)以上的高危因素，產(chǎn)后出血和妊娠期高血壓疾病存在的高危因素?cái)?shù)量［(2.6±0.24)個(gè)和(2.55±0.29)個(gè)］顯著高于心血管疾病等其他疾病［(1.35±0.26)個(gè)］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2．3．2年齡與重癥產(chǎn)婦的關(guān)系本組重癥產(chǎn)婦按照年齡區(qū)間的疾病譜分布見(jiàn)表3。隨著年齡的增大，產(chǎn)后出血的發(fā)生率逐漸升高，各年齡組間與產(chǎn)后出血呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r=0.9961(P=0.0056)，見(jiàn)圖2。妊娠期高血壓疾病和其他疾病與年齡無(wú)相關(guān)性。

3討論

隨著兩孩政策全面放開(kāi)，生育婦女的結(jié)構(gòu)發(fā)生顯著變化，就診的高齡孕產(chǎn)婦、二胎產(chǎn)婦越來(lái)越多，成為重癥產(chǎn)婦增加的重要因素，導(dǎo)致危急重癥產(chǎn)婦數(shù)量急劇上升［4-5］，產(chǎn)科重癥患者作為一類(lèi)特殊的患病人群越來(lái)越被重視。在死亡的孕產(chǎn)婦原因中，80%以上可通過(guò)孕期保健和提高救治水平而得到預(yù)防和避免［6］。羅美玲等［7］對(duì)孕產(chǎn)婦死亡各影響因素的多因素分析結(jié)果顯示，孕產(chǎn)婦文化程度、丈夫文化程度、產(chǎn)前檢查、分娩地點(diǎn)、分娩方式、計(jì)劃生育指標(biāo)、胎盤(pán)非自然娩出和妊娠合并癥，均為危險(xiǎn)因素。本研究對(duì)我院ICU進(jìn)行搶救的重癥產(chǎn)婦回顧性數(shù)據(jù)分析顯示，出現(xiàn)病情變化的產(chǎn)婦中存在的高危因素分布依次為:孕產(chǎn)次≥3次、疤痕子宮、非正規(guī)產(chǎn)檢、外地戶(hù)籍、年齡≥35歲。目前隨著國(guó)家政策的健全、人們保健意識(shí)的不斷增強(qiáng)，孕產(chǎn)婦的圍產(chǎn)保健也得到不斷完善，但外籍戶(hù)口的孕婦孕期保健存在意識(shí)薄弱，不正規(guī)進(jìn)行產(chǎn)檢而對(duì)孕產(chǎn)婦及胎兒健康造成巨大的安全隱患。需要重視孕期評(píng)估、產(chǎn)前檢查，控制高危因素，對(duì)高危孕婦建立電子檔案、高危孕婦追蹤管理等多個(gè)環(huán)節(jié)層層把關(guān)，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)上報(bào)、及時(shí)追蹤管理。本研究分析顯示，重癥產(chǎn)婦入住ICU原因前3位是產(chǎn)科出血、妊娠期高血壓疾病、心血管系統(tǒng)疾病等其他疾病，產(chǎn)后出血為當(dāng)前重癥產(chǎn)婦患者搶救榜首，其次為妊娠期高血壓疾病。產(chǎn)后出血和妊娠期高血壓疾病依然是入住ICU的最常見(jiàn)原因，與既往研究報(bào)道相符［8-9］。在美國(guó)，每年大約有1%～3%孕產(chǎn)婦需要重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)療，共約40000～120000例患者(基于每年400萬(wàn)次分娩計(jì)算)［3］。在一項(xiàng)為期6年半的研究表明，產(chǎn)科患者中入住ICU的比列為0.1%～0.9%［4］。而我院從2016年1月至2018年12月平均入住ICU的比例為0.21%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家水平。但從本研究結(jié)果來(lái)看，存在的高危因素并不低于發(fā)達(dá)國(guó)家，說(shuō)明對(duì)存在高危因素的孕產(chǎn)婦未得到充分重視和提前干預(yù)。結(jié)合本地區(qū)的情況可能存在以下原因:①患者及家屬意識(shí)淡薄，認(rèn)為生孩子是水到渠成的事情，拒絕去ICU監(jiān)護(hù)治療;②產(chǎn)科醫(yī)師認(rèn)識(shí)上的偏差或?qū)︼L(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估不到位，不能及時(shí)把患者轉(zhuǎn)入ICU，等到出現(xiàn)危急情況甚至出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的情況時(shí)才轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)治療，錯(cuò)過(guò)最佳搶救時(shí)機(jī)，在入住ICU的孕產(chǎn)婦患者搶救中85%是產(chǎn)后的［5］。同時(shí)由于ICU醫(yī)師不熟悉產(chǎn)科處理措施，也不愿意接受帶孩子的孕婦，從而導(dǎo)致入住率降低;③對(duì)入住ICU的孕產(chǎn)婦沒(méi)有統(tǒng)一的收治指征或評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用綜合ICU患者的收治指征進(jìn)行評(píng)估往往標(biāo)準(zhǔn)太高，不能體現(xiàn)孕產(chǎn)婦的專(zhuān)科性及特殊的生理變化。對(duì)有高危因素的孕產(chǎn)婦都應(yīng)收治ICU進(jìn)行加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，需要明確和區(qū)分不同級(jí)別的監(jiān)護(hù)，提前給予干預(yù)措施，其中大多數(shù)患者僅需要簡(jiǎn)單的干預(yù)、監(jiān)護(hù)和支持治療就可以減少孕產(chǎn)婦病情變化的發(fā)生。產(chǎn)科ICU的建立可降低孕產(chǎn)婦病死率，這已成為不爭(zhēng)的事實(shí)［10］。多項(xiàng)研究報(bào)告也顯示［11-13］，高齡孕產(chǎn)婦較合理生育年齡孕產(chǎn)婦而言，高危風(fēng)險(xiǎn)因素明顯升高。不同年齡段發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)不同，隨著妊娠年齡的增長(zhǎng)其風(fēng)險(xiǎn)也在增加，與有關(guān)報(bào)道一致［14-15］。本研究顯示，26～35歲孕產(chǎn)婦為我院產(chǎn)科重癥患者搶救的高發(fā)年齡段，與張廣霞等［16］報(bào)道一致，因此，高齡仍是孕產(chǎn)婦預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)和治療的重點(diǎn)。綜上所述，基于我院近年來(lái)ICU重癥產(chǎn)婦患者的資料，對(duì)二孩政策放開(kāi)后的孕產(chǎn)婦管理需要更新思路。對(duì)多次孕產(chǎn)、瘢痕子宮、外地戶(hù)籍的孕產(chǎn)婦要加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，孕婦保健管理可以前移到婚前甚至更早，孕婦懷孕期間的信息采取信息化、連續(xù)性管制，可以建立唯一的識(shí)別卡，這樣不管孕婦在哪家醫(yī)院就診，使用識(shí)別卡醫(yī)師都能查看到孕婦懷孕期間的所有信息，同時(shí)對(duì)存在的高危因素進(jìn)行顯著標(biāo)注;對(duì)非正規(guī)產(chǎn)檢的孕婦入院后必須進(jìn)行全面、系統(tǒng)的檢查，排除隱患;首診醫(yī)師對(duì)有高危因素的孕產(chǎn)婦思想上要提高警惕，盡早入ICU對(duì)其實(shí)施整體監(jiān)護(hù)和早期的干預(yù)，以控制病情的進(jìn)展，更有效地降低孕產(chǎn)婦危急重癥的發(fā)生率，提高救治成功率，保證圍產(chǎn)期母嬰安全。本研究資料屬于單中心研究，可能會(huì)影響到數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，我們將進(jìn)一步開(kāi)展多中心前瞻性的臨床研究，力求進(jìn)一步提高ICU重癥產(chǎn)婦的治療效果，全面提高治愈率和有效率。

作者：陳小濰 成麗 盧月琴 奚正榮 顧錦華 高建軍 單位：南通大學(xué)附屬南通婦幼保健院