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摘要:專業(yè)型研究生帶教是醫(yī)學(xué)高等院校附屬醫(yī)院臨床教學(xué)的重要內(nèi)容。中醫(yī)腎病學(xué)科作為中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的重要組成部分,近年來隨著腎臟疾病譜及診療方式的變化,其專業(yè)型研究生臨床帶教模式亦隨之變化。對(duì)相關(guān)臨床帶教工作的個(gè)人體會(huì)予以整理,以期為中醫(yī)腎病教學(xué)改革提供基礎(chǔ)素材。
關(guān)鍵詞:中醫(yī)腎病學(xué);專業(yè)型研究生;臨床教學(xué)
醫(yī)學(xué)是通過科學(xué)技術(shù)手段處理各種疾病與病變,促進(jìn)患者恢復(fù)健康的學(xué)科,其理論性、實(shí)踐性與經(jīng)驗(yàn)性“三足鼎立”,缺一不可。臨床教學(xué)作為實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)體系實(shí)踐性的重要途徑,始終是高等醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分,而中醫(yī)學(xué)作為根植于中國傳統(tǒng)文化的特色傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)體系[1],其學(xué)術(shù)傳承更有賴于長期的臨床實(shí)踐訓(xùn)練。就中醫(yī)腎病學(xué)而言,作為中醫(yī)內(nèi)科學(xué)體系的重要組成部分,中醫(yī)腎病學(xué)臨床教學(xué)具有自身特點(diǎn)。近年來,隨著中國腎臟疾病譜的變化,中醫(yī)腎病學(xué)臨床工作涵蓋病種日趨廣泛。同時(shí),在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)各臟腑疾病診療過程中,中醫(yī)腎病學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療體系聯(lián)系頗為緊密。加之臨床診療技術(shù)的快速發(fā)展,如中醫(yī)藥基于腎臟病理改變的針對(duì)性防治及腎臟替代治療并發(fā)癥的干預(yù)等均已成為臨床中醫(yī)腎病學(xué)診療工作的主要內(nèi)容。鑒于此,把握中醫(yī)腎病學(xué)科臨床教學(xué)新特點(diǎn),開展針對(duì)性的教學(xué)改革,探索解決上述問題的重要方法與途徑,已成為中醫(yī)腎病學(xué)臨床教學(xué)質(zhì)量提升所必須直面的現(xiàn)實(shí)問題。醫(yī)學(xué)高等院校附屬臨床醫(yī)學(xué)院,則成為上述問題的直接“答題人”,能否在臨床教學(xué)過程中培養(yǎng)具有較高中醫(yī)綜合素質(zhì)的專業(yè)型研究生,亦成為評(píng)估臨床醫(yī)學(xué)院教學(xué)能力的“最終答卷”。
1把握核心,應(yīng)對(duì)變化
臨床教學(xué)過程中,教育的主體是臨床帶教教師,客體是專業(yè)型研究生;學(xué)習(xí)的主體是專業(yè)型研究生,而學(xué)習(xí)的客體資源則掌握于臨床帶教教師手中。因此,只有明確教學(xué)主、客體關(guān)系,把握臨床帶教核心內(nèi)容,才能應(yīng)對(duì)新時(shí)期中醫(yī)腎病學(xué)科臨床教學(xué)客體的“變”,優(yōu)化教學(xué)主體的“不變”。一方面,臨床教學(xué)的客體在變。新時(shí)期臨床醫(yī)學(xué)生在主觀信念、心理素質(zhì)、知識(shí)掌握與應(yīng)用能力等方面具有自身特質(zhì)。以90后、00后為主體的專業(yè)型研究生群體,具有新生事物接受能力強(qiáng)、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)豐富扎實(shí)、動(dòng)手能力逐步提升的優(yōu)勢(shì),但也面臨著更為突出的升學(xué)與就業(yè)壓力。一般而言,對(duì)于中醫(yī)腎病學(xué)科,非腎病專業(yè)研究生輪轉(zhuǎn),實(shí)習(xí)時(shí)間一般為2~3個(gè)月;本專業(yè)專業(yè)型研究生??茖?shí)習(xí)的累計(jì)時(shí)間亦難超過1年。如此短暫的臨床學(xué)習(xí)時(shí)間里,完成中醫(yī)腎病診療思維的進(jìn)一步完善,可謂“時(shí)間緊、任務(wù)重、壓力大”,以致一部分專業(yè)型研究生將其人生規(guī)劃與臨床教學(xué)目標(biāo)人為對(duì)立,臨床學(xué)習(xí)疲于應(yīng)付,教學(xué)內(nèi)容難以入腦入心,嚴(yán)重影響臨床教學(xué)效果。經(jīng)歷4年乃至更長時(shí)間的院校理論知識(shí)學(xué)習(xí),當(dāng)前專業(yè)型研究生具有更為豐富扎實(shí)的中、西醫(yī)學(xué)理論知識(shí),但是又缺乏對(duì)臨床實(shí)際的立體認(rèn)識(shí),理論知識(shí)“片段化”成為普遍現(xiàn)象,難以構(gòu)建完整的中醫(yī)腎病臨床診療思路。另一方面,學(xué)習(xí)的客體資源也在發(fā)生變化。隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生態(tài)大背景的變化,腎臟疾病譜及診療內(nèi)容亦隨之發(fā)生變化。例如腎組織穿刺與病理診斷的逐步推廣,為腎臟病的治療與預(yù)后判斷提供了客觀依據(jù);糖尿病腎?。―iabeticnephropathy,DN)正逐步成為我國慢性腎臟?。–hronickidneydisease,CKD)主要病種;由于抗生素過度應(yīng)用,復(fù)雜性尿路感染發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì);激素、免疫抑制劑應(yīng)用所致的不良反應(yīng)與腎臟替代治療的急、慢性并發(fā)癥亦亟待中醫(yī)藥的防治。另一方面,臨床教師作為教學(xué)主體,其教學(xué)目標(biāo),教學(xué)任務(wù)不應(yīng)改變,作為教學(xué)主體與學(xué)習(xí)客體資源提供者的地位亦不應(yīng)改變,但教學(xué)內(nèi)容,應(yīng)切合實(shí)際,以“臨床要什么,就教什么”的務(wù)實(shí)態(tài)度,將臨床前沿學(xué)術(shù)進(jìn)展與技術(shù)創(chuàng)新傳授給專業(yè)型研究生,使之能在走出“象牙塔”后,迅速成長為合格的住院醫(yī)師。與此同時(shí),醫(yī)療過程不是對(duì)患者癥狀體征、檢驗(yàn)數(shù)據(jù)、檢查結(jié)果等信息的程序化提取分析,而是一項(xiàng)整合主、客觀性,多維度信息交換的過程。一個(gè)優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療過程,不局限于醫(yī)患間的信息交換,亦是師生、同事、醫(yī)護(hù)等種種關(guān)系妥善協(xié)調(diào)的結(jié)果,這就要求專業(yè)型研究生不但擁有高智商,更要具備高情商。因此,作為學(xué)生步入正式工作前的重要準(zhǔn)備階段,臨床教學(xué)不僅僅要將當(dāng)前臨床的基本知識(shí)、理論、技能傳授給學(xué)生,更要順應(yīng)時(shí)代與社會(huì)的變革需要,并率先作出垂范,在教學(xué)過程中與時(shí)俱進(jìn)地塑造學(xué)生,盡可能地為其今后的職業(yè)生涯乃至人生道路指明方向、提供幫助,而堅(jiān)定的職業(yè)信念、正確的學(xué)術(shù)道德、勤勉的學(xué)習(xí)態(tài)度、良好的溝通能力,盡管無法采用定量方法去評(píng)估,但卻能夠直接影響專業(yè)型研究生的未來,亦成為臨床教學(xué)過程中需要關(guān)注的教學(xué)難點(diǎn)。
2創(chuàng)新模式,授之以漁
中醫(yī)藥防治對(duì)于腎臟疾病,特別是慢性腎臟病,具有確切療效,且衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值較好,受到專業(yè)領(lǐng)域與普通民眾的認(rèn)可。當(dāng)前中醫(yī)腎病學(xué)科作為一個(gè)開放的體系,臨床工作實(shí)際是中、西醫(yī)的學(xué)術(shù)整合,理論內(nèi)涵與學(xué)術(shù)外延不斷拓展。如何在現(xiàn)有條件下,突出中醫(yī)特色,綜合運(yùn)用“貨真價(jià)實(shí)”的硬實(shí)力與“四兩撥千斤”的軟實(shí)力,將既往片段化的理論知識(shí)有機(jī)整合,進(jìn)而培養(yǎng)舉一反三、觸類旁通的臨床思維是中醫(yī)腎病學(xué)科臨床教學(xué)的難點(diǎn)問題,需要臨床教師基于上述基本情況,開展教學(xué)模式的創(chuàng)新,授之以漁。基于中醫(yī)腎病學(xué)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承與微觀辨證闡釋則成為完成上述教學(xué)模式創(chuàng)新的突破口。一方面,中醫(yī)學(xué)具有典型的“隱性知識(shí)”特征,其學(xué)術(shù)的掌握與創(chuàng)新,有賴于個(gè)體化學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn),特別是名中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的傳承。以天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科為例,作為國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科、重點(diǎn)???,我科室擁有多名全國名老中醫(yī)藥專家、天津市名中醫(yī),中醫(yī)腎病學(xué)臨證經(jīng)驗(yàn)豐富,在中醫(yī)腎病學(xué)專業(yè)具有較高的學(xué)術(shù)地位,大量個(gè)體化學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)有待整理挖掘。通過特色查房、跟診抄方、弟子講座等形式,系統(tǒng)開展專業(yè)型研究生學(xué)術(shù)傳承,在實(shí)踐中學(xué)習(xí)中醫(yī)腎病學(xué)特色四診、病機(jī)辨析及遣方用藥,事半功倍地培養(yǎng)、鍛煉中醫(yī)腎病特色思維。另一方面,中醫(yī)腎病學(xué)有效運(yùn)用,應(yīng)以準(zhǔn)確把握腎臟疾病發(fā)展規(guī)律與治療時(shí)間窗為基礎(chǔ)。由于腎臟疾病特別是慢性腎臟疾病的診斷與轉(zhuǎn)歸預(yù)后有賴于腎臟病理診斷作為“金標(biāo)準(zhǔn)”,使得借助現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段,基于微觀生物學(xué)標(biāo)志物表達(dá)變化分析的中醫(yī)腎病學(xué)“微觀辨證”與現(xiàn)代腎臟病學(xué)作用機(jī)制的“銜接橋梁”變成可能。針對(duì)當(dāng)前專業(yè)型研究生基礎(chǔ)知識(shí)功底深厚、求知欲及思辨能力等特點(diǎn),對(duì)宏觀層次難以解釋的治則治法、臨證用藥、轉(zhuǎn)歸預(yù)后,嘗試通過微觀辨證予以闡釋,往往能夠取得較好的教學(xué)效果。如通過對(duì)腎臟組織增殖性病變、足細(xì)胞(Podocyte)病變的病因、進(jìn)展與預(yù)后的分析,闡釋腎病綜合征(Nephroticsyndrome,NS)早期從風(fēng)論治的原因及用藥特征;基于微癥瘕理論、絡(luò)病理論闡釋終末期腎病(Endstagerenaldisease,ESRD)腎小球毛細(xì)血管襻損傷、腎間質(zhì)纖維化(Renalinterstitialfibrosis,RIF)等病變的中醫(yī)藥辨治要點(diǎn)等,從而進(jìn)一步豐富知識(shí)體系,提升業(yè)務(wù)能力。
3突出重點(diǎn),以點(diǎn)帶面
專業(yè)型研究生業(yè)務(wù)素質(zhì)乃至綜合素質(zhì)的提高具有長期性、系統(tǒng)性和復(fù)雜性,絕非朝夕間一蹴而就。臨床教師需要在短暫而繁雜的臨床規(guī)范化培訓(xùn)階段,盡可能地幫助學(xué)生儲(chǔ)備臨床工作所需技能,以點(diǎn)帶面地實(shí)現(xiàn)動(dòng)手與動(dòng)筆能力的雙重培養(yǎng),于細(xì)微之處塑造正確的臨床作風(fēng)。一方面,進(jìn)一步強(qiáng)化“動(dòng)手能力”[2]。專業(yè)型研究生的動(dòng)手能力,應(yīng)視為廣義的動(dòng)手能力,涵蓋熟悉醫(yī)療環(huán)境、接診病人、診療操作、重癥搶救乃至醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷等諸多臨床一線現(xiàn)實(shí)需要的工作內(nèi)容。因此,臨床實(shí)習(xí)過程中,“勤學(xué)、勤看、勤練”是基礎(chǔ),但亦應(yīng)重視有的放矢、事半功倍地提高學(xué)生廣義動(dòng)手能力。于紛繁瑣碎的臨床工作中,盡快了解臨床腎臟疾病的轉(zhuǎn)歸預(yù)后特點(diǎn),逐步形成貫穿診療全程的思路主線,努力掌握中醫(yī)腎病學(xué)特色治療經(jīng)驗(yàn)。上述漸進(jìn)式的學(xué)習(xí)成長,需要臨床教師營造良好的教學(xué)互動(dòng)態(tài)勢(shì),因勢(shì)利導(dǎo),充分調(diào)動(dòng)專業(yè)型研究生的主觀能動(dòng)性,以身臨其境的帶入感[3],幫助其完成角色定位,以一名真正住院醫(yī)師的身份融入到臨床具體工作中去。不僅充分運(yùn)用實(shí)訓(xùn)、考核等指令性教學(xué)手段,更要在確保醫(yī)療安全的基本原則下,適當(dāng)“放手”,通過參與方藥、針灸等中醫(yī)腎病學(xué)科特色治療方案的制定及腎臟組織穿刺、深靜脈置管、腹膜透析置管等腎臟疾病常用西醫(yī)操作的實(shí)施,將專業(yè)型研究生既往扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)背景與操作技能得以充分發(fā)揮,實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值。另一方面,重視臨床帶教過程中培養(yǎng)學(xué)生以病歷書寫、論文綜述撰寫為主的動(dòng)筆能力。研究生的動(dòng)筆能力,不僅是文字的駕馭能力,更是其醫(yī)學(xué)知識(shí)和業(yè)務(wù)能力,乃至綜合素質(zhì)的直觀體現(xiàn)。然而,臨床工作是極其繁重的,高負(fù)荷的臨床工作強(qiáng)度下,個(gè)人的技術(shù)業(yè)務(wù)水平與語言文字水平往往難以在短時(shí)間內(nèi)自行提高,需要帶教老師努力幫助,才能實(shí)現(xiàn)大幅度的能力提升。病歷作為患者醫(yī)療信息的載體,涵蓋從發(fā)病診療至轉(zhuǎn)歸預(yù)后的全部信息[4],于字里行間準(zhǔn)確記錄患者的疾病診療具體情況,并為評(píng)估當(dāng)前治療實(shí)際效果、調(diào)整后續(xù)診療方案提供依據(jù)。既往手寫病歷工作冗繁,當(dāng)前由于電子病歷系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用,使臨床醫(yī)生從病歷書寫中“解放”出來,一定程度上提高了工作效率[5],但伴隨而來的是各種電子醫(yī)療記錄中程式化、語意晦澀,甚至錯(cuò)別字、縮略語使用不規(guī)范等現(xiàn)象層出不窮,也在一定程度上弱化了專業(yè)研究生的臨床思辨能力。面對(duì)上述情況,帶教教師需強(qiáng)化專業(yè)型研究生書寫病歷的檢查與批改,通過范例講解、言傳身教等形式,對(duì)運(yùn)行病歷中的入、出院記錄、首次病程記錄、診斷與鑒別診斷、診療方案調(diào)整以及上級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診記錄、病例討論等體現(xiàn)醫(yī)者對(duì)病情分析歸納整理、推導(dǎo)判斷、診療制度等體現(xiàn)臨床診療思路主線的病歷內(nèi)容予以認(rèn)真批改、優(yōu)化,潛移默化間逐步提升專業(yè)型研究生的業(yè)務(wù)能力與書寫能力,并力求實(shí)現(xiàn)病歷內(nèi)容的“信、達(dá)、雅”。另一方面,在臨床教學(xué)過程中,還應(yīng)注意對(duì)專業(yè)型研究生論文、綜述撰寫的啟發(fā)與引導(dǎo)。文獻(xiàn)綜述與學(xué)術(shù)論文是專業(yè)型研究生了解所在領(lǐng)域前沿動(dòng)態(tài)、開展業(yè)務(wù)交流、體現(xiàn)學(xué)術(shù)造詣、取得創(chuàng)造性研究成果的重要途徑,然而當(dāng)前研究生的科研工作時(shí)間具有時(shí)限性特點(diǎn),論文綜述撰寫過程中存在“短、平、快”現(xiàn)象,科技寫作基本原則與技能欠缺、創(chuàng)新性不強(qiáng)等成為臨床教學(xué)所面臨的熱點(diǎn)問題仍有待解決。針對(duì)上述現(xiàn)象,臨床教師應(yīng)圍繞如何在臨床工作中尋找科研問題進(jìn)行啟發(fā);改善研究生在科研領(lǐng)域的自主性,鼓勵(lì)以學(xué)生獨(dú)立思考的“自選動(dòng)作”代替教師指定命題的“規(guī)定動(dòng)作”,并圍繞如何豐富科技論文核心內(nèi)容、提升創(chuàng)新性,指導(dǎo)其科研設(shè)計(jì),教授其檢索技巧,規(guī)范其研究方法,從而進(jìn)一步提升研究生臨床綜合能力。
4結(jié)語
綜上所述,中醫(yī)腎病學(xué)臨床教學(xué)具有自身特點(diǎn),且伴隨腎臟疾病譜的改變,臨床帶教工作日趨復(fù)雜細(xì)致。結(jié)合專業(yè)型研究生現(xiàn)實(shí)情況,把握中醫(yī)腎病學(xué)科臨床教學(xué)新特點(diǎn),基于臨床實(shí)際,開展針對(duì)性的教學(xué)改革,多層次、多角度探索優(yōu)化專業(yè)型研究生臨床思路構(gòu)建與專業(yè)技能掌握的方法與途徑,已成為中醫(yī)腎病學(xué)臨床教學(xué)質(zhì)量提升亟待解決的問題,亦為中醫(yī)腎病學(xué)教學(xué)體系的創(chuàng)新提供了新的思路與機(jī)遇。
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作者:竇一田 尚懿純 張秀華 林燕 梁棟 裴雅萱 單位:天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院