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帕金森病合并功能性便秘的中醫(yī)特征

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帕金森病合并功能性便秘的中醫(yī)特征

[摘要]目的探討帕金森病合并功能性便秘中醫(yī)證候特征。方法296例帕金森病患者依據(jù)功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)分為便秘組123例和非便秘組173例。應(yīng)用帕金森病證候量表(PD-PES-13)對兩組受試者進(jìn)行中醫(yī)證候評分。比較兩組中醫(yī)證候積分和各證候分布頻率,并用Logistic回歸法分析中醫(yī)證候?qū)ε两鹕『喜⒐δ苄员忝匕l(fā)病的危險度。結(jié)果便秘組腎虛、氣虛、陰虛、髓減、陽亢、內(nèi)熱、肝風(fēng)的積分顯著高于非便秘組(P<0.05),腎虛、陰虛、陽亢、內(nèi)熱、肝風(fēng)的分布頻率顯著高于非便秘組(P<0.05)。中醫(yī)證候?qū)ε两鹕”忝匚kU度的分析顯示,帕金森病合并功能性便秘的發(fā)生與陰虛(r=1.006,P=0.001)、陽亢(r=0.748,P=0.003)、內(nèi)熱(r=0.747,P=0.003)、肝風(fēng)(r=0.733,P=0.008)、腎虛(r=0.516,P=0.031)具有正相關(guān)性。結(jié)論帕金森病合并功能性便秘患者的中醫(yī)證候以陰虛、陽亢、內(nèi)熱、腎虛、肝風(fēng)、氣虛、髓減為主。

[關(guān)鍵詞]帕金森病;功能性便秘;證候特征;危險度

1臨床資料

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

PD診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2009年英國腦庫制定的原發(fā)性PD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(UKPDC)[6]。第一步:診斷帕金森綜合征:1)運(yùn)動遲緩;2)至少有以下癥狀之一:(1)肌肉強(qiáng)直;(2)靜止性震顫;(3)直立不穩(wěn)(非原發(fā)性視覺,前庭功能,小腦基本體感覺功能障礙造成)。第二步:PD排除標(biāo)準(zhǔn):1)反復(fù)的腦卒中病史,伴階梯式進(jìn)展的帕金森癥狀;2)反復(fù)的腦損傷病史;3)確切的腦炎病史;4)動眼神經(jīng)危象;5)在癥狀出現(xiàn)時,正在接受神經(jīng)安定劑的治療;6)1個以上的家屬患病;7)病情持續(xù)性緩解;8)發(fā)病3年后仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累;9)核上性凝視麻痹;10)小腦征;11)早期即有嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累;12)早期即有嚴(yán)重的癡呆,伴有記憶力,語言和行為障礙;13)影像學(xué)檢查可見顱內(nèi)腫瘤或交通性腦積水;14)用大劑量左旋多巴治療無效(除外吸收障礙);15)四氫吡啶(MPTP)接觸史。第三步:PD的支持診斷標(biāo)準(zhǔn):1)單側(cè)起病;2)存在靜止性震顫;3)疾病逐漸進(jìn)展;4)癥狀持續(xù)的不對稱,首發(fā)側(cè)較重;5)對左旋多巴的治療反應(yīng)非常好(70%~100%);6)應(yīng)用左旋多巴導(dǎo)致的嚴(yán)重異動癥;7)左旋多巴的治療效果持續(xù)5年以上(含5年);8)臨床病程10年以上(含10年)。符合第一步帕金森綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者,若不具備第二步中的任何1項(xiàng),同時滿足第三步中3項(xiàng)及以上者即可臨床診斷為帕金森病。依據(jù)功能性胃腸疾病羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)中功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]:1)必須滿足以下2條或多條:(1)排便費(fèi)力(至少每4次排便中有1次);(2)排便為塊狀或硬便(至少每4次排便中有1次);(3)有排便不盡感(至少每4次排便中有1次);(4)有肛門直腸梗阻和(或)阻塞感(至少每4次排便中有1次);(5)需要用手操作(如手指輔助排便、盆底支撐排便)以促進(jìn)排便(至少每4次排便中有1次);(6)排便少于每周3次。2)不用緩瀉藥幾乎沒有松散大便。3)診斷腸易激綜合征的條件不充分。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月,近3個月滿足以上標(biāo)準(zhǔn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合PD診斷標(biāo)準(zhǔn),符合功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡35~90歲;2)H&Y分期[8]<5期;3)自愿作為受試對象,簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

1)合并急性感染性疾病或慢性疾病急性發(fā)作期者;2)合并PD以外慢性疾病且影響日常生活質(zhì)量者;3)有精神行為異常且不能配合完成量表測評;4)具有癲癇或外傷后癲癇病史;5)妊娠或哺乳期女性。

1.4一般資料

收集2013年11月至2017年3月就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、北京醫(yī)院和北京大學(xué)第三醫(yī)院的PD患者296例。按功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)分為便秘組123例,其中男71例,女52例,年齡(68.02±8.64)歲,病程(5.56±4.60)年;非便秘組173例,其中男96例,女77例,年齡(66.75±9.78)歲,病程(5.58±4.87)年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院倫理委員會審查通過(批件號:ECSL-BDY-2014-36)。

2方法

2.1觀察中醫(yī)證候

課題組基于文獻(xiàn)研究及前期研究結(jié)果[9]制定的帕金森病證候量表(PD-PES-13),由經(jīng)過一致性培訓(xùn)的研究人員根據(jù)該量表采集患者癥狀、體征及舌脈信息并進(jìn)行證候辨別。該量表包括13個中醫(yī)證型:腎虛、脾虛、氣虛、血虛、陰虛、陽虛、髓減、血瘀、陽亢、內(nèi)熱、痰濁、氣滯和肝風(fēng)。每個證型包含7個條目,每個條目對應(yīng)不同的積分值。將患者癥狀及舌脈所對應(yīng)的積分值相加,得分即為證型積分,若積分≥7分則該證候成立。通過比較便秘組和非便秘組證候分布比率和積分的差異,歸納PD便秘的中醫(yī)證候特征,并計(jì)算中醫(yī)證候?qū)D便秘發(fā)病的危險度。

2.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。便秘組和非便秘組的中醫(yī)證候積分經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)顯示兩組均不服從正態(tài)分布,用中位數(shù)和四分位間距即M(Q25~Q75)進(jìn)行描述,組間比較采用非參數(shù)檢(Mann-Whit-neyU檢驗(yàn));兩組中醫(yī)證候要素比率以頻數(shù)、百分率描述,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以中醫(yī)證候?yàn)樽宰兞?,以有無便秘(1=有,0=無)為因變量,采用Logistic回歸計(jì)算中醫(yī)證候PD便秘發(fā)病的危險度。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3結(jié)果

3.1兩組患者中醫(yī)證候積分比較

因兩組中氣滯積分過低,故不列入本研究的統(tǒng)計(jì)結(jié)果中。便秘組腎虛、氣虛、陰虛、髓減、陽亢、內(nèi)熱、肝風(fēng)的積分顯著高于非便秘組(P<0.05)。

3.2兩組患者中醫(yī)證侯分布比較

因兩組中氣滯分布頻率過低,故不列入本研究的統(tǒng)計(jì)結(jié)果中。便秘組中腎虛、陰虛、陽亢、內(nèi)熱、肝風(fēng)分布頻率顯著高于非便秘組(P<0.05)。

3.3中醫(yī)證候?qū)?/p>

PD便秘危險度的分析結(jié)果采用Logistic回歸法計(jì)算中醫(yī)證候?qū)τ赑D便秘的危險度。PD便秘的發(fā)生與腎虛、陰虛、陽亢、內(nèi)熱、肝風(fēng)具有正相關(guān)性,提示若PD患者具備5項(xiàng)證候中任何1項(xiàng),則發(fā)生便秘的可能性大;OR值分別為1.68、2.74、2.11、2.11和2.08,提示具備這5項(xiàng)證候的PD患者發(fā)生便秘的危險性分別增加1.68、2.74、2.11、2.11和2.08倍

4討論

本研究納入296例PD患者,其中123例合并便秘,發(fā)病率為41.55%,較國外文獻(xiàn)報道[3]中的結(jié)果低,考慮可能與納入患者年齡、性別比例或PD嚴(yán)重程度的差異相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn),便秘的嚴(yán)重程度與PD的發(fā)病風(fēng)險密切相關(guān),且顯示隨年齡的增長有上升趨勢[10]。女性的排便頻率往往低于男性,性別對其發(fā)病率有影響[11]。再者本研究病例均來自就診于北京市三級甲等醫(yī)院的PD患者,并未深入社區(qū),故所收集病例疾病嚴(yán)重程度較文獻(xiàn)報道可能尚輕,考慮或與此也相關(guān)。PD便秘屬于“顫證”和“便秘”的合病,其病因病機(jī)較便秘應(yīng)有不同。PD便秘患者在辨證論治過程中應(yīng)將其看做一個整體,病證結(jié)合治療?!夺t(yī)宗必讀•大便不通》云:“更有年老津液干枯,……皆能秘結(jié)”,即陰精虧虛,腸道干澀,導(dǎo)致大便干結(jié),排出困難。此外,腎主五液,司二便,腎陰虧耗則腸道干澀,傳導(dǎo)失常形成便秘?!峨s病源流犀燭•大便秘結(jié)源流》曰:“大便秘結(jié),腎病也?!蹦I虛,陰精虧虛,腦失所養(yǎng),髓海不足,疾病逐漸進(jìn)展,以致髓減越重。靳昭輝等[12]指出髓減貫穿PD疾病的全過程,故而PD便秘患者陰虛、腎虛、髓減多見。肝屬厥陰風(fēng)木之臟,體陰用陽,陰不潛陽致陽亢,陽亢日久,化內(nèi)熱生風(fēng)而致震顫。陽亢內(nèi)熱,亦可致使腸胃積熱,耗傷津液,致腸道干澀燥結(jié),形成便秘?!毒霸廊珪?#8226;雜病謨•秘結(jié)》曰:“陽結(jié)證,必因邪火有余,以致津液干燥”,故PD便秘患者陽亢、內(nèi)熱多見?!毒霸廊珪反蟊忝亟Y(jié)一證中提及“風(fēng)秘”?!杜R證指南醫(yī)案•便閉》記載:“吳脈右如昨,左略小動,肝風(fēng)震動,里氣大燥,更議鎮(zhèn)重苦滑,以通火腑,逾六時便通濁行,亦肝喜疏泄之一助,更衣丸一錢五分”,論述了肝風(fēng)起而津散,內(nèi)燥腸道失潤,致使大便干燥不易排出,為PD便秘肝風(fēng)多見提供依據(jù)。本研究還發(fā)現(xiàn)氣虛的積分便秘組顯著高于非便秘組。究其原因PD為慢性病,疾病日久,身體機(jī)能下降,氣虛逐漸形成。孫一奎《赤水玄珠•顫振門》[13]提出,氣虛可引起顫證,治法為“氣虛顫振,用參術(shù)湯”。年老體虛,病久氣虛,氣虛傳送無力,大腸傳導(dǎo)失常,進(jìn)而出現(xiàn)便秘。綜上所述,本研究認(rèn)為PD便秘的中醫(yī)證候分布以腎虛、陰虛、陽亢、內(nèi)熱、肝風(fēng)、氣虛、髓減為主,且前5種證候可能是PD便秘發(fā)病的危險因素。與單純性便秘的病機(jī)有所不同,為PD便秘的臨床預(yù)防和治療提供了辨證思路。但PD的臨床癥狀表現(xiàn)具有復(fù)雜而多樣化的特點(diǎn),故對其中醫(yī)證候的研究涉及范圍甚廣,今后要努力拓寬研究范圍,以利于更加明確PD及其非運(yùn)動癥狀在中醫(yī)證候方面的特征,進(jìn)一步更好地指導(dǎo)臨床辨證施治。

作者:張?zhí)烨?時晶 李婷 秦斌 樊東升 李小剛 劉娜 李雨濛 周滬方 田浩林 紀(jì)顯玥 賈冬冬 田金洲 單位:北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院 北京醫(yī)院 北京大學(xué)第三醫(yī)院