小議城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險(xiǎn)制度建構(gòu)路徑
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目前，我國(guó)不同身份人群之間的收入差距大，同一身份人群之間的收入差距也大，而現(xiàn)有的繳費(fèi)和待遇水平是按各地區(qū)參保人員的身份來制定的，這就導(dǎo)致農(nóng)村部分家庭條件較好、醫(yī)療保障需求高的居民認(rèn)為新農(nóng)合保障水平低，而部分收入較低的城鎮(zhèn)居民又覺得城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)水平高。這種按城鄉(xiāng)戶籍設(shè)計(jì)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，使具有不同繳費(fèi)能力和保障需求的居民參保的可選擇性受到了限制，制約了城鄉(xiāng)居民參保意愿，再加之各級(jí)政府對(duì)不同身份的人的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)也不一致，就進(jìn)一步制約了居民的參保意愿。所以，在醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)一體化的建設(shè)中，一定要考慮到不同居民具有不同的繳費(fèi)能力和保障需求，而不是將他們簡(jiǎn)單地從身份上加以割裂。
目前，我國(guó)城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)了市級(jí)統(tǒng)籌，但新型農(nóng)村合作醫(yī)療很多還停留在縣級(jí)統(tǒng)籌的階段，所以，在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合過程中，必然要提高新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次，做到和城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民的統(tǒng)籌層次相統(tǒng)一。從理論上來講，統(tǒng)籌層次越高越好，具體分析如下:首先，統(tǒng)籌層次越高，同一統(tǒng)籌區(qū)域的參保人數(shù)就越多，根據(jù)保險(xiǎn)的“大數(shù)原理”，基金的測(cè)算就會(huì)更加平穩(wěn)，基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力也越大;其次，統(tǒng)籌層次越高，同一層次內(nèi)的參保人的待遇水平一致，其公平性也就越強(qiáng);再次，統(tǒng)籌層次越高，統(tǒng)籌的地域越廣，參保人在同一統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)流動(dòng)就無需辦理異地就醫(yī)手續(xù)，勞動(dòng)者在同一統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)流動(dòng)就不需要辦理保險(xiǎn)手續(xù)的轉(zhuǎn)移，可降低勞動(dòng)力流動(dòng)成本，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的管理效率。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌層次還不夠，需要進(jìn)一步提高到省級(jí)統(tǒng)籌甚至全國(guó)統(tǒng)籌。
2005年，國(guó)務(wù)院報(bào)告我國(guó)的“醫(yī)改不成功”，其主要表現(xiàn)就是醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下，在2000年世界衛(wèi)生組織對(duì)成員國(guó)衛(wèi)生籌資與分配公平性的綜合性評(píng)估排序中，中國(guó)列188位，在191個(gè)成員國(guó)中倒數(shù)第4［3］。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為政府提供的公共產(chǎn)品，確保其廣覆蓋、人人平等享有是保障公民基本生存權(quán)的重要條件，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不公將直接損害社會(huì)弱勢(shì)群體的基本利益，有礙社會(huì)的公平正義。目前我國(guó)城鄉(xiāng)二元分割的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，大大降低了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性，所以，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的發(fā)展過程中，一定要重視提高衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性，切實(shí)解決人們“看病難、看病貴”的問題，盡量消除馬太效應(yīng)(MatthewEffect，指強(qiáng)者愈強(qiáng)、弱者愈弱)，要保證農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民在同等繳費(fèi)的情況下，能享受到同等數(shù)量和質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。
目前，我國(guó)城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的是統(tǒng)籌賬戶和個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式，其中統(tǒng)籌賬戶用于住院醫(yī)療費(fèi)用的支付，個(gè)人賬戶用于門診醫(yī)療費(fèi)用的支付。而絕大部分地區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合是沒有個(gè)人賬戶的，只設(shè)置了住院統(tǒng)籌基金，也有部門分地區(qū)既設(shè)立了住院統(tǒng)籌基金，也設(shè)立了門診統(tǒng)籌基金，如廣州市、東莞市等。這種職工和居民賬戶劃分的不一致導(dǎo)致了這三種制度在相互銜接和轉(zhuǎn)換時(shí)存在一定的困難，在經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的今天，參保人的身份隨時(shí)都可能發(fā)生變化，這種根據(jù)身份設(shè)置的制度導(dǎo)致了參保人在不同的制度間頻繁轉(zhuǎn)換，帶來了管理上的很大不便。
建立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建議
1政府出臺(tái)指導(dǎo)意見，對(duì)各類社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合歸并
在2011年的兩會(huì)上，全國(guó)人大代表、四川省眉山市人民醫(yī)院副院長(zhǎng)夏績(jī)恩建議，政府應(yīng)盡快出臺(tái)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化管理的指導(dǎo)意見，加快醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌管理工作步伐［4］。王保真等人認(rèn)為，整合醫(yī)保管理資源，建立統(tǒng)一規(guī)范的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，是今后管理體制發(fā)展的必然趨勢(shì)，整合統(tǒng)一后的三大醫(yī)保制度最終歸屬哪個(gè)部門管理，需要經(jīng)過實(shí)踐的檢驗(yàn)、科學(xué)的論證與審慎的政治決策［5］。事實(shí)上，醫(yī)療保險(xiǎn)最終歸屬哪個(gè)部門并不重要，每個(gè)部門各有優(yōu)勢(shì)和不足，我國(guó)地域廣闊，各地的實(shí)際情況各不相同，醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)的管理，不一定非得全國(guó)一致，完全可以因地制宜，如果當(dāng)?shù)剞r(nóng)村人口數(shù)明顯少于城市人口數(shù)，并呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，可以統(tǒng)一歸屬到人力資源和社會(huì)保障部管理［6］，如果當(dāng)?shù)剞r(nóng)村人口明顯多于城市人口，則可由衛(wèi)生部門管理，當(dāng)然，也可以從人保部、衛(wèi)生部抽調(diào)原有人馬，組成新的醫(yī)療保險(xiǎn)管理隊(duì)伍［7］，總之，適合各地的實(shí)際情況才是妥當(dāng)?shù)摹?/p>
2在基本制度統(tǒng)一的前提下，采取“一制多檔”［4］的模式
由于不同人群的繳費(fèi)能力不同，采用統(tǒng)一的繳費(fèi)額是不符合人們的多樣化需求的，各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在充分調(diào)查居民收入水平的基礎(chǔ)上，分析各人群的繳費(fèi)能力和醫(yī)療需求，設(shè)計(jì)合適的繳費(fèi)和待遇水平，不能一刀切，可以分幾個(gè)檔次，給予參保人一定的選擇權(quán)，這樣就保證了醫(yī)療需求的垂直公平，即需求不同的人們所得到的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不同，需要水平高者得到較高數(shù)量和質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。人大代表夏績(jī)恩提出，要允許參保村(居)民根據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)狀況自由選擇參保的檔次、支付相應(yīng)費(fèi)用，享受相應(yīng)的保障待遇，實(shí)現(xiàn)制度的統(tǒng)一性與靈活性、公平性與可選擇性的有機(jī)結(jié)合［4］。從目前已實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化的地區(qū)的實(shí)踐來看，采用“一制多檔”的模式是合適的，如重慶市采用了三檔繳費(fèi)的模式，參保人可以選擇年繳費(fèi)100元，200元，300元，廣東省湛江市也設(shè)置了兩檔，參保人可選擇年繳費(fèi)30元或60元。
3先實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，逐漸提高到省級(jí)統(tǒng)籌
在2011年7月1日開始施行的《社會(huì)保險(xiǎn)法》中，中央政府明確提出了“基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金逐步實(shí)行全國(guó)統(tǒng)籌，其他社會(huì)保險(xiǎn)基金逐步實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌”。但從目前的情況來看，直接實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌還不太現(xiàn)實(shí)，因?yàn)榻^大部分地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度不一，繳費(fèi)和待遇差距都大，地區(qū)與地區(qū)之間的醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接統(tǒng)一非常困難，所以，提高到省級(jí)統(tǒng)籌要分兩步走，第一步，先探索城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合之間的銜接統(tǒng)一，再嘗試和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度的銜接統(tǒng)一，逐步實(shí)現(xiàn)三種制度的統(tǒng)一和市級(jí)統(tǒng)籌，第二步，探索建立各地區(qū)之間醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接和統(tǒng)一，最終實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌。
4保障農(nóng)村衛(wèi)生資源投入，縮小城鄉(xiāng)差距
一直以來，保障社會(huì)公共資源公平配置是眾多國(guó)家的核心理念，促進(jìn)公共衛(wèi)生資源在不同社會(huì)群體和不同地區(qū)之間公平配置已是普遍的世界性趨勢(shì)。然而在我國(guó)，20%城市人口占用80%醫(yī)療資源，80%農(nóng)村人口只占有20%醫(yī)療資源［8］，國(guó)家對(duì)農(nóng)村社會(huì)保障的投入只有城市的1/8，農(nóng)民人均占有國(guó)家社會(huì)保障投資的份額僅為城鎮(zhèn)居民的1/30［9］。這些數(shù)據(jù)充分暴露出我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的不公。所以，政府一定要加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入，逐步縮小城鄉(xiāng)居民公共衛(wèi)生服務(wù)差距，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。同時(shí)，為了保證農(nóng)村居民能及時(shí)方便地獲得醫(yī)療服務(wù)，避免“有保險(xiǎn)、無醫(yī)療”的情況，可以借鑒日本的模式，日本針對(duì)偏僻地區(qū)，制定了“赤腳醫(yī)生”培養(yǎng)制度，各地政府共同出資辦起了一所“自治醫(yī)科大學(xué)”，培養(yǎng)能在農(nóng)村和偏僻地區(qū)工作的醫(yī)生，學(xué)生讀書期間的學(xué)費(fèi)由各地財(cái)政承擔(dān)，但學(xué)生畢業(yè)后必須按要求到農(nóng)村服務(wù)9年，其中5年在偏僻地區(qū)，服役期間享受地方公務(wù)員待遇［10］。
5適時(shí)取消個(gè)人賬戶，用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)代替
事實(shí)上，我國(guó)城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)采用統(tǒng)賬結(jié)合的方式，從一開始就受到很大的爭(zhēng)議，隨著政策的執(zhí)行，其暴露出的問題也越來越大，比如說個(gè)人賬戶削弱了統(tǒng)籌基金的支付能力，購日用品現(xiàn)象屢禁不止等。中國(guó)社科院社會(huì)所研究員楊團(tuán)認(rèn)為，醫(yī)療事件實(shí)質(zhì)上是一個(gè)概率事件，是最符合保險(xiǎn)理念的，小概率事件要靠互助機(jī)制即社會(huì)統(tǒng)籌來解決，而不是個(gè)人賬戶和個(gè)人繳費(fèi)來解決，中國(guó)社科院社保專家鄭秉文認(rèn)為:取消個(gè)人賬戶是大勢(shì)所趨［11］。由于個(gè)人賬戶資金有一部分是從企業(yè)繳費(fèi)里劃入的，如果取消這部分待遇，將從一定程度上引致城鎮(zhèn)職工的不滿，打擊他們的工作積極性，為了解決這個(gè)問題，筆者認(rèn)為，可以考慮讓單位將這部分資金給員工購買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，至于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)需不需要個(gè)人分?jǐn)傄欢ǖ谋ＹM(fèi)，完全可以由單位自行決定。這樣既保證了職工的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇遇水平不下降，又做到了三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度待遇的一致，有利于三種制度的銜接和統(tǒng)一。
建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系是公平性的內(nèi)在要求;是堅(jiān)持以人為本、構(gòu)建和諧社會(huì)的必然要求;是經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展和城鎮(zhèn)化進(jìn)程的需要;是迎接人口老齡化挑戰(zhàn)，建立可持續(xù)發(fā)展醫(yī)保體系的迫切需要;是降低行政成本，提高運(yùn)行效率的需要［12］。在實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險(xiǎn)制度的進(jìn)程中，必然會(huì)遇到很多的困難，各部門要充分意識(shí)到任務(wù)的艱巨性，充分調(diào)動(dòng)各方的力量，克服困難，逐步縮小城鄉(xiāng)差別、實(shí)現(xiàn)公平正義和社會(huì)和諧。（本文作者：劉海蘭、何勝紅、曾理斌、陳琴 單位：廣東醫(yī)學(xué)院人文與管理學(xué)院、東莞職業(yè)技術(shù)學(xué)院財(cái)經(jīng)系）