病案管理與質量控制精選(九篇)

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第1篇：病案管理與質量控制范文

【關鍵詞】 電子病案； 質量監(jiān)控； 系統(tǒng)管理

中圖分類號 R136 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2014）12-0159-02

近年來，由于信息化技術不斷發(fā)展，電子病案已成為臨床醫(yī)療工作中不可或缺的重要組成部分，為臨床醫(yī)護工作者提供方便、快捷、準確的病案服務，效果顯著。本文將對探討具有病案質控功能的電子病案系統(tǒng)在臨床醫(yī)療工作中的作用及意義，為提高電子病案系統(tǒng)應用效果提供可靠依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 電子病案概述

電子病案（electronic medical record，EMR），是已在臨床廣泛使用的現(xiàn)代化病案管理方式，也是醫(yī)院信息化管理的核心內容[1]。完整的電子病案系統(tǒng)由電子病案與HIS系統(tǒng)集成，包括醫(yī)學圖像處理系統(tǒng)（PACS）、醫(yī)學病理系統(tǒng)、醫(yī)學檢驗系統(tǒng)（LIS）、醫(yī)學超聲系統(tǒng)及病案管理系統(tǒng)。

研究表明，電子病案可顯著提高醫(yī)生工作效率，避免手工記錄病案造成的時間及人力資源浪費，為醫(yī)生診斷及治療患者節(jié)省寶貴時間[2]。但胡凱君[3]研究顯示，雖然電子病案使用方便，優(yōu)點較多，但其仍具有相關問題需引起重視，如電子病案記錄過程中需經(jīng)常使用復制、粘貼功能，此舉可極大降低醫(yī)生對病案記錄工作負擔，提高書寫效率，但若原始病案本身具有書寫質量問題，在復制、粘貼過程中又未發(fā)現(xiàn)并及時改正，則將造成大量記錄錯誤，甚至影響療效或/和引起醫(yī)療糾紛，不利于醫(yī)患關系和諧穩(wěn)定發(fā)展。因此，對電子病案系統(tǒng)進行必要的質量控制，是保障電子病案準確性、降低醫(yī)療事故及醫(yī)患糾紛的關鍵因素[4]。

2 電子病案質量控制措施

傳統(tǒng)病案質量控制方法是由專業(yè)人員定期或不定期抽取病案進行審核，從而達到質控目的。但此法所需人力較大，且不利于及時全面掌握病案質量，仍有部分質量未達標病案不能夠及時發(fā)現(xiàn)，降低醫(yī)院整體水平，若日后出現(xiàn)醫(yī)療糾紛無法提供準確法律證據(jù)[5]。研究顯示，將病案質控功能加入電子病案系統(tǒng)是今后電子病案質量控制的主要趨勢[6]。

2.1 質控內容

電子病案質控內容包括患者入院產(chǎn)生的各項記錄完成情況、電子病案書寫規(guī)范、電子病案歸檔情況及其他質控等。

2.2 質控方法

2.2.1 完成時限質控 如入院24 h未完成入院記錄、入院8 h未完成首程記錄、入院48 h內未完成主治醫(yī)師首次查房記錄、新入院前3 d未每日記錄病程記錄、入院72 h內未完成（副）主任醫(yī)師首次查房記錄、病歷召回修改情況、癌痛規(guī)范化治療病歷質控情況、終末不合格病歷、會診記錄未按時完成情況等。電子病案管理系統(tǒng)實時對患者入院后各個時間段所需完成的電子病案情況進行監(jiān)督，若發(fā)現(xiàn)在規(guī)定完成時限內出現(xiàn)未完成的電子病案，系統(tǒng)將在該醫(yī)生所使用歡迎界面彈出醒目提示或發(fā)出警告，督促其盡快完成病案。

2.2.2 書寫規(guī)范質控 根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》制定適合本院的電子病案規(guī)章制度，對電子病案明確定量內容進行監(jiān)督，提供系統(tǒng)自動檢測及醫(yī)師自檢功能，其中系統(tǒng)自動檢測可將具有缺失項的不合格病案篩選出后，于書寫人員終端歡迎界面進行醒目提示，限時完成修改并再次進行自動檢測[7]。

2.2.3 病案歸檔質控 待患者出院后，系統(tǒng)自動提示病案管理人員將電子病案打印完成后尋找醫(yī)師手工簽字，之后回收歸檔封存，保障電子病案與手工病案同步歸檔，提高病案管理室工作完成度及工作效率。

2.2.4 其他質控 由電子病案管理系統(tǒng)定期對本時間段內全院記錄的所有電子病案進行評分，內容包括病案完整性、書寫規(guī)范性、缺失項返修情況、病案記錄及時性等，建立完善的獎懲機制，對于評分較低的病案記錄人員進行適當懲處，而評分較高者則給予適當獎勵，展示優(yōu)秀電子病案，以便提高醫(yī)護工作者記錄電子病案積極性，提高電子病案質量[8]。

3 電子病案質量控制意義

對電子病案進行必要的質量控制可獲得的相關效果：（1）提高醫(yī)療安全性。電子病案系統(tǒng)中融入質量控制功能，可將以往終末期病案質量控制轉變?yōu)楦鳝h(huán)節(jié)實時質量控制，及時糾正電子病案中存在的問題及錯誤，有效監(jiān)控醫(yī)療質量，降低醫(yī)療事故及醫(yī)患糾紛發(fā)生率。（2）提高工作效率。利用電子病案系統(tǒng)進行質量控制，可對電子病案由建立至完成全過程進行實時監(jiān)督，極大減輕醫(yī)院內部及上級部門對病案質量的監(jiān)督及管理工作，提高各部門工作效率。（3）提高電子病案系統(tǒng)利用率及相關性。由于電子病案質量控制功能是建立在電子病案系統(tǒng)及醫(yī)院信息管理系統(tǒng)基礎上，因此可與各個子系統(tǒng)進行高度融合，有效保障醫(yī)院內部對信息數(shù)據(jù)的交換及利用，使醫(yī)師掌握患者入院至出院所經(jīng)歷的各個醫(yī)療活動實施情況[9]。（4）規(guī)范書寫。醫(yī)護人員嚴格按照電子病案書寫要求記錄，提高病案書寫質量，有效降低病案缺項、遲交病案等情況，最終提高醫(yī)療管理質量[10]。（5）提供科研依據(jù)。病案是醫(yī)療機構進行科研工作的重要依據(jù)，對電子病案進行質量控制，可有效保障科研工作中所需資料真實性、準確性，為科研工作提供有效的參考資料[11]。

修燕等[12]研究表明，除利用電子病案系統(tǒng)對病案進行質量控制外，病案監(jiān)督及記錄人員自身素質也將影響病案質量。因此應定期組織電子病案相關工作人員進行學習，講解病案質量控制重要性，掌握先進病案管理理念，總結病案記錄工作經(jīng)驗，探討日常工作中可能出現(xiàn)的病案記錄相關問題并提出解決辦法。若條件允許可定期外派工作人員相互交流工作經(jīng)驗，吸收先進管理理念及方法，提高病案記錄水平，保障病案記錄質量。

綜上所述，對電子病案進行必要的質量控制，可達到提高醫(yī)療安全性，提高工作效率，提高電子病案系統(tǒng)利用率及相關性，規(guī)范書寫，提供科研依據(jù)等目的，是保障電子病案準確性，降低醫(yī)療事故及醫(yī)患糾紛的關鍵因素。因此提示在今后電子病案系統(tǒng)應用過程中，相關工作人員應不斷完善病案質控共能，為電子病案質量控制提供更好的服務內容，提高醫(yī)院電子病案質量控制及信息化管理效果。

參考文獻

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第2篇：病案管理與質量控制范文

1資料與方法

1.1一般資料。選取我院15個科室的所有病例，包括手術科室與非手術科室，隨機抽取質控前病例1000分以及質控后病例1000份，將兩組病例的缺陷率進行對比，且總結分析病例書寫中出現(xiàn)的主要問題。

1.2研究方法。根據(jù)《住院病案評定標準》進行評分[1]，主要包括六個方面面：病案首頁、入院記錄、病程記錄、出院記錄、輔助檢查以及基本書寫要求。超過95分為甲級病案。超過75分但低于95分為以及病案，低于75分為丙級病案。1.3統(tǒng)計學方法。采用SPSS16.0系統(tǒng)軟件統(tǒng)計分析資料；其中計量資料用（—χ—±s）表示，并用t檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗；P<0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2結果

質控前15個科室的病案缺陷率為17.9％，質控后為5.5％，缺陷率明顯降低，對比差異顯著，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），甲級病案率明顯增高，乙級病案率下降，無丙級病案，病案書寫問題也有明顯改善。在檢查中發(fā)現(xiàn)乙級病案中存在的問題主要有：①病案首頁HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab及反面血型填寫錯誤；②主治醫(yī)師首次查房未填寫鑒別診斷；③缺少各種協(xié)議書；④缺少患者簽字；⑤缺少術前查房記錄；⑦大病歷缺頁。見表1。

3討論

病例可以反應出一個醫(yī)務人員的學術思想、分析能力以及醫(yī)學知識，規(guī)范合理的病例也是保護醫(yī)生合法醫(yī)療行為的有力證據(jù)。只有使醫(yī)院病案管理工作標準化、程序化以及制度化，才能從根本上提高醫(yī)院病案的質量，降低因病例書寫問題造成的醫(yī)療糾紛[2-4]。

3.1提高醫(yī)護人員的法律意識。病案是醫(yī)護人員行為與操作的法律支柱，而當下醫(yī)院因病案書寫出現(xiàn)錯誤而造成的醫(yī)療糾紛屢見不鮮。醫(yī)護工作人員的工作量較大，每天要接診大量的患者，加之病案書寫較為繁雜，在書寫病案時多處于頻被或緊張的狀態(tài)，無法完全集中注意力，容易出現(xiàn)錯誤，包括書寫不全面、書寫錯誤、漏項或缺少項目等。若發(fā)生醫(yī)患糾紛，病案是保護醫(yī)護人員合法行為的有利證據(jù)，一旦病案書寫錯誤，醫(yī)護人員就會處于被動地位。為了避免醫(yī)療糾紛發(fā)生或使醫(yī)護人員不處于被動地位，應該加大力度培訓醫(yī)護人員你的法律知識，樹立良好的防范意識與法律意識，書寫病案時應條理清晰、主次分明。

3.2采用業(yè)務流程重組管理法。業(yè)務流程重組法就是將整個業(yè)務流程拆分徹底充足和二次設計，從而提高成本、效率和業(yè)績。對于病案管理而言，就是充足和重新設計病案的書寫、審核以及存檔環(huán)節(jié)，尋找既簡單又能反應真是情況的方法，從而提高病案書寫的速度與準確率。通過這種方法，不僅能夠合理搭配病案管理資源，避免重復、浪費，還可以杜絕醫(yī)護人員對病案管理的忽視以及拖沓情況。

3.3科室病案的個性化管理。大部分醫(yī)院的病案管理工作都是相同的，忽視了科室見的特性與個性，事實上，不同科室的病案管理應按照其特性進行區(qū)分管理。因此，在病案管理的質控工作中。應該對其加以重視，尤其是手術室科室與非手術科室病案的質量差異。手術科室的工作節(jié)奏較快，醫(yī)護人員也經(jīng)常處于緊張的狀態(tài)下，一旦遇到緊急情況，首要的問題應該是搶救患者的生命，無暇顧及書寫病案，所以就會使得手術科室病案的整體質量低于非手術科室。在實際質管理工作中，應該將基礎標準作為前提，根據(jù)不同科室的性質，加強個性化管理，靈活的加減病案管理流程，為不同科室并安全管理提供合理的環(huán)境。在本次研究中，共挑選出15個科室，質控前及質控后分別1000例病例。質控前15個科室的病案缺陷率為17.9％，質控后為5.5％，缺陷率明顯降低，對比差異顯著，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），甲級病案率明顯增高，乙級病案率下降，無丙級病案，病案書寫問題也有明顯改善。綜上所述，在病案管理工作中實行質量控制管理效果顯著，能夠有效提高病案書寫質量，值得推廣使用。

作者:于博 單位:鄭州市骨科醫(yī)院醫(yī)務科

參考文獻

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[2]唐麗華,沈玉梅,朱崇光,等.質量控制在病案管理工作中的應用效果分析[J].中國醫(yī)院管理,2013,33(12):57-59.

第3篇：病案管理與質量控制范文

目的：探討臨床路徑病案管理法在基層醫(yī)院終末病案質量管理中的應用效果。方法：通過同期對照研究，將2014年歸檔病案隨機分為對照組和路徑組進行回收、整理、編碼、質控，比較兩組病案的終末質量。結果：臨床路徑病案管理法有效提高了基層醫(yī)院病案的終末管理質量。結論：臨床路徑病案管理法為基層病案人員提供一種系統(tǒng)化、規(guī)范化、標準化的病案管理模式，可以提高病案的終末質量管理從而提高醫(yī)院的全面質量管理。

關鍵詞:

臨床路徑；病案管理；質量控制

醫(yī)院質量管理是醫(yī)院管理的核心，病案質量管理是保證醫(yī)療質量的關鍵，在當前醫(yī)患關系日趨緊張的情況下，良好的病案質量也是醫(yī)院在各種糾紛中處于有利地位的重要保證[1]。完善終末病案管理質量，使病案資料在醫(yī)療、教學研究及社會服務等方面發(fā)揮更大的作用，充分體現(xiàn)它的社會價值和法律價值。臨床路徑（clinicalpathway,CP）是一種以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法。作為一種標準化的治療模式和管理工具，其具體的實施過程在病案中都有體現(xiàn)[2]。相對于指南來說，其內容更簡潔、易讀。自2014年始某基層醫(yī)院病案室將CP應用于終末病案質量管理控制中，對病案終末質量實行科學化、標準化和規(guī)范化管理，有效提高病案終末管理質量，效果顯著。

1資料與方法

1.1資料來源：收集醫(yī)院病案室2014年科內質控病案終末質量登記情況，逐項核對分析，資料真實準確。

1.2研究方法：采用回顧性調查方法，將2014年全院10個科室的歸檔病案分成兩組進行管理。路徑組采用病案室制定的臨床路徑病案管理法進行管理，對照組仍沿用傳統(tǒng)病案管理法，兩組病案的數(shù)量、手術例數(shù)基本相同，兩組病案人員的學歷、職稱也基本相同，無統(tǒng)計學意義，兩組具有可比性。傳統(tǒng)病案管理法主要是按日常工作習慣，憑記憶印象對歸檔病案進行管理（流程為病案回收整理裝訂編碼錄入質控上架）。病案管理路徑表：第一天整理組回收歸檔病案：整理組每天上午到各病房收集前一天出院的歸檔病案，每份歸檔病案包括病案首頁、護理記錄、各種證明資料和輔助檢查報告單等，相關資料在路徑表中都有詳細標明，回收時要逐項雙人核對，主要核對病案有無漏項和各種醫(yī)技檢查是否存在有醫(yī)囑及收費而無相應的報告，病房和病案負責人均在病案管理路徑表上簽名確認并將路徑表附在病案上，確保病案原始資料完整。第2天整理組整理并裝訂病歷：整理組將第一天回收的病案按路徑表中的病案排序（根據(jù)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范(2010版)》出院后病案裝訂順序設計）進行整理、裝訂。將附有病案管理路徑表的路徑組病案配以藍色封面和封底裝訂成冊（對照組病案依舊用黃色牛皮紙裝訂），便于區(qū)別，并在封面顯著位置寫上病案號和姓名。第3天編碼組編碼和錄入：編碼組根據(jù)ICD-10疾病分類和ICD-9-CM-3手術操作分類方法，將病案首頁中的各項診斷逐一編碼并錄入電腦。第四天質控組科控：質控組每天抽取50%完成上述路徑的完整病案進行科控評分并排序上架。路徑中每個人都要對終末病案形成的過程負責，完成本路徑工作后要簽名確認，并檢查前一路徑環(huán)節(jié)的工作質量，確保路徑流程通暢。

1.3評分標準：參考《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（2010版）》和《醫(yī)院管理學病案管理分冊（2011版）》并結合醫(yī)院實際情況，制定《××中醫(yī)院病案終末管理質量評分標準》：⑴病案完整無漏項，占50分。⑵疾病分類和手術操作編碼正確率≥95%，占10分。⑶病案資料排序正確率≥98%，占10分。⑷裝訂正確率100%，占10分。⑸各項醫(yī)技報告檢查單完整性100%，占10分。⑹上架正確率100%，占10分。以上各項滿分為100分，科內病案終末質量評分>90分為甲級，80~90分為乙級，<80分為不合格。

2結果

2.1路徑組與對照組兩組在病案數(shù)量、手術例數(shù)、病案人員學歷、職稱的差異無統(tǒng)計學意義情況下，路徑組病案終末質量甲級率比對照組高17%，經(jīng)卡方檢驗,χ2=544.8681,P<0.001,有統(tǒng)計學意義。

2.2路徑組與對照組輔助檢查報告缺項、病案資料排序錯誤的情況大幅度減少，經(jīng)卡方檢驗,χ2=22.63825,P<0.001,有統(tǒng)計學意義，見表2。

3討論

臨床路徑病案管理法實現(xiàn)了基層醫(yī)院終末病案管理的程序化、制度化和標準化。應用臨床路徑病案管理法，病案人員可以按照路徑要求有計劃、有目的地控制終末病案的管理過程，對每一天的病案管理計劃有章可循，增強了終末病案管理的系統(tǒng)性，避免病案出現(xiàn)錯、缺、漏項，確保了病案的終末質量。臨床路徑病案管理法使歸檔病案的回收規(guī)范化。路徑組回收時根據(jù)路徑表內容執(zhí)行雙人核對，履行病案歸檔核對簽名手續(xù)，發(fā)現(xiàn)問題第一時間與相關科室進行溝通，形成病案管理人員與臨床科室的循環(huán)互動工作關系，及時發(fā)現(xiàn)問題、修正問題，提高工作效率，節(jié)省人力物力[3]。同時，回收時雙人核對使責任分明，保證病案能及時、完整回收。表2可見，路徑組中因檢查報告缺項而扣分的減至198例，比對照組少529例，減少率為73%。臨床路徑病案管理法使病案的整理流程化。路徑組有清晰的路徑流程指引，將終末病案管理的每個環(huán)節(jié)都細化并有章可循，每一路徑環(huán)節(jié)完成后都要簽名確認，落實崗位責任制，增強病案人員的責任感和質量意識，在整理和裝訂時會加倍認真對待，保證終末病案的整理質量。病案路徑病案管理法使疾病分類和手術編碼標準化。路徑組責任明確，編碼員會認真遵守編碼的每一步驟，力求每個編碼正確，也提高了編碼人員的編碼水平。病案路徑管理法使病案的終末質控正規(guī)化。路徑組控出問題后能在路徑表明確找出責任人和問題所在，可以杜絕類似問題再發(fā)生，充分發(fā)揮質控人員的主體作用。

4結論

在病案管理中，要不斷探索和改變病案質量管理的模式，一成不變的管理模式是不會提高病案質量的，重視病案環(huán)節(jié)質量監(jiān)控，嚴把病案終末質量控制關，是全面提高病案質量的關鍵所在[4]。病案終末質量控制指標、方法、標準、考核體系等在工作中不斷完善，直接促進和帶動了科室質量意識的提高[5]。通過科學的管理方法，為病案人員提供一種系統(tǒng)化、規(guī)范化、標準化的病案管理模式，增強病案人員的法律意識，提高病案人員的責任心，提高病案終末管理質量。

參考文獻

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第4篇：病案管理與質量控制范文

關鍵詞：病案首頁；質量控制；多方位

Multi-faceted quality control of the home page of medical record

LI Heng-ai，LU Jian-jun，LUO Yuan-na

（Department of Medical Record Management，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Zhongshan University，Guangzhou，Guangdong 510080，China）

Abstract：Objective To explore the methods of quality control on the home page of medical records， so as to make it more availability. Methods Analysis and summary the quality of the home page of the medical records recently. Results The problems such as missing signatures decrease now. Conclusion Clinicians， medical records managers and hospital administration should work together to improve the quality of the home page of the medical record， and multi-faceted measures must be taken for it.

Key words：Home page of medical record； quality control； multi-faceted

病案首頁是整份病案的濃縮，是病案信息的核心部分，涵蓋了患者的基本情況及患者接受治療的疾病診治、手術、轉歸等情況， 從中提取的統(tǒng)計信息是醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)最主要的來源[ 1]。2012年10月，我院啟用了新電子病案首頁，加大了首頁質量控制的難度，使得以往僅靠質控組對終末病案進行質控的方法顯得被動，且效果不理想。因此，我科對病案首頁的質控方法進行了改進，即實行源頭管理控制、醫(yī)生配合、分組監(jiān)控、結合質控組總體監(jiān)控的方法進行：

1 資料與方法

我院從2012年10月啟用新電子病案首頁至2013年9月共生成73712份病案首頁，收集我科已質控的45000份病案首頁質量作為原始資料，對初期、后期病案首頁質量進行分析比較，對發(fā)現(xiàn)的問題進行探討并持續(xù)改進。

2 結果

我院初期的電子病案首頁質量主要存在以下的缺陷：病案首頁的基本信息部分有錯漏，例如出生日期、婚姻情況等填錯，個別科室基本信息多處填寫"無"；出院診斷欄主要診斷選擇不準確；醫(yī)療并發(fā)癥、院感、病理診斷未填寫；未填術及操作名稱；切口、愈合等級選擇錯誤；首頁三級醫(yī)師簽名有缺漏；首頁搶救、成功次數(shù)漏填或填錯；過敏藥物漏填；入院病情有無、是否是臨床路徑病歷選錯；出院情況、手術風險分級、麻醉分級選錯（我院自定義）；手術后非計劃重返手術室選錯；化療表漏填；首頁打印不清或反面空白、打印方向錯誤等。改進首頁質控方法后，病案首頁質量較以前顯著提高，錯誤率明顯降低。

3 討論

根據(jù)衛(wèi)生部要求，我院于2012年更換新病案首頁，其中增補了反應醫(yī)療質量及醫(yī)療管理等信息的項目，明確了病案首頁采集項目的標準與定義[2]。首頁的更新加大了其質控難度，為此，我科及時與其他職能、管理部門、科內各個業(yè)務組之間進行了磋商和溝通，采取了一系列改進措施，使病案首頁質量得到了明顯提高。

3.1 針對基本信息部分有錯、漏的情況，我科與信息科、收費處溝通，由收費處把關基本身份信息；信息科系統(tǒng)設置了11項必填項，如空項則系統(tǒng)自動拒絕其提交。

3.2針對主要診斷選擇不準確、手術及操作名稱填寫有缺陷等問題，疾病分類組在編碼過程中進行質控，如果發(fā)現(xiàn)主要診斷選擇有缺陷，會及時與臨床醫(yī)生溝通，避免類似錯誤發(fā)生。針對部分醫(yī)師對ICD-10相關知識比較陌生，不了解其與臨床診斷的不同[3]。我科編碼人員會主動到病區(qū)與醫(yī)生溝通，告知主要診斷選擇的原則，便于其正確書寫。

3.3針對切口、愈合等級的錯漏情況，我科統(tǒng)計組進行專項質控，定期核查，對填寫有缺陷的，及時通知醫(yī)生整改，并協(xié)同醫(yī)務科加強手術風險分級管理制度的培訓。

3.4針對三級醫(yī)師簽名有缺漏的情況，實施各科室質控員首先把關，我科病歷回收人員再次核對的方法，避免回收三級醫(yī)師簽名不全的病歷。

3.5針對首頁搶救成功次數(shù)、過敏藥物漏填、臨床路徑病歷選錯，手術級別錯漏等其他缺陷，由質控組把關。質控組發(fā)返修單到病區(qū)，讓醫(yī)生在限期內整改。對返修率過高的科室，將扣科室質控分，質控分與科室的獎金掛鉤。

高質量的病案首頁不僅直接體現(xiàn)出醫(yī)院的管理水平和醫(yī)療技術水平，而且關系著國際疾病分類質量，更直接影響著國家醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計信息質量、疾病預防預測的真實性和可靠性[4]。而病案首頁的質量不是一個部門的事情，必須臨床醫(yī)師、病案管理人員及醫(yī)院管理部門的共同努力，才能顯著提高病案首頁的正確性， 保障病案信息的有效利用。

參考文獻：

[1]劉愛民.病案信息學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009： 3.

第5篇：病案管理與質量控制范文

醫(yī)院管理的病案是記錄病人健康狀況和在疾病發(fā)生、發(fā)展、診療過程中形成的具有參考、利用價值的各種診療資料，記錄著醫(yī)院的發(fā)展過程，是醫(yī)院管理中最重要的信息資料，醫(yī)院管理者通過病案信息分析醫(yī)院現(xiàn)狀，檢查和監(jiān)督全院工作，指導醫(yī)院經(jīng)營管理，提高醫(yī)院工作效率與質量管理的科學性。

1 病案質量監(jiān)控

部分青年住院醫(yī)師基礎訓練較差，主要表現(xiàn)在病歷書寫質量上，如診斷名稱術語不規(guī)范，字跡潦草無法辨認，病案首頁中確診日期、藥物過敏、搶救情況、住院醫(yī)師簽名漏填，外部損傷和中毒原因不明，化驗單不標記，病案內容記錄不完整等，嚴重影響了病案信息的準確性和作為法律依據(jù)的可靠性，同時也會帶來一些不必要的糾紛。

2 病案信息利用

從完整的病案信息取得統(tǒng)計原始數(shù)據(jù)，充分發(fā)揮統(tǒng)計信息的主渠道作用。保證了統(tǒng)計數(shù)據(jù)的原始性、真實性和準確性。我院病案信息采用計算機錄入，根據(jù)主要的統(tǒng)計報表：《醫(yī)院住院病人疾病分類報表》、《醫(yī)療質量各項指標對比表》、《各科每月工作量統(tǒng)計表》、《每月醫(yī)療工作月報表》及21種監(jiān)控指標等，可為醫(yī)院的醫(yī)療管理及主管部門的決策提供前瞻性資料。目前病案除作為教學示范和科研的依據(jù)外，大部分用作醫(yī)學論文撰寫的參考資料，尤其是病案信息的完整性和準確性為醫(yī)務人員撰寫文章提供了大量的科學數(shù)據(jù)，從而使論文數(shù)據(jù)的可靠性大大提高。

3 討論

3.1 建立健全病案委員會組織和各項規(guī)章制度：結合我院實際情況，除常規(guī)完善病案管理委員會職責及制度、病案工作制度、病案歸檔制度、病案借閱制度外，還建立了病案質量定期檢查制度和獎懲制度，這樣才能有章可循，才能確保病案管理工作能夠有條不紊地進行。

3.2 提高病案管理監(jiān)控人員素質：病案室人員均參加ICD-9，ICD-10編碼知識培訓，提高編碼工作的效率和準確性，減少誤差率。組織相關人員學習《疾病診斷和手術操作名稱與代碼標準用藥指南》與《醫(yī)療護理技術操作常規(guī)》，熟練掌握病案書寫規(guī)則，才能對病案的內容進行檢查和監(jiān)控。

3.3 抓環(huán)節(jié)質量控制，嚴格把關：病案管理委員會專家每月定時檢查環(huán)節(jié)及終末病案，出院病歷在出科前要求科主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、護士長要分別審閱、修改、簽名、登記，然后再由質控辦審閱后交病案室，病案室人員編目時再進行監(jiān)控，這樣層層把關，能夠及時發(fā)現(xiàn)問題，及時更改，使甲級病歷率達90％以上，杜絕了丙級病歷。

3.4 制定有效可行的獎懲制度：制定實施病案質量的獎懲辦法，把病案質量的好壞與醫(yī)療質量評估、科室管理、個人業(yè)務考核、科室獎金發(fā)放、人員晉升均掛鉤起來。

3.5 及時反饋信息，更改錯誤：每月病案質量檢查情況及各項指標完成情況及時在醫(yī)院簡報上通報，公布獎懲結果，并將問題反饋各科室整改，各科室分析原因，提出改進措施并實施，最后將整改情況上報醫(yī)教部備案。在每季度的委員會工作總結會上，表揚病案完成質量好的科室及個人，批評差的科室及個人，從而使病案質量不斷提高。

第6篇：病案管理與質量控制范文

關鍵詞：病案；醫(yī)療質量；業(yè)務水平；解決對策

在醫(yī)院績效綜合考核和評判過程中，病案質量的檢查是其中一個關鍵環(huán)節(jié)，它能夠有效的保證病案質量，提高醫(yī)院的綜合實力。近年來，我院根據(jù)國家"病案書寫質量評定標準"對我院2010年1月～2013年10月的病案進行質量檢查，檢查結果顯示我院病案質量目前仍然存在較多問題，病案中得分的高低并不能完全真是的反映病歷質量。本文將以我院的實際情況為依托，著重分析醫(yī)院在病案質量檢查中存在的問題，為提高我院的綜合實力提供依據(jù)。具體如下。

1 我院病案質量檢查中存在的問題

1.1病案本身的問題 病案是醫(yī)院進行統(tǒng)一管理的依據(jù)，也是醫(yī)護人員根據(jù)患者病情診斷、制定合理治療方案以及制定措施積極防范并發(fā)癥的依據(jù)。一份完整的病案至少需要四級人員認可簽字如：住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任、科室質控醫(yī)師。但是，當前我院病案質量還存在很多問題。①醫(yī)護人員在填寫病案時，不注重首頁的填寫，對患者的一些基本信息填寫不完整；②患者入院后醫(yī)護人員對患者過往病史填寫過于簡單；患者入院后檢查時，診斷書上對患者當時情況填寫不認真，有的病案上缺少醫(yī)師簽名等；③患者治療過程中記錄過于簡單。使得病案并不完整，給患者治療和診斷帶來一定困難[1-3]。

1.2病案質量控制中存在的問題 醫(yī)院病案管理缺乏系統(tǒng)性、科學性，造成病案治療管理過程中不能夠充分發(fā)揮其作用，再加上一些醫(yī)院缺乏監(jiān)督、檢查力度，從而使得醫(yī)院病案管理質量一直停滯不前如：醫(yī)院在定期的病案質量檢查中，一些人員草草了事，對一些問題的回答也是模棱兩可。再加上一些醫(yī)護人員思想上對病案不夠重視，書寫過程中十分馬虎，醫(yī)護人員在工作忙時甚至忽視對患者病歷的書寫。

1.3其他方面 此外，病案質量檢查中出現(xiàn)的問題還與以下方面有關：①患者病案中的檢查結果報告單經(jīng)過多人之手，使得報告單模糊不清；②檢驗報告單與患者的病案并沒有按照規(guī)定粘貼來一起；③醫(yī)護人員在進行手術時，醫(yī)護人員及其家屬對患者的知情同意書填寫不規(guī)范。

2 問題分析及其解決對策

出現(xiàn)上述問題的原因是多方面的，既有主觀原因：醫(yī)護人員工作過程中缺乏責任感，對病案的書寫掉以輕心；再加上計算機技術的不斷發(fā)展和使用，使得一些病案隨意的拷貝、復制，缺乏真實性。也有客觀原因：醫(yī)護人員臨床經(jīng)驗不足，基礎理論知識不夠扎實，對患者進行治療時過分依賴輔助檢查，沒有及時記錄病案，使得患者的病案成為"回憶錄"。應對上述出現(xiàn)的問題我們應該采取有效的措施進行改善。

2.1解決病案本身存在的問題 醫(yī)院要完善自身機制，加強醫(yī)護人員病案質量的學習，醫(yī)院要定期組織醫(yī)護人員進行培訓、學習，培訓過程中可以穿國醫(yī)療事故法律制度。讓醫(yī)護人員從意識上重視起來，明確病案質量不僅是對患者負責，也是對醫(yī)院負責，更是對自己負責。醫(yī)護人員要根據(jù)醫(yī)院相關的規(guī)章制度按照要求書寫患者病案，患者在出院前醫(yī)護人員要再次檢查患者的病案。此外，醫(yī)院要明確各個部分的責任，患者在進行治療時要堅守"醫(yī)生責任制"層層把關，力求每份病案做成一份合格的病案。

2.2發(fā)揮病案管理組織的職能作用 醫(yī)院要建立完善的病案質量檢查制度，醫(yī)院可以定期安排相關負責人對患者的病案進行定期檢查，將病案中出現(xiàn)的一些問題及時向醫(yī)護人員反饋、整改，對于嚴重的病案醫(yī)院要對醫(yī)護人員進行批評和懲罰。此外，醫(yī)院要嚴格控制患者病案的返修，這樣既能夠防止患者病案失真，同時還能夠保證病案的質量。

2.3嚴格病案質量控制的獎懲制度 為了提高醫(yī)院的病案質量，可以將醫(yī)護人員的病案指標與患者的薪資、報酬等聯(lián)系在一起，醫(yī)院要建立嚴格的病案獎懲制度，且在執(zhí)行過程中要做到公平、公開。此外，醫(yī)院還可以將病案質量與醫(yī)護人員晉升、聘任等相關聯(lián)，把患者的病案質量納入到醫(yī)護人員個人考評中。

3 結語

病案是醫(yī)院進行統(tǒng)一管理的依據(jù)，也是醫(yī)護人員對患者進行診斷和進一步治療的依據(jù)。同時，病案還是反映一個醫(yī)院管理，醫(yī)療水平的指標，也是醫(yī)院考核醫(yī)護人員醫(yī)療水平及其工作績效的主要依據(jù)。它能夠體現(xiàn)醫(yī)院"以患者為中心"的宗旨意識。因此，病案質量管理是醫(yī)院管理的重要部分，醫(yī)院只有采取有效的措施提高患者的病案質量，把握病案質量管理的重點和難點（抓住主要矛盾），才能提高醫(yī)療服務質量，保證醫(yī)療安全，降低醫(yī)療事故發(fā)生率，推動醫(yī)院又好又快的發(fā)展。

參考文獻：

[1]李映素，朱治啟，陳幼然.三級質控法和PDCA循環(huán)法在病案質量控制的應用[J].中國病案，2008，04：9-10.

第7篇：病案管理與質量控制范文

關鍵詞：病案系統(tǒng)；信息數(shù)據(jù)；醫(yī)院管理

中圖分類號：R197 文獻標識碼：A 文章編號：1009-2374（2014）28-0037-02

醫(yī)院病案信息統(tǒng)計管理系統(tǒng)是醫(yī)院現(xiàn)代化管理的基礎信息系統(tǒng)之一，是醫(yī)院管理的重要信息數(shù)據(jù)來源，也是國家收集醫(yī)療信息的重要基礎。雖然省內外有許多公司和單位都進行了開發(fā)，但是在開發(fā)過程中由于開發(fā)與具體運用脫節(jié)，使得現(xiàn)有的系統(tǒng)存在著許多缺陷，不能滿足醫(yī)院管理和衛(wèi)生行政決策的需要；2012年四川省在貫徹執(zhí)行落實衛(wèi)生部首頁修訂要求內容基礎上將衛(wèi)生部醫(yī)療質量監(jiān)測部分信息指標嵌入衛(wèi)生部首頁，增加兩頁附頁內容，四川省2012版病案首頁要求規(guī)范，各級系統(tǒng)有升級改造的需求。

我院根據(jù)四川版要求對現(xiàn)行病案首頁信息管理系統(tǒng)組織了相關專家對現(xiàn)行病案系統(tǒng)進行了全面系統(tǒng)的調研評估，重新進行自主創(chuàng)新設計，研發(fā)了四川版病案首頁信息管理系統(tǒng)，通過兩年運行系統(tǒng)穩(wěn)定可靠，滿足了衛(wèi)生主管部門和醫(yī)院質量管理的數(shù)據(jù)需求，克服了同類系統(tǒng)應用中的缺陷，系統(tǒng)引入了國際上最先進的HL7設計理念，在此基礎上開發(fā)的系統(tǒng)無論從系統(tǒng)設計理念和操作實用性均達到國內先進水平。

1 系統(tǒng)設計目標

通過病案首頁信息系統(tǒng)完成對病案信息數(shù)據(jù)收集、歸納、整理審核、匯總數(shù)據(jù)，自動生成醫(yī)院內部管理與質量控制數(shù)據(jù)，產(chǎn)出數(shù)據(jù)能與衛(wèi)生部統(tǒng)計管理、質量控制監(jiān)測等系統(tǒng)實現(xiàn)無縫連接。

2 系統(tǒng)設計原則

系統(tǒng)按照四川省2012版病案首頁和統(tǒng)計管理規(guī)范，執(zhí)行ICD―10國際標準，系統(tǒng)設計引入先進的HL7思想，軟件開發(fā)人員與病案管理人員、質控管理人員密切配合協(xié)同開發(fā)，保障程序結構嚴謹，邏輯關系嚴密，內容全面，運行穩(wěn)定，安全可靠，使用和維護靈活方便，滿足不同層次機構的使用要求的實用型系統(tǒng)軟件。

3 系統(tǒng)開發(fā)及運行環(huán)境

系統(tǒng)設計采用S/C架構，選用大型關系數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)Oracle8.0，為大量信息數(shù)據(jù)倉儲提供高效的管理系統(tǒng)；采用目前較先進的第三方編程工具Delphi7.0作為軟件開發(fā)工具，支持各種網(wǎng)絡環(huán)境WINDOWSNT/2000、WINDOWS2003、XP等操作系統(tǒng)，可提供單機和網(wǎng)絡版本。

4 系統(tǒng)功能描述

病案首頁采集：按照四川省2012版首頁要求完成病案首頁信息內容的提取、錄入、刪除、修改與查詢工作，病案首頁錄入窗口包括基本情況信息、編目編碼信息、醫(yī)療業(yè)務信息、費用信息，包含多個子界面，使用

網(wǎng)絡版的用戶其基本情況信息通過網(wǎng)絡連接，不需錄入。

病案信息檢索：信息檢索是用戶根據(jù)多種查詢條件檢索病案信息的重要模塊，包括：患者的基本信息，診斷信息、手術信息、用藥信息、費用等信息。

病案管理：主要用于病案的編號登記、查詢檢索、使用示蹤、借還管理、日常使用統(tǒng)計。

病室日報管理：主要完成開放床位、實際占床數(shù)、入院人數(shù)、轉入人數(shù)、出院人數(shù)、轉科人數(shù)、留院人數(shù)等動態(tài)信息的錄入與管理。

統(tǒng)計報表管理：根據(jù)錄入的病案首頁信息、病房工作動態(tài)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，自動生成醫(yī)院所需的日常工作登記簿，院內管理統(tǒng)計報表、醫(yī)療質量監(jiān)控數(shù)據(jù)信息報表，衛(wèi)生部門統(tǒng)計報表和其他統(tǒng)計分析圖表。

數(shù)據(jù)接口管理：提供衛(wèi)生統(tǒng)計直報、HQMS、DRGS等各類采集系統(tǒng)數(shù)據(jù)傳輸接口。

5 系統(tǒng)功能特點

首頁信息采用與電子病案首頁信息直接接口導入的方式，病案統(tǒng)計人員不再重復錄入；未使用電子首頁的單位提供自主錄入功能，使用數(shù)據(jù)錄入工作靈活簡潔方便，輸入數(shù)據(jù)代碼化、智能化程度高，多數(shù)數(shù)據(jù)項目輸入自動調用，輸入法自動識別。

設置導入數(shù)據(jù)信息完整性、邏輯性自動審查功能，功能設置開啟后，可在每一份病歷信息存入病案信息數(shù)據(jù)庫時進行審核檢查，提示錯誤和可疑信息以便核對更正和補充；在手工錄入過程中設計自動邏輯判斷減少了輸入過程中的差誤機會，報表的自動邏輯審核功能確保了統(tǒng)計信息數(shù)據(jù)的質量關聯(lián)數(shù)據(jù)錄入邏輯性、準確性，自動判別數(shù)據(jù)有效性，信息輸入錯誤實時提示。

標準化、規(guī)范化程度好，全部使用國標編碼，在保障北京版ICD-10疾病分類數(shù)據(jù)庫和ICD-9-CM手術編碼庫完整的基礎上，補充完善大量臨床應用數(shù)據(jù)字典，更適合四川醫(yī)療機構適用，同時與國家制度規(guī)范高度契合。

產(chǎn)出報表多，除國家規(guī)定及常用的幾十種報表外，醫(yī)療質量管理控制數(shù)據(jù)信息報表一并產(chǎn)出，提供數(shù)據(jù)自由提取向導功能和自定義報表功能可自定義成百種

報表。圖文并茂，可生成餅圖、條圖、線圖，同期比較圖和時間序列比較圖，并可生成歷史數(shù)據(jù)動態(tài)統(tǒng)計臺賬。數(shù)據(jù)和圖表可導入EXCEL和WORD進行編輯加工和二次分析。

系統(tǒng)設置重要管理統(tǒng)計數(shù)據(jù)指標的智能分析報告模板功能，可自動生成分析報告格式模板簡單修訂即可報送。

6 應用效果

本系統(tǒng)按照衛(wèi)生部四川省衛(wèi)生廳病案首頁和統(tǒng)計管理規(guī)范，嚴格執(zhí)行ICD-10國際標準，該系統(tǒng)設計思想先進適用。2012年完成開發(fā)進入應用實踐，已經(jīng)在全省數(shù)十家兄弟醫(yī)院使用，無明顯的設計缺陷，用戶界面友好直觀，系統(tǒng)操作靈活方便、運行穩(wěn)定；特別是為醫(yī)療質量監(jiān)控管理提供大量的、快捷方便的監(jiān)控數(shù)據(jù)指標，顯著提高了工作效率，對用戶系統(tǒng)使用回訪滿意度99%。

系統(tǒng)強大的統(tǒng)計功能提供了多視角、多維度數(shù)據(jù)透視分析，具有豐富的報表種類供用戶選擇，同時自定義報表為用戶擴展分析提供了自由空間，滿足不同層次用戶數(shù)據(jù)報表使用需求。

與衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心數(shù)據(jù)接口穩(wěn)定，上傳衛(wèi)生部統(tǒng)計直報網(wǎng)絡系統(tǒng)數(shù)據(jù)信息契合通過率達到97%。

結合衛(wèi)生部質量控制的要求和等級評審管理的需要，通過兩年間的不斷完善，使用的本系統(tǒng)的三級醫(yī)院HQMS數(shù)據(jù)采集質量全部達到衛(wèi)生部A級標準。

參考文獻

[1] 袁玉剛，劉世全，周祖宏，等.住院信息統(tǒng)計管理系統(tǒng)應用中存在的問題及對策[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2003，12（186）.

第8篇：病案管理與質量控制范文

Abstract： With the popularity of electronic medical records， medical record quality control has been extended from the terminal quality control to real-time quality control， and some quality control also can realize automation， so the effectiveness increases greatly， and at the same time the quality control is changed from the original quality control of medical record main page and other contents to the comprehensive control， including medical record main page， single diseases， application of antibacterial drugs and medical record writing quality， at the same time， the communication between the quality control personnel and the physician is more convenient through quality control system.

關鍵詞： 病案質控；自動質控；分析與設計

Key words： medical record quality control；automatic quality control；analysis and design

中圖分類號：TP391 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2014）11-0208-02

0 引言

病案質量是醫(yī)療質量監(jiān)控的重要內容，是醫(yī)院質量管理評價、創(chuàng)等達標的關鍵環(huán)節(jié)[1]。隨著患者維權意識的增強，訴諸法律的醫(yī)療糾紛越來越多，病案質量顯得格外重要[2]。以前我院醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中使用的病歷書寫工具是嵌入IE瀏覽器的WORD控件，利用的是WORD功能。該病歷書寫工具使用方便，操作簡單，不需培訓，而且病歷文件復制到其他任何機構，只要有WORD軟件就能正常打開使用不需要使用專用軟件。但該工具的缺點也是顯而易見的，最直接的就是不能對病歷中的內容進行查詢、統(tǒng)計和質量控制，對于醫(yī)師進行科研、論文寫作、病案質量控制等均不能提供支持。而自2010年起衛(wèi)生部（現(xiàn)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會）先后了《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》和《電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價方法及標準》，明確提出電子病歷應當具有的功能，為此，我院按其要求設計開發(fā)了新的電子病歷系統(tǒng)。病歷系統(tǒng)實現(xiàn)后，就涉及到對病歷書寫內容和完成質量進行管控，在醫(yī)務部配合下我們又設計開發(fā)了病案質控系統(tǒng)，滿足了病案質控在信息化上的要求，實現(xiàn)了對現(xiàn)崗病歷和終末病歷質量的控制，審核結果也可以從系統(tǒng)中直接反饋給醫(yī)師，提高了溝通效率。

1 病案質控系統(tǒng)的分析

1.1 醫(yī)院信息系統(tǒng)對病案質控的支持 要保證質控系統(tǒng)對病歷書寫質量的審核，首先要把電子病歷書寫系統(tǒng)的病歷格式進行相應定義，對質控內容按照支持衛(wèi)生計生委的《EMR08.01臨床文檔基礎模板：住院病案首頁數(shù)據(jù)集（試行）》的內容要求設計。該標準參照了HL7標準中的CDA部分，CDA是制定已交換為目的的一種指定結構和語意的文件標記標準，使用的是XML語言。按照這個標準設計的病歷文件模板中的相關標記內容是可以在系統(tǒng)中進行查詢和統(tǒng)計的，同時支持對病歷文件的書寫時限控制和上級醫(yī)師修改等功能的記錄。

抗菌藥物的質控功能主要在住院醫(yī)生站上面進行了升級改造，增加相應管控，如不能同時開立三種及以上品種的抗菌藥物，長期使用抗菌藥物累計時間不能超過14天，手術前使用預防用藥不超過24小時，使用長期抗菌藥物要進行細菌培養(yǎng)實驗等相應的控制。

1.2 自動質控部分 首先醫(yī)務部的病案室制訂了《現(xiàn)崗病歷評分標準》，該標準共分11大類101個評分項，每個評分項對應相應的扣分分值，其中有7個大項的22個小項為系統(tǒng)自動質控，我們首先對這些自動質控項進行分析，按先前規(guī)劃對這些病歷中的小項進行關聯(lián)，每天晚上定時啟動自動質控程序，對在院患者的現(xiàn)崗病歷進行自動掃描，按規(guī)則逐項對比其文件內部標志的完整性、有效性和時效性，如入院記錄的時效性，要求病歷完成時間不能晚于患者入院后24小時，首次病程記錄要在患者入院后8小時內完成，手術記錄要在患者手術完成24小時內完成等。有些病歷的必填項，如入院記錄有無記錄患者生命體征、下達“明日手術”醫(yī)囑的患者，檢查其是否已經(jīng)完成手術知情同意書的簽字工作。下達抗生素醫(yī)囑前是否進行了細菌培養(yǎng)等并自動生成檢查結果，通過公告欄系統(tǒng)發(fā)送給相關醫(yī)師。

質控系統(tǒng)還自動進行對當日出院的患者的三單相符的檢查。三單相符是指醫(yī)師下達檢驗、檢查的醫(yī)囑要對應檢驗、檢查報告和相應的收費明細，三者缺一不可。醫(yī)囑單、報告單和收費明細對應是三單相符的審核內容，醫(yī)囑單和報告單之間以檢查號為唯一標識進行檢索，即每一個（或幾個）檢驗、檢查項目都對應一個檢查號，每個檢查號要對應有一份報告。而醫(yī)囑單和收費明細之間采用醫(yī)囑序號加順序號的方式進行檢查，即每個患者的每條檢驗檢查醫(yī)囑對應一個醫(yī)囑序號和順序號，在這些醫(yī)囑生成收費明細時，這三個字段加在一起形成的主鍵也帶入到收費明細中，通過查找費用明細的主鍵就可以完成醫(yī)囑單和費用明細之間是否一致的檢查。我院還與市社保中心簽署了單病種總額報銷的醫(yī)保服務協(xié)議，使得單病種的質控，特別是費用上的控制顯得尤為重要。單病種的質控主要依靠我院的臨床路徑系統(tǒng)對進入路徑的患者醫(yī)囑、費用等信息進行比對審核，做到事前計劃、事中控制，事后審核。

1.3 手工質控部分 這個部分是指系統(tǒng)不能自動完成的部分由人工對每一份病歷進病歷書寫質量的檢查。這包含很多方面，比如三級查房制度的體現(xiàn)，病程記錄里需要有上級醫(yī)師對治療計劃的針對性指導意見，記錄中分析論證是否詳細[3]，對危重患者的搶救記錄內容是否詳細等。還有其他諸如病程記錄的主治查房、主任查房、會診單中的會診目的不明確、會診意見過于簡單，治療原則不明確，抗菌藥物應用會診單是否合理等部分，這些都需要質控人員逐一進行手工病案質量檢查，記錄檢查結果。這些內容在患者未出院時就已經(jīng)開始對現(xiàn)崗病歷進行質控管理了，這就將原來的只能進行終末質控變成了事中質控，將防范關口前移。

1.4 醫(yī)師回復審核結果 病案質控完成結果保存后，會自動通過公告欄發(fā)送給相關醫(yī)師，醫(yī)師登錄HIS系統(tǒng)后就可以看到質控人員發(fā)過來的質控結果，雙擊相關條目，系統(tǒng)會自動打開相應問題項病歷，由醫(yī)師進行進一步完善，然后再在病案審核系統(tǒng)中進行回復，質控人員就可以進行再次審核相關內容。

1.5 質控結果查詢與統(tǒng)計 這部分主要提供全院、科室、醫(yī)師三個級別的相應病案質控結果的查詢和統(tǒng)計，可以按時間、問題類型等進行多維統(tǒng)計，以供醫(yī)院管理者對全院的病案質量問題統(tǒng)計、原因分析，以便進行相關問題的持續(xù)性改進工作。

2 病案質控系統(tǒng)的設計

2.1 病案質控綜合查詢界面設計 質控人員首先要選擇在院、出院兩種患者來源，在院檢查現(xiàn)崗病歷，出院檢查終末病歷，選擇患者后，雙擊即可進入病案質控的主操作界面，該界面提供多個頁簽供質控人員對患者的相關信息進行查詢和審核，分別是：病案首頁、病歷、醫(yī)囑、RIS檢查報告、LIS檢驗報告、CIS報告、體溫單、病案審核等八項內容。

2.2 病案審核界面設計 在病案審核界面質控人員可以完成缺欠項目及扣分操作，還可以查看相關文件，并將問題或扣分項同時記錄到病案審核頁簽中，分別記錄以下內容：審核日期、審核項目，缺欠內容，分值，緊急否，備注。該內容除了可以通過HIS系統(tǒng)的公告欄發(fā)給醫(yī)師，也支持郵件和短信通知，因為考慮到醫(yī)院臨床使用的計算機因安全原因均不支持登錄外網(wǎng)郵箱，而短信通知也需留給更重要的業(yè)務使用，如：檢驗檢查的危急值管理、患者預約掛號等，所以沒有開放該功能。

2.3 公告欄設計 質控人員完成質控后，會將消息通知給該患者的主治醫(yī)師，這個功能是由系統(tǒng)公告欄完成的。該公告欄在使用者登錄系統(tǒng)后就顯示在第一個界面中，起及時提示作用。醫(yī)師雙擊質控審核信息可以直接進入病案相關頁面對缺欠內容進行完善和補充。然后回復質控人員并提請再次病案審核。申請?zhí)岢龊筚|控人員就能看到回復醫(yī)師姓名、回復時間和回復備注，并可以再次審核相關缺欠內容。

2.4 質控結果查詢與統(tǒng)計設計 該界面主要提供以下幾種報表：問題類型統(tǒng)計表，醫(yī)師分值統(tǒng)計表，醫(yī)師問題類型統(tǒng)計表等?？梢酝ㄟ^選擇時間、科室、醫(yī)師等相關條件進行查詢統(tǒng)計并打印出相關報表。

2.5 字典維護設計 這部分主要將審核項目、缺欠內容、方法類型、質控方法等常用項目明細加入系統(tǒng)中，方便質控人員和系統(tǒng)自動時直接選擇病案內容違反了哪些質控項，扣分多少，方便操作。

3 系統(tǒng)應用效果

通過該軟件系統(tǒng)的實施上線，提高了醫(yī)院病案質控人員的工作效率，減輕了勞動強度，縮短了與醫(yī)師的溝通時間。醫(yī)院管理者也可以通過查詢和統(tǒng)計功能，統(tǒng)計分析出各時間段內各個科室、醫(yī)師的工作數(shù)量和質量，同時知曉全院、科室、醫(yī)師三個層面的病案質量，住院病案缺陷，缺陷的分布情況等[4]。對每個科室的病案質量的統(tǒng)計結果，會計入該科室的當月績效統(tǒng)計指標，這樣使得各科室加大了對病案質量的重視，由原來的被動管理改為主動管理，進一步提高了醫(yī)院的病案質量。

參考文獻：

[1]劉瑞敏.病案質量管理四級監(jiān)控體系應用于實踐[J].中國病案，2011，12（1）：25-26.

[2]丁揚，馬向華.淺談電子病案質量管理中存在的問題與對策[J].南京醫(yī)科大學學報（社會科學版），2011，8：289-291.

第9篇：病案管理與質量控制范文

[關鍵詞]新形勢 醫(yī)院 病案管理 規(guī)范化

中圖分類號：R197.324 文獻標識碼：A 文章編號：1009-914X（2015）24-0345-01

1. 前言

醫(yī)療質量是醫(yī)院的生命，病案管理質量是醫(yī)院醫(yī)療質量的重要體現(xiàn)。隨著公檢法制度的逐步完善和我國保險業(yè)的快速發(fā)展，人們對病案資源的利用也變得越來越普遍。尤其是2002年新的《醫(yī)療事故處理條例》出臺后，部分病案資料對外公開，復印病案資料的人也變得越來越多，為了提供更優(yōu)質的服務，對病案資料形成時書寫的規(guī)范性、完整性及回收的及時性等都提出了更高的要求。近年來我國醫(yī)療事業(yè)的快速成長，醫(yī)院的病案管理工作也由過去單一的回收工作發(fā)展到現(xiàn)在的集回收、整理、裝訂、歸檔為一體的比較完整的病案管理體系，但仍然存在著很多的問題，因此，新形勢下醫(yī)院病案管理規(guī)范化已經(jīng)成為了形勢發(fā)展的需要。

2. 目前醫(yī)院病案管理存在的問題

（1） 有些病案管理人員綜合素質和專業(yè)知識有待提高

對于很多基層醫(yī)院而言，從事病案管理工作的人員中具有相關檔案管理專業(yè)背景的人極少，絕大多數(shù)都是因醫(yī)院安排安置閑散人員及家屬而調到病案室。這樣就造成一些病案管理人員缺乏專業(yè)素養(yǎng)、業(yè)務單一，不能滿足醫(yī)院病案管理的需要綜合素質和專業(yè)知識有待提高。

（2）有些醫(yī)院還不能實現(xiàn)病案管理電子化

由于一些醫(yī)院資金和設備不足或陳舊，病案管理工作采用的仍是簡單手工操作，檢查途徑單一、查找資料困難、貯存空間和設備差，從而使病案信息資料得不到充分利用。

（3）病案管理制度不健全。

由于醫(yī)院的特殊性質，醫(yī)院每天都會有大量的出院病歷移交到病案室，再由病案室的管理人員對各種病案進行分類歸檔、錄入、編號、整理、上架保存，以及統(tǒng)計利用等。但往往因為醫(yī)院病案室的人手緊張，很難在指定的時間內全部完成以上工作，這樣就很容易導致病案不能及時歸檔保管。同時，隨著復印病歷的患者、借閱病案的醫(yī)生數(shù)量的增多，更加導致醫(yī)院病案管理人員的工作量大大增加。但是，大多數(shù)醫(yī)院都沒有相應增加病案管理人員，有些醫(yī)院病案復印、借閱制度不健全，甚至還有醫(yī)院甚至還沒有制定專門的病案借閱、復印管理制度，病案缺失或丟失現(xiàn)象屢見不鮮。

3. 新形勢下如何實現(xiàn)醫(yī)院病案管理規(guī)范化

（1）加強病歷質量控制和歸檔管理

為了提高醫(yī)療文書規(guī)范化書寫，使病歷、病案更加“正規(guī)化、科學化、規(guī)范化”管理，對全院運行病歷的管理以及各種規(guī)章制度的落實，醫(yī)院可以采取多種形式來加強病歷質量控制和歸檔管理。例如，我院采取了每星期一、三、五查房制度與不定時查房相結合的辦法，對各臨床、醫(yī)技科室進行了醫(yī)療質量跟蹤監(jiān)測和督導，查處和督導大小各種問題幾十條，對所查出的問題進行了處理，以“醫(yī)院信息”方式每月給予公示。其中對每季度的病歷書寫質量督導大檢查的結果也在院內進行了公示，提高了病歷書寫質量，促進了病歷內涵建設。同時，還制定病歷書寫質量考核制度：由科主任和病歷質控醫(yī)師制定一套符合本科室病歷質量管理制度，把好“出科關”；每月一次對各科進行在架病歷檢查評分；病案室負責“入庫關”，完成病歷裝訂輸入和歸檔；每季度抽查出院病歷的5%，組織病歷質量管理小組除對每份病歷按百分制進行檢查評分、等級評定外，發(fā)現(xiàn)的問題反饋給書寫者，同時對檢查結果進行分析、總結、提出問題和整改措施并且匯編成《病案質量檢查總結》發(fā)至臨床各科室。

（2）加強病案管理人員的培訓，提高綜合素質和專業(yè)知識

病案管理人員素質是提高病案管理質量的基礎，直接影響到醫(yī)院病案管理水平，因此，醫(yī)院要重視病案管理人員綜合素質和專業(yè)知識的提高。在日常工作中，醫(yī)院應該把病案管理作為具有較強科學性、專業(yè)性、技術性的綜合學科來抓，重點引進和培養(yǎng)既掌握計算機技術，又熟悉醫(yī)學病案專業(yè)的復合型人才，要求病案管理人員不僅要具備醫(yī)學病案專業(yè)知識及豐富的實踐經(jīng)驗，而且要掌握相關學科如統(tǒng)計學、計算機應用及醫(yī)學外語等知識。 同時，病案室工作人員每月應清理催收一次，各種借用病案應堅持借閱制度。病案送回時要進行檢查，發(fā)現(xiàn)有丟失、缺面、污損、涂改要及時指出、追回、糾正并要報告病案室負責人。認真做好病案保管工作，保持病案的清潔整齊、干燥、通風、做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。對封存病案需專人負責保存，封存病案需經(jīng)信息科長（或病案室主任）和醫(yī)務科長共同簽字方可索取與借出，借出時間不得超過兩周。超過兩周時，專管人員負責向借出人追回病案。

（3）實現(xiàn)全程病案質量管理

以往傳統(tǒng)的病案管理局僅限于病歷的收集、裝訂、編目登記、保管上，至于病案的質量及利用則與病案管理人員無多大關系。在這種情況下，病案管理人員對有缺陷的病案大都采取“不干預”的態(tài)度，致使病案管理質量得不到保障。為此，醫(yī)院要求病案管理人員必須從以往傳統(tǒng)的管理方式――單一登記、收編、保管，即終末環(huán)節(jié)質控轉變?yōu)椴“纲Y料的開發(fā)和協(xié)助質控科對質量管理的全面控制，將病案的管理質量、病案的書寫質量、病案的開發(fā)利用等作為病案管理工作的核心工作來抓。

（4）明確責任、建立健全病案管理制度

醫(yī)院病案管理工作應該嚴格執(zhí)行國家頒發(fā)的《醫(yī)療機構病案管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構管理條例》。醫(yī)院應創(chuàng)造條件，以100張病床配備一位病案管理人員為標準，設立專職病案管理人員和專門的病案管理科室。同時，醫(yī)院還應該依照相關法律法規(guī)的要求，確立病案管理人員和醫(yī)務人員的工作職責，制定一系列病案管理的具體程序和可行性規(guī)章制度，例如病歷記錄、查閱、利用、傳遞、保存等。在病案歸檔保存之前，病案管理人員應該督促醫(yī)護人員規(guī)范病歷的書寫，嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》來對醫(yī)護人員書寫的病案進行詳細檢查。此外，還應該根據(jù)自己醫(yī)院的實際情況，制定更加明細的病案借閱和復印制度、病案管理制度、病案管理人員工作職責制度等等，做到有章可循、有法可依。

參考文獻：

[1] 盧林，周月桂，林蘇.病案信息資源的社會利用價值探討[J].福建醫(yī)藥雜志， 2010，（01）：134-137.