4R危機(jī)管理在腫瘤靜脈化療患者中應(yīng)用

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【摘要】目的探討4r危機(jī)管理理論在腫瘤靜脈化療患者中的應(yīng)用效果。方法將2020年5月—2021年6月128例腫瘤化療患者按照組間基本特征具有可比性的原則分成對照組和觀察組，對照組實(shí)施常規(guī)靜脈化療管理，觀察組采用基于4R危機(jī)管理理論的靜脈化療管理，比較兩組靜脈化療并發(fā)癥發(fā)生率、非計(jì)劃拔管率和患者滿意程度。結(jié)果觀察組靜脈化療并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組因?yàn)閷?dǎo)管脫出和導(dǎo)管堵塞引起的非計(jì)劃拔管率低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者滿意程度高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論4R危機(jī)管理理論運(yùn)用于腫瘤靜脈化療患者中，能降低并發(fā)癥發(fā)生率和非計(jì)劃拔管率，提高患者滿意程度。

【關(guān)鍵詞】4R危機(jī)管理理論；腫瘤化療患者：靜脈治療；管理；效果

靜脈治療作為臨床給藥的主要途徑，是應(yīng)用最多的基礎(chǔ)護(hù)理操作，但也是容易發(fā)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)和護(hù)患糾紛的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。隨著我國腫瘤化療患者的增加，靜脈治療的作用日益突出。一些因管理不當(dāng)而導(dǎo)致的靜脈炎、藥物外滲等并發(fā)癥不僅增加患者痛苦和醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重時(shí)甚至危及患者生命[2]。因此，規(guī)范腫瘤化療靜脈治療管理十分必要。4R危機(jī)管理理論由羅伯特·希斯(robrtheath)提出，是將組織的危機(jī)管理劃分為縮減(reduction)、預(yù)備(readiness)、反應(yīng)(response)、恢復(fù)(recovery)4個(gè)階段[3]。通過預(yù)先評估風(fēng)險(xiǎn)、提早擬定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對、提升應(yīng)對能力,使相關(guān)人員能鎮(zhèn)定應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)并及時(shí)總結(jié)反饋，從而降低風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率[4]。近年來，已把4R危機(jī)管理理論應(yīng)用于護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，對保障護(hù)理安全、提升護(hù)理質(zhì)量起到了十分重要的作用。本研究將基于4R危機(jī)管理理論的靜脈治療運(yùn)用于腫瘤化療患者護(hù)理管理中，做到事前、事中和事后控制，取得了良好效果。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2020年5月—2021年6月在我院腫瘤血液科接受化療的128例患者為研究對象，納入條件：①符合腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無化療禁忌證和并發(fā)癥；③有良好的認(rèn)知和溝通能力；④自愿參與本研究并簽署同意書。排除條件：①已發(fā)生化療并發(fā)癥；②嚴(yán)重認(rèn)知障礙，無法配合；③血液呈高凝狀態(tài)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查同意。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對照組，每組64例。觀察組中男30例，女34例；年齡25~70歲，平均51.00±13.86歲。對照組中男29例，女35例；年齡26~73歲，平均51.00±13.60歲。兩組以上資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2護(hù)理方法

1.2.1對照組。給予常規(guī)靜脈化療管理，護(hù)理人員按照分級護(hù)理要求對病房進(jìn)行巡視，觀察靜脈輸液是否通暢，穿刺部位皮膚有無滲出、紅腫等不適，輸液完畢后采用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行封管。1.2.2觀察組。采用基于4R危機(jī)管理理論的靜脈治療管理，成立醫(yī)藥護(hù)一體化靜脈治療小組,包括腫瘤血液科醫(yī)生、護(hù)士長、靜脈治療?？谱o(hù)士、傷口治療?？谱o(hù)士、臨床藥師等成員。通過文獻(xiàn)研究法學(xué)習(xí)4R危機(jī)管理理論的內(nèi)涵及操作方法，針對腫瘤化療患者靜脈治療管理需求，具體的護(hù)理措施如下:（1）縮減階段：主要評判可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施針對性的安全評估。結(jié)合文獻(xiàn)數(shù)據(jù)對現(xiàn)實(shí)情況進(jìn)行客觀判斷，評估腫瘤化療患者靜脈治療中可能存在的高危因素，從環(huán)境、結(jié)構(gòu)、系統(tǒng)和人員4個(gè)方面進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)縮減管理，做到事前控制。收集2019年1~12月腫瘤血液科化療患者靜脈治療不良事件的種類，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法對典型案例進(jìn)行根因分析，找出人、機(jī)、料、法、環(huán)5個(gè)方面的主要影響因素，通過德爾菲法和文獻(xiàn)研究法制作腫瘤患者靜脈治療風(fēng)險(xiǎn)評估量表，完善腫瘤患者靜脈治療通路使用規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)書護(hù)理流程。自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，了解腫瘤血液科護(hù)士在靜脈治療風(fēng)險(xiǎn)評估和并發(fā)癥處理能力方面的現(xiàn)狀，根據(jù)調(diào)查結(jié)果完善靜脈治療并發(fā)癥應(yīng)急處理流程和人員培訓(xùn)。（2）預(yù)備階段：①定期對科室人員進(jìn)行培訓(xùn)。采用以問題為導(dǎo)向教學(xué)方法（PBL）、微課、工作坊和應(yīng)急演練等多種方式的綜合培訓(xùn)方法，培訓(xùn)內(nèi)容包括靜脈導(dǎo)管的選擇、各類靜脈導(dǎo)管維護(hù)技術(shù)、常見化療藥物基本知識、化療護(hù)理常規(guī)、常見并發(fā)癥的識別與處理程序等。②建立靜脈治療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。實(shí)施化療前，運(yùn)用腫瘤患者靜脈治療風(fēng)險(xiǎn)評估量表進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估[5-7]，護(hù)士在患者化療中、化療后運(yùn)用基于循證的集束化護(hù)理[8-11]表單對靜脈導(dǎo)管及周圍皮膚進(jìn)行護(hù)理核查并對患者進(jìn)行健康教育，提高護(hù)理人員應(yīng)對靜脈治療并發(fā)癥的預(yù)防和處置能力，最大限度地防范風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生和減少傷害。（3）反應(yīng)階段：靜脈治療過程中發(fā)生不良事件后，立刻啟動(dòng)三級補(bǔ)救程序：現(xiàn)場自救、現(xiàn)場他救和事后補(bǔ)救。護(hù)理人員迅速對事件做出正確的判斷，確定靜脈治療并發(fā)癥的類型，按照三級補(bǔ)救的流程處理靜脈治療中的風(fēng)險(xiǎn)事件，責(zé)任護(hù)士可以自己解決的，要立即采取措施進(jìn)行現(xiàn)場自救；若一人之力無法解決時(shí)要上報(bào)護(hù)士長，安排專人協(xié)助解決；若給患者帶來了比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如皮膚潰爛、組織壞死等,要組織靜脈治療小組進(jìn)行病例討論，選擇最優(yōu)護(hù)理措施進(jìn)行事后補(bǔ)救，把傷害降到最低。（4）恢復(fù)階段：包括人員和系統(tǒng)的恢復(fù)。靜脈治療小組和風(fēng)險(xiǎn)控制小組每個(gè)月聯(lián)合召開1次質(zhì)控分析會，針對發(fā)生的事件，運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行根因分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施，不斷完善靜脈治療風(fēng)險(xiǎn)評估、人員培訓(xùn)、并發(fā)癥處置措施和流程，從而不斷提升腫瘤患者靜脈治療質(zhì)量。

1.3評價(jià)指標(biāo)

（1）靜脈治療并發(fā)癥發(fā)生率:包括靜脈炎、靜脈血栓、藥物外滲、感染、局部皮炎、皮膚破損等。并發(fā)癥發(fā)生率（%）=（并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/靜脈治療總例數(shù)）×100%。（2）靜脈通路管道非計(jì)劃拔管率：統(tǒng)計(jì)因?yàn)閷?dǎo)管脫出和導(dǎo)管堵塞引起的非計(jì)劃拔管例數(shù)。非計(jì)劃拔管率（%）=(非計(jì)劃拔管例數(shù)/置管總例數(shù))×100%。（3）患者滿意程度：運(yùn)用我科自行設(shè)計(jì)的腫瘤患者靜脈治療滿意度調(diào)查表，分成非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意4級評分，非常滿意是9~10分，滿意是7~8分，一般滿意是5~6分，不滿意是≤4分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組靜脈治療并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組靜脈治療并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組靜脈通路管道非計(jì)劃拔管率比較

觀察組因?yàn)閷?dǎo)管脫出和導(dǎo)管堵塞引起的非計(jì)劃拔管率低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組滿意程度比較

觀察組患者滿意程度高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3討論

實(shí)施基于4R危機(jī)管理理論的靜脈治療有利于降低腫瘤化療患者靜脈炎、局部皮炎、皮膚破損的發(fā)生率，減輕患者痛苦，減少患者治療費(fèi)用。2019年研究[12]顯示，因惡性腫瘤導(dǎo)致的患者病死率高達(dá)23.91％，而化療是腫瘤疾病的最常用的治療方法，但因化療藥品對血管的刺激等毒副作用，常常導(dǎo)致靜脈炎、皮膚破損、靜脈血栓等并發(fā)癥[13]。陳夢瑾等[14]研究表明，腫瘤患者經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)導(dǎo)管留置及護(hù)理工作中，導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)到了30%~40%。因此護(hù)理人員要根據(jù)病情、治療時(shí)間、血管條件、藥物性質(zhì)、經(jīng)濟(jì)條件等情況合理選擇靜脈通路并進(jìn)行規(guī)范化的管理，從而延長導(dǎo)管使用時(shí)間，減低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究中，從導(dǎo)管的選擇、置管的過程、管道的維護(hù)全過程實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理，因此靜脈治療并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。雖然靜脈治療的運(yùn)用大大降低了化療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，但是仍然不能完全避免，主要與護(hù)士對容易引起外滲的化療藥物相關(guān)知識掌握不牢固、對靜脈化療給藥的安全管理意識缺乏有關(guān)。實(shí)施基于4R危機(jī)管理理論的靜脈治療有利于減少因?qū)Ч苊摮龊蛯?dǎo)管堵塞引起的非計(jì)劃拔管，延長靜脈通路使用時(shí)間。有研究[15-16]顯示，封管液選擇不當(dāng)、靜脈血栓形成、患者手臂過度活動(dòng)、導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)、患者用力咳嗽等都是引起導(dǎo)管堵塞的危險(xiǎn)因素，護(hù)士在導(dǎo)管維護(hù)過程中的風(fēng)險(xiǎn)評估及早期識別和管理中發(fā)揮著尤其關(guān)鍵的作用[17-18]。在本研究中，將基于循證的集束化護(hù)理表單用于靜脈管道的日常維護(hù)核查和健康宣教，護(hù)士需要按照表單內(nèi)容逐項(xiàng)完成護(hù)理并記錄，極大地方便護(hù)士作業(yè)，有益于管道的維護(hù)和提高治療依從性。在反應(yīng)階段，護(hù)理人員能夠及時(shí)采取補(bǔ)救方法，在很大程度可以降低危害。個(gè)別患者的治療依從性不高，需要進(jìn)一步研究如何滿足不同需求、進(jìn)行個(gè)性化健康教育，以提高健康宣教效果。實(shí)施基于4R危機(jī)管理理論的靜脈化療可以提升患者滿意程度，提高醫(yī)護(hù)人員應(yīng)急反應(yīng)能力和風(fēng)險(xiǎn)防范意識。該理論將階段性步驟與系統(tǒng)管理相結(jié)合，從患者、醫(yī)護(hù)、管理著手，建立與不良反應(yīng)相宜的預(yù)警信號，通過行之有效的培訓(xùn)和演練來提升醫(yī)護(hù)人員的處置能力，并提高其風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判能力，使其有效解決問題的技能得到提高[19]。研究[20]證實(shí)，在此理論上形成的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理可降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理質(zhì)量，改善生活質(zhì)量。在縮減和預(yù)備階段的措施，有助于提高護(hù)士的護(hù)理能力和風(fēng)險(xiǎn)意識，反應(yīng)、恢復(fù)階段提前預(yù)測存在的危險(xiǎn)因素，及早防范，從而預(yù)防相關(guān)不良事件的發(fā)生[21]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者滿意程度高于對照組，這是因?yàn)?，通過4個(gè)階段護(hù)理干預(yù)措施的實(shí)施，護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)辨別和應(yīng)急能力得以提升，護(hù)理質(zhì)量大幅改善，醫(yī)務(wù)人員與患者之間的溝通增多，提升了患者滿意程度。

4小結(jié)

基于4R危機(jī)管理理論的靜脈化療對腫瘤患者具有很好的作用，可以降低靜脈炎、局部皮炎、皮膚破損等并發(fā)癥的發(fā)生率，減少因?qū)Ч芏氯鸬撵o脈通路管道非計(jì)劃拔管，延長管道應(yīng)用時(shí)間，提升患者滿意程度，也可以提高護(hù)理人員應(yīng)急反應(yīng)能力和風(fēng)險(xiǎn)防范能力，改善護(hù)理質(zhì)量，保障患者治療安全。

作者:何小莉 唐勇全 王鑫 胡婷婷 陶紅 單位:四川省科學(xué)城醫(yī)院