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1EBM的涵義
EBM是一門遵循證據(jù)的科學(xué),核心是醫(yī)務(wù)人員審慎地、深思熟慮地、準(zhǔn)確而明智地運(yùn)用目前臨床研究中得到最新最好的醫(yī)學(xué)證據(jù),結(jié)合臨床醫(yī)師個人的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn),并考慮患者的價值和愿望,制定出每個患者的最佳治療方案[3-4],是“以人為本”及個體優(yōu)化治療價值的充分體現(xiàn)。在臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、臨床流行病學(xué)和計算機(jī)互聯(lián)網(wǎng)等學(xué)科、技術(shù)迅猛發(fā)展的今天,循證醫(yī)學(xué)已悄然與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)換了角色,是21世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。中醫(yī)要實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化和國際化,中醫(yī)教學(xué)必須先行,這也是中醫(yī)教育工作者必須探索和實(shí)踐的必然趨勢。
2傳統(tǒng)中醫(yī)肝病內(nèi)科教學(xué)方式的缺陷
近年來,中醫(yī)肝病內(nèi)科本科臨床教學(xué)得到了較迅速的發(fā)展,但核心教學(xué)方式仍處于經(jīng)驗(yàn)教學(xué)模式,教學(xué)內(nèi)容也囿于教科書、醫(yī)學(xué)刊物的研究報告和教師個人的經(jīng)驗(yàn)等。表現(xiàn)在如下幾點(diǎn):(1)教材與教學(xué)大綱的編寫、更新周期嚴(yán)重滯后,教學(xué)內(nèi)容落后于臨床實(shí)踐的發(fā)展。(2)教學(xué)方法單一、僵化,多為填鴨灌輸式。學(xué)生被動,教師以完成教學(xué)任務(wù)為宗旨,對學(xué)生缺乏獨(dú)立的臨床思維和學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。(3)倚重于課本理論知識,培養(yǎng)目標(biāo)模糊,不與時俱進(jìn),偏重于知識經(jīng)驗(yàn)型人才培養(yǎng)。(4)臨床工作強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)療實(shí)踐與臨床經(jīng)驗(yàn)的緊密結(jié)合,療效是檢驗(yàn)臨床工作是否有效的至高標(biāo)準(zhǔn)。倘若一貫地強(qiáng)調(diào)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué),就會出現(xiàn)如今的一些弊端:一是使一些理論上有效而實(shí)際療效不佳或有害的治療方案繼續(xù)使用,而可能犯南轅北轍的錯誤;二是可能阻礙真正有效的新療法在臨床上推廣與使用[5-7]。
3實(shí)施EBM中醫(yī)肝病內(nèi)科臨床教學(xué)的要求
EBM的基本理念已廣為接受,但要將EBM的理念貫徹于日常的臨床教學(xué)中尚需時日,原因有以下兩點(diǎn):(1)教師知識更新滯后,EBM最新成果均以網(wǎng)絡(luò)上英文版為主,這就要求教師主動提高文獻(xiàn)檢索能力和學(xué)習(xí)能力,積極參加相關(guān)培訓(xùn)。(2)學(xué)生應(yīng)從理論課開始,重視學(xué)習(xí)EBM理念,掌握其要點(diǎn)。這就要求從學(xué)校層面強(qiáng)調(diào)教師和學(xué)生加強(qiáng)認(rèn)識,不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)以解決以上問題。
3.1基于教師的要求限制實(shí)施一個目標(biāo)的因素往往不是方法和手段,而是態(tài)度和觀念。轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教學(xué)理念,EBM教學(xué)要求教師必須改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式。教育中醫(yī)學(xué)本科生在繼承中醫(yī)學(xué)精髓基礎(chǔ)上,主動地獲取最新最佳的臨床證據(jù),培養(yǎng)良好地自我繼續(xù)教育的能力。這就要求教師注重學(xué)生開拓創(chuàng)新意識的培養(yǎng)、中醫(yī)臨床思維的鍛煉、臨床操作技能的訓(xùn)練,提高學(xué)生主動運(yùn)用EBM的理念、方法,主動更新醫(yī)學(xué)知識,將最佳的研究證據(jù)有意識地貫徹于日常的臨床工作中,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。同時對教師自身的專業(yè)知識水平及英文閱讀能力有更高的要求,只有不斷地學(xué)習(xí)EBM的新知識,新證據(jù),新進(jìn)展,才能給予學(xué)生更好地講授。傳統(tǒng)的教學(xué)方式以傳授書本中的中醫(yī)肝病內(nèi)科知識為主,內(nèi)容固化單一,資源少。教師要不斷地強(qiáng)化自身使用網(wǎng)絡(luò)資源的能力,加強(qiáng)收集、評估和利用證據(jù)進(jìn)行決策能力的培訓(xùn)。從而在新證據(jù)出現(xiàn)時能夠及時更新及補(bǔ)充中醫(yī)肝病內(nèi)科EBM知識。
3.2基于學(xué)生的要求EBM實(shí)踐是在全面掌握傳統(tǒng)教材知識的基礎(chǔ)上到臨床實(shí)踐的跨越。EBM不能取代扎實(shí)的臨床資料收集、臨床技能及臨床經(jīng)驗(yàn)等臨床基礎(chǔ)。只有掌握了課本基礎(chǔ)知識和基本概念后才能充分利用好EBM知識深入學(xué)習(xí),拓展知識面,兩者是相輔相成的。中醫(yī)本科生在學(xué)習(xí)中醫(yī)肝病內(nèi)科理論課時,也應(yīng)轉(zhuǎn)變目前的學(xué)習(xí)觀念。建議帶著要掌握的知識點(diǎn)(問題)去學(xué)習(xí),圍繞知識點(diǎn)產(chǎn)生的原因,發(fā)展及解決的途徑與方法,解決方法的優(yōu)勢評價這一思路進(jìn)行。中醫(yī)有獨(dú)特的理論體系,和辨證施治的實(shí)踐精髓,要求中醫(yī)本科生注重中醫(yī)基本技能的培養(yǎng),實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度。要立足于獲取綜合第一手資料。臨床實(shí)習(xí)和見習(xí)中多接觸患者,廣涉于四診、辨證、治法、遣藥、醫(yī)囑、健康教育的各個環(huán)節(jié),在各個具體的實(shí)踐中尋找證據(jù)及解決方案。發(fā)揮主觀能動性,變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí),自覺運(yùn)用新技術(shù)、新方法這一學(xué)習(xí)手段,充分運(yùn)用醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫收集最新的研究文獻(xiàn),在實(shí)踐中體會EBM的涵義,根據(jù)最新的證據(jù),結(jié)合患者的具體情況,提出科學(xué)的診斷和正確的治療方案。這也充分體現(xiàn)了與時俱進(jìn),“以人為本”的時代精神[8-9]。
4EBM在中醫(yī)肝病內(nèi)科臨床教學(xué)中的具體運(yùn)用
教授完理論課,中醫(yī)本科生進(jìn)入到一個全新的學(xué)習(xí)環(huán)境。此時帶教老師可用具體的臨床病例按照理、法、方、藥之順序,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出臨床病例討論題,應(yīng)用EBM的知識對病例進(jìn)行分析討論,核心在于利用證據(jù)進(jìn)行實(shí)踐,重點(diǎn)在于“用”字,具體可按國際通用的PICO模式。P(Population/Participants)-特定的患病人群。綜合“望、聞、問、切”四診所收集的病因、證候、舌脈象等臨床資料,對該患者進(jìn)行辨病和辨證。以鼓脹(肝脾血瘀證)為例,在明確辨病和辨證后,我們所面對的問題就是如何論治:如鼓脹并發(fā)的門脈高壓癥能否用中醫(yī)治療,何時介入中藥或采用中西醫(yī)結(jié)合治療方法是EBM第一步,提出具體的臨床問題。而學(xué)會提出問題是運(yùn)用EBM技能之第一步,且問題一定是有實(shí)質(zhì)意義的、感興趣的、排除繁雜無用的因素,以明確目的和方向。(IIntervention)-干預(yù)。針對第一步提出的問題,確定干預(yù)方法(治療方案)。本病中醫(yī)治療的治法應(yīng)為疏肝健脾、活血化瘀,方藥選用調(diào)營飲。在確定中醫(yī)治療的基礎(chǔ)上,擬定本病的西醫(yī)治療方案。如就門脈高壓癥而言,在中醫(yī)藥全程介入治療前提下,是采用門-奇斷流術(shù),還是門-體斷流術(shù),或是頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(TransjugularIntartrahepaticProto-systmicSunt,TIPS)等這些具體的問題提出后,就會檢索相關(guān)的臨床資料,找尋具體問題的有力證據(jù)。C(Control/comparator)-對照組或可用于比較的干預(yù)措施。每一疾病診斷明確后,治療方法有多種,如中醫(yī)的治療方案、中西醫(yī)結(jié)合治療方案、單純西醫(yī)治療方案。每一種方案都有其優(yōu)勢和不足。這就要求醫(yī)生作出一個正確的比較及抉擇。從良莠不齊的方案中進(jìn)行科學(xué)評價,結(jié)合患者的實(shí)際情況和目前的醫(yī)療條件,充分考慮患者的經(jīng)濟(jì)能力,但不能因?yàn)楣?jié)省費(fèi)用而犧牲患者的安全,從而得出最佳的治療措施。O(Outcome)-治療結(jié)局。如對于鼓脹患者而言,合適的治療方案執(zhí)行后,患者的生命質(zhì)量,有效壽命、死亡率及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)怎樣。遵循EBM的思維和方法進(jìn)行系統(tǒng)評價。EBM有較完整的評價體系。要遵循EBM原則,嚴(yán)格評價證據(jù)的有效真實(shí)性。以大樣本、多中心的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)為臨床療效評價的“金標(biāo)準(zhǔn)”。其次為非隨機(jī)同期病例對照研究,而以個例報道、專家個人意見等級別較低。具體言之,就以鼓脹為例。掌握了鼓脹的有關(guān)中醫(yī)、西醫(yī)的基礎(chǔ)知識前提下,根據(jù)具體病例提出具體問題,再根據(jù)所掌握的EBM原理和方法檢索有關(guān)鼓脹的最新的中西醫(yī)診治知識,然后遵循EBM原則來評價所獲取的臨床研究證據(jù)的真實(shí)重要性,在老師的指導(dǎo)下,甄別出對具體患者而言最合適的證據(jù)為臨床作出決策。最后由老師作總結(jié)分析,指出學(xué)生的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn),使其漸漸學(xué)會用EBM理念解決實(shí)際的臨床問題。試驗(yàn)結(jié)果顯示,所有接受EBM理念教學(xué)的學(xué)生均有過查閱文獻(xiàn)的經(jīng)歷,在學(xué)習(xí)過程中遇到專業(yè)問題而老師又不能給出滿意的答案時,有95%的學(xué)生能自覺去查閱相關(guān)文獻(xiàn),其中86%的學(xué)生能夠查找到自己所需的相關(guān)知識;這反映出接受EBM理念教學(xué)的學(xué)生能掌握積極的、主動的、有效的學(xué)習(xí)方法,非常有利于學(xué)生后續(xù)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。
5結(jié)語
EBM理念為臨床教師提供了新的思維和教學(xué)模式,同時也對高校教師個人提出更高要求,對教學(xué)方式是新的挑戰(zhàn)。但老思維解決不了新形勢下出現(xiàn)的新問題。對教師和學(xué)生而言,嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué),不斷提高自學(xué)能力,采用EBM的學(xué)習(xí)方法,能提高我院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)質(zhì)量,實(shí)現(xiàn)我院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教育的可持續(xù)發(fā)展。