藥企采購管理制度精選(九篇)

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第1篇：藥企采購管理制度范文

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；醫(yī)療服務(wù)；藥價；激勵機制；社會保障

作者簡介：陳游（1974-），男，浙江溫嶺人，湖州職業(yè)技術(shù)學(xué)院講師，碩士，研究方向：公司理財、金融管理等。

中圖分類號：R197 文獻標(biāo)識碼：A doi：10.3969/j.issn.1672-3309（x）.2013.01.51 文章編號：1672-3309（2013）01-138-06

一、醫(yī)療服務(wù)價格管制境況下的醫(yī)院政府博弈分析

浙江自開展公立醫(yī)院改革之后，公立醫(yī)院數(shù)量和醫(yī)療服務(wù)項目呈現(xiàn)增長，但也出現(xiàn)一些負(fù)面效果，例如公立醫(yī)院熱衷于通過推出高收費、高利潤的醫(yī)療服務(wù)項目實現(xiàn)創(chuàng)收，一些醫(yī)院在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)以及購置先進醫(yī)療設(shè)備上大肆擴張，醫(yī)療資源地區(qū)分布不均，藥價虛高等問題，導(dǎo)致患者滿意度下降。為有效控制醫(yī)療費用，減少患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，浙江各地引入了一系列的醫(yī)療服務(wù)價格管制措施，達到管制醫(yī)療服務(wù)及藥品價格的目的，但是醫(yī)院不僅從容化解管制措施，反而順勢提高尋租機會。

（一）公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格管制以及零售藥品限價下醫(yī)院政府之間的博弈分析

一般情況下政府管制醫(yī)療服務(wù)價格。政府通常規(guī)定掛號費價格，但醫(yī)院通過觀察患者的收入差別，增加藥方來收回醫(yī)療服務(wù)價格管制上的損失。浙江政府意識到不僅要管制醫(yī)院診療服務(wù)價格，也要管制藥品最高零售價。但是醫(yī)院一方面可以通過開藥數(shù)量的增加來化解，比如一盒自主定價為850元的藥品可能被政府規(guī)定最高零售價不得高于200元，以前一盒藥的醫(yī)生提成現(xiàn)在則需5盒藥來實現(xiàn)，因此出現(xiàn)過度用藥、濫用藥現(xiàn)象，而患者的開支也相應(yīng)增加了。即使藥品最高零售價被政府強行管制，生產(chǎn)企業(yè)也能利用新藥審批以及單獨定價政策給公立醫(yī)院和醫(yī)生提供新的高價藥品以便供其處方。

（二）公立醫(yī)院藥品購銷加價率管制情況下醫(yī)院政府之間的博弈分析

由于管制醫(yī)療服務(wù)價格以及藥品最高零售價效果不佳，浙江政府進而管制采購藥品購銷加價率，即規(guī)定最高15%。例如采購價50元的藥品以前能夠賣到199元，現(xiàn)在的最高價格為57.5元。但是醫(yī)院利用其藥品買方強勢地位抬高藥品采購價，比如把過去50元的采購價格抬高到173元，然后醫(yī)院通過加價15%以199元的零售價進行銷售，虛增的123元采購價中的大部分以回扣的形式返還給醫(yī)院或者醫(yī)生?；乜鄣姆簽E，其中加價率管制是主要原因之一。浙江政府此后改進加價率管制方法，將以前的統(tǒng)一加價率調(diào)整為差別加價率，即采用低價藥高加價率或者高價藥低加價率。浙江政府期望這種調(diào)整能夠推動醫(yī)院醫(yī)生購銷低價藥品。但是醫(yī)院和醫(yī)藥企業(yè)仍然有辦法規(guī)避這一管制措施：比如原來20粒一個包裝的藥品采購價是173元，通過縮小包裝為3粒一盒后新采購價為30元，這樣原來給患者一盒，現(xiàn)在就需要給患者處方6盒。所謂的低價藥出現(xiàn)了，可是患者開支依舊沒有下降。

（三）公立醫(yī)院單處方開藥量管制情況下醫(yī)院政府之間的博弈分析

浙江政府進一步加強管制措施，對單處方開藥量進行限制，醫(yī)院的應(yīng)對措施是通過增加處方數(shù)，比如原先一個處方可以開六種藥，現(xiàn)在只需要開兩種藥，但是開三個不同處方。接著浙江政府又進一步限制醫(yī)院均次門診費用，醫(yī)院采取的應(yīng)對措施是，原先沒有均次費用限制時，可以一次給患者開多達一周的用藥量，現(xiàn)在通過一次少開用藥量增加患者門診次數(shù)。因此在均次門診費用政府管制后，患者實際開支并未減少。

（四）公立醫(yī)院藥費占比管制情況下醫(yī)院政府之間的博弈分析

為遏制醫(yī)院或者醫(yī)生的過度用藥，浙江又開始管制醫(yī)療開支中藥品費用所占的比重，也就是藥占比。比如規(guī)定醫(yī)療開支中藥占比不能超過45%。公立醫(yī)院在沒有這個管制前，醫(yī)生可以收患者5元掛號費，然后開995元的藥，這時藥占比為99.5%，當(dāng)藥占比管制后，醫(yī)生同樣收患者5元掛號費，但只開495元的藥，不過要患者做500元甚至更多的附加檢查，比如做個CT，藥占比就迅速降低到50%以下?？梢?，這個規(guī)定并未降低反而增加了患者醫(yī)療開支。近年來公立醫(yī)院的藥費比重在下降，但是檢查費比重在上升。同時公立醫(yī)院大力引進新型檢查設(shè)備，大型醫(yī)療設(shè)備的普及率越來越高。自從藥占比管制后，所有醫(yī)院很難通過減少藥品銷售收益來達到管制要求，只能通過增加附加檢查費的辦法應(yīng)對藥占比管制措施。其結(jié)果是導(dǎo)致富人醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重，同時窮人看不起病。

（五）大力打擊回扣等商業(yè)賄賂情況下醫(yī)院政府之間的博弈分析

浙江政府嚴(yán)厲打擊公立醫(yī)院回扣等商業(yè)賄賂。但是醫(yī)生可以用合法的藥物加價進行彌補。比如，醫(yī)院很難通過處方低價藥品的方式做大銷售額，更加可行的途徑是處方高價藥。其中進口藥、外資藥、原研藥等大多為高價藥。近年來，很多公立三甲醫(yī)院用藥中，其中的進口藥、外資藥、原研藥所占比重越來越高，與此同時內(nèi)資藥比重被逐步壓縮?？尚Φ氖峭赓Y藥企依靠自身力量很難做到的事情，政府幫他們實現(xiàn)了。

二、合理的醫(yī)生激勵機制是解決浙江藥價虛高問題的重要途徑

可以通過經(jīng)濟學(xué)原理來分析和解釋醫(yī)生激勵機制與藥價之間的關(guān)系：假如在市場中某一種藥品存在兩個品牌，分別由兩個不同的企業(yè)生產(chǎn)，生產(chǎn)成本相差不大，療效、質(zhì)量和作用等也都區(qū)別很小。在消費者總需求不變的情況下，如果患者可以自主選擇藥品，那么通常會選擇價格較低的那個品牌。這種對低價的偏好會導(dǎo)致企業(yè)間激烈的價格競爭，因為幾乎每個企業(yè)都會意識到，只要自己的銷售價格低于競爭對手，就能夠占領(lǐng)更多的市場。價格競爭的結(jié)果是導(dǎo)致兩種產(chǎn)品都以接近生產(chǎn)成本的價格進行出售。這個市場結(jié)果對患者顯然最為有利，因為藥品的銷售價格在競爭中達到最低價。在現(xiàn)實生活中，患者一般由主治醫(yī)生代為選擇藥品。如果主治醫(yī)生能從患者的利益出發(fā)，為患者選擇價格較低的品牌，也將會在企業(yè)之間引發(fā)激烈競爭，從而使藥品的價格接近其生產(chǎn)成本。如果醫(yī)生并不在意患者的經(jīng)濟利益，而是從兩個品牌之間隨機挑選，這樣企業(yè)之間的競爭可能會消失，因為企業(yè)會意識到藥品價格高低并非醫(yī)生選擇藥品的考慮因素。因此兩個企業(yè)都會把藥品價格提高到無競爭狀態(tài)下的最優(yōu)價格，也就是壟斷價格，同時投入更多的營銷資源來影響醫(yī)生或醫(yī)院選用本企業(yè)的產(chǎn)品。企業(yè)、醫(yī)生和醫(yī)院最終將分享這個壟斷利潤，而患者則不得不為藥品支付更高的價格。由于醫(yī)生作為患者人屏蔽了企業(yè)之間的競爭，市場作為“看不見的手”在此處完全失去了作用，因此資源配置不再是最優(yōu)，患者的利益也受到損害?？梢娝幤穬r格與醫(yī)生激勵機制間確實存在著密切關(guān)系。醫(yī)生對患者利益的關(guān)注程度會影響到醫(yī)藥企業(yè)間競爭的激烈程度，從而最終影響藥品的均衡價格。在目前的浙江醫(yī)院管理體制下，存在著醫(yī)生與患者之間一次性合作的特點，使得醫(yī)生缺乏經(jīng)濟動機來為患者的利益做較多考慮。因此醫(yī)藥企業(yè)之間的競爭就在醫(yī)生這里被屏蔽掉，引起藥品價格的虛高。所以，浙江藥品價格虛高的癥結(jié)在于目前不合理的醫(yī)生激勵機制。如果要解決藥價虛高的問題，浙江必須改革醫(yī)院管理制度，可以通過醫(yī)療服務(wù)價格市場化以及醫(yī)患關(guān)系長期化，重建更加合理的醫(yī)生激勵機制。一旦醫(yī)生真正從患者的利益角度選擇藥品，藥品價格必會由于競爭加劇而大幅下降。

三、目前的浙江公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)支付體系及改革展望

（一）按病種付費機制

按病種付費是目前浙江公立醫(yī)院較常見的醫(yī)療服務(wù)支付體系。這種體系的缺點是涵蓋的疾病種類比較有限，目前的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以及城市職工基本醫(yī)療保險都有類似問題。但是如果涵蓋的病種過少，那么成本控制就會比較困難。醫(yī)院可以通過操控把上報的所有疾病描述成可盈利的病種，但是當(dāng)治療成本超過病種成本最大限額時又將這些疾病剔除出按病種付費的種類范圍之外。按病種付費支付能夠控制治療費用，至少可降低患者自付費用。但是這也導(dǎo)致對醫(yī)療質(zhì)量的擔(dān)憂。醫(yī)院和醫(yī)生可以采取諸多不同的應(yīng)對策略，比如縮短患者住院的時間，或者反復(fù)多次住院，讓原應(yīng)不需住院的患者入院治療或者提供不合理的服務(wù)。因此評估按病種付費的效果時應(yīng)當(dāng)考慮到醫(yī)院整體的醫(yī)療支出情況。減少按病種付費中規(guī)定的疾病開支并不會減少所有疾病的開支，因為按病種付費中規(guī)定的疾病開支可能會轉(zhuǎn)移到其他不按病種付費的疾病上。此外，相對于按項目付費，按病種付費這種支付方式的另一個缺陷是用于治療按病種付費中規(guī)定的那些疾病的資源使用效率降低了，因為醫(yī)院醫(yī)生和監(jiān)管者，支付方和患者之間的信息不對稱仍舊會造成這些群體的經(jīng)濟動力有所差異。

（二）藥品收支兩條線管理

2004年，浙江開始對醫(yī)院藥品收入部分扣除藥品支出部分后的凈收入嘗試收支兩條線管理。浙江醫(yī)院藥品收支結(jié)余，可以按比例或總額核定方式用于彌補醫(yī)療成本，資金結(jié)余可以分季預(yù)留給醫(yī)院，然后通過年終考核后按照實績增減。藥品收支結(jié)余部分扣除預(yù)留后的余額需要按季上交當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門，由其負(fù)責(zé)統(tǒng)一繳存地方財政社會保障基金專戶。這個措施切斷了醫(yī)院醫(yī)生和藥品經(jīng)銷商之間的聯(lián)系，實現(xiàn)了合理控制醫(yī)療開支的增長，改變長期以來醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的局面。不過這種方式的缺陷同樣明顯。第一，收支兩條線管理嚴(yán)重挫傷醫(yī)生積極性。由于醫(yī)生缺乏動力為患者多提供服務(wù)，因此醫(yī)療服務(wù)無法得到改善。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域里的所有問題，幾乎都與醫(yī)生的激勵機制密切相關(guān)，醫(yī)生在很大程度上影響患者的用藥、檢查、手術(shù)等等。因此提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率無法離開醫(yī)生的協(xié)作，控制醫(yī)療費用同樣也必須取得醫(yī)生的配合。第二，收支兩條線管理和現(xiàn)代企業(yè)法人制度相悖。由于公立醫(yī)院資產(chǎn)是國有的，因此，應(yīng)有真正的國有資產(chǎn)代表，否則一旦這方面不到位，醫(yī)療管理效率肯定低下。

（三）按績效付費機制

最近浙江正在研究實行按績效付費的支付體制。按績效付費機制這一思路源于質(zhì)量控制理念和當(dāng)前并不滿意的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。其根本原則是由第三方，可以是政府或保險公司，對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)實行獎懲。它意圖利用經(jīng)濟手段改善短期以及長期的醫(yī)療質(zhì)量，此外它還注重減少醫(yī)療事故和提高其他方面的醫(yī)療服務(wù)水平。但是按績效付費機制在國內(nèi)面臨眾多挑戰(zhàn)：比如浙江醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評估指標(biāo)體系必須構(gòu)成合理，將全部臨床領(lǐng)域納入監(jiān)控范疇幾乎是不可行的，因此對于臨床領(lǐng)域的選擇顯得非常重要；醫(yī)生可能擔(dān)心實行按績效付費機制會有利于醫(yī)療保險方懲罰醫(yī)生，從而采取抵制的態(tài)度；此外，按績效付費機制還可能威脅到醫(yī)生的職業(yè)安全感、診斷自以及工作滿意度。目前，有關(guān)部門對于按績效付費機制的評價重點在于，其獎懲措施是否以及在何等程度上有利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改善，并且這些改善是否以犧牲公立醫(yī)院其他醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高為代價。因此，如何重構(gòu)浙江醫(yī)院績效考核系統(tǒng)，將會是在浙江施行按績效付費機制的一大挑戰(zhàn)。推動醫(yī)院績效評估經(jīng)常遇到的棘手問題是很難確定客觀以及可以量化的績效指標(biāo)。在浙江這樣復(fù)雜的醫(yī)療市場環(huán)境中，實行按績效付費機制對于當(dāng)前的醫(yī)院管理模式而言存在較大困難。

（四）未來趨勢：按診斷相關(guān)疾病組付費機制

上世紀(jì)70年代美國開始對疾病診斷相關(guān)分組進行持續(xù)的研究，并實施按疾病診斷相關(guān)分組的醫(yī)療服務(wù)預(yù)付款制度，這一重大的醫(yī)療服務(wù)支付體系改革及其此后展現(xiàn)出的顯著效益，使其他有相似醫(yī)療費用膨脹通病的國家隨后相繼效仿?，F(xiàn)在按診斷相關(guān)疾病組付費機制以及相似病種管理已成為全球醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的重要研究課題。這種按診斷相關(guān)疾病組付費機制主要考慮體現(xiàn)病例特征的一些因素，如患者的主要診斷、主要手術(shù)、有無重要合并伴隨病、體質(zhì)等。并按照病情嚴(yán)重程度以及醫(yī)療服務(wù)的強度對每個相關(guān)疾病組分別指定價格，患者在診療過程中一次性全部支付醫(yī)療開支，將傳統(tǒng)實報實銷的醫(yī)療服務(wù)后付款制度改為按照病種的預(yù)付款制度。這一按診斷相關(guān)疾病組付費機制具有不少優(yōu)點。第一，按診斷相關(guān)疾病組付費機制能指導(dǎo)醫(yī)院醫(yī)生合理利用各種醫(yī)療資源，在某種程度上控制了醫(yī)療開支的不合理增長，同時杜絕了不必要的檢查；第二，按診斷相關(guān)疾病組付費機制促使醫(yī)院通過控制患者平均住院日和住院費用的方式提高醫(yī)療效率，減少了平均住院天數(shù)；第三，由于按診斷相關(guān)疾病組付費機制提高了醫(yī)院經(jīng)營管理效率，使得醫(yī)院必須相應(yīng)提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率，才能保證患者在診斷相關(guān)疾病組費率規(guī)定的限額內(nèi)出院，同時醫(yī)院凈利也有結(jié)余；第四，按診斷相關(guān)疾病組付費機制推動醫(yī)院各部門的協(xié)作，因為減少住院天數(shù)不是醫(yī)生一個人所能完成的。

四、浙江公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)支付體系面臨的問題與挑戰(zhàn)

從上世紀(jì)80年代中期以來，浙江醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域發(fā)生了許多重大的變化，普通群眾看病難、藥費貴的問題日益突出，標(biāo)志著“醫(yī)生、醫(yī)院、醫(yī)藥”的所謂“三醫(yī)”問題，已經(jīng)成為類似“三農(nóng)”問題的社會一大弊病。目前醫(yī)療開支已經(jīng)成為全社會關(guān)注的一個焦點和熱點。此外醫(yī)療技術(shù)型服務(wù)價格偏低與藥價高企的痼疾，已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的范疇，并且直接與社會保障和群眾幸福感密切聯(lián)系，成為影響我國社會和諧的主要熱點和矛盾。

（一）醫(yī)院管理體制不順暢，運行效率不高

實際上公立醫(yī)院管理體制問題是一個全國性的問題，需要明確誰來辦、誰來管及相應(yīng)的管辦關(guān)系和雙方權(quán)責(zé)。在我國，衛(wèi)生行政部門既是各級公立醫(yī)院的主辦方，又是主要監(jiān)管者，易造成醫(yī)療監(jiān)管越位錯位，醫(yī)療機構(gòu)代表方缺失、管理缺乏專業(yè)性等一系列問題。與全國各地一樣，浙江公立醫(yī)院資產(chǎn)以及行政管轄分別歸屬各級政府或者企事業(yè)單位，條塊分割嚴(yán)重，極大影響了地方醫(yī)療資源的有效配置、協(xié)調(diào)合作和運作效率，難以通過醫(yī)療資源共享降低服務(wù)成本。但是從醫(yī)院自身管理來看，浙江部分公立醫(yī)院尚未建立起相應(yīng)責(zé)權(quán)明晰的管理體制和順利高效的運行機制等現(xiàn)代醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部治理制度，仍然存在運行效率低、醫(yī)療服務(wù)成本高等諸多問題。

（二）政府醫(yī)療補償不到位，醫(yī)療機構(gòu)公益性淡化

浙江政府目前對公立醫(yī)院的財政補助還比較有限，不到全部支出的20%，同時補償范圍和標(biāo)準(zhǔn)也不清晰，多數(shù)公立醫(yī)院面臨較大的生存和發(fā)展壓力。由于政府財政撥款不足，大部分公立醫(yī)院爭相創(chuàng)收，甚至將醫(yī)院創(chuàng)收指標(biāo)層層落實到每位醫(yī)生。由于浙江公立醫(yī)院缺乏穩(wěn)定的政府財政經(jīng)費保障，同時浙江政府允許醫(yī)院服務(wù)籌資，普遍實行以藥養(yǎng)醫(yī)政策、開支節(jié)余留用的財務(wù)政策以及分配與創(chuàng)收直接掛鉤的收入分配激勵政策，加之固有的醫(yī)療服務(wù)相關(guān)信息不對稱，按醫(yī)療項目收費等，從機制上造成公立醫(yī)院日益商業(yè)化和市場化，從而刺激了醫(yī)院醫(yī)生一系列過度醫(yī)療行為，既浪費了醫(yī)院有限的醫(yī)療資源，又限制了醫(yī)院自身公益性的發(fā)揮。

（三）醫(yī)院工作氛圍差，醫(yī)生積極性受挫

臨床醫(yī)生作為高風(fēng)險高強度的崗位，在全世界也是收入較高的職業(yè)。但浙江公立醫(yī)院醫(yī)生的收入遠(yuǎn)沒有體現(xiàn)其應(yīng)有的技術(shù)含量和承擔(dān)的風(fēng)險。就是有長期從醫(yī)經(jīng)驗的名醫(yī)，每次從門診患者得到的報酬僅有1.6元。在普通群眾反映看病貴、看病難問題的同時，醫(yī)生也普遍感到委屈。最新一次浙江衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，公立醫(yī)院40.9%的醫(yī)生認(rèn)為就診患者對其信任度減少，37%認(rèn)為責(zé)任太重、工作環(huán)境差、壓力大，甚至有接近25%的醫(yī)生曾經(jīng)遭受患者及家屬的侮辱或暴力。醫(yī)療是一個高技術(shù)高風(fēng)險高壓力的服務(wù)行業(yè)，醫(yī)生是國家醫(yī)改的直接參與者和最后的執(zhí)行者，如果忽視了醫(yī)生的利益訴求，醫(yī)改將很難獲得成功。

（四）醫(yī)院開支費用依賴藥品加成，改變以藥養(yǎng)醫(yī)局面困難重重

目前只要藥品進入醫(yī)院后，醫(yī)院可按照自身級別的不同進行加價10%-15%再賣給患者。我國這次公立醫(yī)改重點之一就是取消藥品加成政策，改變醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)局面。在政府財政補助不足的情況下，藥品差價已經(jīng)成為醫(yī)院的重要收入，往往越是基層的醫(yī)院，醫(yī)院收入對藥品差價的依賴越大。因此取消藥品加成政策，從浙江目前的試點來看，來自醫(yī)院的阻力較大。而且有很多醫(yī)生認(rèn)為，即使實現(xiàn)藥品零加成，也很難徹底解決大處方的問題，難以真正遏制患者藥費的增加。醫(yī)院方面普遍擔(dān)心一旦取消加成政策，如果政府不加大財政投入或進一步提高醫(yī)療服務(wù)價格，或許醫(yī)院連生存都成問題。

五、對浙江公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)激勵機制的分析

醫(yī)生作為醫(yī)療體系的核心，因此設(shè)計合理的醫(yī)生激勵機制，從而調(diào)動醫(yī)生積極性是醫(yī)院進行改革的關(guān)鍵。醫(yī)療市場最為顯著的特點，就是患者通過醫(yī)生而非自身進行選擇的，同時患者通常不具備自行選擇醫(yī)療相關(guān)產(chǎn)品或服務(wù)的能力。可見，醫(yī)生與患者之間其實是一種在信息高度不對稱情況下的委托關(guān)系。當(dāng)某類市場上消費者的決定是由人代為做出時，這個決定很可能不是最優(yōu)的，因為實際上人的利益并非總是與消費者的利益相一致。這實際上是浙江醫(yī)療行業(yè)中很多弊病的根源。

浙江公立醫(yī)院管理體制中，醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)價值被人為地低估，這就違背了價格應(yīng)主要依靠市場調(diào)節(jié)的原則。浙江公立醫(yī)院的掛號費、手術(shù)費以及治療費等定價極其低廉，已經(jīng)遠(yuǎn)低于醫(yī)生勞動付出的實際成本。另一方面，醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備使用費和相關(guān)醫(yī)藥品價格卻高于其生產(chǎn)成本，成為公立醫(yī)院收入的主要來源。這就由此造成一個相當(dāng)尷尬的局面：政府通過行政手段控制醫(yī)療服務(wù)價格的目的是讓絕大多數(shù)低收入群眾看得起病，而攀升的藥費、化驗費等導(dǎo)致醫(yī)療開支反而成為患者越來越重的負(fù)擔(dān)，這已完全背離了政府的初衷。此外，這種非市場的價格體系還進一步扭曲了醫(yī)生激勵機制，導(dǎo)致其有動機利用其在醫(yī)療信息上的優(yōu)勢，過度使用醫(yī)藥品，既增加了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，同時也破壞了醫(yī)生在患者心目中的崇高形象，使醫(yī)院和醫(yī)生的聲譽成為目前不合理的醫(yī)院管理制度的主要犧牲品和替罪羊。一個合理的醫(yī)生激勵機制既能使所有醫(yī)生有動機為患者提供最佳的醫(yī)療服務(wù)，也能從患者的滿意中獲得其自身的經(jīng)濟利益。要實現(xiàn)這個目的，就應(yīng)讓醫(yī)生和患者在市場條件下產(chǎn)生長期的合作關(guān)系，從而防止信息不對稱帶來的消極影響。雖然醫(yī)生負(fù)有救死扶傷的崇高職責(zé)，但同時不可否認(rèn)的是，醫(yī)生實際上也是醫(yī)療市場的一個參與者，因此也受到市場規(guī)律的調(diào)節(jié)。醫(yī)院和醫(yī)生是醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)者以及供應(yīng)者，這種服務(wù)的主要特點是固定成本甚高，但是邊際成本甚低。所以在一個相對完善的醫(yī)療市場，提供的醫(yī)療服務(wù)價格應(yīng)該遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其邊際成本。此時只要醫(yī)生服務(wù)的對象越多，獲得的凈受益就越大。優(yōu)秀的醫(yī)生可以通過患者的口碑建立起固定的較大的客戶群，從而實現(xiàn)較高的經(jīng)濟收入以及社會地位。要實現(xiàn)這樣的激勵效果，還要在醫(yī)生和患者之間形成長期穩(wěn)定的合作關(guān)系，從而使醫(yī)生提供的優(yōu)質(zhì)服務(wù)能在未來產(chǎn)生可預(yù)見的回報，激勵醫(yī)生產(chǎn)生改善服務(wù)質(zhì)量的動力和動機，形成一個醫(yī)生、患者和社會三贏的局面。可見在相當(dāng)程度上，醫(yī)生的醫(yī)療專業(yè)水平和工作積極性取決于醫(yī)生激勵機制。

六、完善浙江醫(yī)療服務(wù)支付制度的思路

醫(yī)療服務(wù)支付制度改革是進一步深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，將對合理調(diào)控患者醫(yī)療開支、約束過度醫(yī)療行為、有效控制醫(yī)院費用增長起到助推作用，同時也對醫(yī)院的生存和發(fā)展有著重大而深遠(yuǎn)的影響?，F(xiàn)階段推進醫(yī)療服務(wù)支付制度改革的一個主要目標(biāo)，就是要在浙江逐步形成一種激勵與約束并重的、系統(tǒng)較為完整的醫(yī)療服務(wù)支付制度。而要實現(xiàn)這個目標(biāo)，就要依靠制度建設(shè)和機制創(chuàng)新。公立醫(yī)院要在對醫(yī)療服務(wù)進行合理分類的基礎(chǔ)上，把握總額預(yù)算、支付方式以及結(jié)算辦法三個環(huán)節(jié)，逐步建立系統(tǒng)完整的醫(yī)療服務(wù)支付機制。

（一）繼續(xù)推進浙江公立醫(yī)院組織機構(gòu)改革

浙江公立醫(yī)院可以探索以醫(yī)院管理委員會為運行核心的法人治理結(jié)構(gòu)，從而形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督三者相互制衡的運行機制。其中以醫(yī)院管理委員會為核心的決策層，主要負(fù)責(zé)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略及其規(guī)劃的制定，以及其他醫(yī)院重大事項的決策，比如經(jīng)濟管理、院長任用、醫(yī)院經(jīng)營管理評價等等。以院長為代表的執(zhí)行層，主要負(fù)責(zé)執(zhí)行、落實醫(yī)院管理委員會的各項決議，落實管理醫(yī)院醫(yī)療、教研、人才聘用、資產(chǎn)管理等工作。由醫(yī)院監(jiān)事會為主的監(jiān)督層，負(fù)責(zé)對理事會以及院長行使職權(quán)的情況進行監(jiān)督，從而保證醫(yī)院利益和醫(yī)療活動的合法性。浙江公立醫(yī)院要制定詳細(xì)的院長任職資格、選拔以及任用等方面的管理制度，同時建立以公益性為核心的醫(yī)生醫(yī)療績效考核制度以及院長激勵約束機制。進一步落實院長管理自，其中職能部門負(fù)責(zé)人可以由院長提名，同時報上級審查備案，公立醫(yī)院可自行確定內(nèi)設(shè)業(yè)務(wù)部門，按有關(guān)政策規(guī)定自主聘任；在政策允許范圍內(nèi)，可以自主設(shè)置高、中、初級等各級專業(yè)技術(shù)崗位。進一步完善醫(yī)院內(nèi)部領(lǐng)導(dǎo)體制，根據(jù)法人治理結(jié)構(gòu)的規(guī)定履行經(jīng)營管理職責(zé)，重大決策比如重要干部任免、重大投資活動以及大額資金使用等須經(jīng)醫(yī)院管理委員會批準(zhǔn)通過并根據(jù)管理權(quán)限和規(guī)定程序上報，同時及時向全體員工公示。進一步深化醫(yī)院人事制度改革，研究和完善分配激勵機制，制定和完善職稱評定制度，同時實行以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及工作量為主的醫(yī)療綜合績效考核以及崗位績效工資制度，從而調(diào)動醫(yī)院員工的積極性。

（二）進一步完善藥品定價和采購方法

目前浙江基本藥物集中招標(biāo)采購管理并不規(guī)范，藥品價格虛高的痼疾并沒有得到有效解決。浙江藥品集中招標(biāo)采購中存在價格偏高等現(xiàn)象，其中最主要的原因在于藥品招標(biāo)和采購相互脫節(jié)，而省級招標(biāo)只確定中標(biāo)企業(yè)名單。各地要調(diào)查掌握基本藥物在最近3年在各大藥店的零售價格，了解基本藥物制度實施前基層公立醫(yī)院的實際進貨價格。要求原則上集中采購價格不得超過市場實際購銷價格。這樣就能保障集中采購的價格控制在合理范圍內(nèi)。另外，在集中招標(biāo)結(jié)束后就要與企業(yè)簽訂購銷合同，確保藥品中標(biāo)價就是基層采購價，從而最大限度壓縮流通環(huán)節(jié)，同時還要在交貨驗收合格后一個月內(nèi)付款，這將大大降低中標(biāo)企業(yè)占壓流動資金成本，有利于進一步降低藥品價格。此外，采取分類采購的方式有利于進行有針對性地合理確定藥品價格。比如對價格虛高的某些基本藥物品種進行公開招標(biāo)，同時通過雙信封招標(biāo)制度等招標(biāo)方式，充分利用市場競爭機制形成合理采購價格。對有些獨家品種及經(jīng)多次采購后其價格已經(jīng)比較穩(wěn)定且供應(yīng)較為充足的基本藥物，可以通過政府統(tǒng)一定價方式進行合理確定價格。而對于有些用量偏少的特殊藥品、急救藥品和臨床常用廉價藥可以采用邀請招標(biāo)、詢價采購或協(xié)商定點生產(chǎn)的方式，從而合理確定采購價格，并確保供應(yīng)。為使藥品定價更為科學(xué)合理透明：衛(wèi)生監(jiān)管部門可采用藥物經(jīng)濟學(xué)評估方法進行選擇基本藥物并為其確定合理價格，同時藥品價格政策要按照藥品分類具體規(guī)定。此外應(yīng)關(guān)注定價政策其他目標(biāo)，例如應(yīng)該全面保護和鼓勵創(chuàng)新；有利于促進良性的市場競爭；進一步支持中藥發(fā)展；可以取消目前的藥品單獨定價制度，其中原研藥和仿制藥規(guī)定的定價時間差應(yīng)當(dāng)適當(dāng)縮短；逐步縮小政府定價藥品范圍：從2400種左右進一步縮至全部處方藥；藥品報銷目錄必須按照現(xiàn)有醫(yī)保制度規(guī)定的基本服務(wù)包而有所不同。定價方法的基本原則是要不斷減少品牌藥和仿制藥之間的價差。

（三）實施按績效支付機制必須謹(jǐn)慎

按績效支付機制就是通過激勵性的支付，從而提高醫(yī)療服務(wù)績效的相關(guān)機制。國際上最初的按績效支付項目中，所謂的績效更多的是指提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，通過經(jīng)濟激勵的措施鼓勵醫(yī)生進一步提高醫(yī)療質(zhì)量，從而保障患者安全。隨著世界醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，績效所包括的內(nèi)容更加寬泛，涉及患者滿意度、醫(yī)院管理成效、醫(yī)療服務(wù)成本控制等其他內(nèi)容。按績效支付機制改革既是順應(yīng)國際醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展趨勢，又是符合當(dāng)前浙江醫(yī)療事業(yè)發(fā)展需求的改革措施。因此要借鑒國際經(jīng)驗，同時結(jié)合浙江醫(yī)療事業(yè)發(fā)展和公立醫(yī)院改革的要求。盡管按績效支付機制作為一種改善醫(yī)院醫(yī)生績效的手段已經(jīng)呈現(xiàn)出一定的發(fā)展勢頭，但在浙江實施按績效支付機制必須要謹(jǐn)慎。按績效支付機制常常會使得醫(yī)生只關(guān)注那些列入績效評估的服務(wù)，而忽視那些和績效支付沒有關(guān)系的項目。按績效支付機制對某些服務(wù)的激勵過度也有可能會導(dǎo)致其它醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。因此按績效支付機制的成功取決于良好的監(jiān)管。在浙江，已經(jīng)有一些證據(jù)表明有醫(yī)生編造能使其獲得更高醫(yī)療績效評分的結(jié)果。而怎么樣的激勵（獎或懲）或者要達到多大程度才能造成所需要的行為變化，以及相應(yīng)的機會成本到底有多大。在浙江，一些宣稱采用按績效支付的公立醫(yī)院常常將績效和服務(wù)掛鉤而不是同目標(biāo)或醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)掛鉤，因此，這種按績效支付方式起到的激勵作用實際上與按服務(wù)付費的支付方式根本沒什么區(qū)別。按績效支付機制最適用于質(zhì)量和結(jié)果比較清楚明了且容易衡量的醫(yī)療服務(wù)。對那些已經(jīng)有了明確的治療方案且可按照績效進行評估的病癥，按績效支付機制是最有用的。

（四）實踐按疾病診斷組付費機制

按疾病診斷組分組的實施必要性是由住院服務(wù)項目的類型不一、住院病人的診治疾病種類不一決定的。疾病診斷組分組的原則主要包括按醫(yī)院類型分組以及按病種分組。按病種分組主要是按科室分組付費，這其實是一種比較粗糙型的按病種付費機制，而按疾病診斷組付費是一種最為精細(xì)化的按病種付費機制。目前浙江省已經(jīng)啟動公立醫(yī)院按疾病診斷組付費機制試點。按疾病診斷組付費機制試點目標(biāo)為：醫(yī)院效益不減，患者開支減輕，醫(yī)?；鹂煽?，達到多方共贏。為實現(xiàn)這一試點目標(biāo)，可以通過以下原則和路徑：首先，試點醫(yī)院的選擇條件是醫(yī)院醫(yī)療費用支出處于浙江三級綜合醫(yī)院平均水平。其次，試點疾病診斷組的選擇原則是組內(nèi)差異比較小、病例數(shù)量相對集中而且易于進行操作的疾病組。第三，根據(jù)承認(rèn)現(xiàn)狀、多方共贏的選擇思路，對按疾病診斷組收取的醫(yī)療服務(wù)支付實行定額管理，其中定額標(biāo)準(zhǔn)以上年度相同疾病組的社會平均價格為參照標(biāo)準(zhǔn)。第四，按疾病診斷組分組費用由參?；颊吆歪t(yī)保基金共同支付。參保患者實際醫(yī)療費用高于定額標(biāo)準(zhǔn)的，其與參保患者所支付費用的差額部分可以由醫(yī)?；鹬Ц丁Ｗ詈?，可以將疾病分組情況和支付標(biāo)準(zhǔn)通知試點醫(yī)院，讓醫(yī)院提出相關(guān)問題和意見，同時在此基礎(chǔ)上就支付范圍和定額標(biāo)準(zhǔn)進行談判，達成一致意見后，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心與試點醫(yī)院共同簽訂協(xié)議。

（五）將激勵措施落實到每家醫(yī)院的每個醫(yī)生

解決浙江藥價虛高問題的關(guān)鍵仍然在于建立較為合理的醫(yī)生激勵機制。就像上述分析結(jié)果，如果醫(yī)生在新的激勵機制下能很好地代表患者的利益，切斷藥品定價與流通環(huán)節(jié)的聯(lián)系，將使得藥品的壟斷利潤逐漸消失，從而大大削弱藥品供應(yīng)商向醫(yī)生提供回扣的動機。此外，當(dāng)醫(yī)生和患者之間有著長期的合作關(guān)系時，聲譽就有可能成為醫(yī)生最寶貴的財產(chǎn)。因此收受回扣一旦暴露，醫(yī)生就有可能面臨失去患者的風(fēng)險，從而使回扣收入對醫(yī)生的吸引力迅速下降?？梢姡卺t(yī)院合理的醫(yī)生激勵機制下，只需依靠市場調(diào)節(jié)就能較好地解決藥品回扣的痼疾。要扭轉(zhuǎn)當(dāng)前醫(yī)生激勵扭曲的現(xiàn)狀，解決相關(guān)的藥價虛高問題，就要允許醫(yī)院在市場經(jīng)濟基礎(chǔ)上重建醫(yī)生激勵機制。其中的關(guān)鍵是進一步改革醫(yī)院管理制度，鼓勵患者和醫(yī)生建立起長期的合作關(guān)系甚至私人關(guān)系。同時醫(yī)生的收入應(yīng)與其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和收治患者的數(shù)量緊密聯(lián)系，使患者口碑好、水平高的醫(yī)生得到較高收入，從而促使醫(yī)生提高自身業(yè)務(wù)水平。同時，有關(guān)部門應(yīng)放寬對醫(yī)療服務(wù)價格以及醫(yī)療市場準(zhǔn)入的控制，讓公立醫(yī)院在激烈的市場競爭中自行制定醫(yī)療價格。在新的合理的醫(yī)生激勵機制下，浙江醫(yī)療服務(wù)價格必將會顯著回落，而患者的整體負(fù)擔(dān)并不會增加，甚至還可能因為醫(yī)療資源配置改善而進一步下降，同時患者還會由于醫(yī)生服務(wù)水平的提高而從中受益。浙江公立醫(yī)院應(yīng)建立起較為完善的醫(yī)生信息系統(tǒng)和患者就診預(yù)約系統(tǒng)，提高患者就醫(yī)效率，同時采取相應(yīng)措施幫助患者與醫(yī)生之間進行長期合作。

（六）進一步完善基本藥物制度

目前我國基本藥物制度已經(jīng)付諸實施，但基本藥物制度仍然需要進一步強化：①根據(jù)我國醫(yī)療實際需求對基本藥物目錄進行調(diào)整?；舅幬锬夸洃?yīng)該是動態(tài)的，能夠反映藥物的不斷發(fā)展以及變化中的國民健康狀況。對于浙江，可以結(jié)合本省實際狀況，根據(jù)社會經(jīng)濟狀況以及流行病特點增減部分藥物目錄。②確?；舅幬锬夸浘哂泻侠硇浴３紤]醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)外，浙江基本藥物目錄還必須考慮藥品生產(chǎn)成本、藥品支付流通模式、醫(yī)院成本控制方法以及正在深入的醫(yī)療機制改革。③進一步理順基本藥物制度，滿足浙江基本醫(yī)療保險服務(wù)包所涉及的藥品要求。對于浙江基本醫(yī)保服務(wù)包來說，保險報銷后，參?；颊邞?yīng)當(dāng)能夠完全負(fù)擔(dān)得起基本藥物的費用，對于無力負(fù)擔(dān)共付的患者應(yīng)該免收基本藥物費用。④尋求實現(xiàn)100%的全面可負(fù)擔(dān)性。對于核心目錄中的基本藥物可以完全納入醫(yī)保報銷，同時向無力負(fù)擔(dān)的患者給予免費提供。對于補充目錄中的藥物則要求參?；颊吖哺叮砸凑湛韶?fù)擔(dān)性進行選擇。⑤促進各個利益相關(guān)方之間的相互協(xié)調(diào)?；舅幬镏贫扔捎跔可娌煌睦嫦嚓P(guān)者，因此將會對各個利益相關(guān)方比如政府、企業(yè)、醫(yī)院以及消費者等等產(chǎn)生不同的影響。應(yīng)該加強衛(wèi)生部門、制藥行業(yè)以及保險機構(gòu)的協(xié)調(diào)。一些爭議性的問題例如醫(yī)院醫(yī)療補償機制、制藥企業(yè)的正常利潤和平衡醫(yī)保制度的相關(guān)統(tǒng)籌基金需要盡快解決。⑥大力開展基本藥物教育。浙江應(yīng)通過專業(yè)教育鼓勵醫(yī)院和醫(yī)生熟悉、推廣使用基本藥物，同時進一步完善臨床指南。⑦審慎地明確政府在藥品流通中的角色?；舅幬锪魍ㄖ贫葢?yīng)當(dāng)既包括政府專售權(quán)，也包括市場流通方式?；舅幬锪魍ㄖ贫刃枰鸩睫D(zhuǎn)向政府集中采購、統(tǒng)一配送和公立醫(yī)院銷售零差率的方向發(fā)展，同時所有的招標(biāo)和集中采購產(chǎn)生的費用由政府買單。

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