循證醫(yī)學實踐精選(九篇)
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第1篇：循證醫(yī)學實踐范文
為提高本院臨床中藥學的教學質(zhì)量，在研究生教學中開展循證醫(yī)學培訓與鍛煉。采用課堂教學與講座相結合系統(tǒng)傳授循證醫(yī)學知識，利用網(wǎng)絡資源豐富循證醫(yī)學知識，教師帶教過程中培養(yǎng)循證醫(yī)學理念，基于問題的學習方法方式（PBL）與循證醫(yī)學教學相結合，鼓勵研究生撰寫循證醫(yī)學論文等教學方法，取得了豐富的教學成果。但目前仍存在以下教學難點：國內(nèi)缺乏優(yōu)質(zhì)的隨機對照試驗（RCT）臨床資料，研究生的統(tǒng)計學功底普遍薄弱，研究生缺乏自主發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題的能力?？偟膩碚f，循證醫(yī)學有助于臨床中藥學的學科建設與人才培養(yǎng)。
[關鍵詞]
循證醫(yī)學；臨床中藥學；研究生教育；教學方法；教學難點
循證醫(yī)學，意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學”，是指應用現(xiàn)有最為可靠的研究證據(jù)，結合醫(yī)師的臨床技能及既往經(jīng)驗，在尊重患者的個人意愿的前提下，對患者做出的醫(yī)療決策與診治方案[1]。自1992年GordonGuyatt于JAMA雜志首次提出此概念始，循證醫(yī)學迅速與臨床各學科的教學實踐相結合，在不斷豐富與完善自身體系的同時，更促進了傳統(tǒng)臨床教育模式的轉變[2]。臨床中藥學是指在傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論的指導下，以患者為主體，研究中藥或其制劑在人體內(nèi)的作用及機制與臨床用藥的合理性、有效性、安全性評價及應用規(guī)律的綜合性學科[3]。作為一個新興學科，臨床中藥學的教學模式及內(nèi)容尚處于摸索階段[4]。本單位于2015年成立臨床中藥學碩士招生點，且于當年成功招生，依托本科室課題背景及首都醫(yī)科大學教學資源，在研究生教學中，開展循證醫(yī)學培訓與鍛煉，且碩果頗豐。現(xiàn)將循證醫(yī)學應用于臨床中藥學教學的方法、成果及難點做一歸納總結，以供同仁參考引智。
1循證醫(yī)學應用于臨床中藥學的教學方法
1.1課堂教學與講座相結合系統(tǒng)傳授循證醫(yī)學知識
在臨床中藥學的常規(guī)教學中，帶教老師將循證醫(yī)學的概念、研究目的、研究方法與理念融入教學內(nèi)容中，通過系統(tǒng)地傳授讓醫(yī)學生正確掌握循證醫(yī)學的基本知識，再依靠本院循證醫(yī)學中心及首都醫(yī)科大學豐富的教學資源，針對循證醫(yī)學的重點及難點定期開展專題講座，通過專家的講解及答疑使醫(yī)學生能夠深刻理解循證醫(yī)學的研究方法與研究手段。
1.2利用網(wǎng)絡資源豐富循證醫(yī)學知識
在醫(yī)學教育中融入以多媒體技術及網(wǎng)絡技術為核心的信息技術，已成為新型醫(yī)學教育模式的發(fā)展趨勢[5]。帶教老師通過微信群、QQ群等流行社交軟件，將循證醫(yī)學相關課件、文獻、資料推送給研究生。這樣不僅可以將帶教過程中沒講到的、忽略的、重要的知識點在群組中詳細講解，還可以實時回答研究生在學習循證醫(yī)學過程中所產(chǎn)生的疑問與不解之處。另外，這種線上學習交流方式不僅可以避免學生“羞于問、不敢問”的常見教學難題，還增加了學生與學生、學生與老師之間的交流機會，拉近了雙方的距離，有助于塑造良好的教學與學習環(huán)境。
1.3教師帶教過程中培養(yǎng)循證醫(yī)學理念
在傳統(tǒng)教育模式下，知識更新速度往往較慢，而醫(yī)學及藥學領域知識的更新速度卻是極快的，如在教材還未介紹他汀類降脂藥物在防治冠心病上的里程碑式突破時，在臨床診治冠心病的過程中就已形成強化降脂的理念[6]。所以，在帶教過程中，帶教老師需讓研究生親身感受到醫(yī)學、藥學知識不斷更新的現(xiàn)實性與必要性，再通過具體的循證醫(yī)學案例使其掌握獲取知識、辨別知識、應用知識的能力。
1.4基于問題的學習方法方式（PBL）與循證醫(yī)學教學相結合
與傳統(tǒng)教育模式相比，基于問題的學習方式（PBL）將“以教師為中心，學生被動學習”模式轉化為“以學生為中心，學生主動學習”模式[7]。PBL教學模式不僅可以激發(fā)學生的學習興趣，增加獲取知識的機會，還可以提高學生自主分析解決問題的能力，培養(yǎng)良好的學習習慣及與他人的交流方式。在臨床中藥學的教學中，將PBL教學與循證醫(yī)學教學相結合，即“向研究生提出問題，并告知問題的解決手段（循證醫(yī)學），讓其自行尋找答案、甄別答案”的過程。這種模式的核心內(nèi)容旨在調(diào)動研究生的主觀能動性，培養(yǎng)其自主發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，提高自身的綜合能力及實戰(zhàn)能力。在此模式下訓練的研究生不僅擁有嚴謹?shù)呐R床思維，而且在查閱文獻、分析總結、語言表達及科研寫作等方面表現(xiàn)出較強的能力[8]。
1.5鼓勵研究生撰寫循證醫(yī)學論文
在就業(yè)壓力日益加劇的今天，唯有不斷提高自身能力與含金量才能于萬千就業(yè)大軍中脫穎而出，而研究生在完成規(guī)定學習任務之余，無疑是增強自身競爭力的重要舉措之一[9]。因此，鼓勵研究生對臨床中的實際問題進行循證醫(yī)學研究，并撰寫相關論文，不僅有助于其對循證醫(yī)學知識、手段及理念的理解，更有助于豐富自身能力、提高自身含金量。
2循證醫(yī)學應用于臨床中藥學的教學成果
自本專業(yè)研究生入學一年以來，循證醫(yī)學教學不僅激發(fā)了研究生獲取知識的積極性，變被動學習為主動探索知識；同時還提高了研究生自主發(fā)現(xiàn)問題、分析問題與解決問題的能力。更為可貴的是，一方面，循證醫(yī)學教學可使研究生養(yǎng)成縝密且靈活的臨床思維，促進其在今后的查房、醫(yī)囑審核、會診及科研等工作中做出正確、先進的用藥指導意見；另一方面，研究生通過循證醫(yī)學研究會親身感受到醫(yī)學、藥學知識海洋的廣闊與多變，促使其養(yǎng)成孜孜好學、不斷完善自身知識體系、終身學習的良好習慣，這對新一代醫(yī)藥人才的培養(yǎng)具有重要意義。循證醫(yī)學教學的同時也增強了帶教老師的循證醫(yī)學理念，不僅促進其在臨床中藥學的工作中做出科學的用藥指導，還促進了循證醫(yī)學及流行病學科研的開展。在進行循證醫(yī)學教學的一年來，本教學點已于國家級中文核心期刊發(fā)表循證醫(yī)學論文2篇，分別為鹽酸小檗堿片治療非酒精性脂肪性肝病療效的Meta分析[10]及雷公藤多苷聯(lián)合甘草酸單銨治療銀屑病的臨床療效Meta分析[11]，不僅拓寬了鹽酸小檗堿片及雷公藤多苷的應用范圍，還為臨床治療非酒精性脂肪性肝病及銀屑病提供了新的思路與參考。
3循證醫(yī)學應用于臨床中藥學的教學難點
3.1國內(nèi)缺乏優(yōu)質(zhì)的隨機對照試驗（RCT）臨床資料
循證醫(yī)學的研究基石是通過雙盲隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrial，RCT）以評價某種藥物或療法對某種疾病的療效及毒副作用[12]。由此可見，循證醫(yī)學重視證據(jù)，不迷信權威。現(xiàn)行醫(yī)學各學科診療指南的證據(jù)主要來源于以美國為首的西方發(fā)達國家，但由于人種、飲食結構、環(huán)境等因素的不同，這些指南并不完全適用于我國患者。然而，正規(guī)的臨床試驗所需樣本量大、研究周期長，需要投入大量的人力與物力，還需避免商業(yè)利益對結果的影響。由于我國的循證醫(yī)學概念引入較晚，現(xiàn)有的嚴格、正規(guī)的隨機對照試驗臨床資料可謂鳳毛麟角，尤其有關中藥的臨床報道仍以觀察性研究為主，導致在進行中藥的循證醫(yī)學研究中，缺乏優(yōu)質(zhì)、具有代表性的臨床原始資料。
3.2研究生的統(tǒng)計學功底普遍薄弱
循證醫(yī)學與統(tǒng)計學是緊密相連的，數(shù)據(jù)的篩選、方法的選擇均離不開統(tǒng)計學基本原理[13，14]。在循證醫(yī)學教學中，帶教老師必須在闡述相關統(tǒng)計學知識后，方可講授循證醫(yī)學知識[15-17]，表明現(xiàn)有的研究生《醫(yī)學統(tǒng)計學》課程與實際應用多有脫節(jié)，其所講授的知識過于陳舊、繁雜，且應試教學模式過于死板、老套，導致研究生難以把握統(tǒng)計學的重點與難點，無法掌握實際科研工作中所需的數(shù)理統(tǒng)計知識。故應加快《醫(yī)學統(tǒng)計學》課程改革，改變教學模式，更新教學內(nèi)容，增強研究生對統(tǒng)計學的實際應用能力。
3.3研究生缺乏自主發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題的能力
限于傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式，研究生的主動性普遍較差，帶教老師需向其布置具體的任務，交代具體的研究方法與軟件，甚至還需對結果進行分析思考[18，19]。研究生大多不具備自己發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的意識及能力，僅滿足于完成老師交給的任務，導致離開教師及學校，研究生無法獨立開展循證醫(yī)學工作。授人以魚不如授人以漁，帶教老師一方面要向研究生傳授具體的循證醫(yī)學理論與知識，另一方面也要著重培養(yǎng)研究生的獨立思考能力，提高研究生學習及科研的主動性與積極性，使其學以致用。
4展望
將循證醫(yī)學應用于臨床中藥學乃至各科臨床教學中，對研究生的臨床診治、科學研究、人文關懷及個人發(fā)展均具有較強的促進作用。作為首都三甲教學醫(yī)院，我們肩負著向社會輸送高水平醫(yī)學、藥學人才的重任，而循證醫(yī)學無疑是現(xiàn)代醫(yī)學與藥學的發(fā)展方向與診療理念。因此，于本碩士點內(nèi)開展循證醫(yī)學研究，貫徹循證醫(yī)學理念，推動循證醫(yī)學與臨床中藥學教育的融合是我們義不容辭的任務。在今后的教學中，我們將深化對循證醫(yī)學的教學，大膽嘗試新型培養(yǎng)模式，同時望能給業(yè)界同仁些許參考。
作者：續(xù)暢 馬致潔 周力 鐘萌 謝俊大 李健 趙奎君 單位：首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院中藥劑科 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院心內(nèi)科 北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院
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第2篇：循證醫(yī)學實踐范文
文章編號：1003-1383(2007)04-0437-03
中圖分類號：R 05
文獻標識碼：A
循證醫(yī)學(evidence-based medicine，EBM)即遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學，是把目前最好的研究證據(jù)與醫(yī)師的臨床經(jīng)驗和病人的意愿三者結合來決定診療策略的過程。近十多年來，它在國際臨床醫(yī)學領域中得到迅速發(fā)展。其核心思想是醫(yī)務人員應該認真、明智、深思熟慮地運用在臨床研究中得到最新、最有力的科學信息來診治病人，強調(diào)任何臨床醫(yī)學決策都建立在客觀的科學研究證據(jù)基礎上[1]。它的推廣應用使普通醫(yī)院的醫(yī)療水平也可以得較大的提高，并為病人提供更有人性化的差異服務，提高醫(yī)療質(zhì)量和患者的滿意度。
循證醫(yī)學產(chǎn)生的歷史和現(xiàn)狀
循證醫(yī)學的思維方式已存在數(shù)個世紀[1]。最早的醫(yī)學觀察性研究見于希波克拉底的著述，他提出醫(yī)學的研究結論不僅依靠合理的理論，也要依靠綜合推理的經(jīng)驗。對循證思維進一步肯定見于阿拉伯醫(yī)師Avicenna(公元980~1037年)的著述，他提出動物實驗并不能證實在人體內(nèi)的效果，建議應當在無并發(fā)癥的病例中進行評價，應當有兩種情況的比較和可重復性評價。在中國，第一次提到的對照試驗見于1061年的《本草圖經(jīng)》，是關于評價人參藥效的試驗：“尋兩人，令其中一人服人參并奔跑，另一人未服人參也令其奔跑。未服人參者很快就氣喘吁吁?！毖C醫(yī)學的哲學與科學根基在18世紀以后得到了明顯鞏固，如：英國開始對醫(yī)療衛(wèi)生干預進行利大于弊的嚴格評價。1948年英國科學家開始了世界上第一次隨機對照臨床實驗，肯定了鏈霉素治療肺結核的療效[2]。接著在1955年Truelove進行了胃腸病方面首項RCT(randomized controlled trial)，證實了腎上腺皮質(zhì)激素治療潰瘍性結腸炎優(yōu)于安慰劑[3]。RCT的興起使流行病學的多項理論和原則用于臨床醫(yī)學研究。根據(jù)臨床研究依據(jù)來處理病人的觀察已逐漸形成，大樣本、多中心的RCT取代了以前分散、個別的觀察性研究和臨床經(jīng)驗總結。RCT的出現(xiàn)和逐步完善是循證醫(yī)學證據(jù)的主要來源。許多臨床分組資料例數(shù)少，受發(fā)生概率錯誤大小的影響而不足以獲得可靠的結論。如果把多個研究資料收集、合并后再進行統(tǒng)計學分析，將有助于防止小樣本導致的偏倚。1930年以后有人開發(fā)了用于合并不同研究資料的統(tǒng)計學技術。然而，直到1966年以后，Meta-分析的方法才被引用于醫(yī)學領域?qū)Ω深A效果的評價[4]。Meta-分析的資料來源全面，有清晰的搜索、收集資料的措施，是在批判和評價的基礎上收集證據(jù)，有統(tǒng)一的評估方法，對資料進行質(zhì)量綜合而不是以往綜述中的定性估計，為臨床進一步研究和決策提供全面的文獻復習和綜合。因此，Meta-分析的結果常被用作循證醫(yī)學的證據(jù)。
由英國流行病學家Archie Cochrane在1979年提出和開展的系統(tǒng)綜述(systematic review)對循證醫(yī)學的開展起了重要的作用。早在1972年他就指出，大多數(shù)的臨床醫(yī)師對于治療方面的決策，是從質(zhì)量差別很大的一大堆研究結果中，隨意或根據(jù)專家意見進行選擇，有時由于一些研究的缺陷，導致選擇的方法或決策可能是完全錯誤的。因此呼吁全世界的研究者與臨床醫(yī)師聯(lián)合起來，各專業(yè)的專家應系統(tǒng)地總結和不斷更新各領域中RCT結果進行系統(tǒng)綜述，及時為臨床實踐提供可靠的依據(jù)[5]。20世紀80年代末以后，這方面的跨國合作對一些常見的重要疾病的某些療法作了系統(tǒng)綜述，它們對改變世界臨床實踐和指導臨床研究課題的方向產(chǎn)生了劃時代的影響，被認為是臨床醫(yī)學發(fā)展史上的一個重要里程碑。1992年首先在英國成立了Cochrane中心，1993年成立了世界Cochrane中心協(xié)作網(wǎng)，幫助人們進行系統(tǒng)綜述，把系統(tǒng)綜述結果通過雜志和網(wǎng)絡發(fā)送給世界各地的醫(yī)師、病人和決策者，有助于他們在較短的時間內(nèi)了解相關診治方案的最新研究進展，使循證醫(yī)學的普遍開展創(chuàng)造了很好的條件。目前，中國的EBM尚屬于起步階段。1996年，復旦大學的王吉耀教授首次將“evidence-based medicine”翻譯為“循證醫(yī)學”。1999年3月，經(jīng)國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)注冊，在華西醫(yī)科大學成立了中國Cochrane中心/循證醫(yī)學中心。隨后在廣州、上海、北京、山東等地又成立了循證醫(yī)學中心。先后出版發(fā)行了《循證醫(yī)學》和《中國循證醫(yī)學》等專業(yè)期刊。很多醫(yī)院都非常重視循證醫(yī)學在科研和臨床實踐中的應用。部分醫(yī)學院校也已開設了《循證醫(yī)學》課程，傳播了有關EBM知識，積極地開展循證醫(yī)學的推廣和應用。
循證醫(yī)學的評估系統(tǒng)與作用
臨床醫(yī)師不能過分地相信已公開發(fā)表的論文上的某一疾病的診治方案，應該通過檢索相關的文獻，并篩選出高質(zhì)量的臨床證據(jù)，進行系統(tǒng)的評估，總結出與特定病人或人群有相關性的結果，來決定不同病人的診治策略和措施[6]。目前根據(jù)醫(yī)學研究資料的質(zhì)量和可靠程度大體分為以下五級：一級：所有隨機對照實驗(RCT)的系統(tǒng)評估(Systematic review或meta-分析)；二級：單個大樣本隨機對照試驗；三級：對照試驗但是未隨機分組；四級：無對照的系列病例觀察；五級：專家意見。其中一級研究資料的可靠性最高，而五級為最低級別[7]。循證醫(yī)學是建立在完善的五級證據(jù)數(shù)據(jù)庫的基礎上，并結合臨床實際各方面的因素進行綜合分析，得出最適合(對于患者、醫(yī)院、醫(yī)師等各方面)的治療手段。而且在今后的醫(yī)學發(fā)展中，這些數(shù)據(jù)庫可以不斷地循環(huán)更新、不斷地擴大，將更有利于對病人的治療。EBM的作用在于：①更有效的利用資源，促進臨床醫(yī)療決策科學化，避免誤診誤治、浪費資源[8]。因為通過對大量文獻的整理檢索，可以避免一些不必要的重復，提高醫(yī)療質(zhì)量和效益；②更好地使治療服務個體化[9]。大多數(shù)研究選取的病例都具有一定的共性，因此，其研究結果也最適用于具有類似特點的病人個體。這樣可以使醫(yī)務人員根據(jù)病人的健康狀態(tài)提供特定的醫(yī)學治療，使醫(yī)療資源更有效的分配利用，這樣可為合理的個體化治療提供準確的理論指導。③提高臨床醫(yī)生對研究方法的理解，并使其在使用資料方面更加嚴格[10]。因為EBM就是可以大量地借鑒有效的醫(yī)療文獻，并可以通過分級篩選，系統(tǒng)地評定并揀選具有最可靠的治療操作方案。④使臨床醫(yī)生不斷地更新醫(yī)學知識，與時俱進，提高業(yè)務水平。要隨時掌握最先進的醫(yī)學，才能提高判斷力，從而作出正確的處理決策。⑤醫(yī)療安全的需要。醫(yī)療是高風險的職業(yè)，要采用EBM醫(yī)療策略，醫(yī)師首先在對大量資料進行分析之后，結合實際情況作出相應的判斷，再實施相應的治療。這一過程是嚴格以事實為依據(jù)的，因為EBM的基礎就是治療措施的可靠分級，所以在規(guī)范日趨完善和病人法律意識日益增強的今天，采取最有效可靠的治療辦法，將是醫(yī)師保護自身合法權益的有力舉措。
循證醫(yī)學的臨床實踐
EBM最大的特性就是五級可靠證據(jù)的分類，醫(yī)師在對患者治療之前，應對上述的五類醫(yī)學治療資料有較好的了解和評價：①通過網(wǎng)絡上或期刊閱讀有關的系統(tǒng)綜述和meta分析，掌握本專業(yè)最新的醫(yī)學成果；②在臨床實際工作中虛心向?qū)＜艺埥蹋推渌t(yī)師交流、探討病例的處理意見；③在接診病人時，通過采集病史和檢查，根據(jù)病情特點和檢查結果進行綜合分析和判斷；④運用自己掌握的EBM知識和積累的經(jīng)驗，制定出最佳的診治方案供病人或其家屬選擇；⑤遇到疑難病例，要把解決的問題拿到EBM證據(jù)庫中檢索，查到相關文獻，找出與該特定患者相符合的最佳診治措施。在該過程中，要求醫(yī)師有較高的醫(yī)學水平及判斷力，現(xiàn)有的EBM資源一般不可能和患者的資料一模一樣，不能一廂情愿把患者的情況硬套在某份文獻證據(jù)上。在將某一措施用于具體指導病人治療時，必須有充分的證據(jù)，并做綜合分析后才能選取最佳方案，同時要考慮治療方案對病人的適用性和可行性，也要考慮到病人的承受能力，療效和副作用等等。在后續(xù)的考慮中，有時候會原先確認的治療措施而選用一個級別較低的治療辦法。但最終的目標都要達到“認真、明確與合理應用現(xiàn)有最好的證據(jù)，來決定對具體病人的治療”。不能總是表現(xiàn)醫(yī)師的最高水平，而是讓患者得到其可以接受的最好的治療[12]。比如兩個患者得到同一種病，有兩種藥物都可以治療，一個效果快一些，快的價格則很貴，一個慢一些，慢的價格就較便宜，當然兩種藥物都可以治好病。這時候醫(yī)師必須依照患者的經(jīng)濟承受能力來選取，這樣才是患者獲得的最佳治療。有一個循證醫(yī)學在臨床應用的典型案例，即一位老年女性病人由于突然意識障礙4小時入院。經(jīng)檢查診斷為急性腦梗死。根據(jù)循證醫(yī)學的資料，發(fā)生在3~6小時之內(nèi)的腦梗死有溶栓治療指征，醫(yī)生除了告訴家屬這些治療方法的好處外，還要解釋使用這些方法的風險。目前的系統(tǒng)評價顯示，溶栓治療組致死性顱內(nèi)出血較未溶栓組增加4倍，癥狀性顱內(nèi)出血增加3倍，近期病死率增高約1/3。但是6個小時內(nèi)使用溶栓治療者死亡或殘廢的危險降低17%，3小時內(nèi)溶栓似乎更有效。得出的結論是溶栓組早期死亡和顱內(nèi)出血的風險增加，但這些風險可被存活者殘廢率降低的效果所抵消。由于結果來自系統(tǒng)評價，屬于高級別的證據(jù)，認為該評論是具有最可靠的依據(jù)，醫(yī)生就可以將這些結論告訴病人家屬，結合本病例，患者為老年，而且發(fā)病就有意識障礙，溶栓治療導致早期顱內(nèi)出血的風險很大，如果家屬不愿冒此風險以獲得降低遠期殘廢率的效益，可以考慮不溶栓治療而使用阿司匹林抗血小板和對癥支持、防止并發(fā)癥等措施，這種處理也可能更有利于病人[13]。
循證醫(yī)學注意的問題和應用前景
目前在臨床實踐中應用循證醫(yī)學值得注意如下幾個問題：①循證醫(yī)學把專家的意見放在最低的級別，不等于否定專家的意見[14]。專家的意見是前述4個級別證據(jù)的基石。通過對專家治療好的病例，整理升級后成為四級的無對照的系列病例觀察，一些研究機構依據(jù)四級的分析提取治療措施，開展三級、乃至二級的對照實驗，最后通過RCT的系統(tǒng)評估，試驗結果文獻升級為一級證據(jù)。從證據(jù)發(fā)展來看，RCT評估其實是對專家意見的匯總篩選后的證明。②Cochrance系統(tǒng)評估屬于循證醫(yī)學中最高質(zhì)量的證據(jù)[14，6]。因為它是由權威的統(tǒng)計學、流行病學和臨床專家領導方法學研究，有不斷更新的統(tǒng)一工作手冊，各專業(yè)評價組編輯部結合專業(yè)實際制訂的方法學，有完善的系統(tǒng)評價培訓體系。③如何在沒有最佳證據(jù)存在時作出臨床決定。沒有最佳證據(jù)不等于沒有有效的證據(jù)，若當前尚無隨機對照試驗等高質(zhì)量證據(jù)時，可依次參考級別較低的有效證據(jù)或經(jīng)驗處理病人，總之要應用當前可獲得的最佳證據(jù)，一旦高級別的證據(jù)發(fā)表，就應該及時使用新證據(jù)[14]。④循證醫(yī)學并不提倡來了患者之后才去尋找有關的治療方案。醫(yī)師平時就應該經(jīng)常學習掌握相關領域的最新醫(yī)學動態(tài)，否則只是臨陣磨槍，有時候會錯過最佳治療期而耽誤患者的有效治療[14]。循證醫(yī)學建立在大規(guī)模的臨床試驗結果基礎上，同時也注重結合醫(yī)生個人專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗，目的是解決臨床實際問題，是醫(yī)學發(fā)展的目標。今后的臨床試驗將更趨國際化、多中心、大規(guī)模，多采用隨機、雙盲、對照的研究方法，試驗設計嚴謹、科學，結果令人信服，使之更具有重要的臨床指導意義。目前的互聯(lián)網(wǎng)及電子計算機的應用，可以更有效的把循證醫(yī)學的優(yōu)勢發(fā)揮出來。以前只有一些比較大的醫(yī)院在治療上可以享有更廣泛的醫(yī)學證據(jù)資料，現(xiàn)在普通醫(yī)院通過互聯(lián)網(wǎng)也可以檢索到大量的醫(yī)學資料，從而可以較好的開展循證醫(yī)學。循證醫(yī)學大規(guī)模應用的時代即將來臨，經(jīng)驗醫(yī)學向EBM的轉變將是21世紀臨床醫(yī)學的一場深刻變革，是臨床醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢。
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第3篇：循證醫(yī)學實踐范文
關鍵詞：循證醫(yī)學;藥房;管理;效果
藥房是醫(yī)院集管理、技術、服務功能于一體的一個綜合性科室，不僅要保證在工作中為患者提供優(yōu)質(zhì)、合格的藥品供應服務，還應該保證患者在用藥治療過程中的安全性和有效性[1]。任何工作方面的差錯都有可能導致藥房的調(diào)劑工作出現(xiàn)問題，從而對患者用藥治療的效果造成嚴重影響，對患者身體健康和生命安全都會產(chǎn)生較為嚴重的威脅。循證醫(yī)學即臨床上所說的實證醫(yī)學，針對臨床數(shù)據(jù)進行準確分析與研究，然后根據(jù)專業(yè)技能、臨床工作經(jīng)驗、實際病情，制定有效的治療方案，該項管理模式的核心思想為“慎重、準確、明智”[2]。本次對應用循證醫(yī)學原理對醫(yī)院的藥房工作實施管理的臨床效果進行研究，現(xiàn)匯報如下。
1資料和方法
1.1一般資料：在2014年4月～2016年4月選擇我院收治的接受藥物治療的患者處方94例，隨機分為對照組和觀察組，每組47例。對照組中男性27例，女性20例；體重42～86kg，平均體重（53.7±8.3）kg；年齡24～81歲，平均年齡（40.2±6.1）歲；發(fā)病至入院接受治療時間1～9d，平均發(fā)病時間（3.5±0.9）d；觀察組中男性29例，女性18例；體重45～83kg，平均體重（53.2±8.0）kg；年齡23～85歲，平均年齡（40.8±6.4）歲；發(fā)病至入院接受治療時間1～8d，平均發(fā)病時間（3.2±0.6）d。觀察組與對照組上述指標比較無明顯差異（P0.05），具有可比性。
1.2方法：采用常規(guī)藥房管理模式對對照組實施藥房管理；采用循證醫(yī)學原理對觀察組實施藥房管理，具體內(nèi)容包括：①加強對醫(yī)院藥房管理信息的登記工作管理：主要內(nèi)容應該包括門診藥品處方詳細分析表、藥房咨詢記錄表、患者滿意度調(diào)查、藥品記錄、藥事工作差錯分析表、退藥情況記錄、不規(guī)則處方記錄、住院患者咨詢記錄、出院患者帶藥情況、門診藥房糾紛事件的詳細記錄。對上述這些數(shù)據(jù)實施統(tǒng)一的整理和系統(tǒng)分析，保證在工作中能夠及時發(fā)現(xiàn)管理中存在的一些問題，并能夠及時運用循證醫(yī)學的基本原理發(fā)現(xiàn)規(guī)律，提出解決方案，使管理水平提高；②進一步建立健全藥房管理工作規(guī)章制度，制定考核標準：根據(jù)藥房類型和各科室的具體差異，由權威的專家與臨床工作經(jīng)驗較為豐富的藥房管理員，制定藥房管理制度，并設定嚴格的考核標準，使操作流程能夠得到規(guī)范，對藥房工作過程中存在的一些缺陷應該進行及時有效的改善；③在循證醫(yī)學基本原理的具體指導下對突出的問題進行集中處理：通過對藥房工作中的一些原始數(shù)據(jù)進行分析，保證能夠及時發(fā)現(xiàn)退藥、藥物咨詢、不良反應、方法偏差等一系列實際問題，以循證醫(yī)學原理為依據(jù)，在管理過程中對工作人員進行系統(tǒng)的培訓，主要內(nèi)容應該包括熟悉藥物有效成分、功效、用法、不良反應等。定期組織老年人聽藥物教育講座，改善誤食藥等問題，并宣傳醫(yī)保政策，使其能夠有充分了解。
1.3觀察指標：選擇兩組在醫(yī)院接受治療期間出現(xiàn)的用藥不良事件例數(shù)、對藥房管理服務模式的滿意度、藥房管理計劃實施總時間作為觀察指標。
1.4滿意度評價方法：在患者治療結束離院當天，以不記名打分方式了解藥房管理工作滿意度，100分為滿分。80分以上為滿意，80分以下為基本滿意，60分以下為不滿意[3]。1.5統(tǒng)計學方法：統(tǒng)計學分析均經(jīng)SPSS18.0軟件進行處理，P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。計量資料用（x±s）表示，并實施t檢驗，計數(shù)資料則實施X2檢驗。
2結果
2.1在醫(yī)院接受治療期間出現(xiàn)的用藥不良事件例數(shù)：對照組在醫(yī)院接受治療期間共有8例用藥不良事件發(fā)生，發(fā)生率達到17.0%；觀察組在醫(yī)院接受治療期間共有1例用藥不良事件發(fā)生，發(fā)生率達到2.2%。組間差異顯著（P0.05）。
2.2對藥房管理服務模式的滿意度：對照組對藥房管理服務模式的滿意度為78.7%；觀察組對藥房管理服務模式的滿意度為93.7%。組間比較差異顯著（P0.05）。
2.3藥房管理計劃實施總時間：對照組藥房管理計劃共實施（48.92±5.16）d，觀察組藥房管理計劃共實施（39.97±4.25）d，組間比較差異顯著（P0.05）。
第4篇：循證醫(yī)學實踐范文
1 循證醫(yī)學信息服務模式
1. 1 國外模式
醫(yī)學圖書館發(fā)揮連接研究到實踐的中介作用，臨床醫(yī)學館員以臨床信息專家的角色提供循證咨詢服務，包括證據(jù)的檢索與評價、參與臨床查房和會議、教授證據(jù)檢索技巧等，服務方式有基于Web 的郵箱傳遞文獻信息和高級的文獻服務系統(tǒng)或循證醫(yī)學實踐網(wǎng)。
1. 2 國內(nèi)模式
開展循證醫(yī)學信息服務可采用完善設施、優(yōu)化資源、設立臨床醫(yī)學館員、培訓臨床醫(yī)師擔當臨床情報專家、建循證信息網(wǎng)頁導航及數(shù)據(jù)庫、基于知識服務的模式，也可采用以循證醫(yī)學證據(jù)咨詢小組為基礎，以專職小組成員進入病房主動參與臨床實踐為手段的模式，加強用戶培訓，主動參與循證醫(yī)學實踐，跟蹤臨床學科尤其是重點學科的科研課題，及時主動提供最新的臨床醫(yī)療和科研信息。圖書館應轉變?yōu)橐杂脩魹橹行牡膮⒖甲稍兎漳Ｊ剑▍f(xié)助用戶提煉問題，選擇有效途徑及時搜集相關信息/證據(jù)，并以用戶的問題環(huán)境為依據(jù)嚴格評價信息/證據(jù)的真實性、可靠性及實用性，然后進行信息/證據(jù)的提煉和重組，最后形成解決問題的方案。
2 循證醫(yī)學信息服務模式的不足
2. 1 視角不夠科學
從國內(nèi)外循證醫(yī)學信息服務模式看，均突出服務的主動性、參與性、參考咨詢性，強調(diào)基于知識服務，可以說當前的模式就是主動參與參考咨詢服務的模式，其過程為: 提出問題檢索文獻系統(tǒng)評價提供最佳證據(jù)，其中主動代表的是一種積極、樂意的服務態(tài)度，參與內(nèi)容包括臨床循證實踐、用戶培訓、臨床查房和會議，參考咨詢的目的是要為臨床醫(yī)師形成解決問題的方案。當前服務模式主要是站在臨床醫(yī)學館員的視角，容易讓人混淆信息、證據(jù)、知識的關系，可能會把三者等同而忽略它們之間的客觀區(qū)別。參考咨詢?nèi)狈娏业臎Q策功能，為了發(fā)揮決策建議功能，采用決策咨詢一詞更妥。如果站在臨床醫(yī)師的角度審視循證醫(yī)學信息服務工作，容易判別該服務的核心目的是輔助臨床醫(yī)師循證決策，然后以此為邏輯起點分析形成決策建議，進而找到過程中各環(huán)節(jié)對應的原材料及結果，為解決信息、證據(jù)、知識間的混淆關系提供可能。
2. 2 內(nèi)容不夠系統(tǒng)化
內(nèi)容的系統(tǒng)化是指將循證醫(yī)學信息過程中的關鍵要素有機組合形成一個整體。雖然有學者提出，循證醫(yī)學信息服務需要完善設施、優(yōu)化資源、循證理念宣傳、檢索證據(jù)、評價證據(jù)、整合與重組證據(jù)，但是從臨床醫(yī)師的角度而言，可能還需要與臨床醫(yī)學館員保持相同的理論視角以便于溝通交流，需要對Meta分析相關軟件進行操作講演，需要有關臨床決策后續(xù)跟蹤評價的服務等。將服務內(nèi)容有機組合起來，才能有效輔助臨床醫(yī)師科學決策，科學解決臨床醫(yī)療問題?，F(xiàn)有模式內(nèi)容不夠系統(tǒng)化的根本原因，還是由于現(xiàn)有視角不科學，不能以臨床醫(yī)師的臨床決策需求為邏輯起點去思考服務的系統(tǒng)過程，因而發(fā)現(xiàn)不了與系統(tǒng)過程對應的系統(tǒng)內(nèi)容。3新型循證醫(yī)學信息服務模式的構建
3. 1 目的思路
3. 1. 1 目的
理論上通過構建循證醫(yī)學信息服務模式，把證據(jù)、信息、知識間原本混淆的關系理清，揭示出循證醫(yī)學信息服務的系統(tǒng)內(nèi)容; 實踐上，通過構建模式，探尋作為循證醫(yī)學信息服務的臨床醫(yī)學館員、臨床醫(yī)師需要做什么以及如何科學地做，為二者在臨床循證決策實踐中提供理論指導。
3. 1. 2 思路
以臨床醫(yī)師臨床決策需求為邏輯起點，以我國著名信息學家鐘義信教授所提出的信息-知識-智能轉化律為視角，將臨床醫(yī)師循證過程的主要步驟 提出問題系統(tǒng)檢索嚴格評價臨床決策后效評價和信息-知識-智能轉化關鍵步驟 提出問題信息獲取信息認知策略生成策略執(zhí)行進行比較分析，面向臨床決策，探尋循證醫(yī)學信息服務提供者( 即臨床醫(yī)學館員) 、循證醫(yī)學信息服務接受者( 即臨床醫(yī)師) 在臨床循證決策實踐中各自需要做什么以及如何科學地做，經(jīng)綜合分析、歸納總結而構建出較為科學的循證醫(yī)學信息服務模式。
3. 2 構建內(nèi)容
循證醫(yī)學過程的核心步驟是臨床循證決策，信息-知識-智能轉化過程的核心步驟是策略生成。策略生成是以信息認知為基礎，針對具體問題、環(huán)境及目標把知識轉化為智能策略，其實質(zhì)核心是科學決策，包含了臨床循證決策。因此循證醫(yī)學信息服務提供者和臨床循證決策者均可以信息-知識-智能轉化律為科學的理論視角。在此視角下，循證醫(yī)學信息服務需從理論指導、理念宣傳、資源建設、檢索培訓、Meta 分析軟件講演、證據(jù)評價、決策建議、跟蹤評價等八方面綜合施力，構建綜合八力服務循證決策模式，有效服務于臨床醫(yī)師循證決策。
3. 2. 1 理論指導與理念宣傳并重
與信息-知識-智能轉化過程相比較，循證過程是信息-知識-智能轉化過程的具體應用。但以前的主動參與參考咨詢服務式的循證信息服務聚焦于證據(jù)，未能聚焦于臨床循證決策，并以臨床循證決策為邏輯起點反推循證信息服務過程及內(nèi)容，導致人們混淆了信息、證據(jù)、知識三者的關系。為此，有必要把信息-知識-智能轉化律作為臨床醫(yī)學館員和臨床醫(yī)師開展臨床循證決策的指導理論，使雙方在統(tǒng)一的視角下思考需要做什么以及如何科學地做。在醫(yī)院范圍內(nèi)，主要面向臨床醫(yī)師、臨床醫(yī)學館員、相關管理人員進行循證醫(yī)學理念宣傳，使他們更加知全面知曉循證醫(yī)學是什么、怎么做、有何利弊等。通過宣傳讓循證醫(yī)學理念深入人心，最終影響人們的臨床決策行為。
3. 2. 2 資源建設與檢索培訓并舉
循證醫(yī)學需要依托證據(jù)資源。證據(jù)資源按研究方法不同區(qū)分為原始研究(如隨機對照實驗)、二次研究(如系統(tǒng)評價)、轉化研究類證據(jù)(如臨床指南)，按解決的問題不同分為病因、診斷、治療、不良反應、預后證據(jù)等。證據(jù)資源可以分為6 個等級，層次由低到高依次為原始研究類(如PubMed、Embase、Corchrane Library - CENTRAL、CNKI、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫)、研究摘要類(如CBMdisc等)、系統(tǒng)評價類(如Corchrane Library -CDSR等)、系統(tǒng)評價摘要類、證據(jù)綜合類(如UptoDate、BestPractice 等)。對于計算機決策支持系統(tǒng)，根據(jù)臨床醫(yī)師循證決策的實際情況以及圖書館的經(jīng)費情況，優(yōu)先考慮購置原始研究類數(shù)據(jù)庫，爭取購置Uptodate數(shù)據(jù)庫，其余視需求與經(jīng)費情況而定，同時要在圖書館主頁建立免費循證資源的分類導航以便臨床醫(yī)師查找。
臨床醫(yī)師的信息檢索技能及熟練程度達不到臨床醫(yī)學館員的水平。因此圖書館要采取館內(nèi)專題講座、深入臨床一對一、在線咨詢等方式對臨床醫(yī)師進行循證資源數(shù)據(jù)庫或平臺檢索技巧的培訓，使臨床醫(yī)師在進行臨床決策時知道自己需要什么證據(jù)、到哪里才能找到證據(jù)、如何才能找到證據(jù)。
3. 2. 3 軟件講演與證據(jù)評價并施
臨床醫(yī)師檢索到與臨床問題相關的文獻少則1～2篇，多則成百上千篇。要從中尋找到臨床決策所需的證據(jù)，就需要對文獻證據(jù)進行嚴格評價，評價內(nèi)容宏觀上須具備真實性、重要性、適用性，但微觀內(nèi)容的病因、診斷、治療、不良反應、預后又不盡相同。因此有必要針對不同類型問題的證據(jù)評價參考指標進行實例培訓。面對成百上千篇需要進行系統(tǒng)評價/Meta分析的文獻，臨床醫(yī)學館員需對有需求的臨床醫(yī)師進行Meta 分析軟件(如Revman、Meta-DiSc、Stata、WinBUGS 等)的操作講演培訓，同時還需要把證據(jù)真實性、重要性和適用性評價融入其中，幫助臨床醫(yī)師形成高質(zhì)量的系統(tǒng)評價/Meta 分析結果，為后續(xù)臨床決策奠定基礎。
3. 2. 4 決策建議與跟蹤評價并行
主動參與參考咨詢的模式主要提供決策所需證據(jù)，但在信息-知識-智能轉化過程中，臨床醫(yī)學館員必須要成為臨床信息專家。主要體現(xiàn)在基于嚴格評價證據(jù)的基礎上，結合臨床問題，提出穩(wěn)妥的決策建議，同時給出建議的推薦強度?；诓∫?、診斷、治療、不良反應、預后等證據(jù)的臨床決策在執(zhí)行之后需要進行效果評價，但是其各自的評價指標不同，作為臨床信息專家的臨床醫(yī)學館員應輔助臨床醫(yī)師對各類臨床循證決策進行后效評價。
3. 3 人才保障
在信息-知識-智能轉化過程中，影響循證醫(yī)學信息服務工作成敗的關鍵是人，包括臨床醫(yī)師、臨床醫(yī)學館員、相關管理人員。
臨床醫(yī)師的循證醫(yī)學理念是否堅定，將決定他們是否施行循證醫(yī)學實踐、是否需要循證醫(yī)學信息服務，以及如何有效接受循證醫(yī)學信息服務。因此，臨床醫(yī)師必須自覺學習循證醫(yī)學理論，在學習中堅定循證醫(yī)學理念，在理念推動下切實施行臨床循證實踐; 在臨床循證實踐中以問題為導向，主動學習信息檢索技能，進而提高信息素養(yǎng)，增強證據(jù)檢索、評估能力; 自覺堅持信息-知識-智能轉化律對臨床循證決策的指導，全面思考如何科學施行臨床循證決策。
臨床醫(yī)學館員需要深入學習信息檢索理論、醫(yī)學英語，才能更好地為臨床醫(yī)師提供信息檢索技巧培訓; 需要自覺研讀循證醫(yī)學理論、Meta分析軟件操作，自覺地以信息-知識-智能轉化律為指導，才能更好地講演軟件操作、開展證據(jù)評價、提供決策建議和后效跟蹤評價; 需要自覺地系統(tǒng)學習醫(yī)學理論知識，才能在臨床循證決策中扮演好臨床信息專家角色，發(fā)揮智囊參謀作用。
相關管理人員主要包括醫(yī)院領導、臨床科室主任、圖書館長等。其中醫(yī)院領導需要營造一種激勵各臨床醫(yī)師積極開展循證醫(yī)學實踐的氛圍，通過表彰典型、宣傳榜樣，促進循證醫(yī)學理念深入人心; 臨床科室主任對于開展循證醫(yī)學實踐的醫(yī)師，應給予適當?shù)奈镔|(zhì)獎勵，爭取形成正面引導的效應; 圖書館長需要引進相關的高學歷人才，鼓勵參與臨床循證醫(yī)學信息服務的館員自覺學習和研究相關理論，合理安排臨床醫(yī)學館員的其他任務，讓館員有更多時間和精力地投入到循證醫(yī)學信息服務工作中。
3. 4 循證醫(yī)學信息服務模式實踐
近年隨著學科化服務的深入開展，重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院圖書館在積極推進循證醫(yī)學信息服務方面獲得以下實踐經(jīng)驗。
3. 4. 1 資源建設
購買了CHKD等原始研究類證據(jù)資源，Upto-Date 臨床顧問、循證醫(yī)學教科書等證據(jù)綜合類資源，還在館內(nèi)訂購的期刊中尋找指南、標準、專家共識類文章，經(jīng)掃描制成PDF 文檔后，按中圖法分類并上傳至OA 系統(tǒng)，以便相應臨床科室下載。
3. 4. 2 檢索培訓
主要方式包括館內(nèi)現(xiàn)場講演，深入臨床或在館內(nèi)開展專題講座，主要內(nèi)容包括PubMed 檢索技巧UptoDate 臨床顧問資源檢索及利用CNKI 資源檢索及利用等。
3. 4. 3 證據(jù)檢索
主要是在圖書館內(nèi)經(jīng)臨床醫(yī)師口述病人疾病或癥狀、檢索內(nèi)容點，臨床醫(yī)學館員詢問或查找相應的中英文檢索詞，然后選擇UptoDate 臨床顧問、PubMed、CNKI 等數(shù)據(jù)庫或平臺進行文獻檢索，并幫助臨床醫(yī)師初篩文獻。對綜合八力服務循證決策的模式而言，目前的循證醫(yī)學信息服務的內(nèi)容還有待拓展。鑒于圖書館現(xiàn)有能力，短期內(nèi)將推進證據(jù)評價、軟件操作講演方面的服務，遠期要推行循證決策建議及后效跟蹤評價服務。
第5篇：循證醫(yī)學實踐范文
Abstract： As an important basic professional course， higher vocational building surveying is a strong practical， integrated， theory and practice course. This paper discusses and analyzes the problems of course training teaching， teaching content， methods， evaluation system， in order to explore better building surveying training mode.
關鍵詞： 建筑測量；教學賽證一體化；實訓教學
Key words： building surveying；integration of teaching competition certificate；practical teaching
中圖分類號：G712 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2014）10-0271-02
0 引言
教育部《關于全面提高高等職業(yè)教育教學質(zhì)量的若干意見》[1]（教高[2006]16號）文件指出：“加強實習、實訓基地建設是高等職業(yè)院校改善辦學條件、彰顯辦學特色、提高教學質(zhì)量的重點。”而建筑測量作為一門重要的專業(yè)基礎課，其理論與實踐并重，尤其突出對技能的培養(yǎng)。為了實現(xiàn)這一目標，就必須加強實訓環(huán)節(jié)，做好實訓與理論的良好融合。
1 目前實訓教學中存在的問題
1.1 師資力量不足
南京化工職業(yè)技術學院建筑工程專業(yè)、工程造價專業(yè)在這兩年招生大幅增加的情況下專業(yè)教師就嚴重不足。從09年的兩個專業(yè)各一個班到11年兩個專業(yè)共8個班的過程中，建筑測量課程的教學一直由兩名教師承擔，同時還肩負著其他課程。此外，學校目前還沒有配備專門的實訓指導教師，因此，教師必須同時承擔理論以及實踐的教學。這樣就給實踐教學的安排帶來一定的困難。
1.2 實訓建設滯后
由于建設資金的缺乏以及前幾年招生數(shù)較少，測量儀器設備沒能及時跟上。往往要十名同學一組，這樣學生在實訓過程中就沒有充分的動手時間。有的學生主動性不夠，更不會主動去聯(lián)系。此外，小組多了以后教師在練習指導時不能照顧全體，不能及時地解答或指出相應的問題。
1.3 實訓課時不足
目前，建筑測量課程的教學時數(shù)為45課時，在這個課時里要完成理論教學以及課堂實訓。此外，再加一周的集中實訓。而目前在實際使用過程中，全站儀、GPS等儀器的使用越來越普遍，如果僅僅講解水準儀、經(jīng)緯儀、鋼尺量距等內(nèi)容會讓學生走上工作崗位后脫離實際。因此，必須加入這些內(nèi)容，而加入后課時又顯不足。
2 設計實訓教學項目
2.1 實訓特點
實訓以提高學生動手能力、提高教學質(zhì)量為根本目的。為了達到該目的就需要對原有實訓教學體系進行改革，改革以往理論與實踐脫節(jié)，即：“教室上課+課后實踐”的模式。該模式就是將理論部分在教室里集中講解，先讓學生對理論知識有個簡單的了解，講完以后對需要動手的操作技能練習，再將學生集中到實訓場地練習；由于期間隔了一段時間，學生有沒有課后主動復習、課前先預習的習慣，學生到實訓場地一無所知。這樣教師又要重新講解測量儀器的結構和示范儀器的操作，而且這一次在實訓場地上課，很多學生都沒辦法精神再集中，因為不管是儀器結構講解，還是教師操作示范的話，只有站在前面幾排的同學聽的清楚，后面的同學由于環(huán)境的嘈雜根本聽不到教師講解過程和內(nèi)容；而且在實訓過程中，由于學生分布較散，加上課堂時間有限，教師很難對每個學生都能夠輔導到位[2]。
2.2 基于工作過程來選取教學內(nèi)容
在實訓時間有限，內(nèi)容較多的情況下，如何選擇實訓內(nèi)容就顯得非常重要。在實訓中刪除一些脫離工作過程的內(nèi)容，如地形圖的測繪。從而確定實訓的項目。通過設置基于工作過程的課程實訓教學項目，在一定程度上解決了實訓與生產(chǎn)實踐之間的“時差”，使課程教學與實際工作過程相銜接，實現(xiàn)實訓項目與工作任務的對接，以達到人才 “零距離”上崗的培養(yǎng)目標[3]。實訓內(nèi)容設計見表1。
3 合理設計考核制度
3.1 引入實訓比賽制度
為更好地滿足實訓教學要求和激發(fā)學生的學習興趣和積極性，構建相對科學的實訓評價體系，改革以往的評價方式是必要的。以往的測量實訓成績是由小組成績及個人的實訓報告成績組成。而實訓報告在課后存在大量抄襲現(xiàn)象，即體現(xiàn)不出學生的心得，教師也無法從中獲得學生的想法。為鼓勵學生積極參與其中，在學習中形成你超我趕的學習氛圍，我們根據(jù)時間和教學需要，引入比賽制度，將水準測量以及全站儀使用列為考核內(nèi)容。每位學生在實訓結束時考核水準測量以及全站儀。以在規(guī)定時間內(nèi)完成兩個項目的測量以及內(nèi)業(yè)計算的結果加上平時出勤、團隊協(xié)作等方面的表現(xiàn)給出綜合評價。將考核分為4部分進行，評價標準以五等測量員考核要求為依據(jù)。各評判指標權重見表2。
3.2 推行考證制度
將考取測量員證作為學生畢業(yè)的前提條件。在“雙證書”制度下，除了學校規(guī)定的英語等級證書外，學生必須要拿到一張專業(yè)技能證書。因此，我們把測量證作為雙證書中的一張證。考證由江蘇省測繪局的相關職能部門實施。同時考慮到學生的能力水平，鼓勵成績優(yōu)秀學生報考四級測量工證，其他同學報考五級測量工證。這樣給學生帶來的學習的動力及積極性，給教學帶來了良好的效果。
3.3 建立實訓室開放制度
積極利用學校的鼓勵政策成立測量興趣小組，在學生二年級上半學期選擇對測量有興趣的同學參與進來。并且從中選擇優(yōu)秀的學生參加江蘇省大學生測量技能大賽。利用課后及休息日在學校內(nèi)進行測量練習。練習的時間固定為每周兩次，在這兩次中都有教師布置任務，其他時間學生有練習需要填寫相關申請表同意后到實訓室領取儀器設備。這樣可以增加大量的練習時間，極大的提高了學生的動手技能。同時，這些學生可以幫助其他同學，起到“傳幫帶”的作用。同時實行小組考核的成員連坐制迫使優(yōu)生必須輔導差生教師再根據(jù)實際情況加以輔導教師組織小組開展討論技小組和個人分別寫出實訓總結[4]。
3.4 合理編寫實訓教材
依據(jù)江蘇省大學生測量技能大賽、測量工證的項目、對施工單位進行調(diào)研以及學校實際編寫實訓教材。
4 小結
建筑測量實踐教學的探索是一項長期的任務，不是一蹴而就的，也在不斷的發(fā)展變化的過程之中。要不斷努力探索、創(chuàng)新以及總結經(jīng)驗教訓，這樣才能夠不斷適應新形勢下對高職教育的要求。
參考文獻：
[1]教育部高教司.關于全面提高高等職業(yè)教育教學質(zhì)量的若干意見[Z].教高[2006]16號，2006-11-16.
[2]沈杰.工程測量實踐教學的建設思考[J].今日財富，2011（11）.
第6篇：循證醫(yī)學實踐范文
【關鍵詞】循證醫(yī)學;網(wǎng)絡資源
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.313文章編號:1006-1959(2010)-09-2556-02
隨著臨床流行病學、醫(yī)學統(tǒng)計學、計算機網(wǎng)絡等科學技術的快速發(fā)展,現(xiàn)代醫(yī)學模式正逐步從經(jīng)驗醫(yī)學向循證醫(yī)學轉化。目前循證醫(yī)學的具體概念已成為醫(yī)學界的主流思潮,它的開展將對臨床醫(yī)學的發(fā)展起到不可估量的促進作用。而我國循證醫(yī)學的研究成果,已成為國家衛(wèi)生決策的參考依據(jù),影響著國家的醫(yī)療實踐,衛(wèi)生決策等醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。
1.循證醫(yī)學概念
循證醫(yī)學(Evidence-Based Medicine,EBM)是證據(jù)醫(yī)學,是在個人經(jīng)驗基礎上,借助科學依據(jù)做出醫(yī)療決策、處置患者的過程。換言之,循證醫(yī)學就是“遵循證據(jù)的醫(yī)學”,它要求臨床工作者必須清楚各種診療手段是否有證據(jù)以及證據(jù)的力度如何,它是循證醫(yī)學的精髓所在。其核心思想是“在臨床實踐過程中,對病患的診斷和治療方案的確定都盡可能地以客觀的科學結果為依據(jù)?！盵1]
循證醫(yī)學是21世紀新的臨床醫(yī)學模式,循證醫(yī)學目前在國內(nèi)還沒有系統(tǒng)的參考資料和數(shù)據(jù)。但由于計算機信息技術普及及迅速發(fā)展,這一問題得以緩解,不少網(wǎng)絡數(shù)據(jù)庫都提供了循證醫(yī)學資源檢索,醫(yī)學專業(yè)技術人員可通過網(wǎng)絡檢索和獲取較為全面的循證醫(yī)學信息。循證醫(yī)學的網(wǎng)絡資源包括了:循證醫(yī)學的系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫、循證醫(yī)學相關的搜索引擎、循證醫(yī)學電子期刊、臨床實踐指南資源等等。[2]為促進我國循證醫(yī)學知識普及,使得衛(wèi)生決策更多地利用循證醫(yī)學的研究成果,使得更多臨床醫(yī)務工作者參與循證醫(yī)學,提高臨床診斷和治療的質(zhì)量。本文將給大家介紹具體的循證醫(yī)學相關的網(wǎng)絡資源。臨床醫(yī)務工作者可充分利用這些涉及范圍廣、更新快的循證醫(yī)學網(wǎng)絡信息。
2.循證醫(yī)學網(wǎng)絡數(shù)據(jù)庫
2.1循證醫(yī)學圖書館(Cochrane Library,CL)(省略):循證醫(yī)學圖書館,由
Cochrane協(xié)作網(wǎng)創(chuàng)建,它是獲取循證醫(yī)學資源的重要數(shù)據(jù)庫,這數(shù)據(jù)庫被公認為是實踐循證醫(yī)學的最好臨床證據(jù)來源。而Cochrane協(xié)作網(wǎng)是近10年來最有影響的國際學術組織之一,目的通過制作、保存、傳播和不斷更新醫(yī)療衛(wèi)生各領域防治措施的系統(tǒng)評價來提高醫(yī)療保健干預措施的效率,已廣泛用于臨床實踐指南的制定和政府的衛(wèi)生決策等。
Cl是光盤或者網(wǎng)絡形式的電子刊物,是Cochrane協(xié)作網(wǎng)的主要產(chǎn)品;循證醫(yī)學圖書館主要包括以下幾個數(shù)據(jù)庫:[3]
2.1.1Cochrane系統(tǒng)評價資料庫(CDSR):收集各Cochrane系統(tǒng)評價組制作的系統(tǒng)評價,包括全文和研究方案;以及為保證Cochrane系統(tǒng)評價質(zhì)量的在線和郵件反饋系統(tǒng)。此庫提供分類瀏覽和關鍵詞檢索兩種檢索方式。
2.1.2療效評價文摘庫(DARE):是經(jīng)過嚴格審核的系統(tǒng)評價摘要數(shù)據(jù)庫。它由英國國家衛(wèi)生服務部評價和傳播中心等提供高質(zhì)量的系統(tǒng)評價摘要;它只收集了評論性摘要、題目及出處,不收集全文。特點是收集的系統(tǒng)評價包括了作者對系統(tǒng)評價質(zhì)量的評價。
2.1.3臨床試驗對照數(shù)據(jù)庫(CENTRAL):該庫資料來源于各CSR小組和其他組織的專業(yè)臨床試驗資料庫以及從Medline、EMBASE上檢索出的臨床試驗報告。它收錄了全世界Cochrane協(xié)作網(wǎng)成員從相關醫(yī)學雜志、重要會議論文和各種數(shù)據(jù)庫收集到的臨床試驗報告。內(nèi)容有文獻標題、摘要和出版來源,沒有全文。
2.1.4Cochrane方法學評價庫:該庫匯集書目信息,幫助初學者查找資料,為正在進行系統(tǒng)評價人員提供新信息。2.1.5衛(wèi)生技術評價數(shù)據(jù)庫:該庫收錄全球健康技術管理評價信息,目的改進醫(yī)療保健質(zhì)量,降低醫(yī)療成本。該庫需注冊才能使用。
2.1.6NHS國家衛(wèi)生服務部經(jīng)濟學評價數(shù)據(jù)庫:此庫收錄了衛(wèi)生系統(tǒng)經(jīng)濟評估相關的文獻摘要,內(nèi)容包括治療效果和成本、治療方式等,此庫數(shù)據(jù)可協(xié)助決策人做決策,需注冊方可用。
2.2中國循證醫(yī)學中心數(shù)據(jù)庫(省略):該庫由中國循證醫(yī)學中心組織建立和更新的以中文發(fā)表的臨床干預性隨機對照試驗和診斷試驗數(shù)據(jù)庫。已收錄試驗數(shù)據(jù)2萬余條,目前該數(shù)據(jù)庫正在建設中。
2.3MD Consult(中文網(wǎng)址:省略):MD Consult數(shù)據(jù)庫被業(yè)界專家譽為最新的循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫。MD Consult數(shù)據(jù)庫把當今世界上領先的醫(yī)學信息資源整合到一個網(wǎng)上服務系統(tǒng)之中,幫助醫(yī)生更好地解決臨床醫(yī)學工作中遇到的各種問題并協(xié)助他們做出更好的治療?？梢詾榕R床醫(yī)生在工作實踐中提供全面、權威、即時更新的參考指南,使他們始終處于醫(yī)學領域的最前沿。MD Consult是醫(yī)學工作者網(wǎng)上臨床醫(yī)學信息服務的最佳選擇,MD Consult引用資料包括:近30個北美臨床醫(yī)療機構的最新權威資訊;49部著名醫(yī)學參考書;通過MEDLINE連結70種全文醫(yī)學期刊/臨床雜志、1,000種臨床實用指南、超過22,000條藥物信息、最新醫(yī)學消息等。
2.4臨床實踐指南資源:
2.4.1美國國家指南交換中心(NGC,guideline.gov/):NGC是一個循證臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫,由AHRQ(美國衛(wèi)生健康研究與質(zhì)量機構)、AMA(美國醫(yī)學會)和AAHP(美國衛(wèi)生健康計劃協(xié)會)聯(lián)合制作。NGC提供主題檢索、分類瀏覽和指南比較,檢索者可根據(jù)個人需要選擇相應的檢索方式。
2.4.2實踐指南國際網(wǎng)絡(省略):該實踐指南網(wǎng)絡由德國Enigma公司建立,此網(wǎng)絡提供全球范圍內(nèi)最新的信息。
2.4.3新西蘭臨床實踐指南(省略.nz):1996年,新西蘭國家衛(wèi)生委員會創(chuàng)建該指南,此數(shù)據(jù)庫詳細介紹指南的建立和評價,以及精選循證醫(yī)學教育的各種網(wǎng)絡數(shù)據(jù)庫、軟件和信息資源。
3.搜索引擎--Sumsearch網(wǎng)站(sumsearch.uthscsa.edu/)
Sumsearch是整合性搜索循證醫(yī)學資源的搜索引擎,使用這一搜索引擎,臨床醫(yī)生可快速檢索獲取所需要的臨床證據(jù),這給予醫(yī)務工作者臨床實踐很大的幫助。它是由德克薩斯大學衛(wèi)生科學中心研制的,可以同時檢索MEDLINE、NGC、CDSR摘要、AHRQ等多個數(shù)據(jù)庫,并且可對疾病由發(fā)病原因到預后整個過程某一環(huán)節(jié)(如疾病的診斷、治療等)進行有針對性的檢索。Sumsearch網(wǎng)站支持AND、OR、NOT等布爾邏輯運算符檢索;支持(*和?)的模糊檢索。[4]
4.電子期刊
循證醫(yī)學電子期刊的出版以及相關網(wǎng)站的建立,使得醫(yī)務工作者能簡單、快捷、方便地查詢循證醫(yī)學信息。
4.1Bandolier(jr2.ox.ac.uk/bandolier/):Bandolier是1994年由英國牛津大學創(chuàng)刊,1995年有網(wǎng)絡版Bandolier,每月一期,Bandolier提供免費全文。Bandolier可提供有關疾病,特別治療方面的科學依據(jù)給醫(yī)學專業(yè)技術人員或患者。
4.2ACP Journal Club (省略/):ACP期刊俱樂部是1991年創(chuàng)辦,雙月刊,可免費獲取全文。它定期篩選臨床方面的主要期刊,按循證醫(yī)學文獻要求查找出最佳的文章,逐一撰寫摘要并摘錄重要的臨床實踐證據(jù),并對這些文獻的臨床應用價值進行評論。
4.3EBM Online (ebm.省略/current.dtl):EBM Online是網(wǎng)絡版的Evidence2Based Medicine期刊,可查到2000年以來的各期雜志的相關內(nèi)容,是雙月刊。這一電子期刊可幫助臨床醫(yī)生及時快速查詢病因、診斷、治療、預后的重要進展。讀者可以按主題分類進行瀏覽,可免費獲取全文。
4.4中國循證醫(yī)學雜志(省略.cn):中國循證醫(yī)學雜志是中國循證醫(yī)學中心與四川大學承辦的學術性刊物,是國內(nèi)最早的有關循證醫(yī)學的刊物。內(nèi)容包括循證醫(yī)學、臨床流行病學、衛(wèi)生技術評估的基礎知識及相關組織機構的介紹、循證醫(yī)學在醫(yī)療衛(wèi)生實踐和衛(wèi)生決策中的應用,循證醫(yī)學、臨床流行病學和衛(wèi)生技術評估的方法學研究,衛(wèi)生技術評估和衛(wèi)生改革,循證醫(yī)學術語集、循證醫(yī)學會訊及消息等等。
4.5《循證醫(yī)學》雜志(省略):《循證醫(yī)學》雜志是由廣東省循證醫(yī)學科研中心、廣東省人民醫(yī)院和中山大學附屬第三醫(yī)院主辦。這期刊立足于臨床醫(yī)學,以醫(yī)療、科教等醫(yī)藥專業(yè)技術人員為對讀者對象,介紹循證醫(yī)學的理論、方法及相關知識等,是國內(nèi)外公開發(fā)行的醫(yī)學學術期刊。主要欄目有循證評價、循證醫(yī)學理論方法研究、循證醫(yī)學在線等。
5.結語
循證醫(yī)學是一種先進、科學、安全、有效的醫(yī)學模式,它在發(fā)達國家的普及程度遠遠高于發(fā)展中國家。學習和借鑒EMB在國外的成功經(jīng)驗有利于拓展循證醫(yī)學在發(fā)展中國家應用范圍和深度,更有利于提高發(fā)展中國家醫(yī)療衛(wèi)生水平。開展循證醫(yī)學教育和普及推廣Cochrane Libray的使用,對提高我國臨床研究的質(zhì)量,提供更多高質(zhì)量的證據(jù)具有重要的意義。隨著EBM漸漸成為醫(yī)學主潮流,更多醫(yī)務人員積極進行循證醫(yī)學實踐,使用網(wǎng)絡循證醫(yī)學資源,將成為提高人民健康水平的強有力的工具。以上提供的循證醫(yī)學網(wǎng)絡資源,希望對醫(yī)療衛(wèi)生工作者檢索循證醫(yī)學信息有所幫助。
參考文獻
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第7篇：循證醫(yī)學實踐范文
【關鍵詞】循證醫(yī)學；教學；臨床
循證醫(yī)學（Evidence Based Medicine，EBM）是遵循科學證據(jù)的臨床醫(yī)學。它提倡將臨床醫(yī)師個人的臨床實踐和經(jīng)驗與客觀的科學研究證據(jù)結合起來，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預后估計服務于每位具體患者。循證醫(yī)學不同于傳統(tǒng)醫(yī)學。傳統(tǒng)醫(yī)學是以經(jīng)驗醫(yī)學為主，即根據(jù)非實驗性的臨床經(jīng)驗、臨床資料和對疾病基礎知識的理解來診治病人。循證醫(yī)學并非要取代臨床技能、臨床經(jīng)驗、臨床資料和醫(yī)學專業(yè)知識，它只是強調(diào)任何醫(yī)療決策應建立在最佳科學研究證據(jù)基礎上。
目前， 循證醫(yī)學已發(fā)展成為臨床醫(yī)學實踐中的一門新興臨床交叉學科。 其核心思想就是任何醫(yī)療決策的制定均應遵循和應用科學證據(jù)，用科學的證據(jù)指導臨床實踐，同時結合臨床醫(yī)師的實踐經(jīng)驗，尊重病人的選擇，制定出適合個體的治療方案。 近年來，循證醫(yī)學的科學性和有效性已得到國內(nèi)外臨床醫(yī)師的公認，并被廣泛地運用于臨床實踐、科研及教學，為醫(yī)學各個領域的發(fā)展帶來了新的啟示與機遇，也為醫(yī)學高等教育人才培養(yǎng)模式的轉變、教學內(nèi)容、教學方法的創(chuàng)新提供了新的方法和手段，同時也預示了現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展方向。
1 循證醫(yī)學引入臨床教學的意義
循證醫(yī)學是遵循證據(jù)的醫(yī)學，2000年加拿大著名臨床流行病學家David Sackett教授將其定義修訂為：慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究證據(jù)，結合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能與多年臨床經(jīng)驗，考慮到患者的價值觀和意愿，完美地將三者結合，制定出適合患者的最佳診療措施。循證醫(yī)學模式明顯不同于傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學模式，但不是對傳統(tǒng)醫(yī)學模式的全盤否定，而是對傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學模式的補充和發(fā)展，其目的是要把最新的研究成果與當前的臨床實踐相結合，以最可靠的證據(jù)來剔除無效的、昂貴的和危險的醫(yī)療決策或治療方案，同時提供最新、最佳的證據(jù)供醫(yī)務工作者參考，以滿足不斷提升的醫(yī)療服務和社會醫(yī)療保險的迫切要求。它強調(diào)以患者為中心，一切為了患者，尊重患者的價值和愿望，體現(xiàn)了良好醫(yī)德的基本要求。
1.1 循證醫(yī)學逐漸成為醫(yī)學教育改革的焦點
循證醫(yī)學作為一種新型的醫(yī)療理念，提倡將臨床醫(yī)師個人的臨床實踐和經(jīng)驗客觀的科學研究證據(jù)及患者的意愿結合起來，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預后估計集成后服務于每位具體患者。正是循證醫(yī)學理念強調(diào)以人為本，注重證據(jù)，批判吸收，持續(xù)學習，符合當代醫(yī)學教育改革要求，加上當前計算機、現(xiàn)代通訊技術和生物醫(yī)學信息學的飛速發(fā)展，為開展循證醫(yī)學教學提供了條件，循證醫(yī)學逐漸成為醫(yī)學教育改革的焦點。
1.2 循證醫(yī)學教學促進學生能力培養(yǎng)
將循證醫(yī)學的思想引入醫(yī)學教育體系，教會學生如何查證用證，使學生由被動記憶知識轉變?yōu)樘骄恐R、從知識的被動接受者轉變?yōu)閷W習的主動設計者，充分發(fā)揮求知的積極性、主動性和創(chuàng)造性，形成終生教育觀。用傳統(tǒng)經(jīng)驗教學培養(yǎng)的醫(yī)學生雖然掌握基本理論較好，但實踐能力、創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力不足，在思維的活躍性、深刻性和廣泛性等方面往往存在缺陷。循證醫(yī)學教學法和經(jīng)驗醫(yī)學教學法的。學習實踐循證醫(yī)學是以解決臨床實際問題為出發(fā)點，全面培養(yǎng)醫(yī)學生在實踐中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，充分利用當達的互聯(lián)網(wǎng)資源廣泛收集信息。
2 循證醫(yī)學在教學中存在的問題
教育部和衛(wèi)生部制定的《本科醫(yī)學教育標準――臨床醫(yī)學專業(yè)（試行）》中明確提出了醫(yī)學院校要在整個教學期間實施科學方法及循證醫(yī)學原理的教育，使學生養(yǎng)成科學思維，掌握科學研究方法。 但現(xiàn)實中，將循證醫(yī)學引入高等醫(yī)學教育尚存在諸多的困難與不適應，需要我們積極面對，采取有效措施。
2.1 教學內(nèi)容和方式的改革提出新要求
循證醫(yī)學的主要教學內(nèi)容包括概論、文獻嚴格評價、證據(jù)檢索、臨床問題構建、臨床決策、系統(tǒng)評價，及循證醫(yī)學中的生物統(tǒng)計學原理、臨床流行病學原則、臨床研究設計和研究技能改進、臨床指南評價等，教學方式多以小組討論為主。目前，我國的本科醫(yī)學教育標準明確提出了醫(yī)學生應具有運用循證醫(yī)學原理，針對臨床問題進行查證、用證的初步能力。 這就要求醫(yī)學生必須把其所掌握的計算機和網(wǎng)絡技術、外語和醫(yī)學知識等充分結合起來， 要能夠依據(jù)現(xiàn)代技術手段和科學的方法及時獲取國內(nèi)外最佳醫(yī)學科研成果， 把握醫(yī)學專業(yè)學科發(fā)展動態(tài)，并以此為指導解決臨床實踐中的具體問題。
2.2 對循證醫(yī)學教學理解不夠深入
隨著計算機網(wǎng)絡應用的普及和進修學習機會增多，學習循證醫(yī)學相關知識、方法的渠道越來越豐富，部分教師具備了開展循證醫(yī)學臨床實踐的能力。但除部分臨床教師由于臨床醫(yī)療壓力重，沒時間去收集和選擇循證醫(yī)學信息資源外，相當一部分教師則高、大、全思想較重，一味追求高質(zhì)量、全面的臨床證據(jù)，一味機械地照搬硬套，片面地認為目前我院一方面可利用的醫(yī)學數(shù)據(jù)庫太少，很難獲取高質(zhì)量的文獻，而且某些地區(qū)病人經(jīng)濟條件較差，遵醫(yī)行為差，即使有好的證據(jù)也難以應用。更多的教師則強調(diào)本科生基礎較薄弱，在教學中開展循證醫(yī)學活動困難；基于這樣的認識，循證醫(yī)學用于臨床實踐者少，而用于教學者更少。
2.3 開展循證醫(yī)學的教學資源相對缺乏
主要體現(xiàn)在師資缺乏，進行循證醫(yī)學課程教學的教師大多未受過正式、規(guī)范的循證醫(yī)學師資培訓，并且人數(shù)少，能在工作中全面開展循證醫(yī)學實踐的更少；此外教師外語水平整體較低，語種單一，學校醫(yī)學信息庫較少，獲得高質(zhì)量全文醫(yī)學文獻（尤其是外文文獻）的能力有限，這也是客觀事實。
3 討論
循證醫(yī)學教學對傳統(tǒng)的醫(yī)學教育產(chǎn)生了強烈的沖擊。我國的高等醫(yī)學教育長期存在著重知識傳授、重課堂教學、重教科書學習，培養(yǎng)的醫(yī)學生存在創(chuàng)新意識薄弱、思維不夠活躍、動手能力、自學能力和創(chuàng)造能力不足等弱點。循證醫(yī)學注重學習方法和科學思維的培養(yǎng)，使學生從被動學習者轉變?yōu)橹鲃訉W習者。開設循證醫(yī)學專業(yè)課程以及將循證的理念和方法引入臨床醫(yī)學實踐教學，使醫(yī)學生根據(jù)所提出的問題，查找最佳的研究證據(jù)，評價證據(jù)的真實性、重要性和適用性，運用證據(jù)并后效評價循證實踐過程，能夠提高醫(yī)學生的理論水平以及提出問題、分析問題和解決問題等實踐能力。
總之，臨床醫(yī)學本科中開展循證醫(yī)學教學是高等醫(yī)學教育發(fā)展的必然，這應該引起我們足夠的重視，在教學過程中應不斷傳播循證醫(yī)學理念并結合學校或醫(yī)院的實際情況逐步開展循證醫(yī)學實踐。
【參考文獻】
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第8篇：循證醫(yī)學實踐范文
將循證醫(yī)學的重要性常掛于口,銘記于心,自然好。但更重要的是,要理解循證醫(yī)學的真正內(nèi)涵,并將其應用于實踐。
那么,循證醫(yī)學到底是什么?臨床實踐為什么需要循證醫(yī)學?循證醫(yī)學能解決哪些問題?循證醫(yī)學與經(jīng)驗醫(yī)學的聯(lián)系與區(qū)別又在哪里?恰逢四川大學華西醫(yī)院李幼平教授來北京講學,我們帶著這些疑問采訪了她,期望從與這位身兼衛(wèi)生部中國循證醫(yī)學中心主任、循證醫(yī)學教育部網(wǎng)上合作研究中心主任、中國Cochrane中心主任和中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學專委會副主任委員等諸多重要職務的循證醫(yī)學專家的訪談中得到一些答案。
需要,所以產(chǎn)生
循證醫(yī)學到底是什么?這是李教授在講學和接受采訪過程中被問及最多的一個問題。她說,如果要用最短的文字來描述循證醫(yī)學,那就是――循證醫(yī)學是遵循證據(jù)的醫(yī)學實踐過程,不可能一蹴而就。
20世紀后半葉,人類的疾病譜發(fā)生了變化,從單因性疾病向多因性疾病改變,因此相應的治療也就變成了綜合性治療。在綜合性治療中,每一種干預措施可能都只產(chǎn)生很小的療效,因此對其評價就必須要借助特定方法,即大樣本多中心臨床試驗。1948年,英國人進行了人類第一項鏈霉素治療結核病的隨機對照試驗(RCT),結果證實鏈霉素療效非常好。如此確切的療效,再加上如此嚴格的研究方法,使其結果很快得到公認。從此,RCT被確立為評價臨床療效的最有效方法。但是,盡管使用的都是RCT,不同研究者針對同一個問題得出的結果可能大相徑庭。問題就這樣產(chǎn)生了:每項RCT都號稱是最高級別的證據(jù),都是權威專家做出來的,那么,面對各不相同的結果,臨床醫(yī)師應該相信誰?
類似的問題越積越多,于是,方法學應運而生。方法學可以保證把應用相同干預措施治療相同疾病的所有高質(zhì)量臨床研究都集中起來,最終拿出一個結論,從而來解決臨床醫(yī)師無所適從的問題。
循證醫(yī)學的實施也需要一系列方法學來保駕護航。臨床試驗的設計、執(zhí)行和質(zhì)量控制需要方法學,以保證設計出來的試驗是科學、真實、符合臨床實際。借助方法學,才能把世界上此前關于這個問題的所有臨床研究都收集起來,嚴格評價后進行質(zhì)量評價,若能進行統(tǒng)計學分析,就拿出一個量化的結論,若不能做統(tǒng)計學分析,就拿出一個描述性結論。隨著時間的過去,不斷產(chǎn)生的新證據(jù)會對這些結論進行更新和補充,使其越來越接近真實的情況。不可否認,當今的臨床決策已經(jīng)越來越依賴這種高級別的證據(jù)。
總之,是疾病譜的改變、治療方式的改變及證據(jù)的不斷產(chǎn)生這些很現(xiàn)實的問題,催生了循證醫(yī)學。回首循證醫(yī)學走過的路,剛開始時只是個別人的問題,后來變成了前瞻性的探索,然后總結出一些經(jīng)驗,凝練出方法,再上升為學科,而現(xiàn)在正在向?qū)W科群發(fā)展。
三要素,二核心,四原則
李教授說,在循證醫(yī)學實踐過程中,講究醫(yī)師對病人的診斷和治療要“三要素拍板”:①參考當前所能得到的最好的臨床研究證據(jù);②參照醫(yī)師自己的臨床經(jīng)驗和在檢查病人過程中所得到的第一手臨床資料,因為臨床醫(yī)學是一個高度實踐的科學,所以醫(yī)師的經(jīng)驗和技能在任何時候都是必不可少的;③尊重病人的選擇,將病人的意愿提到很高的程度上,例如癌癥病人要考慮到其經(jīng)濟情況及個人意愿,年輕病人要考慮到其性生活能力。如果脫離了“三要素拍板”,那就不是循證醫(yī)學,而是經(jīng)驗醫(yī)學。
此外,循證醫(yī)學還有兩大核心,一是“證據(jù)要分級,推薦有級別”,二是循證醫(yī)學的證據(jù)要不斷地“與時俱進(updating)”。把臨床研究證據(jù)分級別是循證醫(yī)學所提出的要求,可分為下列5級:大樣本多中心RCT或者收集這些RCT所作的系統(tǒng)評價和(或)薈萃分析;單個的大樣本RCT;設有對照組的臨床試驗;無對照組的系列研究;專家意見、描述性研究和病案報告。
為什么要參照當前所能得到的最好的臨床研究證據(jù)?因為如果一個疾病沒有被消滅,那么世界上患這種疾病的人數(shù)就是以這個病名為中心,沒有半徑的圓,即患病人數(shù)無限增加。而任何一個臨床試驗,都是以這個點上的試驗去推測整個人群的患病情況,都是“以點推面”。試想一下,如果以點推面,當然希望這個點越大、越多,而且分布得越均勻,這樣才越真實,越有代表性。專家意見之所以被排在循證醫(yī)學證據(jù)的最低級別,就是因為專家的局限性。專家意見只局限于一點,無法去與全世界治療同一個疾病的高級別證據(jù)的全部結果相抗衡。
至于如何做好循證醫(yī)學,李教授總結了“四原則”,即基于問題(臨床關注的問題或重大的科學問題)的研究,參考當前最好的證據(jù)決策,關注實踐的效果,后效評價、止于至善。
十三年三個階段
因性疾病及其綜合性治療的療效”而提出的。
循證醫(yī)學在提出之初,非常強調(diào)對RCT的系統(tǒng)評價。但10余年后的今天,人們才發(fā)現(xiàn),大樣本多中心RCT數(shù)量很少,而且有些情況下根本不可能做RCT。此外,臨床研究中存在著大量設有對照組的臨床試驗(CCT)。因此,基于這樣的現(xiàn)實,循證醫(yī)學專家們現(xiàn)在正在研究怎樣把CCT中的有效成分拿出來的方法學,并給它一個權重。
循證醫(yī)學原來只著眼于臨床治療,現(xiàn)在已逐漸擴展到診斷、中醫(yī)藥、外科和基礎研究等各個領域。
第二個階段是在二十世紀九十年代中后期,即1996-1998年間,英國人運用循證醫(yī)學理念、方法和證據(jù)進行政府決策,解決公共衛(wèi)生、公共產(chǎn)品、公共服務和公共體系中的問題,提出了循證衛(wèi)生保健(evidence-based health care)的概念,將高級別證據(jù)用于社區(qū)人群和大眾。
第三個階段從2000年開始。李教授根據(jù)循證醫(yī)學的哲學理念,將其外延到各個需要證據(jù)決策的領域中,提出廣義循證觀,定義廣義循證觀三要素為:①凡事都要循證決策;②要與時俱進,根據(jù)新出現(xiàn)的高級別證據(jù)不斷補充和完善現(xiàn)有評價;③后效評價,止于至善。該概念2003年首次在Cochrane年會上提出,即被全世界循證醫(yī)學同行認可。因此李教授于2004年提出了循證科學(evidence-based science)的概念,她認為是基于以下內(nèi)涵:①各行各業(yè)、各種層面都在強調(diào)決策的科學性和它的成本效益比;②重視信息的采集、加工、挖掘和合成;③由第三方進行權威評價?，F(xiàn)在,各個行業(yè)都重視數(shù)據(jù)庫的建設、評價標準和體系的建設和第三方的權威評價。
綜觀十三年來循證醫(yī)學的這三個發(fā)展階段,其核心問題是循證醫(yī)學的原理沒變,但是針對不同對象,要研究出適合不同特定條件的方法學。只有方法學跟進了,學科才能發(fā)展。
三成“確定”七成“不確定”
循證醫(yī)學能解決哪些問題呢?李教授介紹說,循證醫(yī)學的發(fā)展尚處于早期階段。把有關某個問題的所有臨床研究證據(jù)全部收集起來,即使無論有證據(jù)證明“yes”還是有證據(jù)證明“no”都算結論,截至2005年8月,在Cochrane協(xié)作網(wǎng)所有2435個系統(tǒng)評價中,也只有30%的證據(jù)能確切地說“yes”或“no”,其余70%則都不確定。這些都充分說明,人類征服疾病是一個非常非常漫長的過程。即使是一些世界上流行的大病種,采取眼下最流行的治療方法,也沒有證據(jù)證明其究竟是有效還是無效。以腰背痛為例,循證醫(yī)學證據(jù)顯示,全世界因為腰背痛而請病假者占所有開病假條者的1/3以上,但是從最便宜的到最昂貴的128種腰背痛治療手段中,竟然沒有一種被循證醫(yī)學證據(jù)證明有效。
總而言之,就目前來說,循證醫(yī)學能提供證據(jù)的也僅能解決30%的問題,其余70%的臨床問題的解決,還有賴于未來高質(zhì)量、大規(guī)模的臨床研究和觀察結果。
出于藍而勝于藍
談到循證醫(yī)學與經(jīng)驗醫(yī)學的聯(lián)系,李教授用七個字來形容――“出于藍而勝于藍”。李教授解釋說,循證醫(yī)學的每一條都針對著經(jīng)驗醫(yī)學解決問題當中的不足,為的就是去完善經(jīng)驗醫(yī)學。因此,從理論上來說,循證醫(yī)學肯定是優(yōu)于經(jīng)驗醫(yī)學的,但還需要時間和實踐的檢驗。畢竟,經(jīng)驗醫(yī)學已有幾千年的歷史,而循證醫(yī)學還很年輕。
至于循證醫(yī)學與經(jīng)驗醫(yī)學的區(qū)別,李教授認為至少有以下六點:①證據(jù)來源。經(jīng)驗醫(yī)學的證據(jù)來源于教科書和零散的臨床研究,而循證醫(yī)學的證據(jù)則完全來源于臨床研究,且多為前瞻性研究。②檢索方法。經(jīng)驗醫(yī)學很難做到系統(tǒng)與全面,而循證醫(yī)學則一定要求系統(tǒng)與全面,并有一套方法和一系列的伺服系統(tǒng)來保證其系統(tǒng)與全面。③拿到證據(jù)后評價。經(jīng)驗醫(yī)學并沒有要求評價證據(jù),而循證醫(yī)學則要求對證據(jù)進行嚴格評價,而且有一套嚴格的評價方法。④判效指標。循證醫(yī)學強調(diào)終點指標,即病人的生存能力、生活質(zhì)量和工作能力,而非中間指標,因而更接近病人的需求。⑤治療依據(jù)。經(jīng)驗醫(yī)學可以是動物實驗或間接依據(jù),而循證醫(yī)學完全是臨床依據(jù)。⑥醫(yī)療模式。經(jīng)驗醫(yī)學以疾病和醫(yī)師為中心,而循證醫(yī)學以病人為中心。
那么,循證醫(yī)學是否在各個方面都一定優(yōu)于經(jīng)驗醫(yī)學?不一定。循證醫(yī)學還要接受時間和實踐的檢驗。正是在這一點上,循證醫(yī)學做得非?？陀^。綜觀循證醫(yī)學的工作過程:檢索了哪些數(shù)據(jù)庫,檢索了哪些時間,用了哪些手段,得到了什么結果……在這過程中的每一步都可以監(jiān)督,而經(jīng)驗醫(yī)學則不具備這些。循證醫(yī)學所有的方法和證據(jù)都是透明、公開、可讓人檢驗的。只有經(jīng)得起時間和實踐檢驗的東西才可以上升為真理,才會成為新的證據(jù)。
第9篇：循證醫(yī)學實踐范文
1.1以循證醫(yī)學的思路指導腎內(nèi)科醫(yī)師培訓實踐的必要性
當代腎臟病學領域主要涉及“腎實質(zhì)性病變”和“腎衰竭尿毒癥替代治療”這兩大分支。但從臨床實踐角度來說，腎內(nèi)科的很多疾病具有極強的特殊性?！跋嗤牟钐卣?、不同的病理反應”是很多腎臟疾病的典型特征。為此，如果醫(yī)師仍然單純依據(jù)主觀經(jīng)驗判斷患者癥狀對應的主診病癥，其誤診率會非常高。只有將循證醫(yī)學的方法引入腎內(nèi)科病癥的診斷過程，以實證性的病理資料或?qū)嶒炇覕?shù)據(jù)為依據(jù)，才能得出真正意義上經(jīng)得住推敲的診斷結果。此外，腎臟發(fā)生病變的過程多為緩慢而且隱性的病變過程，應用藥物治療的療程普遍較長，療效觀察則需要更加漫長的時間。病程和病例的演進過程如此繁瑣復雜，單純依靠單獨的個人力量很難實現(xiàn)對海量病歷資料的完整記載和傳承。因此，只有依靠循證醫(yī)學思路整合現(xiàn)代腎內(nèi)科教學實踐，才能在繼承和發(fā)揚前人優(yōu)秀理論成果的基礎上，綜合分析臨床實踐中的各類情況，有效彌補以往純粹主觀經(jīng)驗的不足，更好的適應現(xiàn)代腎內(nèi)科各類疾病的診斷治療發(fā)展需求。
1.2以循證醫(yī)學理念推動腎內(nèi)科教學實踐發(fā)展的具體方法
以“臨床問題為中心的自學訓練”（problem-basedself–directedlearningprogram，PBL）方法首創(chuàng)于McMaster大學。該方法的基本步驟可以概括如下：“第一步，從臨床實踐中提出有關疾病預防、診斷、預后、治療、病因方面的問題；第二步，檢索相關現(xiàn)有的研究證據(jù)；第三步，根據(jù)臨床流行病學和循證醫(yī)學評價文獻的原則，嚴格評價研究證據(jù)的真實性、臨床重要性；第四步，應用研究證據(jù)并結合臨床專業(yè)知識、患者的選擇解決臨床問題，指導醫(yī)療決策；第五步，評價實踐后的效果和效率，進一步提高?！爆F(xiàn)舉一例加以說明：“病房收治了一例老年男性患者，以反復泡沫尿、全身浮腫為臨床表現(xiàn)，根據(jù)患者的病史、體格檢查和實驗室化驗檢查結果，初步考慮為腎病綜合征，行腎穿刺病理檢查明確其病理診斷為膜性腎?、笃凇！笨梢?，我們應當利用循證醫(yī)學的思路首先解決該病例患者的膜性腎病是原發(fā)性還是繼發(fā)性問題以及具體的治療方案。為此，腎內(nèi)科臨床教學導師應當指導醫(yī)師采用正確的文獻檢索策略和有效的方法途徑，以便其正確評價文獻的真實性和可信性，合理詮釋文獻的科學內(nèi)涵，全面獲得醫(yī)學證據(jù)資料，有效的將醫(yī)學理論資料與患者實踐情況有機結合來解決現(xiàn)實問題，最終收到立竿見影的教學效果。在腎內(nèi)科住院醫(yī)師的培訓方面，我們應當促使年輕醫(yī)師從思想深處認知憑借主觀經(jīng)驗行醫(yī)辦事的嚴重危害，敦促其認同循證醫(yī)學指導臨床實踐的重要意義，提高年輕醫(yī)師利用循證醫(yī)學方法行醫(yī)治病的技能性。導師應當訓練年輕醫(yī)師查閱各類醫(yī)學文獻的技能技巧，幫助年輕醫(yī)師掌握利用文獻資料作為臨床實踐佐證的循證醫(yī)學方法。另外，導師還要通過各種方式塑造年輕醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力。在利用循證醫(yī)學方法獲取醫(yī)學文獻資料解決臨床實踐問題時，導師應當始終向年輕醫(yī)師灌輸循證醫(yī)學思想是進行醫(yī)療決策行為之前必須嚴格遵循的第一性原則，是醫(yī)師向患者實施醫(yī)療行為的前提。只有學會以自主尋求醫(yī)學實證性證據(jù)來指導和解決臨床實踐活動，才能推動腎內(nèi)科醫(yī)學在理論和實踐方面更上一層樓。
1.3依據(jù)循證醫(yī)學思路進行腎內(nèi)科醫(yī)師培訓實踐的注意事項
盡管循證醫(yī)學方法是值得腎內(nèi)科教育領域積極推崇和深入挖掘的教學方法，但在我們推進該方法過程中仍有相關事項必須引起高度注意。首先，導師必須能夠有效識別個別醫(yī)師打著循證醫(yī)學幌子行經(jīng)驗醫(yī)學之實的假象。導師應當一針見血的指出個別年輕醫(yī)師“穿新鞋走老路”的現(xiàn)象背后的本質(zhì)——不會思辨的考慮問題，將醫(yī)學文獻作為“最后的救命稻草”，只知道遵照執(zhí)行卻忘記批判審視，只記得一味的照搬執(zhí)行卻忽略揚棄思想指導下的發(fā)展思想。其次，導師應當告誡年輕醫(yī)師學會醫(yī)學方面的“與時俱進”，要牢記“問渠那得清如許，為有源頭活水來”的真諦。循證醫(yī)學所援引的文獻資料應該是最新的權威性研究成果。“新”是導師應當時刻告知醫(yī)師牢記的關鍵所在。任何事物都是在不斷的發(fā)展壯大的，醫(yī)學領域的理論成果也是如此。因此，與時俱進的更新資料信息，將自身所學及時修正和調(diào)整，是循證醫(yī)學指導腎內(nèi)科培訓實踐的應有之義。再次，導師應當鼓勵和敦促所有接受培訓的年輕醫(yī)師掌握一種以上的醫(yī)學專業(yè)外語。事實上，我們所倡導的循證醫(yī)學中援引的證據(jù)資料很多都是來源于國外相關領域的最新研究成果。因此，提升閱讀和吸收醫(yī)學專業(yè)外語方面的第一手資料的能力和素質(zhì)，也是所有腎內(nèi)科醫(yī)師在接受培訓過程中必須注意鍛煉的一個重要方面。如果不懂得醫(yī)學專業(yè)外語而坐等翻譯現(xiàn)成的醫(yī)學資料，將會大大限縮醫(yī)師循證醫(yī)學過程援引有力證據(jù)資料的范圍和領域，這也會從實質(zhì)上影響腎內(nèi)科醫(yī)師循證醫(yī)學的實踐效果。最后，導師還應當注重年輕醫(yī)師在臨床實踐方面的循證醫(yī)學的準確性、嚴謹性和可信性，提高其醫(yī)療決策的精準程度，提升醫(yī)師整體的責任感和使命感?！按蚱粕板亞柕降住睉撌茄C醫(yī)學過程中必須具備的科學態(tài)度。塑造醫(yī)師循證醫(yī)學的科學態(tài)度，改善已有的循證醫(yī)學資料儲備，養(yǎng)成醫(yī)師良好的行醫(yī)習慣，都是導師應當著力培養(yǎng)的內(nèi)容。
2.結語
