藥店醫(yī)保相關(guān)制度精選(九篇)
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第1篇：藥店醫(yī)保相關(guān)制度范文
一、申請基本醫(yī)療保險定點零售藥店的對象
在本縣行政區(qū)域內(nèi)取得《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》和GSP認(rèn)證證書，開業(yè)一年以上，愿意為參保人員提供基本醫(yī)療保險購藥服務(wù)的零售藥店。
二、申請基本醫(yī)療保險定點零售藥店的條件
1.遵守《中華人民共和國藥品管理法》，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能夠確保供藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量。嚴(yán)格執(zhí)行國家規(guī)定的藥品價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格，一年內(nèi)未發(fā)生藥品質(zhì)量和藥品價格違法、違規(guī)行為；
2.根據(jù)《藥品零售企業(yè)GSP認(rèn)證檢查評定標(biāo)準(zhǔn)》的大型企業(yè)規(guī)定，營業(yè)場所面積不低于50平方米，倉庫面積不低于20平方米；
3.能夠滿足參保人員購買基本醫(yī)療保險常用藥品需求；營業(yè)人員經(jīng)過藥品監(jiān)督管理部門培訓(xùn)合格；營業(yè)時間內(nèi)，至少有2名藥師在崗指導(dǎo)參保人員購藥；具有24小時提供售藥服務(wù)能力；
4.營業(yè)場所附近縣醫(yī)保參保人員至少有300人以上；
5.不屬于勞醫(yī)?！病?21號文件規(guī)定不得列入定點范圍對象。凡申請基本醫(yī)療保險定點資格的零售藥店應(yīng)建立與基本醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，有完善的基本醫(yī)療保險服務(wù)管理措施；主要負(fù)責(zé)人熟悉基本醫(yī)療保險相關(guān)政策和管理規(guī)定；配備必要的管理人員和設(shè)備，具備計算機(jī)管理基礎(chǔ)，有專職操作人員，能夠向參保人員提供結(jié)算清單和有效收費發(fā)票。
三、申請基本醫(yī)療保險定點零售藥店資格應(yīng)提供的材料
1.定點零售藥店申請書；
2.藥品經(jīng)營許可證和營業(yè)執(zhí)照副本（原件及復(fù)印件）；
3.藥學(xué)技術(shù)人員名冊和職稱證明、藥店營業(yè)員名冊和崗位培訓(xùn)證書；
4.藥品經(jīng)營品種和藥品進(jìn)銷清冊；
5.藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；
6.房產(chǎn)證或房屋租賃合同（原件及復(fù)印件）；
7.考核前一年度業(yè)務(wù)收支情況。
四、審定基本醫(yī)療保險定點零售藥店資格的辦法及程序
根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃，合理布局，優(yōu)化資源配置，方便參保者購藥的原則。以提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和合理控制醫(yī)療費用增長為需求，規(guī)范定點零售藥店的管理。審定工作每年一次，由縣勞動保障部門組織衛(wèi)生、藥監(jiān)、財政、物價等部門以及人大代表、政協(xié)委員共同組成醫(yī)保定點零售藥店考核組進(jìn)行考核。考核遵循公平、公正、公開的原則，縣紀(jì)委派駐縣勞動保障部門的紀(jì)檢機(jī)構(gòu)對審定工作進(jìn)行全過程監(jiān)督。
審定程序：
（一）縣醫(yī)保中心初審：愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險定點零售藥店的機(jī)構(gòu)在規(guī)定時間內(nèi)（由縣勞動保障部門向社會公告）向縣勞動保障部門醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申請，并按規(guī)定要求報送相關(guān)材料。縣勞動保障部門醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)零售藥店的申請及報送的材料進(jìn)行審查，對具備申請基本醫(yī)療保險定點條件的，提交考評、考核。
（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）考評推薦：縣勞動保障部門醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將經(jīng)審查具備申請基本醫(yī)療定點藥店條件的零售藥店名單提交藥店所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞動保障事務(wù)所，由所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務(wù)所組織市縣鄉(xiāng)人大代表、政協(xié)委員7—9人進(jìn)行考評推薦，并將考評推薦結(jié)果上報所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政府研究審定推薦增設(shè)醫(yī)保定點零售藥店名單（不能超過侯縣醫(yī)療保險定點藥店布局方案的增設(shè)點數(shù)）。
（三）縣考核：縣醫(yī)保定點零售藥店考核組根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政府推薦的零售藥店名單進(jìn)行現(xiàn)場考核檢查，并采用投票制。三分之二（含三分之二）以上的成員投票贊成通過，即獲得基本醫(yī)療保險定點預(yù)備資格。
第2篇：藥店醫(yī)保相關(guān)制度范文
關(guān)鍵詞：醫(yī)保改革；財政對策；醫(yī)療保障
?? 一、我國醫(yī)保改革的難點
（一）醫(yī)保的費用難以控制。據(jù)資料顯示：全國公費醫(yī)療支出的增長倍數(shù)遠(yuǎn)高于同期財政收入的增長；全國試點城市的費用沒有得到有效的控制。國務(wù)院相關(guān)文件出臺后，對醫(yī)保費用合理、有效的控制仍然是醫(yī)保工作者面臨的最大難題，使財政部門不堪重負(fù)。
（二）醫(yī)保水平與質(zhì)量難提高。
（1）勞保、公費醫(yī)療的醫(yī)保水平存在不平衡現(xiàn)象，醫(yī)療的效果并不十分理想。一些行業(yè)和單位存在門診、住院和大病實報實銷和醫(yī)療補(bǔ)貼雙重報銷的局面，而部分財政困難的基層行政事業(yè)單位和企業(yè)，每月進(jìn)行定額包干，剩余部分由患者個人負(fù)擔(dān)。同時，效果也不理想，醫(yī)院為了創(chuàng)收，在知道患者是公費（或勞保）醫(yī)療的情況下，便故意增加患者的就醫(yī)時間和就醫(yī)次數(shù)；
（2）在全國醫(yī)改試點中，為了爭得更多的醫(yī)?；?，醫(yī)院的開藥和檢查現(xiàn)象普遍混亂，導(dǎo)致了醫(yī)保水平和質(zhì)量嚴(yán)重下降，也造成了醫(yī)?；鸬倪^度使用及嚴(yán)重超支。由于醫(yī)保基金存在這種現(xiàn)象，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)院的醫(yī)保費用不能及時給付，這種拖欠現(xiàn)象使兩家機(jī)構(gòu)關(guān)系惡化，醫(yī)院的開藥、檢查亂象也日趨嚴(yán)重，使得醫(yī)保費繼續(xù)拖欠，形成惡性循環(huán)，迫使停保。單位和職工雖按規(guī)定繳納保費，但醫(yī)療保障沒有相應(yīng)享受到，醫(yī)療保險的水平和質(zhì)量都有所下降；
（3）按相關(guān)文件要求，建立全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度工作早已啟動，應(yīng)已是完成狀態(tài)。而實際上此項工作的進(jìn)展速度非常緩慢，依然存在諸多困難。究其原因：一是新醫(yī)保政策執(zhí)行后，職工看病個人負(fù)擔(dān)過重，有許多困難職工不堪重負(fù)；二是對控制醫(yī)院亂開藥、亂檢查等違規(guī)行為的懲戒措施少，執(zhí)行力度不夠，在新醫(yī)保政策執(zhí)行后，對能否提高醫(yī)保質(zhì)量、遏制醫(yī)保費用的流失信心不足。
二、醫(yī)保改革難點成因分析
（一）醫(yī)保費用控制難。
（1）醫(yī)院對患者看病花錢的結(jié)算方式考慮甚少，金額大小是直接與醫(yī)院收益成正比的。以前公費、勞保醫(yī)療是醫(yī)院用財政和病人的錢。實行醫(yī)保改革后，不論采用什么模式，都是用病人和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的錢，而且醫(yī)院的收益是與病人和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)費用支出成正比的。這就導(dǎo)致醫(yī)生為了爭取獎金和藥品回扣則亂開藥、亂檢查，亂象叢生；采購員為得回扣則在選擇藥品時就會取價格高者等。
（2）醫(yī)生與患者的利益相同，導(dǎo)致醫(yī)患合謀，共同侵蝕醫(yī)保基金。無論采取何種模式，病人和醫(yī)院利益一致。當(dāng)病人正在用社會統(tǒng)籌金或是費用全免時，此時病人和醫(yī)方都希望多開藥、開好藥以便獲得利益，這樣報銷比例增大，導(dǎo)致醫(yī)保資金流失。
（二）醫(yī)保水平與質(zhì)量提高難。
（1）醫(yī)保費用存在浪費嚴(yán)重與超支的現(xiàn)象，實際用在醫(yī)保患者本人身上的有效費用非常有限，有所減少；再有為使醫(yī)保基金收支失衡現(xiàn)象有所緩解，便提高對患者個人支付比例。
（2）現(xiàn)行醫(yī)保運作機(jī)制存在嚴(yán)重缺陷。許多醫(yī)保定點醫(yī)院為了提高收入，平時就給患者亂開藥、多開藥，增加檢查次數(shù)，使得醫(yī)院收入提高。醫(yī)院對之放任及縱容?，F(xiàn)行醫(yī)療保險運作機(jī)制約束力不夠。
三、醫(yī)保改革的財政對策
（一）加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理。
按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算。加快推進(jìn)醫(yī)保基金收支決算公開，接受社會監(jiān)督。各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合醫(yī)?；痤A(yù)算管理完善總額控制辦法，提高總額控制指標(biāo)的科學(xué)性、合理性。完善與總額控制相適應(yīng)的考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機(jī)制，對超總額控制指標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理增加的工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補(bǔ)償，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運行。健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)商機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商?？傤~控制指標(biāo)應(yīng)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)等適當(dāng)傾斜，制定過程按規(guī)定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)部門和社會公開。有條件的地區(qū)可積極探索將點數(shù)法與預(yù)算總額管理、按病種付費等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)保基金總額控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制。采取點數(shù)法的地區(qū)確定本區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)?；鹂傤~控制指標(biāo)后，不再細(xì)化明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)，而是將項目、病種、床日等各種醫(yī)療服務(wù)的價值以一定點數(shù)體現(xiàn)，年底根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總點數(shù)以及地區(qū)醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算指標(biāo)，得出每個點的實際價值，按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際點數(shù)付費，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置。
（二）完善醫(yī)保支付政策措施。
嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界，基本醫(yī)保重點保障符合臨床必需、安全有效、價格合理原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。各地要充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α⑸鐣傮w承受能力和參保人個人負(fù)擔(dān)，堅持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策。科學(xué)合理確定藥品和醫(yī)療服務(wù)項目的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費納入醫(yī)保支付范圍。探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)?？傤~付費，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)保控費方面的守門人作用。鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應(yīng)保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或到醫(yī)療機(jī)構(gòu)外購藥。
（三）協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。
建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬Ц赌芰ο噙m應(yīng)的宏觀調(diào)控機(jī)制，控制醫(yī)療費用過快增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和費用信息公開機(jī)制，將費用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效考核和收入分配機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規(guī)范和推動醫(yī)務(wù)人員多點執(zhí)業(yè)。
（四）完善和加強(qiáng)醫(yī)療保險服務(wù)管理。
一是根據(jù)醫(yī)療保險管理制度的相關(guān)要求，做到嚴(yán)格明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥店的定點資格條件，做到嚴(yán)控制、早防范。要按照方便就醫(yī)、合理競爭的原則，消除壟斷現(xiàn)象，將符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店及時納入定點范圍。對定點零售藥店要強(qiáng)化人資配備、處方管理等資格條件的審查；
二是完善醫(yī)療保險管理措施。確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店必須簽訂定點協(xié)議，遵守協(xié)議。在定點協(xié)議中要根據(jù)醫(yī)療保險政策和管理要求，明確醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量和費用控制指標(biāo)。對績效指標(biāo)和目標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)格考核，考核結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)掛鉤，并明確違約責(zé)任；
三是強(qiáng)化基本醫(yī)療保險服務(wù)項目及費用支出管理。在定點協(xié)議中，要明確與細(xì)化各項具體目標(biāo)與指標(biāo)，如藥品使用率、藥品備用率、自費與藥品總額的占比等，對新增項目、大型設(shè)備檢查等進(jìn)行嚴(yán)格的控制，并嚴(yán)格對住院醫(yī)療進(jìn)行有效指標(biāo)控制；
四是建立醫(yī)療保險督查制度。
建立醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，利用信息系統(tǒng)對定點醫(yī)保機(jī)構(gòu)和藥店進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，實行一日一督查，早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)，避免出現(xiàn)漏洞。實行信息公開制度，及時藥品價格信息等，讓藥品價格及服務(wù)項目類別及各項收費情況公開透明，及時接受社會和輿論的監(jiān)督。若出現(xiàn)任何違規(guī)現(xiàn)象，違規(guī)機(jī)構(gòu)要根據(jù)定點協(xié)議及時承擔(dān)違約責(zé)任，甚至終止協(xié)議，限期整改，若違反協(xié)議規(guī)定，必要時取消定點資格；
五是強(qiáng)化對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的履約考核和年檢制度，強(qiáng)化對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育。
對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行誠信等級的評定，接受全社會的監(jiān)督。對那些收費過高、服務(wù)質(zhì)量不好，違規(guī)操作的單位，輕則采取暫停、重則取消定點資格的動態(tài)管理辦法，促使其嚴(yán)格按照以下目錄標(biāo)準(zhǔn)辦事：因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費。要有針對性地運用各種形式大力倡導(dǎo)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，切實糾正醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)。改變巡查方式和變換檢點，增強(qiáng)稽查的不可預(yù)見性。對城鄉(xiāng)各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)除日常巡查外，可采取突擊檢查和明察暗訪等方法，以遏制空床住院、掛床住院和冒名住院等違規(guī)行為；六是完善結(jié)算辦法，變支付方式為付費機(jī)制，實行獎懲并重適度彈性的付費政策，可以將按人頭付費、總額預(yù)付和按單病種支付等方式組合起來，調(diào)動定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性和主動性，促進(jìn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在正常獲益的情況下，自覺地控制醫(yī)療費用。
（五）實施加強(qiáng)審計監(jiān)管方法。
每年審計局都會審計醫(yī)保基金，但是很多時候都是走個過場，形式一下。即使有些地方的審計去查，他們也不懂得查。審計人員往往是就賬查賬，只要賬上的數(shù)目正確，沒有貪污、挪用基金，一切萬事大吉。他們不會運用統(tǒng)計抽樣原理去審計報銷的發(fā)票。審計人員根本不懂醫(yī)，不知道哪些能報、哪些不能報，甚至很多審計人員連一些基本的醫(yī)保政策都不懂，也不去懂。因此，建議審計局的審計人員一定要掌握醫(yī)保政策，并在審計時對報銷憑證實施抽樣審計。以此來加強(qiáng)對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督，減少醫(yī)?；鸬牧魇?。
主要參考文獻(xiàn)：
［1］熊茂友.我國醫(yī)療保險制度改革的難點與對策［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2012.
［2］宋立里.我國醫(yī)療保險制度現(xiàn)存問題及其相應(yīng)建議［J］.金融經(jīng)濟(jì)，2013.
［3］王雄軍，張冰子.我國醫(yī)保改革的地方經(jīng)驗評述與啟示［J］.中國黨政干部論壇，2016.
第3篇：藥店醫(yī)保相關(guān)制度范文
據(jù)美聯(lián)社報道，歐洲議會7月2日通過的關(guān)于轉(zhuǎn)基因食品的新法規(guī)，有以下要點：
所有轉(zhuǎn)基因產(chǎn)品（包括轉(zhuǎn)基因物質(zhì)含量超過0.9%的動物飼料、植物油、種子和副產(chǎn)品）都必須有標(biāo)簽清楚地標(biāo)明“本產(chǎn)品為轉(zhuǎn)基因產(chǎn)品”。
確立新的登記制度，迫使使用轉(zhuǎn)基因產(chǎn)品的企業(yè)經(jīng)營者追蹤所有轉(zhuǎn)基因產(chǎn)品從生產(chǎn)到出售的全過程。
歐盟新成立的食品安全機(jī)構(gòu)將負(fù)責(zé)評估所有新推出的生物技術(shù)產(chǎn)品的安全性，然后做出是否允許這些產(chǎn)品進(jìn)入市場的決定。
允許歐盟的所有成員國制定自己的規(guī)定，避免從種植轉(zhuǎn)基因作物的農(nóng)場流出的種子進(jìn)入種植普通作物的農(nóng)田。
據(jù)報道，歐盟各國政府于可能于7月份批準(zhǔn)這項新法規(guī)，舊的禁令將于今年年底之前取消。
國家食品藥品監(jiān)管局公布第五批非處方藥藥品目錄（三）
2003年7月2日，國家食品藥品監(jiān)管局發(fā)出通知，公布了第五批非處方藥藥品目錄(三)。此次公布的《目錄》，共計130個藥品制劑。其中，化學(xué)藥品制劑72個（甲類非處方藥37個，乙類非處方藥35個），中成藥制劑58個（甲類非處方藥53個，乙類非處方藥5個）。
我國將全面實施食品安全市場準(zhǔn)入制度
國家質(zhì)檢總局6月26日宣布，我國將全面實施食品質(zhì)量安全市場準(zhǔn)入制度，完成米、面、油、醬油、醋等產(chǎn)品市場準(zhǔn)入，全面啟動肉制品、奶制品、方便食品、速凍食品、飲料等10大類食品市場準(zhǔn)入制度。國家質(zhì)檢總局副局長王秦平在國務(wù)院新聞辦公室舉行的記者招待會上表示，此舉旨在使我國食品行業(yè)生產(chǎn)力水平和產(chǎn)品質(zhì)量安全得到明顯提高。他介紹說，今年以來，質(zhì)檢總局加大從源頭抓食品質(zhì)量的工作力度，推進(jìn)實施食品質(zhì)量安全市場準(zhǔn)入制度，組織開展米、面、油、醬油、醋5類食品質(zhì)量安全市場準(zhǔn)入工作，初步形成了產(chǎn)品質(zhì)量市場準(zhǔn)入體系。目前已陸續(xù)公布8批共3050家獲得許可證的生產(chǎn)企業(yè)。
河北實行藥品流通警示管理
河北省近日出臺了全省藥品經(jīng)營、使用單位不良行為警示制度管理辦法。凡發(fā)生第二次不良行為記錄的藥品經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將依法從重給予行政處罰。第三次發(fā)生同一不良行為的，屬情節(jié)嚴(yán)重，將依法吊銷其《藥品經(jīng)營許可證》；對醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建議衛(wèi)生行政管理部門依法吊銷其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。
南京將出臺支持連鎖藥店政策
南京市藥監(jiān)局日前研究出臺支持連鎖企業(yè)發(fā)展的行政收費政策：
1.根據(jù)《藥品管理法》、《藥品管理法實施條例》和《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》的規(guī)定，經(jīng)營藥品和醫(yī)療器械必須分別持有《藥品經(jīng)營許可證》和《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》，連鎖企業(yè)總部和其門店均應(yīng)持證經(jīng)營，但其連鎖門店的申辦手續(xù)予以簡化，可由連鎖總部統(tǒng)一辦理。
2.各連鎖企業(yè)總部統(tǒng)一集中辦理其門店的許可證申辦,年檢和變更事項的，凡連鎖門店在100家以下的，減免行政收費1/3。根據(jù)此項政策，將可減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)約35萬元。
上海市醫(yī)保定點藥店將推行首席藥師負(fù)責(zé)制
第4篇：藥店醫(yī)保相關(guān)制度范文
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險 社會保障 費用控制
中圖分類號：F840.682 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
文章編號：1004-4914（2011）12-044-02
一、引言
醫(yī)療保險卡(以下簡稱醫(yī)?？?是醫(yī)療保險個人賬戶專用卡，以個人身份證為識別碼，儲存記載著個人身份證號碼、姓名、性別以及賬戶金的撥付、消費情況等詳細(xì)資料信息。醫(yī)?？ㄓ僧?dāng)?shù)刂付ㄣy行承辦，是銀行多功能借計卡的一種。參保單位繳費后,醫(yī)療保險事業(yè)處在月底將個人賬戶金部分委托銀行撥付到參保職工個人醫(yī)?？ㄉ稀?/p>
醫(yī)保卡是我國醫(yī)療保險事業(yè)中重要的組成部分，因而也具有我國醫(yī)療保險的福利性、經(jīng)濟(jì)性、公益性、普遍性，以及復(fù)雜性等相應(yīng)特點。{1}我國醫(yī)療保險的形式主要采取的是由政府提供的社會醫(yī)療保險，或稱為強(qiáng)制性醫(yī)療保險，它是其他形式醫(yī)療保險的基礎(chǔ)。社會醫(yī)療保險是國家通過立法形式強(qiáng)制實施的一種醫(yī)療保障制度，指根據(jù)立法規(guī)定，通過強(qiáng)制性社會保險原則，由國家、單位和個人共同繳納保險費，把具有不同醫(yī)療需求群體的資金集中起來，建立醫(yī)療保險基金，當(dāng)個人因疾病接受醫(yī)療服務(wù)時，由社會醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費用補(bǔ)償?shù)囊环N社會保險制度。醫(yī)?？▌t正是這種醫(yī)療保險形式的具體表現(xiàn)。
二、我國醫(yī)療保險的現(xiàn)狀
目前，我國13多億人中，參加基本醫(yī)療保險的已達(dá)到11億人，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數(shù)2億人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)1.2億人，“新農(nóng)合”參保人數(shù)8.2億人。根據(jù)我國2009年提出的新醫(yī)改，政府將對基本醫(yī)保體系進(jìn)一步加大投入，主要包括擴(kuò)大覆蓋面的新增投入、提高補(bǔ)助水平的新增投入，以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助與困難企業(yè)職工參保補(bǔ)助新增投入等等。
三、我國醫(yī)?？ㄖ贫戎写嬖诘闹饕┒?/p>
盡管我國的醫(yī)療保險已經(jīng)實施十多年了，在保障職工身體健康和維護(hù)社會穩(wěn)定等方面發(fā)揮了積極的作用，方便了人民群眾的就醫(yī)問題。然而，就每年虧空的醫(yī)保基金的數(shù)額，尤其是從醫(yī)?？ㄟ@一途徑流失的資金來講，是非常驚人的。之所以會在使用覆蓋率如此之高的醫(yī)?？ǚ矫娉霈F(xiàn)這種現(xiàn)象，使得我國醫(yī)?？ú荒軌虻玫阶畲笥行У厥褂?，從根本上講，是由于我國在醫(yī)?？ㄖ贫炔粔蛲晟频木壒?。
如圖1，這是我國目前的醫(yī)療保險系統(tǒng)運作圖，我國醫(yī)?？ň屯耆线@一系統(tǒng)的運作。在這一系統(tǒng)中，被保險人、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供者是兩兩之間互相作用，發(fā)生關(guān)聯(lián)的，被保險人接受醫(yī)療服務(wù)提供者所提供的醫(yī)療服務(wù)，其間發(fā)生的費用視其性質(zhì)，分別由被保險人個人與醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)分?jǐn)?，即，醫(yī)療服務(wù)提供者向被保險人及醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)要求結(jié)算，而醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)則在被保險人與醫(yī)療服務(wù)提供者之間起了一種間接紐帶的作用。被保險人參保，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)按月將錢劃入被保險人的個人賬戶，并在醫(yī)療服務(wù)提供者出示單據(jù)的情況下，將屬于自己保險支付范疇的資金結(jié)算給醫(yī)療服務(wù)提供者。
但是我們可以看到，在這個系統(tǒng)中，政府僅僅與被保險人之間發(fā)生了作用，缺失了對醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療服務(wù)提供者的監(jiān)督管制。當(dāng)然，這里并不是說政府對醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)提供者一點不管，而是指，在醫(yī)?？ǖ氖褂昧鞒讨校]有對醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)者進(jìn)行足夠完善、成熟的監(jiān)督管理，導(dǎo)致醫(yī)保卡在使用流程中出現(xiàn)了種種漏洞，從而引發(fā)了一系列的問題。{2}
四、我國醫(yī)?？ㄊ褂弥写嬖诘闹饕獑栴}
由于我國醫(yī)?？ㄖ贫戎写嬖诘穆┒矗S多人利用這些漏洞換取短期效益，這樣做不僅損害了個人利益，更使得國家的利益受損。醫(yī)保卡中的醫(yī)?；鸢ńy(tǒng)籌基金和個人賬戶：醫(yī)保個人賬戶是市民醫(yī)療保障的第一道防線，統(tǒng)籌基金則是第二道防線。而個人賬戶則起到縱向積累的作用。有關(guān)機(jī)構(gòu)研究顯示，人一生積攢的醫(yī)療費用，70％都花在去世前的半年里。因此，如果只關(guān)注目前的、自身的利益，長此以往，很多人最終會陷入看病難、看不起病的境地。尤其是在步入到老年人行列之后，疾病多發(fā)，這將是嚴(yán)重的社會問題，因為醫(yī)保卡中的錢，是廣大人民群眾的救命錢，關(guān)系到一條條的人命。
現(xiàn)今，我國醫(yī)療保險制度的改革，特別是對醫(yī)?？ǖ母倪M(jìn)，雖然已經(jīng)有了很大程度上的進(jìn)步，但是仍存在制約整體社會保險體系完善的許多亟待解決的具體問題。
1.劃卡購物。隨著可以劃醫(yī)保卡的藥店越來越多，各家藥店為了爭取多一點的盈利，紛紛在店內(nèi)擺上各種各樣的“非藥商品”。而在許多人的觀念里，醫(yī)?？▋?nèi)的錢反正也取不出來，與其白白放著，不如自己取用，何況劃卡又方便快捷，醫(yī)?？▋叭灰殉闪速徫锟?，許多地方用醫(yī)?？ㄙ徺I一些非藥類物品已經(jīng)是公開化了。除了副食品，保健品、日用品在每家藥房都設(shè)立專柜，什么蜂王漿、螺旋藻隨處可見，就連化妝品、洗衣粉、鍋碗瓢盆都堂而皇之地登上了藥房的柜臺。于是形成了一種現(xiàn)象：醫(yī)?？ú挥糜谫I藥，藥店不單單賣藥。
2.以藥套現(xiàn)。除了劃卡購物，將醫(yī)?？ㄖ械腻X以購物的形式轉(zhuǎn)移出來，還有一部分人則盯上了將醫(yī)?？ㄖ械腻X折成現(xiàn)金。因為醫(yī)院和藥店不可能對刷卡買藥的人一一甄別，很多藥販子就鉆了這個空子。他們引誘持卡者用醫(yī)保卡開藥，然后轉(zhuǎn)賣給自己，并按照一定比例兌換成現(xiàn)金付給持卡人，收購來的藥則轉(zhuǎn)手賣給一些不正規(guī)的、私人的診所，從而將醫(yī)?？ㄖ械腻X折現(xiàn)。刷醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)，套出的是錢，失去的卻是自己未來身體健康的保障，實在是一種短視的做法。
3.掛名入院。在醫(yī)保卡的使用過程中還有一種鉆漏洞的方式，就是掛名入院，也稱掛床，主要是指名義上是已住院，實際上并沒有住院。這往往是由一些利欲熏心的醫(yī)院主導(dǎo)的，他們或?qū)⑺说尼t(yī)?？ǖ盅涸卺t(yī)院，或?qū)⒈静恍枰≡阂约氨究梢猿鲈旱牟∪艘宰≡河^察等名義留在醫(yī)院，或利用這些人的醫(yī)?？ù笏灵_藥，以套取國家大量的醫(yī)?；?。
除了以上的種種問題之外，我國醫(yī)保卡在使用過程中還存在著許多其他的不如人意之處，例如許多地方的醫(yī)保卡不設(shè)密碼，兼之掛失制度有漏洞，一旦醫(yī)?？▉G失就造成巨大損失；開虛假的醫(yī)療發(fā)票報銷等等，這些問題對本該用來救命的資金造成了較大的威脅，亟需采取措施進(jìn)行管制。
五、解決措施
無論是劃卡購物，以藥套現(xiàn)，還是掛名入院等現(xiàn)象，雖看似短期內(nèi)可以得到好處，但就長期來講是得不償失。例如：藥店里的生活用品往往貴于一般店鋪，劃卡購物時，單就商品的性價比來講是很不劃算的；把藥打折賣給藥販子的手法就更加不經(jīng)濟(jì)了，全價的藥只能賣五六折，有朝一日自己真的需要買藥治病時，卻又要買全價的藥；而掛名住院則完完全全是為他人作嫁衣裳。短期上的好處得的不夠合算，長期上更是會導(dǎo)致看病難、沒錢看等種種問題，更何況這些現(xiàn)象對國家以及廣大群眾的利益造成了較嚴(yán)重的危害，應(yīng)該盡早采取措施予以扼制。
1.國家應(yīng)制定完善相關(guān)的強(qiáng)監(jiān)督管理機(jī)制，使有關(guān)部門在執(zhí)法的過程中能夠做到有法可依，監(jiān)管到位。我國在醫(yī)?？ǖ氖褂弥贫壬洗嬖诼┒?，政府對醫(yī)療服務(wù)提供者及醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理有所欠缺，應(yīng)該在原有醫(yī)療保險系統(tǒng)運作模式的基礎(chǔ)之上加強(qiáng)其對這兩方的管理，形成一幅新的醫(yī)療保險系統(tǒng)運作圖，如圖2。
2.全民普及相關(guān)醫(yī)保制度，提升民眾的自覺意識，從根源上抑制各種損害國家、個人利益的行為。
3.完善醫(yī)?？ǖ氖褂弥贫?，制定相關(guān)使用條款，使我國醫(yī)?？ǖ氖褂眠^程逐步成熟起來，從法規(guī)制度上杜絕這些現(xiàn)象。
六、結(jié)論
我國醫(yī)保卡使用制度中存在政府對醫(yī)療服務(wù)提供者及醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理有所欠缺這一較大漏洞，這使得我國醫(yī)?？ㄔ谑褂眠^程中出現(xiàn)了種種例如劃卡購物、以藥套現(xiàn)、掛名入院等問題，為使這些問題能夠很好地得以解決，應(yīng)主要從政府監(jiān)管、民眾自覺、制度防范三方面進(jìn)行改進(jìn)，這樣才能夠提高我國醫(yī)?？ㄊ褂玫挠行?，避免醫(yī)療保險金的濫用，防止國家資產(chǎn)流失。
參考文獻(xiàn):
1.[德]霍爾斯特?杰格爾著，劉翠霄譯.社會保險入門.中國法制出版社，2000
2.宋曉梧.中國社會保障制度改革.清華大學(xué)出版社，2000
3.王峰虎，張懷蓮.我國醫(yī)療保險籌資政府制度供給責(zé)任問題分析.[J].經(jīng)濟(jì)體制改革,2006（3）
4.邵偉彪，章嵐嵐.基本醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)院關(guān)系的探索[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2004（8）
5.陳佳貴.中國社會保障發(fā)展報告.社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2001
6.張帆，姚儉，吳承琪.基于激勵理論的醫(yī)療保險領(lǐng)域道德風(fēng)險防范研究.[J].上海理工大學(xué)學(xué)報，2006（3）
7.林嘉.社會保障法的理念、實踐與創(chuàng)新，中國人民大學(xué)出版社,2002
第5篇：藥店醫(yī)保相關(guān)制度范文
近年來，針對商的政策很多，如“兩票制”，仍在討論中的藥品價格管理辦法規(guī)定了藥品銷售將控制流通差率等，那么基本藥物制度的出臺，對這樣一個特殊的群體又將產(chǎn)生什么影響？
尤其是最近幾個月，許多商向筆者打聽基本藥物制度的走向，對自己的產(chǎn)品能否進(jìn)入目錄極為關(guān)心，對進(jìn)入目錄之后的價格、使用方式也極為關(guān)心。而基本藥物目錄出臺之后，因為牽涉切身利益，有喜形于色的，有唉聲嘆氣的。應(yīng)該說，這個群體，這個時刻是極其敏感的。
在筆者看來，基本藥物并不會對所有的商都產(chǎn)生影響，只對那些全部或者部分目標(biāo)市場在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)和第三終端）的商產(chǎn)生重大影響，對目標(biāo)市場在二、三級醫(yī)院的商，有影響或影響不大，對目標(biāo)市場在藥店的商，影響趨勢尚不明朗。
基層市場冰火兩重天
基本藥物制度將強(qiáng)制基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步“配備和使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也都必須按規(guī)定使用基本藥物”，僅這一句話，即可成就基層基本藥物龐大的市場。
筆者曾在之前發(fā)表的《王者歸來》（見《醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報》4月20日TA19版）一文中詳細(xì)分析了進(jìn)入基本藥物目錄的價值，按最低值算，進(jìn)入基本藥物目錄的獨家品種，光市場開發(fā)費用就能省下幾千萬，加上人員工資、差旅費等等，省下一個億如探囊取物般容易。
筆者初步統(tǒng)計，在102種中成藥中，除了中藥獨家品種27個，涵蓋生產(chǎn)企業(yè)26家外，還有中藥獨家劑型品種22個，涵蓋生產(chǎn)企業(yè)22家；僅兩家生產(chǎn)的中藥品種15個，涵蓋生產(chǎn)廠家27家。這些企業(yè)如果有商，無疑將是最大的受益者。
其他一些基本藥物的商，將面對各個省、直轄市的招標(biāo)，只有中標(biāo)，才能贏得市場。不過，也不是每一個中標(biāo)的基本藥物都會有很好前途，這里面還有中標(biāo)價格和中標(biāo)產(chǎn)品數(shù)目因素。只有有價格優(yōu)勢（高價中標(biāo)）、競爭少、商覆蓋面廣、和醫(yī)院關(guān)系密切，或者和當(dāng)?shù)厣虡I(yè)關(guān)系密切，才有可能短時間內(nèi)搶得最多的終端，獲取最大收益。
如果自己的產(chǎn)品沒進(jìn)入基本藥物目錄，而又比較適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還有一個增補(bǔ)的機(jī)會。筆者估計，基本藥物推行的首年，增補(bǔ)的難度不會太大，數(shù)目估計也比較多，或許在現(xiàn)有基礎(chǔ)上增加一倍都是可能的，因此，如果的品種進(jìn)入當(dāng)?shù)卦鲅a(bǔ)目錄，結(jié)果也不錯。
那些目標(biāo)市場在基層，而自己的產(chǎn)品完全無緣基本藥物目錄，也沒法增補(bǔ)進(jìn)去，后期只有換產(chǎn)品了，或者等待下一個周期的招標(biāo)。
自費醫(yī)療市場或增長
二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何使用基本藥物，由各省制定。不論這個使用比例多大，都將影響高端市場的總盤子，如果是10%，那意味著高端藥品容量減少10%，如果是20%，則容量減少20%。對于目標(biāo)市場在高端的商，將面臨市場萎縮的可能。
應(yīng)該講，要遏制“看病貴”的難題，除了基本藥物的強(qiáng)制使用外，還必須有其他相關(guān)配套設(shè)施的出臺。因為醫(yī)生在開處方的時候，很容易規(guī)避政策的影響，比如在現(xiàn)有處方的基礎(chǔ)上，再增加一味基本藥物。當(dāng)然，醫(yī)改是一個整體，當(dāng)全民醫(yī)保、醫(yī)保異地即時報銷、公立醫(yī)院改革、醫(yī)保支付方式變革、醫(yī)生績效管理改良等綜合配套措施逐步實施的時候，基本藥物的銷量才會真正“井噴”。
當(dāng)前過渡期間，作為城市中心醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在基本藥物和醫(yī)保的束縛下，在國家補(bǔ)償不充分的情況下，醫(yī)生或許將不斷向患者推薦醫(yī)院內(nèi)、外（零售藥店）的自費藥，由此，自費藥市場容量或?qū)⒎糯?，自費藥的商收入或?qū)⒃鲩L。
OTC市場靜待政策
對于操作OTC的商，許多關(guān)鍵性的政策都未出臺，前途仍不明確。
社區(qū)零差率、社區(qū)看病免掛號費等惠民措施，使藥店營業(yè)額降低，但基本藥物制度的實施，或?qū)⒃谝欢ǔ潭壬细淖兩鲜銮闆r?；舅幬镏贫鹊谑臈l規(guī)定，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加使用非目錄藥品品種的辦法應(yīng)“從嚴(yán)掌握”，第十五條則明確“患者憑處方可以到零售藥店購買藥物”。兩條規(guī)定結(jié)合來看，不難看出其中深意。
例如，上海的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品一般有1000多個，如果目錄正式實施，只能采購307個，就算上海市政府財力雄厚，再增加幾百個品種，依然存在很大缺口?；颊吡?xí)慣性地去社區(qū)配藥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)藥沒了，怎么辦？只能又去藥店。從這個角度說，新措施減緩了社區(qū)與藥店爭利的情況。
在新醫(yī)改方案和國務(wù)院醫(yī)改小組“近期重點實施方案”中，均明確要求所有零售藥店應(yīng)配備和銷售基本藥物，盡管本次出臺的制度沒有這樣提，但“零售藥店基本藥物采購方式由各地確定”，基本藥物如何惠及零售藥店、政府如何補(bǔ)貼，尚待明朗。只有零售藥店的走向明確了，OTC商的前途才會明確。
對策
基于以上分析，筆者認(rèn)為，商的應(yīng)對措施是：
1.保證中標(biāo)。獨家基本藥物，要履行相關(guān)招標(biāo)“程序”，不要節(jié)外生枝。非獨家品種，要積極應(yīng)對本地招標(biāo)。
2.積極增補(bǔ)。各地商要積極和企業(yè)溝通，協(xié)助企業(yè)進(jìn)行當(dāng)?shù)氐幕舅幬镌鲅a(bǔ)工作，以讓自己的產(chǎn)品有機(jī)會參與競爭。
3.對于“小包商”和其他各類營銷自然人，積極關(guān)注國家和當(dāng)?shù)鼗舅幬镎撸e極關(guān)注招標(biāo)掛網(wǎng)，一旦有產(chǎn)品中標(biāo)，積極和相關(guān)“大包商”聯(lián)系，看能不能拿一些品種來操作。
第6篇：藥店醫(yī)保相關(guān)制度范文
關(guān)鍵詞:鐵路企業(yè);基本醫(yī)療保險;管理
中圖分類號:F840.6文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A文章編號:1672-3309(2009)0809-0057-03
鐵路基本醫(yī)療保險制度開展以來,歷經(jīng)5年多的探索和實踐,無論是從完善法規(guī)政策、創(chuàng)新管理制度上,還是從擴(kuò)大覆蓋范圍、保障基本醫(yī)療保險待遇上,都取得了重要的階段性成果。但是,隨著鐵路企業(yè)的進(jìn)一步改革和發(fā)展,鐵路企業(yè)基本醫(yī)療保險在管理上呈現(xiàn)出更多這樣那樣的新問題,仍然有相當(dāng)一部分職工群眾反映比較強(qiáng)烈,需要繼續(xù)加強(qiáng)和完善。筆者針對成都鐵路局在渝基本醫(yī)療保險管理中存在的問題進(jìn)行了分析與思考。
一、職工醫(yī)療保險個人賬戶劃賬金額、消費明細(xì)、余額查詢不方便,職工心中無數(shù),不踏實
成都鐵路局在渝基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān),基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合,個人賬戶是由參保人員繳納的醫(yī)療保險費,以及用人單位繳納的,按照參保人員的工作狀態(tài)、年齡特征等因素,以一定比例劃入的醫(yī)療保險基金,其中劃入部分標(biāo)準(zhǔn)為:職工:35歲以下的職工,按本人基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1.3%劃入;35~44歲的職工,按本人基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1.5%劃入;45歲以上的職工,按本人基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1.7%劃入。退休人員:按上年度路局在職職工月平均工資的4%劃入。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在參保單位及參保人員應(yīng)繳醫(yī)療保險費劃入指定賬戶10個工作日內(nèi),為參保人員注入基本醫(yī)療保險個人賬戶資金。個人賬戶是解決參保人員的門診或小額醫(yī)療費用,實現(xiàn)個人的自我保障。加強(qiáng)個人賬戶管理對維護(hù)參保人員的基本醫(yī)療保障權(quán)益、確保醫(yī)保穩(wěn)健運行具有重要意義。在醫(yī)保工作中,經(jīng)常碰到一些參保職工詢問個人醫(yī)療賬戶有多少錢,每月什么時侯劃錢,劃多少錢,是否按時、準(zhǔn)確劃入應(yīng)劃款項,甚至懷疑個人賬戶余額出錯等等。目前,鐵路在渝醫(yī)療保險個人賬戶只開通了電話查詢余額業(yè)務(wù),明細(xì)無法查詢,因此,鐵路要利用各種宣傳形式,加大宣傳力度,讓職工明白這些醫(yī)療保險常識,同時提高相應(yīng)的配套便民服務(wù)。例如:在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點零售藥店設(shè)置電子觸摸屏或賬戶查詢機(jī),方便參保職工查詢個人醫(yī)療賬戶,對當(dāng)月發(fā)生過醫(yī)療消費的參保職工發(fā)放對賬單,繳費基數(shù)變動后,必須通知參保職工,內(nèi)容包括繳費基數(shù)、工資代扣金額、每月應(yīng)劃入金額等,讓職工隨時掌握自己賬戶的信息情況,做到心中有數(shù)。
二、醫(yī)保定點醫(yī)院和藥店覆蓋范圍窄,不適應(yīng)鐵路職工點多線長,分布廣、散的局面
醫(yī)保定點零售藥店和醫(yī)院是指經(jīng)市勞動保障部門審查確認(rèn)資格并與市醫(yī)保中心簽訂服務(wù)協(xié)議書,為參保人員提供基本醫(yī)療保險處方外配和非處方藥購藥服務(wù)的零售藥店和醫(yī)院。在定點醫(yī)院住院可以報銷,在定點藥店買藥可以憑醫(yī)療卡沖銷卡中的個人賬戶,無需現(xiàn)金支付,醫(yī)療卡不能提取現(xiàn)金。目前,地方其他企業(yè)醫(yī)?？梢栽谌魏嗡幍晁⒖ㄙ徦?定點醫(yī)院也比比皆是,他們對藥店和醫(yī)院的選擇范圍很大。相比之下,鐵路定點醫(yī)院和藥店不但很少而且大都分布在大、中型城市,離職工工作地點很遠(yuǎn),定點藥店規(guī)模小,藥品品種少,經(jīng)常是消費者想去買自己熟知的藥,而藥店卻給推薦不知名的新藥,價格無法比較而且總感覺偏貴,服務(wù)質(zhì)量較差。鐵路行業(yè)管轄里程長,跨越省份較多,僅成都鐵路局就跨越渝、貴、黔、云三省一市,管轄幾十個站段單位,站段職工大都工作在環(huán)境、生活條件差的偏遠(yuǎn)小站上,小站周圍連衛(wèi)生所都沒有,更談不上什么定點醫(yī)院,醫(yī)療卡在那里根本起不到任何作用,只能裝在包里當(dāng)擺設(shè),職工抱怨情緒很大,思想不穩(wěn)定,影響鐵路的運輸生產(chǎn)與和諧穩(wěn)定。建議鐵路企業(yè)的定點藥店適當(dāng)多考慮“桐君閣”、“和平”、“萬和”等規(guī)模較大、信譽度較高的藥店,定點醫(yī)院盡量延伸進(jìn)偏遠(yuǎn)的小站周邊,將醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店的布局盡量合理化,以適應(yīng)鐵路生產(chǎn)力結(jié)構(gòu)布局的實際特點。同時,要進(jìn)一步加強(qiáng)定點藥店和定點醫(yī)院的管理,對定點藥店的場地配置、經(jīng)營范圍作明確規(guī)定,加強(qiáng)定點醫(yī)院、藥店的檢查,嚴(yán)格考核執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議、藥品管理、藥品價格和醫(yī)療保險服務(wù)情況等,確保其為職工提供安全、有效、優(yōu)質(zhì)的零售藥品和醫(yī)療服務(wù),切實保障職工看病就醫(yī),讓職工切切實實感到醫(yī)療保險就在身邊,企業(yè)的關(guān)懷就在身邊,從而增強(qiáng)企業(yè)的凝聚力。
三、定點醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)率低,聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院級別低,不能滿足鐵路職工看病的需要
在聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療,出院時可直接通過網(wǎng)絡(luò)結(jié)算,屬于個人負(fù)擔(dān)的費用,由醫(yī)院與個人結(jié)清。非聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費用先由個人墊付,再將有關(guān)資料交單位,由單位匯總統(tǒng)一到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報銷,由醫(yī)療保險基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯單位再轉(zhuǎn)本人。因聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院出院時資金即時結(jié)賬,出院時自付現(xiàn)金較少,程序簡化,受到廣大職工的青睞。但是,目前鐵路上聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)院不僅級別低,基本上都是二級醫(yī)院(原鐵路醫(yī)院),這些醫(yī)院的設(shè)備多數(shù)較落后,而且聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)院數(shù)量屈指可數(shù),職工如果病情嚴(yán)重,就必須到級別高的大醫(yī)院治療,就必須先墊付大額現(xiàn)金。鐵路職工的收入普遍不高,太高的現(xiàn)金墊付,給職工造成很大的經(jīng)濟(jì)壓力,鐵路相關(guān)部門應(yīng)積極努力,克服一切困難開發(fā)新的網(wǎng)絡(luò)連接形式,積極與醫(yī)院協(xié)商,爭取開放更多更好的級別較高的聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院滿足職工的需要。
四、異地就醫(yī)限制過死,住院費用報銷冗長煩鎖
鐵路職工在國內(nèi)出差、出乘、進(jìn)修、學(xué)習(xí)、考察、國家規(guī)定的休假外出期間,因突發(fā)疾病就醫(yī)時;異地安置、異地居住以及長期駐外工作的人員就醫(yī)時,就產(chǎn)生了異地就醫(yī)問題。成都鐵路局在渝醫(yī)療保險管理辦法規(guī)定:異地就醫(yī)只能選擇異地的4家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),其中三級醫(yī)院僅限1家,這對異地參保人員生病就醫(yī)限制太死,使他們失去了選擇更多更好醫(yī)院的權(quán)利。另外,異地住院看病時,全部醫(yī)療費用要先由個人墊付,然后回參保地報銷,很不方便。如一位重慶參保職工到珠海出差,一旦生病,他就需要把醫(yī)療費全部帶齊,如果醫(yī)療費是5萬元,那么他就要帶5萬元,出院后,要拿著5萬元的醫(yī)療費發(fā)票回到重慶參保地報銷,如果能夠報銷4萬元錢,那么他要等到重慶醫(yī)保中心審核報銷下來,錢匯到他的單位,然后由原單位把錢再匯到他本人賬上,他才能拿到這4萬元的報銷費,常常要經(jīng)歷一二個月的時間,這期間病人因未拿到報銷款心里不踏實,同時要承擔(dān)在異地住院備付大額現(xiàn)金的壓力。如果實現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算后,這位參保職工只需要帶1萬元錢在身上就足夠了,該醫(yī)保基金支付的那4萬元直接由醫(yī)院和醫(yī)保中心進(jìn)行結(jié)算,節(jié)省了參保職工的時間和精力,參保職工看病就醫(yī)也就更加方便。隨著社會的發(fā)展,異地就業(yè)、異地居住等情況越來越多,特別是離退休人員要在異地安置和異地就醫(yī)也會日益增多,因他們年齡通常偏大,一旦生病,病情嚴(yán)重,應(yīng)盡快啟動異地就醫(yī)即時報銷辦法,放開對異地醫(yī)院等級的過死限制,保證異地人員就醫(yī)的方便。
五、基本養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險數(shù)據(jù)信息庫分離,維護(hù)和查詢費時費力
醫(yī)療保險信息系統(tǒng)是醫(yī)療保險政策的體現(xiàn),隨著醫(yī)療保險制度的不斷完善以及醫(yī)保業(yè)務(wù)需求的不斷變化,醫(yī)療保險信息系統(tǒng)也需要不斷地得到完善,成都鐵路局這幾年在醫(yī)療保險數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)方面取得了很大進(jìn)展,將以前單機(jī)版的醫(yī)療保險程序網(wǎng)絡(luò)化了,可是基本養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、工傷保險信息數(shù)據(jù)仍各自運行不同的程序模塊,使用不同的數(shù)據(jù)庫,站段保險經(jīng)辦人員經(jīng)常在查詢、維護(hù)職工保險數(shù)據(jù)信息時,頻繁地在養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、工傷保險等各個模塊程序之間來回切換,費時費力,很不方便,還極易出錯。每年年初站段保險經(jīng)辦人員要花大量時間對職工的基本養(yǎng)老保險基數(shù)按職工上年人均收入進(jìn)行一次調(diào)整,到了年中,又要花大量時間對職工的基本醫(yī)療保險基數(shù)再進(jìn)行一次調(diào)整,其實這兩個基數(shù)是使用同一個基數(shù),就因數(shù)據(jù)庫未共用,使經(jīng)辦人員徒增了很多工作量。建議應(yīng)盡快將養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、工傷保險等幾項保險數(shù)據(jù)整合成同一個數(shù)據(jù)庫,實現(xiàn)各項保險計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的統(tǒng)一平臺、統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫,建立一個完善高效的信息化保險管理系統(tǒng),基層站段保險經(jīng)辦人員在調(diào)整養(yǎng)老保險基數(shù)時,就可以同時把其它保險基數(shù)一次性調(diào)整到位,維護(hù)查詢職工保險信息時就可以一次查詢和維護(hù)到職工的各項保險數(shù)據(jù),輕松便捷,一目了然,能大大提高基層站段保險經(jīng)辦人員的工作效率,更好、更快、更優(yōu)質(zhì)地為奮斗在鐵路沿線的廣大基層職工服好務(wù)。
總之,鐵路企業(yè)醫(yī)療保險管理的不斷完善需要一個過程,它需要各個部門的相互配合、相互制約、共同管理,只有這樣才能不浪費醫(yī)?；?才能真正為參保職工就醫(yī)提供經(jīng)濟(jì)支持,才能取得醫(yī)療保險制度改革的成功。
參考文獻(xiàn):
第7篇：藥店醫(yī)保相關(guān)制度范文
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險計算機(jī)信息系統(tǒng)；管理；規(guī)范；效率；內(nèi)控
中圖分類號：TP311文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1009-3044(2012)17-4057-04
醫(yī)療保險計算機(jī)管理信息系統(tǒng)是利用計算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)等各種硬件設(shè)備、軟件工具及科學(xué)方法，對醫(yī)療信息、醫(yī)保信息、基金等各種信息進(jìn)行獲取、傳輸、存儲、加工、使用、分析與決策的技術(shù)之和。應(yīng)用過程中，可以根據(jù)業(yè)務(wù)需要先個別完善應(yīng)用，然后進(jìn)行綜合，最終達(dá)到綜合管理，產(chǎn)生更高層次的管理信息，最終為管理決策服務(wù)。
如何提高醫(yī)療保險的質(zhì)量，做到規(guī)范化、信息化、專業(yè)化，為參保個人記錄一生、跟蹤一生、服務(wù)一生、保障一生，控制不合理的醫(yī)藥費用增長，提高醫(yī)保基金效率，減少資源浪費，減輕城鄉(xiāng)居民的實際醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)等方面發(fā)揮積極作用，是醫(yī)療保險計算機(jī)信息系統(tǒng)的一個重要課題。近年來計算機(jī)信息技術(shù)的高速發(fā)展，硬件價格大幅下降，小型機(jī)以其運算速度快、計算精度高、能邏輯判斷、高度自動化及通用性強(qiáng)得到廣泛使用，存貯技術(shù)的發(fā)展及海量存貯能力，網(wǎng)絡(luò)的無限延伸，數(shù)據(jù)庫技術(shù)推廣，以及隨著計算機(jī)的普及，員工及工作人員計算機(jī)素質(zhì)的提高，都為醫(yī)療保險的信息化提供了最佳時機(jī)。結(jié)合十年醫(yī)療保險計算機(jī)管理信息系統(tǒng)開發(fā)管理經(jīng)驗，系統(tǒng)最終要實現(xiàn)：數(shù)據(jù)要及時準(zhǔn)確可靠地收集、快速傳遞、存儲量大存儲安全、檢索快速查找方便、保密性好、保存時間長，為決策提供依據(jù)，實現(xiàn)對醫(yī)療保險有效監(jiān)測、檢查、分析評價和控制?，F(xiàn)在核心平臺三的指導(dǎo)下，就醫(yī)療保險計算機(jī)信息系統(tǒng)地方化做一些探討。
流程圖如圖1。
1庫表設(shè)計-規(guī)范
信息系統(tǒng)的開發(fā)，首先要設(shè)計庫表，他直接關(guān)系到系統(tǒng)的應(yīng)用與開發(fā)，也影響到以后的擴(kuò)展。按在信息系統(tǒng)中的影響，庫表可以分為：基本表，臨時表，分析表三類，三類中重點在基本表。庫表設(shè)計除了考慮技術(shù)因素之外，要以社保基金管理為主線，結(jié)合業(yè)務(wù)開展，將社會保障的民生政策轉(zhuǎn)化為實用便于操作的應(yīng)用系統(tǒng)。社會保險管理信息系統(tǒng)核心平臺（三版），標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化了社會保險管理信息系統(tǒng)核心的庫表，規(guī)范參保人員、參保單位基本信息庫，便于在保障系統(tǒng)或更大范圍內(nèi)共享人員基本信息；統(tǒng)一了二定點、三個目錄、個人費用明細(xì)、個人就醫(yī)信息，為實現(xiàn)異地結(jié)算提供方便，提高統(tǒng)籌層次做了準(zhǔn)備。統(tǒng)一的基礎(chǔ)信息庫，可以數(shù)據(jù)向上集中，服務(wù)向下延伸，也便于對數(shù)據(jù)進(jìn)行加工分析，提高數(shù)據(jù)的利用價值，有利于實現(xiàn)多險種數(shù)據(jù)共享。同時，充分考慮到醫(yī)保信息系統(tǒng)是社會保障系統(tǒng)的一個子系統(tǒng)，考慮到“金保工程”和“五險合一”，在共享基本信息的前提下，可以增加不同的社會保障功能，實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、大病救助以及將來的農(nóng)村合作醫(yī)療等的整合。對征繳基數(shù)、結(jié)算方式、費率等進(jìn)行參數(shù)設(shè)計，便于操作，也便于查詢調(diào)用。但在醫(yī)療保險單病種結(jié)算、總額預(yù)算等多種結(jié)算方式，對部分特殊病種藥品目錄、項目目錄及用量方面有所欠缺?？偟膩碇v，系統(tǒng)設(shè)計以為參保人記錄一生服務(wù)一生為目標(biāo)，以基金流為業(yè)務(wù)流程，最終實現(xiàn)業(yè)務(wù)財務(wù)緊密銜接，財務(wù)接口自動生成憑證。
以個人檔案信息為業(yè)務(wù)起點，個人信息關(guān)聯(lián)到個人繳費、個人帳戶、個人結(jié)算，以此為基礎(chǔ)，展開系統(tǒng)基金流，系統(tǒng)開發(fā)?；鹫魇?、入帳是基金收入，個人零星報銷、醫(yī)院（藥店）結(jié)算是基金支出。個人費用明細(xì)是基金支出的原始憑證，也是參保人員的健康數(shù)據(jù)。這樣，規(guī)范了業(yè)務(wù)加強(qiáng)了基金管理，也可以對參保人員構(gòu)成、對就診人群、發(fā)病病種、藥品費用及構(gòu)成進(jìn)行分析，為醫(yī)保決策提供重要依據(jù)。
在表設(shè)計中，考慮到退休人員社會化管理，城鎮(zhèn)職工個人綜合指標(biāo)中，要有所在社區(qū)、社會保障卡、開戶銀行及銀行帳號。建立參保人員健康檔案表，用于管理參保人員的健康信息和參保人員違規(guī)情況等。建立特殊病種人員選擇定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)表，用于參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)實時結(jié)算。構(gòu)建特殊病種人員特殊用藥表，由病種信息表KA06疾病編碼、藥品目錄信息表KA02藥品編碼、診療項目信息表KA03診療項目編碼。
圖1
為提高參保人員待遇，往往費用分段計算報銷，如區(qū)分為基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療救助，對個人負(fù)擔(dān)較重的實行二次補(bǔ)償，設(shè)立門診特殊病種、門診慢性病并進(jìn)行相應(yīng)的統(tǒng)籌報銷，以及正在探索的總額預(yù)算、單病種結(jié)算等費用結(jié)算方式，都要體現(xiàn)在費用結(jié)算的庫表中，所以對(基本醫(yī)療保險結(jié)算費用信息表KC24)表進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，便于系統(tǒng)開發(fā)和應(yīng)用以及費用分析。以基本醫(yī)療保險個人應(yīng)繳實繳明細(xì)信息表( KC03)基本醫(yī)療保險結(jié)算費用信息表KC24為基數(shù)，按財務(wù)要求建立財務(wù)收支明細(xì)表，基金、摘要、金額的財務(wù)模式。
2應(yīng)用系統(tǒng)-效率
計算機(jī)信息管理是對傳統(tǒng)業(yè)務(wù)中那些基于手工方式的規(guī)范和科學(xué)處理，是一個人機(jī)合一的系統(tǒng)，管理人員既是系統(tǒng)的使用者，又是系統(tǒng)的重要組成部分，系統(tǒng)開發(fā)必然要重視信息系統(tǒng)的實用性和可操作性。在管理信息系統(tǒng)開發(fā)過程中，正確設(shè)定工作人員和計算機(jī)在系統(tǒng)中的地位和作用，充分發(fā)揮人和計算機(jī)各自的長處，使系統(tǒng)操作方便性能最優(yōu)。開發(fā)中要融進(jìn)現(xiàn)代管理思想和方法，將計算機(jī)科學(xué)與技術(shù)、應(yīng)用數(shù)學(xué)、管理學(xué)、決策論、運籌學(xué)等相關(guān)學(xué)科的思想有機(jī)結(jié)合。針對業(yè)務(wù)，按《社會保險服務(wù)總則》、《社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法》和《社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法》要求，以基金流為主線，以數(shù)學(xué)模型為藍(lán)圖，將手工操作交由系統(tǒng)運算，有針對性的開發(fā)出適應(yīng)業(yè)務(wù)流程的應(yīng)用系統(tǒng)。
系統(tǒng)組成三大模塊：一是醫(yī)療保險中心管理信息系統(tǒng)、二是定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)收費管理系統(tǒng)社區(qū)信息管理系統(tǒng)，三是醫(yī)保中心局域網(wǎng)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)社區(qū)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換系統(tǒng)(接口)及網(wǎng)絡(luò)管理。
2.1醫(yī)療保險中心管理信息系統(tǒng)
1）基本檔案管理
基本檔案在整個系統(tǒng)中處于基礎(chǔ)地位，主要是對參保單位檔案和參保個人檔案進(jìn)行記錄。本模塊要有系統(tǒng)錄入和從外部獲取數(shù)據(jù)兩種數(shù)據(jù)獲取方式，有效地提高工作效率，對上報的各種數(shù)據(jù)要進(jìn)行加工、檢查，形成標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、安全、一致的數(shù)據(jù)源，保證數(shù)據(jù)的質(zhì)量。
本模塊對數(shù)據(jù)錄入要求高，關(guān)健指標(biāo)對數(shù)據(jù)質(zhì)量影響大，要求規(guī)范準(zhǔn)確。在個人基本信息表AC01中個人編號、公民身份號碼要唯一，個人身份、用工形式、特殊工種標(biāo)識、基本養(yǎng)老保險視同繳費月數(shù)要準(zhǔn)確，聯(lián)系電話、地址便于社會化管理。單位基本信息表AB01中單位編號、社會保險登記證編碼、組織機(jī)構(gòu)代碼、單位名稱、單位電話、地址是對參保單位管理的需要，單位類型、經(jīng)濟(jì)類型、隸屬關(guān)系、行業(yè)代碼、主管部門或總機(jī)構(gòu)繳費是費用分析所用，開戶銀行代碼、繳費開戶戶名、繳費開戶基本帳號、稅號、繳費方式是基金征收所需要的信息?；緳n案管理的信息是五險共同的信息，信息一定要全面規(guī)范，多數(shù)字段要采用國家標(biāo)準(zhǔn)的代碼。
系統(tǒng)要實現(xiàn)與公安、工商、藥監(jiān)等部門信息共享。參保人員信息有批量變更功能，信息變更同時實現(xiàn)基金征繳變動。對變更的有歷史記錄，便于歷史追溯。對靈活就業(yè)人員操作要講效率，充分利用讀卡設(shè)備采集個人銀行帳號信息，用指紋識別來進(jìn)行參保人員身份認(rèn)證。為提高工作效率，方便參保人員，本模塊采用柜員制。主要有單位信息及變更，個人信息及變更，數(shù)據(jù)導(dǎo)出及導(dǎo)入(單位人員信息變更)，單位人員調(diào)動。
2）醫(yī)?；鸸芾?/p>
本模塊主要針對單位和個人基金征收表，是整個基金收入部分，所有計算交系統(tǒng)后成，同時生成個人帳戶和待遇(基本醫(yī)療保險個人應(yīng)繳實繳明細(xì)信息表KC03，基本醫(yī)療保險個人帳戶信息表KC04)。對人員及單位變更產(chǎn)生的基金征繳變化要進(jìn)行有效的處理，對基金征繳情況要實時掌握并有預(yù)警功能，對單位個人欠繳情況進(jìn)行實時分析，有效地提高基金的征繳費率。對以靈活就業(yè)人員參保的，通過銀行代收費，簡化業(yè)務(wù)程序，提高經(jīng)辦效率。本模塊產(chǎn)生征收數(shù)據(jù)，讓參保人員待遇享受。主要有單位申報，單位到帳及待遇享受，個人申報，個人銀行代收申報，個人申報入帳及待遇，個人票據(jù)打印，銀行數(shù)據(jù)接收及待遇享受。
3）審核結(jié)算管理
本模塊是對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按實上傳的參保人員就診醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行真實性可行性審核，以確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及參保人員的醫(yī)療費用是否合理，醫(yī)保基金是否可以支付。主要功能有基金對帳，費用分類功能，基金結(jié)算，費用統(tǒng)計。
4）零星結(jié)算管理
本模塊是參保人員長居外地及轉(zhuǎn)外就醫(yī)、門診特殊病種、特殊情況零星報銷，是內(nèi)控點。在參保人員正常享受待遇的前提下，根據(jù)參保人員提交的就醫(yī)材料，生成報銷數(shù)據(jù)。要求按參保人員就診明細(xì)錄入費用，按“三目錄”自動生成個人自費、個人自付部分，再按“二定點”生成最終結(jié)算數(shù)據(jù)。主要有：費用錄入功能，費用審核功能，費用結(jié)算功能。
5）醫(yī)療管理
本模塊所涉及到的都是基礎(chǔ)庫表，是整個醫(yī)療保險費用支出的結(jié)算依據(jù)。是對“二定點”“三目錄”等基本表的管理。主要有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)管理，藥品目錄管理，特殊病種人員管理及特殊病種用藥管理，病種管理，醫(yī)保醫(yī)生管理，項目(服務(wù)設(shè)施)目錄管理，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)三個目錄對照管理，是內(nèi)控的重點。
6）IC卡(社會保障卡)管理
本模塊是對IC卡管理，以保證參保人員個人待遇享受，是實現(xiàn)“一卡通”的重要工作。IC卡要求防磁、防靜電、抗破壞力強(qiáng)，數(shù)據(jù)存儲安全性能高，為每個參保人員制作一張IC卡用于存放參保人員基本信息，在使用時進(jìn)行身份確認(rèn)。功能有制卡、掛失、解掛和補(bǔ)辦，個人IC卡加密。
7）決策報表系統(tǒng)
本模塊所涉及的表都是從基礎(chǔ)表中所生成的決策分析數(shù)據(jù)。主要分析參保人員構(gòu)成，基金征收，基金支付，藥品構(gòu)成等。
8）財務(wù)管理
本模塊是基金流。首先從基金征收表生成財務(wù)收入，從個人帳戶支出、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)支出-個人明細(xì)、個人報銷支出、個人帳戶利息等生成基金支出。
9）系統(tǒng)維護(hù)
本模塊在整個系統(tǒng)中有著重要的地位。負(fù)責(zé)政策法規(guī)的調(diào)整及及相關(guān)政策參數(shù)的維護(hù)，系統(tǒng)管理權(quán)限的分配。系統(tǒng)的安全性部分，設(shè)置操作員的權(quán)限級別，以及各級別所具有的具體權(quán)限，可以根據(jù)需要增刪更改操作員；對系統(tǒng)的運行進(jìn)行隨時監(jiān)控，防止用戶的不當(dāng)操作，而導(dǎo)致系統(tǒng)數(shù)據(jù)丟失。另外，系統(tǒng)用戶的口令可以實時修改，以防非法用戶盜用密令，而破壞系統(tǒng)數(shù)據(jù)的安全。系統(tǒng)日志可對每位登入系統(tǒng)的操作員進(jìn)行工作監(jiān)督。主要有操作員權(quán)限，參數(shù)管理(征繳基數(shù)，比例參數(shù)，利率)。
10）公共服務(wù)
公眾查詢子系統(tǒng)是對外開放的查詢系統(tǒng)，可以有多種查詢方式，營業(yè)廳查詢：可以查詢辦事流程，醫(yī)保政策文件查詢，組織機(jī)構(gòu)查詢，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店查詢，單位查詢（已繳費、欠費、滯納金等），個人查詢（個人賬戶），三個目錄查詢。
2.2定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)收費管理系統(tǒng)社區(qū)信息管理系統(tǒng)
定點醫(yī)院收費管理子系統(tǒng)在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、社區(qū)與醫(yī)保中心機(jī)房之間建立通信，對在此定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的參保病人醫(yī)療費用、個人帳戶、統(tǒng)籌基金進(jìn)行管理，實時將醫(yī)保人員就診信息上傳中心，保證參保人員及時享受到醫(yī)保待遇。該子系統(tǒng)包括門診管理、住院管理、醫(yī)院信息查詢、系統(tǒng)數(shù)據(jù)維護(hù)、系統(tǒng)管理、與醫(yī)保中心進(jìn)行數(shù)據(jù)通信等幾個模塊。定點藥店收費管理子系統(tǒng)對在定點(刷卡)藥店購藥的參保病人提供醫(yī)保待遇享受，以及在藥店與醫(yī)保中心之間建立通信，使參保人員可以實時使用個人帳戶。分為醫(yī)保藥品收費管理、統(tǒng)計查詢、藥品信息管理、系統(tǒng)設(shè)置管理、系統(tǒng)通信管理等幾個功能模塊。本模塊生成參保人員費用支出明細(xì)及定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)結(jié)算費用明細(xì)，并及時上傳至醫(yī)保中心機(jī)房。
社區(qū)系統(tǒng)有居民參保檔案登記，居民參保審核，居民繳費，居民繳費審核，居民住院。
2.3醫(yī)保中心局域網(wǎng)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)社區(qū)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換系統(tǒng)(接口)及網(wǎng)絡(luò)管理
C/S/S三層結(jié)構(gòu)，TCP/IP通訊協(xié)議；小型機(jī)雙機(jī)集群和大容量磁盤陣列作為醫(yī)保中心的資源數(shù)據(jù)庫服務(wù)器；遠(yuǎn)程磁帶備份庫實現(xiàn)災(zāi)難備份；應(yīng)用服務(wù)器連接各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、社區(qū)和銀行、稅務(wù)；防火墻隔離內(nèi)部和外部網(wǎng)絡(luò)。所有重要設(shè)備均建議采用雙備份，以確保系統(tǒng)24小時不間斷運行；配置網(wǎng)絡(luò)管理軟件加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)管理；接口軟件必須達(dá)到醫(yī)療消費數(shù)據(jù)真實性唯一性、醫(yī)保系統(tǒng)的安全性、高效快捷的性能。
3加強(qiáng)管理-內(nèi)控
計算機(jī)信息管理對業(yè)務(wù)中那些手工方式進(jìn)行大膽的規(guī)范和科學(xué)化處理，對工作人員來講，就是一次思想解放。系統(tǒng)開發(fā)設(shè)計要規(guī)范業(yè)務(wù)流程，強(qiáng)化內(nèi)控建設(shè)。社會保險信息系統(tǒng)開發(fā)，要體現(xiàn)對社會保險基金管理與監(jiān)督，防范和化解社會保險基金風(fēng)險，規(guī)范社會保險管理服務(wù)工作，全面提升社會保險經(jīng)辦管理服務(wù)水平，促進(jìn)社會保險事業(yè)健康發(fā)展，確保社會保險基金安全的思想。利用信息系統(tǒng)的流程，合理的權(quán)限設(shè)置，結(jié)合業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理規(guī)章制度，最終實現(xiàn)醫(yī)療保險參保登記、繳費申報、基金征繳、個人待遇、基金結(jié)算支付、檔案和財務(wù)管理等工作程序和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化。
加強(qiáng)內(nèi)控，一是從規(guī)范業(yè)務(wù)辦理流程，合理分配人員崗位及職責(zé)，二是對關(guān)健崗位，關(guān)健數(shù)據(jù)進(jìn)行控制，確立審核復(fù)核制度，如參保人員零星報銷部分、三個目錄管理。在部分崗位，采用柜員制，將業(yè)務(wù)流程公式化，數(shù)據(jù)計算后臺化，如基礎(chǔ)檔案、基金征收、費用結(jié)算。
強(qiáng)化醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的分析利用。系統(tǒng)中設(shè)置藥品分析模塊，一是分析定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品費用，二是分析參保人員費用，三是對整個醫(yī)?；鹬С鲋兴幤贩治?。要加強(qiáng)人員待遇控制，保證基金征繳率，提供的數(shù)據(jù)要準(zhǔn)確及時，便于醫(yī)療保險基金預(yù)算和監(jiān)督，所有的信息要實時準(zhǔn)確，各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)、社區(qū)同中心聯(lián)網(wǎng)。強(qiáng)化特殊病種人員管理，通過特殊病種人員定點，特殊用藥使用量的計算，有效管理醫(yī)?；鹬С?。
基金征繳環(huán)節(jié)，一是復(fù)核繳費基數(shù)，二復(fù)核人員變動，三復(fù)核繳費到帳率。醫(yī)療費用審核是內(nèi)控點，強(qiáng)調(diào)規(guī)范，專人將費用按實進(jìn)入系統(tǒng)，再有另一人復(fù)核審核質(zhì)量。
人員崗位設(shè)置遵循合法性、完整性、制衡性、有效性、適應(yīng)性、持續(xù)性的原則。各項業(yè)務(wù)管理行為都有相應(yīng)的制度規(guī)定和監(jiān)督制約，確保各崗位權(quán)責(zé)分明、相互制約，通過相互制衡措施消除內(nèi)部控制中的盲點和弱點。重點的基金財務(wù)、稽核內(nèi)審、信息技術(shù)系統(tǒng)維護(hù)等工作責(zé)權(quán)應(yīng)分設(shè)在不同崗位。著重規(guī)范參保登記、繳費申報與核定、賬戶管理、醫(yī)療費用結(jié)算、基金財務(wù)、稽核監(jiān)督等環(huán)節(jié)的操作流程。建立業(yè)務(wù)審核制度，嚴(yán)格審核相關(guān)報表、憑證等資料的真實性、完整性和有效性。建立合理的責(zé)任分離制度，資金收支審批與具體業(yè)務(wù)辦理相分離，信息數(shù)據(jù)處理與業(yè)務(wù)辦理及會計處理相分離。完善醫(yī)療保險基金賬務(wù)核對制度，按醫(yī)療保險會計電算化制度的規(guī)定進(jìn)行會計核算，建立賬務(wù)處理程序控制，保證業(yè)務(wù)活動記錄的及時、完整、準(zhǔn)確。
醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)應(yīng)充分利用計算機(jī)技術(shù)手段規(guī)范業(yè)務(wù)操作程序，減少操作過程的人為因素，最大限度地實現(xiàn)內(nèi)部控制自動化。建立數(shù)據(jù)錄入、修改、訪問、使用、保密、維護(hù)的權(quán)限管理制度，業(yè)務(wù)系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置業(yè)務(wù)操作、系統(tǒng)維護(hù)的記錄可檢查功能。定期或不定期地對內(nèi)部控制體系的運行情況進(jìn)行檢查。
4推廣使用
管理信息系統(tǒng)的生命力三分開發(fā)，七分應(yīng)用。由于管理應(yīng)用軟件不同于工程軟件，其開發(fā)測試成功后，還要業(yè)務(wù)工作人員應(yīng)用于工作實踐中。醫(yī)療保險計算機(jī)應(yīng)用系統(tǒng)受人為干擾因素較多：如個人使用習(xí)慣，個人愛好，等等。其中的人員操作權(quán)限，柜員制，計算機(jī)后臺化等。管理應(yīng)用系統(tǒng)是對工作人員職責(zé)的調(diào)整，是對傳統(tǒng)“權(quán)力”的調(diào)整與削弱，甚至是剝奪，必然會影響到推廣和使用。要讓系統(tǒng)實實在在地發(fā)揮作用，首先要加強(qiáng)政策宣傳，加強(qiáng)管理信息系統(tǒng)功能宣傳。其次，強(qiáng)化培訓(xùn)，做一份完整的系統(tǒng)培訓(xùn)教材，讓工作人員實際操作并熟練掌握。三是行政強(qiáng)力推動，將系統(tǒng)應(yīng)用及操作質(zhì)量作為個人考核內(nèi)容。四是對比，主要從方便性與工作效率上做比較。這樣，才能及時將應(yīng)用系統(tǒng)投入到工作實踐中，一是發(fā)揮系統(tǒng)的價值，二是對其不斷完善，三是思想觀念的改變，管理水平的提升。十年經(jīng)驗告訴我們，應(yīng)用系統(tǒng)的開發(fā)最終是為社會保障工作服務(wù)，要提高應(yīng)用系統(tǒng)的可操作性，加強(qiáng)工作人員的系統(tǒng)操作業(yè)務(wù)培訓(xùn)，改變工作人員的工作習(xí)慣，讓工作人員在掌握政策的前提下，熟練操作系統(tǒng)，最終接收并使用管理信息系統(tǒng)。只有這樣才能體現(xiàn)信息系統(tǒng)的高效便捷規(guī)范的優(yōu)勢，信息系統(tǒng)才有生命力。
參考文獻(xiàn)：
[1]勞動和社會保險管理信息系統(tǒng)信息結(jié)構(gòu)通則（LB001—2000）.
[2]人力資源和社會保障信息化建設(shè)“十二五”規(guī)劃.
[3]關(guān)于印發(fā)人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃綱要的通知--人社部發(fā)〔2011〕71號.
[4]社會保險管理信息系統(tǒng)指標(biāo)體系—業(yè)務(wù)部分（LB101-2000）.
第8篇：藥店醫(yī)保相關(guān)制度范文
一、高度重視，提高認(rèn)識
為切實做好我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作，我局給予了高度重視，始終把這項工作作為踐行黨的群眾路線教育實踐活動，黨委、政府減輕城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，密切黨群、干群關(guān)系和構(gòu)建和諧社會的一件大事來抓。充分認(rèn)識到了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，是幫助城鄉(xiāng)居民抵御重大疾病風(fēng)險的有效途徑做好這項工作，對解決城鄉(xiāng)居民“看病難、看病貴”問題，維護(hù)社會穩(wěn)定，促進(jìn)縣域經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的重要意義。
二、2015年工作開展情況
（一）參保情況
通過各種方式宣傳我縣廣大城鄉(xiāng)居民真切地體會到了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作的好處，參加、支持、擁護(hù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作的自覺性有了進(jìn)一步提高。
——城鄉(xiāng)居民參保情況：2015年我縣城鄉(xiāng)居民自愿參加醫(yī)療保險的有85922人（其中城鎮(zhèn)居民833人<選擇一檔繳費的有693人，選擇二檔繳費的有140人>，農(nóng)村居民85089人）。農(nóng)村居民應(yīng)參合人數(shù)為85948人，參合率達(dá)99%。
——城鎮(zhèn)職工參保情況：2015年，我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人數(shù)達(dá)3885人，參保達(dá)100%。
（二）資金到位、上解情況
1、城鄉(xiāng)居民資金到位、上解情況
——到位情況：（1）2015年我縣城鄉(xiāng)居民（新農(nóng)合）人均籌資達(dá)390元標(biāo)準(zhǔn)，全縣應(yīng)籌資總額為3318.47萬元，截止10月30日實際到位城鄉(xiāng)居民（新農(nóng)合）資金2888.993萬元(其中中央配套資金1421萬元，省配套資金520萬元，州配套資金136.82萬元，縣配套資金205.23萬元，個人籌集604.254萬元）。（2）到位2013年城鄉(xiāng)居民大病賠付款75.88萬元，到位2015年城鄉(xiāng)居民大病賠付款10萬元。
——基金上解情況：上解州財政城鄉(xiāng)居民基金3578.24萬元。
2、城鎮(zhèn)職工資金到位、上解情況
——到位情況：（1）1—10月城鎮(zhèn)職工資金到位814.16萬元,（2)離休人員醫(yī)保基金50萬元。
——基金上解情況：上解2015年城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險參保費61.94萬元。上解職工統(tǒng)籌基金1645萬元
（三）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店管理情況
為進(jìn)一步加強(qiáng)我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，保障我縣職工、城鄉(xiāng)居民享有醫(yī)療健康保障的權(quán)益和利益。按照《州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度暫行辦法》、《藏族自治州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》及州醫(yī)保局關(guān)于加強(qiáng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理有關(guān)規(guī)定，我局做了大量工作。
1、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店《服務(wù)協(xié)議》簽訂工作
3月26日，一是我局召集全縣定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店負(fù)責(zé)人召開了“定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（藥店）醫(yī)療服務(wù)協(xié)議簽訂暨相關(guān)醫(yī)療保險政策培訓(xùn)會”。并簽訂了《2015年以來保險服務(wù)協(xié)議》。二是從“醫(yī)療報銷單據(jù)不規(guī)范、過度診療、外傷報銷把關(guān)不嚴(yán)、個人單次刷卡費用較大”等九個方面通報了去年我縣各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店在從事醫(yī)療服務(wù)行為中存在的問題，提出了六個方面整改意見。三是對各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店今后的工作開展，從“責(zé)任、義務(wù)、利益”三方面進(jìn)行作了今后相關(guān)工作要求。
2、醫(yī)療監(jiān)督檢查管理工作
5月23日至28日，6月24-25日我局抽調(diào)審核、會計等相關(guān)人員，組成工作組，深入全縣23個鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和4個縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)2家藥店，對醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行了監(jiān)督檢查。一是查看了各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)窗口醫(yī)療保險業(yè)務(wù)流程和工作開展情況。二是查看了各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險經(jīng)辦內(nèi)控制度建設(shè)。三是查看了院內(nèi)各科室醫(yī)療文書的書寫及藥品、診療項目收費等情況，并走訪院內(nèi)病人就醫(yī)療服務(wù)行為及價格進(jìn)行了了解。四是聽取了各片區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作開展情況和存在問題的匯報。五是工作組在各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和住院病人中進(jìn)行走訪了解。
針對各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的問題工作組召集醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人召開了“意見反饋會”，對各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在在問題給予了指出，并提出了整改措施。
（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)安裝工作
為進(jìn)一步加強(qiáng)我縣醫(yī)療保險信息化建設(shè)，提升縣內(nèi)各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)群眾的能力，更好地方便群眾、服務(wù)群眾，促進(jìn)我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作的順利開展。
在州、縣人社局的高度重視下，在州醫(yī)保局和州信息中心的大力支持下，5月23-28日我局積極協(xié)助州信息中心工作人員，一是為我縣4個縣級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（縣人民醫(yī)院、縣藏醫(yī)院、縣婦幼保健院、縣計生指導(dǎo)站）4個片區(qū)中心衛(wèi)生院（洛須、蝦扎、溫波、瓦土中心衛(wèi)生院）安裝了城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診、住院結(jié)算及門診購藥刷卡軟件系統(tǒng)。二是5月31-6月1日組織各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、醫(yī)保經(jīng)辦人員共25人開展了“城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診、住院結(jié)算及門診購藥刷卡軟件系統(tǒng)上機(jī)實際操作培訓(xùn)”。三是截至目前，我縣已有8個縣內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)了醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，告別了手工審核、手工報銷的歷史。
（五）基金管理情況
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療和城鎮(zhèn)職工保險基金管好用活，發(fā)揮其應(yīng)有的作用，是黨委、政府和廣大農(nóng)民群眾最為關(guān)心的問題。按照《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理辦法》、《省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金管理辦法》和《基金運行暫行辦法》，一是縣財政設(shè)立了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療和城鎮(zhèn)職工保險基金專戶，實行專戶管理；二是為了確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療和城鎮(zhèn)職工保險基金的安全運行，縣人社、財政聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療和城鎮(zhèn)職工保險基金管理的通知》和《關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療基金管理的通知》，結(jié)合我縣實際制定了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險（新農(nóng)合）縣外住院就醫(yī)病人補(bǔ)償資金支付辦法，方便了參保農(nóng)牧民群眾，也進(jìn)一步完善了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金封閉運行制度；三是為確保證城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金安全、有效，其實施效果一定程度上取決于基金的籌集、管理與使用的效率和效益。目前，按照財務(wù)管理制度和審計制度的要求，我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療基金堅持做到了?？顚Ｓ?、專戶存儲、封閉運行。
（六）醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移工作情況
全年，辦理州外醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移2個，退還個人醫(yī)保賬戶基金4800.00元（杜佳亮-廣漢，程宇-德陽）。
（七）“二代社保卡”辦理情況
按照2015年全州“二代社會保障卡”發(fā)放工作視頻會議要求，全年在縣行政局的高度重視下，在縣農(nóng)行的積極協(xié)助下就我縣第一批“二代卡”的發(fā)放工作取得了階段性成效。一是截止10月30日共向全縣78個機(jī)關(guān)單位、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、場）發(fā)放第一批“二代社?？ā?436張；二是對各單位未領(lǐng)卡人員進(jìn)行了清理，并收集了二代身份證復(fù)印件等相關(guān)信息三是就“戶籍在州外人員二代社保卡”辦理程序及辦卡、換卡程序和流程向全縣各單位進(jìn)行了通報。
（八）目標(biāo)工作任務(wù)完成情況
——參保率：一是2015年城鄉(xiāng)居民（新農(nóng)合）醫(yī)療保險參合率達(dá)99%，完了國家、省、州和醫(yī)改辦提出參合率達(dá)97%以上的目標(biāo)任務(wù)。二是城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)達(dá)833人，完成了省州下達(dá)的800人目標(biāo)人數(shù)。
——住院費用實際報銷比：今年我縣城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費用政策范圍內(nèi)報銷比達(dá)78.2%，完成了省州下達(dá)的75%的目標(biāo)任務(wù)；住院費用實際報銷比達(dá)64.3%，完成了國家、省、州和醫(yī)改辦提出達(dá)60%的目標(biāo)任務(wù)。
（九）待遇支付情況
——受益人次：截止10月30日，一是城鄉(xiāng)居民受益人次達(dá)23987人次（其中住院補(bǔ)償3391人次，門診統(tǒng)籌補(bǔ)償20596人次）。二是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險受益人次達(dá)10593人次（其中住院223人次，離休傷殘41人次，門診刷卡10329人次）。
——補(bǔ)償支出：截止10月30日，一是城鄉(xiāng)居民共支付待遇1340.79萬元（其中住院補(bǔ)償1250.94萬元，門診統(tǒng)籌補(bǔ)償89.85萬元）。二是城鎮(zhèn)職工支付待遇584.95萬元（其中統(tǒng)籌基金支付354,42萬元，門診個人刷卡支付153.2萬元，離休<傷殘>基金支付47.9萬元，公務(wù)員<企業(yè)>補(bǔ)助支付29.43萬元）
三、存在的問題
（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險住院政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比和實際費用補(bǔ)償比偏低。
一是我縣參合群眾去年就醫(yī)當(dāng)年未來報銷，在今年報銷中按照去年就診醫(yī)院報銷比例補(bǔ)償，致使補(bǔ)償比例下降，政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比較低。二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別省級和省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥范圍廣，超出了規(guī)定的藥品目錄范圍，致使自費藥品費用較高，群眾住院就醫(yī)實際費用補(bǔ)償比較低。
（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金補(bǔ)償縣外流向比重較大。
一是我縣所處的地理和區(qū)域位置，地處川、青、藏三省區(qū)結(jié)合部，到青海等地就診既交通方便，又無語言障礙，當(dāng)?shù)厝罕娙ナ⊥饩歪t(yī)的較多。二是到我省或州內(nèi)路途較遠(yuǎn)，加上縣內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)較為滯后，無法滿足廣大群眾日益增長的就醫(yī)需求。
（三）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管難度大。
由于縣內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)少，在缺乏競爭意識的情況下，容易出違規(guī)行為。一是通過審核發(fā)現(xiàn)，個別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在“掛床”住院的違規(guī)現(xiàn)象。二是經(jīng)辦服務(wù)窗口醫(yī)療保險內(nèi)控制度不健全、不完善。三是醫(yī)療文書住院清單項目填寫不規(guī)范。四是個別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在床位費不按醫(yī)院等級收費，手術(shù)費偏高的現(xiàn)象。
（四）工作經(jīng)費嚴(yán)重不足。
由于我縣地方財政拮據(jù)，工作經(jīng)費緊缺，加上我縣幅員25191平方公里，面大且廣，交通工具缺乏，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策宣傳、監(jiān)督工作難度大，工作經(jīng)費嚴(yán)重不足，嚴(yán)重地制約了工作的正常開展。
（五）居民醫(yī)療保險難度大，擴(kuò)面征繳困難。
主要存在群眾對補(bǔ)償政策和程序不了解，對政策期望值過高，認(rèn)為報銷比例太低，報銷藥品范圍過窄。
四、2016年工作計劃
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作是一項民心工程，是黨委、政府減輕農(nóng)牧民負(fù)擔(dān)，密切黨群、干群關(guān)系和構(gòu)建和諧社會的一項惠民工程。我局在做好醫(yī)療保險日常工作的同時，就2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作作如下安排：
1、進(jìn)一步加強(qiáng)廣大群眾對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策、報銷辦法、程序等宣傳，提高全民參保意識，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作的順利開展。
2、進(jìn)一步加強(qiáng)縣內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理工作，嚴(yán)格控制醫(yī)療費用的不合理增長，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保參保人員的合法權(quán)益。
3、加大基金自查工作力度，加強(qiáng)基金運行分析力度，確保基金安全運行。
4、組織開展全縣各機(jī)關(guān)單位、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府會計、農(nóng)保員培訓(xùn)，規(guī)范城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌劃撥工作和醫(yī)療保險保險程序。
5、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理，督促規(guī)范各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為。
第9篇：藥店醫(yī)保相關(guān)制度范文
一、各項工作指標(biāo)完成情況
一是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險
1、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險任務(wù)數(shù)23000人，完成23003人，征收城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金3079.8萬元，其中統(tǒng)籌基金2044.11萬元，個人帳戶基金1035.69萬元；支付參保人員待遇2386.19萬元，其中統(tǒng)籌基金支出1430.61萬元，個人帳戶基金支出955.58萬元，本期結(jié)余693.61萬元。累計結(jié)余6594.26萬元，其中統(tǒng)籌基金結(jié)余4859.43萬元，個人帳戶基金結(jié)余1734.83萬元。
2、審核職工因病住院、門診藥費共計1561人；審核定點醫(yī)院墊付189人次；
3、征收大額保險費163.3萬元，支出79萬元；
4、安排部署并完成了參保職工健康體檢工作
5、現(xiàn)已整理44人次，大額費用計82.72萬元醫(yī)藥費，報市中心統(tǒng)一承保；
二是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險
截止到11月底，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保任務(wù)數(shù)為21700人，完成23900人，超額完成任務(wù)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院共計446人次，征收城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險479.19萬元，支付參保人員醫(yī)療保險待遇370.1萬元，本期結(jié)余109.09萬元，累計結(jié)余331.81萬元；
三是生育保險
職工參保人數(shù)886人，職工享受待遇人數(shù)為11人；城鎮(zhèn)居民參保5062人，居民待遇享受26人；征收生育保險12萬元,支付女職工生育保險待遇6.85萬元,本期結(jié)余5.15萬元,累計結(jié)余108.15萬元；
四是離休干部醫(yī)療保險
征收離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌金60.64萬元，財政補(bǔ)貼179.58萬元，支出258萬元，上年接轉(zhuǎn)18萬元；
五是其它工作
1、配合局機(jī)關(guān)進(jìn)行醫(yī)療保險政策宣傳一次；
2、制定“兩定”單位年終考核標(biāo)準(zhǔn)；
3、通過中央審計署的審計工作；
4、審核支付兩定點劃卡費用，并對定點機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督；
5、調(diào)整了繳費基數(shù)；
6、門診特殊疾病鑒定265人
二、各項工作具體開展情況
1、進(jìn)一步擴(kuò)大了醫(yī)療保險覆蓋范圍。今年以來，我們把擴(kuò)面工作作為實現(xiàn)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的重要工作進(jìn)行部署，在工作思路上樹立了抓好基本點，挖掘增長點的思路，努力使醫(yī)保覆蓋面進(jìn)一步擴(kuò)展。在工作方法上，采取了宣傳發(fā)動，政策驅(qū)動、服務(wù)帶動和感情推動的辦法，增強(qiáng)了單位和個人參保繳費意識；在落實手段上，采取了分解任務(wù)，強(qiáng)化責(zé)任，通報進(jìn)度，跟蹤督查等綜合措施，保證了擴(kuò)面工作穩(wěn)步推進(jìn)。
2、加大醫(yī)療保險費征收管理工作力度。在積極拓展覆蓋面的同時，進(jìn)一步加大征收管理工作力度，并按上級統(tǒng)一部署，全面開展了醫(yī)療保險基金專項治理工作。通過自新完善了一些制度，通過了中央審計署的審計。
3、進(jìn)一步加強(qiáng)“兩定”單位管理。為切實加強(qiáng)我縣定點醫(yī)院和定點零售藥店的管理工作，我中心組織專門人手,對我縣“兩定”單位進(jìn)行不定期抽查，對全縣定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店逐一走訪，實行“量化打分”制度，提升了我縣基本醫(yī)療保險“兩定”單位的服務(wù)水平。
4、規(guī)范就醫(yī)就藥環(huán)境，提高服務(wù)質(zhì)量。根據(jù)我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金運行情況和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障的實際需求將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最高支付限額設(shè)定為40000元，大力提高了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障水平，使基本醫(yī)療保障和待遇享受的范圍更廣，水準(zhǔn)更高。針對門診特殊病種人員、大病醫(yī)療人員、轉(zhuǎn)外地人員、居外地人員、特檢特治人員我們制度和完善了更加規(guī)范的就醫(yī)購藥制度，以制度指導(dǎo)他們就醫(yī)購藥，保障了醫(yī)保基金規(guī)范運行。
5、繼續(xù)加大征繳力度，穩(wěn)步推進(jìn)困難企業(yè)職工參保。我中心嚴(yán)格審查參保單位申報工資基數(shù)，各單位在申報時，必須如實上報職工工資基數(shù)，上報工資表上需加蓋財務(wù)公章，根據(jù)縣委、政府對我市醫(yī)保工作的要求和我縣人社部門本年度工作的規(guī)劃，今年努力解決關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)職工人員參保問題，此項工作的積極開展為我市社會穩(wěn)定工作做出了努力。
6、加強(qiáng)醫(yī)保基金安全管理，確保內(nèi)控制度執(zhí)行到位。根據(jù)上級文件精神，我中心嚴(yán)格按照內(nèi)控制度運行，不定期的自查自檢，找出存在的問題，確定整改的方案，落實整改的措施，完成整改的任務(wù)。過文件精神的傳達(dá)和工作部署，使全體職工牢固樹立起醫(yī)療保險基金是老百姓的“救命錢”，基金安全管理紀(jì)律是“高壓線”，醫(yī)?；鸢踩芾碡?zé)任重大的觀念。我們繼續(xù)完善了內(nèi)控管理制度，并要求全體工作人員齊動員，人人較真、個個落實，使內(nèi)控管理制度能夠做到精準(zhǔn)、到位、高效運行。按照上級有關(guān)工作安排，我局安排社?；鸢踩芾碜圆楹徒邮軝z查，還接受了審計署進(jìn)行的社保基金清理檢查，并對清 查發(fā)現(xiàn)的相關(guān)問題進(jìn)行了整改。
7、積極開展“創(chuàng)先爭優(yōu)”活動，推動“文明服務(wù)窗口”建設(shè)。我中心針對醫(yī)保工作業(yè)務(wù)性強(qiáng)、社會面廣、群眾關(guān)注度高的窗口單位特點，通過開展創(chuàng)先爭優(yōu)活動，進(jìn)一步提高了全體干部職工優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的醫(yī)保服務(wù)理念，在真心服務(wù)、親情服務(wù)上下功夫，將各項醫(yī)保業(yè)務(wù)工作融入服務(wù)之中。一是嚴(yán)格制度。第一位接待來訪、咨詢、辦事等服務(wù)對象的工作人員須對服務(wù)對象提出的問題和要求承擔(dān)答復(fù)、辦理、引導(dǎo)、協(xié)調(diào)的義務(wù)。規(guī)定工作人員須做到群眾的事情熱情辦，能辦的事情立即辦，一切事情依法辦，不能辦的做好耐心細(xì)致解釋工作。實行責(zé)任追究制，對不作為、慢作為、亂作為造成社會不良影響的，我們嚴(yán)格實行責(zé)任追究制，并納入年終工作人員考核內(nèi)容。二是提升服務(wù)意識。要求全體職工做到精通業(yè)務(wù)、愛崗敬業(yè)、堅持原則、依法辦事；堅持“四個一”工作作風(fēng)，即：一張笑臉相迎，一把椅子讓座，一杯茶水解渴，一番話語解惑；尊重服務(wù)對象，堅持文明禮貌用語，堅決杜絕故意刁難，推諉扯皮、爭吵現(xiàn)象及簡單粗暴的工作態(tài)度。三是落實便民措施。為了進(jìn)一步方便城鎮(zhèn)職工和居民參保就醫(yī)。針對家住鄉(xiāng)鎮(zhèn)的職工和居民，我們把附近的一些醫(yī)院設(shè)為定點，方便就醫(yī)。并要求定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為當(dāng)?shù)芈毠?、居民提供?yōu)質(zhì)醫(yī)保就醫(yī)服務(wù)。通過以上工作措施我們把創(chuàng)先爭優(yōu)和文明服務(wù)落到了實處
三、下一年度工作計劃
1、1月1日起開始實行市級統(tǒng)籌。按照市級統(tǒng)籌，分級管理，風(fēng)險調(diào)劑，分步實施的原則，在全市范圍內(nèi)實施統(tǒng)一化管理，這將是我縣醫(yī)保中心的工作重點。由于各項工作內(nèi)容均有不同程度的變化，需要我們不斷學(xué)習(xí)，加強(qiáng)自身建設(shè)，才能完成上級交付我們的任務(wù)。從統(tǒng)籌原則、統(tǒng)籌范圍、基金征繳、醫(yī)保待遇、基金管理與監(jiān)督、醫(yī)療服務(wù)管理、風(fēng)險調(diào)劑金制度的建立、信息系統(tǒng)的管理等幾大方面，協(xié)調(diào)好各方面的關(guān)系，保障統(tǒng)籌工作順利平穩(wěn)有序的進(jìn)行。
2、加大擴(kuò)面工作力度。一要加大擴(kuò)面工作力度。研究制定擴(kuò)面計劃，不斷擴(kuò)大覆蓋面，保證職工、居民、生育保險穩(wěn)中有進(jìn)，不斷發(fā)展，確保年底完成目標(biāo)任務(wù)。二要加大繳費基數(shù)的審核力度。深入各單位，核對在職與退休人員，嚴(yán)格審計工資基數(shù)，確?；饝?yīng)收盡收。三要協(xié)調(diào)有關(guān)部門關(guān)系。做好財政部門的協(xié)調(diào)工作，保證基金及時到帳。
3、采取過硬措施，確保居民醫(yī)保征繳任務(wù)完成。一是繼續(xù)加大宣傳力度，確保醫(yī)保政策深入人心。目前我縣城鎮(zhèn)民居除參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人員外，絕大部分已參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，但仍有一小部分城鎮(zhèn)居民應(yīng)參保對象沒有參保，屬于醫(yī)保政策覆蓋范圍應(yīng)該攻堅的部份。目前我縣低保人員通過加大工作力度基本已參保，沒有參保人員主要還是對政府政策不理解和對醫(yī)保就醫(yī)存在的問題有意見，因此做好醫(yī)保政策宣傳和相關(guān)解釋工作非常重要。二是繼續(xù)做好各機(jī)關(guān)事業(yè)單位對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的配合。對單位職工家屬、子女的參保，爭取有條件的單位給予福利補(bǔ)助，調(diào)動他們的參保積極性。三是繼續(xù)做好進(jìn)城務(wù)工經(jīng)商農(nóng)民和外來務(wù)工經(jīng)商人員納入城鎮(zhèn)醫(yī)保參保范圍的工作，我縣目前外來務(wù)工經(jīng)商的人員比較多，凡是具有穩(wěn)定職業(yè)，常住一年以上的城鎮(zhèn)居民享受同等醫(yī)保待遇。
