阿爾茨海默病音樂(lè)治療研究分析

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阿爾茨海默病(Alzheimer'sdisease，AD)是一種與年齡相關(guān)的慢性進(jìn)行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，是老年期癡呆最常見(jiàn)的類(lèi)型。在＞65歲的老年人中AD患病率約為5%，之后每增齡5歲，AD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)就增加1倍。2015年全球癡呆病人約為4680萬(wàn)，預(yù)計(jì)2050年將達(dá)13150萬(wàn)［1］。AD主要組織病理學(xué)特征為老年斑、神經(jīng)原纖維纏結(jié)、廣泛神經(jīng)元缺失等。該病目前尚無(wú)法治愈，主要通過(guò)藥物干預(yù)以緩解癥狀，延緩疾病進(jìn)展。由于藥物治療存在一定的不良反應(yīng)，近年來(lái)非藥物治療已越來(lái)越多地應(yīng)用于AD病人的治療。音樂(lè)治療(musictherapy，MT)是非藥物治療中經(jīng)濟(jì)、有效、方便的一種方法，近年來(lái)在AD的治療中已引起高度重視。

1AD的主要臨床癥狀

臨床上AD隱襲起病，主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能下降、精神行為異常及日常生活能力降低。早期出現(xiàn)記憶力減退，以近記憶力障礙為主，并隨著病情的進(jìn)展逐漸出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重時(shí)有空間定向障礙。AD病人常伴有情感改變和行為異常，出現(xiàn)焦慮、抑郁、情感淡漠和激越行為，病情常呈進(jìn)行性加重，最終多喪失獨(dú)立生活的能力。

2AD的音樂(lè)治療

音樂(lè)治療是應(yīng)用一切音樂(lè)活動(dòng)的形式(聽(tīng)、唱、演奏、律動(dòng)等)來(lái)達(dá)到重建、維持及促進(jìn)心理和生理健康的一種治療方式。音樂(lè)治療集音樂(lè)、醫(yī)學(xué)、心理學(xué)為一體，由專(zhuān)業(yè)的音樂(lè)治療師通過(guò)具有治療效果的音樂(lè)干預(yù)來(lái)實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療目標(biāo)。音樂(lè)治療分為主動(dòng)音樂(lè)和被動(dòng)音樂(lè)2種方式。主動(dòng)音樂(lè)治療需要病人主動(dòng)參與演奏樂(lè)器或演唱歌曲;被動(dòng)音樂(lè)治療只需病人聆聽(tīng)音樂(lè)，不需要演奏或演唱。研究表明，與被動(dòng)音樂(lè)治療相比，主動(dòng)音樂(lè)治療更能調(diào)動(dòng)AD病人積極性，使其更愿參與活動(dòng)中［2］。音樂(lè)治療通過(guò)影響認(rèn)知、情感和行為等從而對(duì)AD病人發(fā)揮治療功效。查小云等［3］曾從音樂(lè)治療的方法、內(nèi)容及其有效性等方面評(píng)估了音樂(lè)對(duì)癡呆的治療效果，結(jié)果表明音樂(lè)治療可有效改善癡呆病人的臨床癥狀。

2.1音樂(lè)治療對(duì)AD病人認(rèn)知的影響

認(rèn)知功能是病人熟練運(yùn)用知識(shí)的能力，包括語(yǔ)言和非語(yǔ)言技能、記住新知識(shí)和從豐富的知識(shí)庫(kù)中追憶知識(shí)的能力。AD的記憶障礙主要表現(xiàn)為記住新知識(shí)能力受損和回憶遠(yuǎn)期知識(shí)困難，早期以近期記憶力受損為主，最終近、遠(yuǎn)期記憶力均有障礙。情景記憶障礙是AD病人記憶損害的特征性表現(xiàn)614之一。自傳體記憶(autobiographicalmemories，ABMs)作為情景記憶的一部分，是對(duì)親身經(jīng)歷過(guò)事件的一種遠(yuǎn)程回憶。音樂(lè)治療有助于喚起既往事件及情感內(nèi)容，有增強(qiáng)AD病人的自傳體記憶功能。研究發(fā)現(xiàn)，與非音樂(lè)干預(yù)相比，音樂(lè)干預(yù)可以有效提高AD病人的自傳體記憶［4］。并且，相對(duì)于聽(tīng)研究者選擇的音樂(lè)，聽(tīng)自己選擇音樂(lè)的AD病人自傳體記憶能得到更進(jìn)一步的改善［5］。音樂(lè)治療可以維持和改善病人的認(rèn)知功能。Cec-cato等［6］給AD病人播放已錄制好的音樂(lè)，結(jié)果表明該種方式的音樂(lè)干預(yù)可以改善其注意力及記憶力。Satoh等［7］研究發(fā)現(xiàn)，唱歌訓(xùn)練(每周1次，持續(xù)6月)可顯著減少瑞文氏圖形推理測(cè)驗(yàn)(Raven'scoloredpro-gressivematrices，RCPM)分?jǐn)?shù)，有效改善AD病人的精神運(yùn)動(dòng)速度。Innes等［8］進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，音樂(lè)治療可顯著改善AD病人的主觀(guān)記憶功能和客觀(guān)認(rèn)知功能。音樂(lè)治療也可有效改善AD病人的語(yǔ)言功能，在提高病人的語(yǔ)言技能上很大程度依賴(lài)于認(rèn)知過(guò)程。音樂(lè)治療不僅作為晚期AD病人無(wú)法理解口頭語(yǔ)言的一種替代交流方式，還可以提高AD病人語(yǔ)言記憶能力。Sara等［9］訪(fǎng)談并記錄接受音樂(lè)治療的AD病人，他們更容易在音樂(lè)的環(huán)境下與其他AD病人或看護(hù)者進(jìn)行交流。一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，為期6周的音樂(lè)干預(yù)改善了AD病人語(yǔ)言功能［10］。

2.2音樂(lè)治療對(duì)AD病人情感的影響

AD病人常常伴有焦慮、抑郁、淡漠等情感障礙。研究發(fā)現(xiàn)，音樂(lè)治療可明顯減少AD病人的焦慮［11］與情感淡漠［12］，且音樂(lè)治療較閱讀干預(yù)更能改善AD病人的焦慮及抑郁狀態(tài)［13］。AD病人情感狀態(tài)由交談內(nèi)容、面部情感的表達(dá)及心情所評(píng)估。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，音樂(lè)治療前后AD病人交談內(nèi)容無(wú)顯著的改變，但病人的面部情感、心情較前改善［14］。

2.3音樂(lè)治療對(duì)AD病人行為的影響

AD病人常伴有不同程度的行為障礙。激越行為是AD病人常見(jiàn)的行為障礙之一。研究表明，音樂(lè)干預(yù)2周后的激越問(wèn)卷(Cohen-Mansfieldagitationinventory，CMAI)、神經(jīng)精神癥狀問(wèn)卷(neuropsychiatricinventory，NPI)評(píng)分較干預(yù)前顯著降低，但音樂(lè)干預(yù)第4周及干預(yù)結(jié)束后AD病人的CMAI及NPI評(píng)分與音樂(lè)干預(yù)前評(píng)分相比無(wú)顯著變化［14］，說(shuō)明音樂(lè)干預(yù)對(duì)AD病人的早期激越行為有改善作用。Ho等［15］在癡呆護(hù)理院應(yīng)用CMAI評(píng)分觀(guān)察音樂(lè)干預(yù)對(duì)AD病人激越行為的影響，發(fā)現(xiàn)進(jìn)餐時(shí)播放音樂(lè)可改善AD病人的激越行為，但其效應(yīng)持續(xù)時(shí)間較短。近期一項(xiàng)薈萃分析表明音樂(lè)治療可有效減少AD病人激越行為，尤其在選擇個(gè)體化音樂(lè)、主動(dòng)音樂(lè)中較為顯著［16］。

2.4音樂(lè)治療對(duì)AD病人的其他作用

研究表明，音樂(lè)治療除改善AD病人認(rèn)知、情感、行為外，也可減輕病人心理壓力，改善心情，增加其幸福感，提高睡眠、生活質(zhì)量及減輕看護(hù)者負(fù)擔(dān)［17］。Sara等［9］通過(guò)對(duì)AD病人及看護(hù)者對(duì)音樂(lè)治療感受的記錄，發(fā)現(xiàn)音樂(lè)可改善病人與看護(hù)者關(guān)系并減輕看護(hù)者負(fù)擔(dān)，病人更愿意與他人交流，分享自己的想法。

3音樂(lè)治療對(duì)AD的影響機(jī)制

音樂(lè)治療對(duì)AD病人影響機(jī)制目前尚不明確，可能與神經(jīng)可塑性、神經(jīng)再生與修復(fù)、神經(jīng)內(nèi)分泌、抑制炎癥與氧化應(yīng)激等有關(guān)。音樂(lè)在AD病人腦神經(jīng)可塑性方面發(fā)揮重要作用［18］。AD病人常常伴有嚴(yán)重的腦萎縮，以皮質(zhì)區(qū)較為明顯，包括內(nèi)嗅皮層、海馬、內(nèi)側(cè)額葉和額頂區(qū)等。音樂(lè)刺激可激活腦內(nèi)特定區(qū)域如島葉、扣帶皮質(zhì)層、下丘腦、海馬、杏仁核及前額葉皮層等，改變神經(jīng)結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)突觸可塑性，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平。研究發(fā)現(xiàn)，音樂(lè)刺激可增加右角回和左舌回神經(jīng)活動(dòng)，也可促進(jìn)腦神經(jīng)再生和細(xì)胞修復(fù)［18-19］。音樂(lè)刺激可部分激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺軸，促進(jìn)大腦釋放內(nèi)啡肽、內(nèi)源性大麻素、多巴胺、一氧化氮等生化介質(zhì)，使AD病人身心得到放松;促進(jìn)類(lèi)固醇激素釋放，從而延緩AD的進(jìn)展［19］;刺激中樞釋放多巴胺和其他神經(jīng)遞質(zhì)，加強(qiáng)自主調(diào)節(jié)，改善AD病人臨床癥狀［20］。炎癥與氧化應(yīng)激在AD的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮了重要作用。研究表明，血液中高濃度的炎癥因子，包括白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α、高敏C反應(yīng)蛋白可以預(yù)測(cè)認(rèn)知功能的減退［21］。音樂(lè)治療可以減弱和逆轉(zhuǎn)這些有害改變，間接通過(guò)減輕全身炎癥反應(yīng)改善認(rèn)知功能，延緩AD進(jìn)展［8］。

4問(wèn)題與展望

音樂(lè)治療是一種簡(jiǎn)單方便、低成本、有效的治療方法，已被廣泛應(yīng)用于AD的治療，但目前關(guān)于音樂(lè)干預(yù)治療AD的研究還存在樣本量偏小，多中心研究不多，評(píng)價(jià)方法單一，且參與者的文化程度、治療背景及既往對(duì)音樂(lè)的喜好程度不同，這些都可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響。此外，音樂(lè)治療時(shí)音樂(lè)類(lèi)型及音樂(lè)曲目的選擇對(duì)AD病人的影響及其可能機(jī)制目前尚不清楚，今后還需要進(jìn)行大樣本、隨機(jī)、對(duì)照、多中心研究，并應(yīng)用更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒▽W(xué)對(duì)其結(jié)果進(jìn)行評(píng)估。

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作者:胡維維 馮美江