醫(yī)務(wù)科病案管理精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)務(wù)科病案管理范文

病案書寫質(zhì)量是提供準(zhǔn)確病案信息的基礎(chǔ),臨床醫(yī)生完整、準(zhǔn)確地記錄病案,才能為日后資料的查詢提供保障。為患者下次就診、理賠、解決糾紛、執(zhí)法部門辦案等提供第一手資料。

病案的價值取決于資料來源的準(zhǔn)確,即病案書寫的內(nèi)在質(zhì)量及首頁填寫的質(zhì)量,準(zhǔn)確的資料涉及病案形成的各個環(huán)節(jié),也涉及多學(xué)科的相關(guān)管理知識。

病案記錄了醫(yī)務(wù)人員對疾病的分析、判斷與探索,隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展和科技進(jìn)步,新設(shè)備、新藥物、新技術(shù)的應(yīng)用,極大地豐富了病案內(nèi)容,信息量也隨之加大,這就要求不斷提高病案管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)及設(shè)備建設(shè),院方需注重人員的繼續(xù)教育工作,不斷更新個人知識庫存,以適應(yīng)新形勢下的病案管理工作。病案管理的重點(diǎn)放在規(guī)范病案,對項(xiàng)目不齊全及書寫質(zhì)量不合格的病案,及時通知臨床醫(yī)師補(bǔ)齊修正、協(xié)助粘貼遲歸的檢查報(bào)告單,保證資料準(zhǔn)確完整,發(fā)揮病案的作用。

1病案管理存在的問題

1.1病案回收過程中存在的問題

①科室不能在規(guī)定的時間內(nèi)將病案送到住院處,想什么時候出就什么時候辦理,為了病人不在科內(nèi)吵鬧,在沒有完善病案的情況下,從科室電腦中將病人辦出院,而病案卻不能即時送出;②當(dāng)病人出現(xiàn)“意外死亡”或醫(yī)療糾紛時,家屬不顧一切的搶奪病案或在科室內(nèi)就要求封存病案;③醫(yī)生、護(hù)士對病案的及時回收認(rèn)識不足,因病歷沒有寫完或其它原因,遲遲不能送出病案;④醫(yī)療社會保險部門審查病案費(fèi)用,不能及時回到病案室。

1.2病案書寫質(zhì)量上存在的問題

①首頁中一般項(xiàng)目空缺,如主任、質(zhì)控醫(yī)生、護(hù)士未簽字;醫(yī)生地理知識欠缺,把一個省的縣寫到另一個省去;缺療效、出院時間等;②主任貫簽不及時;實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)生書寫的病案,未經(jīng)上級醫(yī)生審閱、修改并簽名;③手術(shù)記錄未及時完成;輸血前結(jié)果未填;輸血同意書無患者簽字;④病案中患者姓名不一致,檢查報(bào)告單名字、性別有誤,出科病案回報(bào)單缺失;⑤入院不足24h的病案不完整規(guī)范;⑥字跡潦草,給編碼、查閱、患者下次就診等造成困難;有時有涂改現(xiàn)象;⑦損傷、中毒情況未填或原因?qū)懙牟幻鞔_;⑧有些科室出院病案的順序很亂,完全沒有章法,這樣很容易造成病案內(nèi)容的缺失,形成丙級病歷。⑨病案紙張大小、紙質(zhì)不一,各科室都有自己的東西,給病案的整理、裝訂造成困難,影響病案的美觀性,也不力于病歷的保存。

2采取的措施

嚴(yán)格病案借閱制度,入庫病案不出庫,醫(yī)務(wù)人員需要,可以到閱案室查閱,特殊病案要出庫,須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,做好借閱登記,督促及時歸還。發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,在患者或其人在場的情況下,由醫(yī)務(wù)科封存病案。外單位如司法部門、保險機(jī)構(gòu)、患者本人或親屬需復(fù)印,須經(jīng)醫(yī)務(wù)科簽字同意,并提供有關(guān)證明材料,按《條例》中規(guī)定只復(fù)印客觀病案資料。

抓好病案書寫質(zhì)量,加強(qiáng)各級醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育,病案室設(shè)有專職質(zhì)控醫(yī)師對全院出院病案每份進(jìn)行質(zhì)量檢查,不合格病案及時催補(bǔ)修改,組織有關(guān)人員嚴(yán)格“按照病案書寫質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)”定期抽查各臨床科室歸檔病案10～15份進(jìn)行病案書寫質(zhì)量評分,并向院病案管理委員會推薦、提供優(yōu)秀病案及不合格病案,以進(jìn)行年度病案展評,并獎優(yōu)罰劣。

病案書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應(yīng)當(dāng)在錯字上用雙線劃,保留原記錄清楚、可辯,并注明修改時間,由修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

由于管理職能的轉(zhuǎn)變,病案人員自身必須定期不定期參加相關(guān)專業(yè)知識和技能的培訓(xùn),工作上除完成對資料的收集、整理、編碼、錄入、檢索外,還擔(dān)負(fù)著對臨床、住院處等參與病案流程人員進(jìn)行關(guān)于首頁管理要求、規(guī)范書寫要求方面的培訓(xùn),提高醫(yī)務(wù)人員法規(guī)意識。

為防止病案的丟失,要求病案管理人員有很高的業(yè)務(wù)素質(zhì),很強(qiáng)的責(zé)任心及法律意識,減少病案往返傳送次數(shù),客觀上降低了病案丟失的可能性。

嚴(yán)格交接班記錄,(每日將出院病案和出院病人日報(bào)表相核對,有沒回來的當(dāng)天就要找到其去處,即時催回)、建立病案借閱登記本、病案復(fù)印登記本等,做好病案室內(nèi)部的自我監(jiān)督,若遇到已入檔卻可疑丟失病案,就可以找出查找的線索。

嚴(yán)格核對制度,入庫歸檔前須將病案進(jìn)行逐份核對,把病案由于存放位置錯誤而造成的丟失降到最低限度。

參考文獻(xiàn)

第2篇：醫(yī)務(wù)科病案管理范文

關(guān)鍵詞：急診病案；管理

一、急診病歷管理的現(xiàn)狀

病案管理是一門邊緣學(xué)科，具有獨(dú)特的理論和發(fā)展規(guī)律，隨著科學(xué)和社會的不斷發(fā)展，個人的法律意識也不斷的增強(qiáng)，對醫(yī)療改革產(chǎn)生了深刻的影響，病案管理工作也由單純的為醫(yī)、教、研服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)槊嫦蛏鐣?，由封閉走向開放。病案管理不僅限于住院病歷，急診病歷也同等重要，但急診病歷在病案管理過程中處于相對薄弱的地位。各級醫(yī)院普遍重視住院病歷的管理其主要原因：住院病歷數(shù)量與醫(yī)院床位數(shù)有密切的聯(lián)系增長穩(wěn)定，便于進(jìn)行規(guī)范管理，住院病歷記載的一般都是典型疾病，治療過程連續(xù)，醫(yī)療信息豐富、完整、全面具有較高的醫(yī)學(xué)研究價值；住院病歷跟多的承擔(dān)了醫(yī)院診療費(fèi)用，醫(yī)院事故責(zé)任認(rèn)定證書等經(jīng)濟(jì)、法律作用。

相比之下急診病歷數(shù)量大因而急診病歷的輸送歸檔工作量占用人力，物力資源量大；因病種分散，診療過程不連續(xù)時間相較住院病歷短，寬度較大，信息記錄零散不全面，對醫(yī)學(xué)研究價值大大降低。由于以上原因，使許多醫(yī)院對急診病歷管理重視不夠，甚至對急診病歷是否該由醫(yī)院保留管理產(chǎn)生疑慮。有的醫(yī)師認(rèn)為寫得好不好無所謂，不會影響對疾病的診治，病歷書寫處于應(yīng)付狀態(tài)，得過且過，對醫(yī)療文書書寫缺乏質(zhì)量和法律意識。

但是醫(yī)院的每一份急診病歷也是醫(yī)療信息、資源，也屬于有保存，利用和研究價值的醫(yī)療衛(wèi)生檔案，是患者在醫(yī)院第一急救時間內(nèi)就診過程的體現(xiàn)，是急診醫(yī)務(wù)工作人員的心血和產(chǎn)品，也是對患者進(jìn)行四診（望、觸、叩、聽）檢查診斷治療、護(hù)理等醫(yī)療活動中形成歸檔文字、圖像等材料，并進(jìn)行綜合分析整理后而寫成文字的記錄，在急診病歷中也記載著患者的個人基本信息，急診就診期間的用藥情況的接診醫(yī)生在接診時對病人病情的客觀描述記錄，還是一部分住院病歷首診信息，通過急診病歷可以反映一個醫(yī)院的急診醫(yī)學(xué)水平和首診準(zhǔn)確率的高低，對患者轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院就診起到重要作用。同時急診病案也是臨床診療活動中最客觀的原始記錄，不僅是醫(yī)、教、研的寶貴資料也是醫(yī)療糾紛的重要資料。隨著社會的發(fā)展人們對急診病案的重要認(rèn)識不斷深化，對法律應(yīng)用的范圍越來越廣泛，院內(nèi)外借閱急診病案的人員越來越多急診病案借閱工作勞動強(qiáng)度越來越大，在2002 年9 月1 日《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》 的實(shí)施后，更體現(xiàn)了急診病案的重要性。

二、急診病歷的管理完善

以往的急診病歷管理方法己不能滿足當(dāng)今醫(yī)療保險，司法部門，疾病預(yù)防，衛(wèi)生保健等多種要求，因此病案管理人員必須更新思想觀念，時刻以法律和道德為準(zhǔn)繩，不斷的學(xué)習(xí)研究制定出針對性防范措施使病案管理更加適合醫(yī)院和社會的需要。

2.1提高急診病歷的書寫質(zhì)量

重視崗前培訓(xùn)，強(qiáng)化急診醫(yī)師的準(zhǔn)入，合理安排臨床醫(yī)師。門急診臨床醫(yī)師流動性大，所以崗前培訓(xùn)尤為重要。培訓(xùn)內(nèi)容因包括病史的規(guī)范化書寫，常見疾病的診療規(guī)范，與病人的溝通技巧、職業(yè)道德與法律意識教育等，這對于提高急診病歷的書寫質(zhì)量，提高急診醫(yī)師的工作效率，減少醫(yī)療糾紛都是非常重要的。

2.2建立急診病歷回收考核制度

及時回收急診病歷，由專人專柜管理，每天有專人收取上一天的急診病歷，急診病歷由急診科專人負(fù)責(zé)整理，及時上交。加強(qiáng)考核獎懲力度，注重整改落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)。對于問題病歷，做到獎懲分明，責(zé)任到個人，建立有效的跟蹤制度，不斷的持續(xù)改進(jìn)。

2.3完善病案室的管理

回收急診病歷，由專人專柜管理，收取急診病歷時由病案室工作人員和急診科工作人員負(fù)責(zé)病歷的共同認(rèn)真按病歷日期的先后順序填寫三聯(lián)單，因急診病歷現(xiàn)階段還未像住院病案首頁有錄入軟件，只有用手工做編號登記、確定，存放登記冊三聯(lián)單如同住院病人的出入院登記冊，內(nèi)容又入急診科的時間，出科時間，轉(zhuǎn)科時間，死亡時間，用藍(lán)黑筆或黑筆填寫，填寫完后急診科負(fù)責(zé)人員和病案室工作人員簽名認(rèn)可。將一聯(lián)留于急診科，另一聯(lián)留于病案室，一聯(lián)符于急涂病案袋封面。（因急診病歷較薄就將急診病歷每十天裝入一個病案袋中）采取三聯(lián)單措施，這樣做的好處有：（1）、便于直找急診病歷；（2）、若有發(fā)生病歷流失時，便于查找有無交回病案室，或滯留在急診科內(nèi)；（3）、保護(hù)醫(yī)務(wù)人員及病歷資料的安全。

任何病歷都具有它的客觀性，嚴(yán)肅性和作為法律依據(jù)特征的重要性，從而使病案管理認(rèn)識到急診病案與住院病案不是一個簡單為醫(yī)、教、研服務(wù)，而是服務(wù)于社會的一項(xiàng)重要工作，病案管理人員有義務(wù)及責(zé)任管理好病案資料，維護(hù)好原始記錄，杜絕任何人涂改、偽造病案，保證其真實(shí)性可靠性從思想上識到病案的重要性，認(rèn)識到醫(yī)廣糾紛對社會醫(yī)患雙方帶來的危害，保管好每份病案也就是保護(hù)好醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員的權(quán)益。因此加強(qiáng)學(xué)習(xí)面對臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展新的醫(yī)療技術(shù)在不斷進(jìn)步，各種現(xiàn)代化管理模式的出現(xiàn)，對病案工作來說仍采取墨守成規(guī)的于工操作方式就會處于被動，不能適應(yīng)新的病案管理的需要，也發(fā)揮不了病案的真正價值，更達(dá)不到資源共享的目的，作為一名病案作人員，應(yīng)加強(qiáng)新知識的學(xué)習(xí)，不斷與時俱進(jìn)，交流學(xué)習(xí)，拓寬自已的知識面，更新觀念，在工作方法上改變以往的等、要、靠，充分發(fā)揮病案的價值，讓病案資料達(dá)到更好的為人民服務(wù)。

2.4借閱與復(fù)印

病案借閱分為院內(nèi)借閱和院外人員查閱兩種，急診病案原則上也是如此。

2.4.1院內(nèi)借閱 即醫(yī)、教、研用，凡本院醫(yī)務(wù)人員借閱急診病案不得帶離病案室，特殊原因如請急診科醫(yī)師出具病情診斷證明書或補(bǔ)填商業(yè)保險用藥清單一者，可借離病案室，但必須辦理借閱登記手續(xù)，并于當(dāng)日下午4 ： 00 時前交回病案室，如過期不還或歸還時病案出現(xiàn)涂改，偽造，拆散，隱匿，銷毀，轉(zhuǎn)借或丟失，則以書面形式將情況上報(bào)主管部門給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰，并由當(dāng)事人承擔(dān)由此引發(fā)的一切后果、凡教研用途病案數(shù)量較大者，必須由醫(yī)教料主管領(lǐng)導(dǎo)審批后，提前通知病案室再查閱；有的帶教老師請實(shí)習(xí)同學(xué)代其借閱病案一律不予辦理。

2.4.2院外借閱 病案一般有病人及家屬，司法機(jī)關(guān)工作人員取證，保險公司和肇事方作保險理賠等，不管出于何種原因，需要查閱和復(fù)印病案資料的外院人員， 嚴(yán)則上急診病歷是不給予復(fù)印的因?yàn)椴∪嗽陔x院時已攜帶一份原件離開但由于各種原因仍需復(fù)印者一律出示身份證 ， 工作件證，單位證明及介紹信等相關(guān)證明文件；代替患者借閱復(fù)印病案資料者，必須嚴(yán)格按照《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中所規(guī)定的要求辦理證件不齊者一律不給調(diào)檔，備齊證件經(jīng)醫(yī)教科批準(zhǔn)方可查閱復(fù)印，復(fù)印后將復(fù)印考攜帶的證件復(fù)印后保留與病案共同保存，并在復(fù)印資料上加蓋復(fù)印章，在復(fù)印登記冊上做好登記注明復(fù)印客觀內(nèi)容，凡是查閱醫(yī)療糾紛的病案室必須由醫(yī)務(wù)科的負(fù)責(zé)同志親自負(fù)責(zé)借閱手續(xù)，并注明所借何用，借閱登記必須認(rèn)真填寫，字跡必須且整容易辨認(rèn)。

總之，規(guī)范管理急診歷其重要性和住院病歷是一樣的，有利于提高急診病歷的書寫質(zhì)量，減少和避免一些不必要的醫(yī)療糾紛的發(fā)生，促進(jìn)急診工作的可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

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第3篇：醫(yī)務(wù)科病案管理范文

【論文摘要】目的:總結(jié)新形勢下加強(qiáng)病案管理與應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)，為醫(yī)院病案管理工作提供依據(jù)。方法:醫(yī)院病案室按照病案回收、整理、歸檔、借閱以及復(fù)印等各個環(huán)節(jié)實(shí)施嚴(yán)謹(jǐn)完善的病案流程管理和質(zhì)量監(jiān)控。結(jié)果:嚴(yán)謹(jǐn)、完善的病案流程管理和質(zhì)量監(jiān)控，有效杜絕了病案差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生，提高了病案質(zhì)量，促進(jìn)了病案的良好應(yīng)用。結(jié)論:嚴(yán)格、周全的醫(yī)院病案管理方式和良好的質(zhì)量監(jiān)控模式是提高病案管理質(zhì)量的重要條件。

我院是一所擁有i o00張床位的精神病?？漆t(yī)院，每年出院病案近萬份，并逐年增長，經(jīng)過幾年的實(shí)踐探索，形成了一套嚴(yán)格的病案管理流程和良好的病案質(zhì)量監(jiān)控模式，現(xiàn)報(bào)告如下:

1病案流程管理

1.1病案資料的送交和質(zhì)量管理每天由病案室專職病案管理人員到醫(yī)院各個科室統(tǒng)一回收前i天出院的病案，實(shí)行簽收制度。這樣，每出院一例患者就要有i份出院病案。門診則由門診部專門負(fù)責(zé)收發(fā)病案的工作人員負(fù)責(zé)將每1份病案及時收集。加強(qiáng)病房工作人員的責(zé)任心，保證每1份病案資料的完整性，從而提高病案的質(zhì)量。對于每i份病案，嚴(yán)格按醫(yī)院制定的要求去做，不僅要及時送交病案室，而且還要保證病案的質(zhì)量。

1.2病案資料的整理及輸人計(jì)算機(jī)管理病案回收后按照整理要求排列順序，并按規(guī)定做好整理、編序、裝訂工作。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定，住院病案資料至少保存30年。由病案工作人員將回收的病案首頁(包括患者姓名、住院號、性別、年齡等)輸人計(jì)算機(jī)中，對病案資料進(jìn)行計(jì)算機(jī)程序管理，直接對病案信息資料進(jìn)行檢索，保證在短時間內(nèi)提取病案，讓病案資料更好地為管理者、醫(yī)護(hù)人員、法律工作者提供服務(wù)，同時達(dá)到節(jié)約開支和提高工作效率的目的。計(jì)算機(jī)在醫(yī)院病案管理中的使用，提高病案資料的利用率，為醫(yī)院的科學(xué)化、現(xiàn)代化管理起著重要的作用。

1.3病案的歸檔及借閱管理把握檔案信息的真實(shí)性、完整性、科學(xué)性、時效性四大原則，將病案資料整理、輸人計(jì)算機(jī)后就要上架歸檔zl。病案資料上架保存后，查閱病案者都必須履行一定的手續(xù)，并制定一系列適合該院借閱的規(guī)章制度。醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員(即對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員)借閱時必須以胸牌為標(biāo)識，其他醫(yī)護(hù)人員必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意方可查閱，并由病案工作人員做好借閱登記。醫(yī)護(hù)人員查閱病案資料，必須在病案閱覽室查閱，不得將病案帶出病案室;因其他原因(如教學(xué)、科研、病案討論等)需要病案外借時，必須由醫(yī)務(wù)科出具書面許可證，由病案工作人員作好登記等工作，并囑其妥善保管。病案資料借閱時間最長一般為1個月，如需續(xù)借，重新辦理外借手續(xù)。在外借過程中，病案工作人員需要做好病案的跟蹤監(jiān)控與催繳工作，并在外借病案歸還時做好核對工作。

1.4病案的復(fù)印管理隨著人們健康意識的提高、社會健康保障體系的完善，社會對病案的利用率越來越高。隨著醫(yī)院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。復(fù)印病案的目的主要是醫(yī)療保險報(bào)銷及保險索賠等。復(fù)印病案資料的申請人是患者本人時必須出示有效證明(身份證或居民戶籍證明等)。申請人為患者親屬時，必須出據(jù)申請人有效身份證明和患者有效身份證明及彼此關(guān)系證明材料。申請人為保險公司或者公安司法機(jī)關(guān)，申請人必須出示采集證據(jù)的法定證明及申請人的有效身份證明。通過核實(shí)申請人有效身份的證明后，方可對病案資料進(jìn)行復(fù)印，復(fù)印內(nèi)容包括病案首頁、出院記錄、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查結(jié)果等。經(jīng)申請人對復(fù)印病案資料的核對后，病案室對復(fù)印件加蓋證明印章。建立了病歷滿頁打印制，以避免病歷記錄不及時，確?；颊呋蚣覍匐S時封存病歷、復(fù)印病歷時病歷的完整性 轉(zhuǎn)貼于 病案信息既是醫(yī)院臨床工作、科研及教學(xué)的重要資料和信息來源，也是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保險的基本依據(jù)。因此，建立一種科學(xué)、規(guī)范的病案管理流程與質(zhì)控，是當(dāng)前病案管理人員值得思考的問題。經(jīng)過多年的實(shí)際操作，該院的病案管理流程取得良好實(shí)用效果。近10年來從未丟失過一份病案，保證了病案資料的連續(xù)性、完整性，并能使病案資料在醫(yī)療、教學(xué)研究及社會服務(wù)等方面發(fā)揮更大的作用，充分體現(xiàn)它的社會價值與法律價值。

2病案質(zhì)量監(jiān)控

2.1完善病案質(zhì)量控制體系

2.1.1設(shè)立完善的病案質(zhì)量監(jiān)控小組為進(jìn)一步提高病案管理水平，對原病案管理委員會成員進(jìn)行了調(diào)整，由主管業(yè)務(wù)的副院長、醫(yī)務(wù)科長、護(hù)理部主任、病案室主任、各臨床科室主任等組成。定期對病案管理中，特別是病案書寫中存在的問題進(jìn)行總結(jié)，向各科室通報(bào)檢查結(jié)果，及時改進(jìn)不足。針對病案檢查中存在的問題，制定相關(guān)的管理制度和改進(jìn)措施，以完善病案管理工作?？浦魅螢楸究剖也“腹芾砉ぷ鞯谝回?zé)任人，護(hù)士長協(xié)助科主任做好病案管理工作，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)科室環(huán)節(jié)病歷的質(zhì)量檢查工作?？剖以O(shè)兼職質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士對出院病案進(jìn)行檢查。運(yùn)行病歷由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部進(jìn)行抽查，病案室專人負(fù)責(zé)終末病案檢查。

2.1.2制定標(biāo)準(zhǔn)，完善制度在衛(wèi)生部制定的(病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的基礎(chǔ)上，制定了我院的《病歷書寫規(guī)范及要求》，明確了病歷書寫的要求、書寫的內(nèi)容、書寫的時限、書寫的格式等。并制定了《病案質(zhì)量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》。對出院簽字不齊全的歸檔病案，病案室可拒絕回收。

2.1.3完善三級醫(yī)師責(zé)任制住院醫(yī)師要嚴(yán)格按要求書寫病歷，主治醫(yī)師、主任醫(yī)師結(jié)合查房嚴(yán)格審閱病歷，及時糾正病案中出現(xiàn)的疏漏和錯誤。

2.1.4加大監(jiān)管力度將病案管理作為全面目標(biāo)管理考評的重要組成部分，成立醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室，并負(fù)責(zé)在網(wǎng)上全面監(jiān)控各科室病歷書寫質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時通知科室予以解決，并對科室進(jìn)行相應(yīng)扣分，醫(yī)療控制辦公室下科室抽查病歷并對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋。組織資深專家專門負(fù)責(zé)審核出院病歷質(zhì)量，對共性的間題如病歷記錄不及時、病歷不滿頁打印、化驗(yàn)單粘貼不及時、檢查結(jié)果異常無分析、更換藥物及停藥無記錄等問題，每月最少一次在醫(yī)院質(zhì)控月刊上通報(bào)，以警示全院科室避免出現(xiàn)類似的問題。對出錯較多的科室、人員辦班培訓(xùn)，加強(qiáng)教育。定期舉辦病歷展評，將優(yōu)秀病歷和不合格病歷的專家點(diǎn)評同時展出，用展覽的方式學(xué)習(xí)。

第4篇：醫(yī)務(wù)科病案管理范文

【關(guān)鍵詞】 ISO; 病案管理;終末質(zhì)控；質(zhì)量

【中圖分類號】R268 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1005-0515(2011)06-0316-01

ISO9004標(biāo)準(zhǔn)是由國際標(biāo)準(zhǔn)化組織(ISO)頒布, 廣泛地應(yīng)用于服務(wù)行業(yè)，責(zé)權(quán)利分明，體現(xiàn)了當(dāng)前較為先進(jìn)的管理理論。

我院從1999年4月采用ISO9004管理標(biāo)準(zhǔn)建立了醫(yī)院質(zhì)量管理體系。2008年5月在醫(yī)院質(zhì)量管理體系的基礎(chǔ)上, 進(jìn)一步完善了病案質(zhì)量管理體系。經(jīng)過三年來的努力,病案管理水平不斷提高，病歷內(nèi)涵質(zhì)量得到了進(jìn)步,既維護(hù)了醫(yī)院效益，又保證了醫(yī)療安全。

病案是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的關(guān)于病人疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷和治療情況的客觀記錄，是臨床醫(yī)療、科研教學(xué)、保險理賠的重要原始資料, 也是評價患者健康狀況的客觀依據(jù), 還是處理、仲裁和判決醫(yī)療糾紛的重要法律依據(jù)。真實(shí)反映患者的病情，為此病案質(zhì)量的優(yōu)劣, 不僅反映醫(yī)院的管理水平和醫(yī)療質(zhì)量, 也反映出醫(yī)務(wù)人員的基本素質(zhì)和專業(yè)能力[1]。

1 病案質(zhì)量控制體系

病案內(nèi)容質(zhì)量控制主要是對病案記錄的及時性、完整性、準(zhǔn)確性、科學(xué)性等方面進(jìn)行監(jiān)控。我院建立了三(四)級質(zhì)控體系。一級病案質(zhì)控(各臨床科室住院醫(yī)師)，主要負(fù)責(zé)個人病歷的書寫及自查整改等；二級病案質(zhì)控(科室醫(yī)療質(zhì)控小組)，負(fù)責(zé)出科前病歷質(zhì)控工作，即病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控;三級病案質(zhì)控(病案科質(zhì)控醫(yī)師及整理人員)，主要負(fù)責(zé)病案的書寫質(zhì)量與完整性檢查工作。四級病案質(zhì)控(醫(yī)務(wù)處或病案管理委員會)，負(fù)責(zé)抽查病案質(zhì)量。

病案質(zhì)量管理平臺的構(gòu)建:我院依據(jù) IS09004質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)要求, 建立健全病案質(zhì)量管理體系, 成立了個人、科室、醫(yī)院四級病案質(zhì)控管理模式, 共同監(jiān)控醫(yī)院病案質(zhì)量。

1.1 一級質(zhì)控負(fù)責(zé)病案的形成質(zhì)量, 通過自查、科內(nèi)互檢的方式, 爭取將不合格病歷消滅在萌芽狀態(tài)。

1.2 二級質(zhì)控負(fù)責(zé)病案的環(huán)節(jié)質(zhì)量, 每個科室由科主任、責(zé)任主治醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士長、質(zhì)控護(hù)士組成。病歷完成后, 通過第一級質(zhì)控合格后交與病區(qū)責(zé)任主治醫(yī)師。每月由科主任召集病區(qū)質(zhì)控小組召開科室醫(yī)療質(zhì)量討論會一次, 討論病歷質(zhì)量問題, 對不合格病案責(zé)令責(zé)任人去病案科學(xué)習(xí)并進(jìn)行修改。

1.3 三級質(zhì)控負(fù)責(zé)終末質(zhì)量, 由病案室質(zhì)控醫(yī)師具體負(fù)責(zé)出院病案的終末質(zhì)量審核工作。合格病案歸檔上架, 不合格病案通知責(zé)任科室, 相關(guān)責(zé)任人到病案科了解問題后在符合規(guī)范要求條件下進(jìn)行整改。

1.4 四級質(zhì)控由分管副院長、醫(yī)務(wù)處主任、病案室負(fù)責(zé)人及相關(guān)科室主任組成的病案質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)，隨機(jī)不定期的抽查病案質(zhì)量，并對病案科的工作予以監(jiān)督。

2 明確各級醫(yī)務(wù)人員職責(zé)

ISO9004標(biāo)準(zhǔn)中第五章寫的“ 職責(zé)、 權(quán)限及溝通”，病案科依據(jù) ISO9000 族標(biāo)準(zhǔn)及《 病歷書寫規(guī)范》 制定了醫(yī)務(wù)人員病案管理的職責(zé)及權(quán)限,從制度上落實(shí)，規(guī)范病案書寫質(zhì)量。

2.1 新畢業(yè)大學(xué)生未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格前, 無權(quán)書寫病案首頁、 出院小結(jié)、入院記錄、各種討論記錄、死亡記錄等。書寫的病程記錄需經(jīng)上級帶教醫(yī)師審核簽字后方可歸入病歷。

2.2 各級醫(yī)師對自己的病歷實(shí)行自查,把病歷質(zhì)量作為查房和疑難病例討論的一項(xiàng)必查內(nèi)容。上級醫(yī)師查下級醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量,發(fā)現(xiàn)問題及時修改, 從及時性、真實(shí)性、完整性三方面對病案質(zhì)量時時監(jiān)控。在病案內(nèi)涵質(zhì)量的控制上, 科室質(zhì)量控制小組是最基礎(chǔ)的環(huán)節(jié),科主任發(fā)揮著較為關(guān)鍵性的作用[2]。

2.3 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的主要內(nèi)容,三級查房是醫(yī)療活動, 也是醫(yī)院的核心制度。加強(qiáng)三級醫(yī)師查房制度,規(guī)范三級醫(yī)師查房水平，是提高住院病案質(zhì)量的途徑之一。

3 強(qiáng)化崗位技能培訓(xùn)工作

病案管理人員應(yīng)具備一定的崗位能力,根據(jù)病案科各崗位工作、質(zhì)量活動及規(guī)定的要求，對病案管理人員的能力進(jìn)行日?？己? 能勝任后方可上崗工作。

3.1 新畢業(yè)醫(yī)學(xué)生或外調(diào)入的醫(yī)生首先到病案室學(xué)習(xí)1-3個月,內(nèi)容包括病案書寫規(guī)范、ICD- 10 疾病分類等, 切身體驗(yàn)病案管理工作,期滿經(jīng)考試合格后, 方可參加臨床工作。

3.2 病案質(zhì)控醫(yī)師定期下科與醫(yī)生面對面交流病歷書寫要求,在統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、疾病分類與手術(shù)編碼、質(zhì)量缺陷等方面共同探討解決方法。

3.3 組織病案質(zhì)控人員定期學(xué)習(xí)。病案質(zhì)量的高低取決于質(zhì)控人員的素質(zhì)及實(shí)施檢查的質(zhì)量。

4 暢通內(nèi)部溝通渠道

ISO9000 族標(biāo)準(zhǔn)第五章中寫了“內(nèi)部溝通”、“顧客反饋”、“改進(jìn)建議”等, 溝通反饋是一項(xiàng)不容忽視的質(zhì)控方法，形式不一, 方法各異，對病案質(zhì)量的提升起到了推動作用。

4.1 即時溝通:病案質(zhì)控醫(yī)師針對每周終末病歷存在的個性問題直接與相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行電話交流和探討, 對較為嚴(yán)重的問題予以及時修正。此形式簡便快捷, 立竿見影，也被住院醫(yī)生所接受。

4.2 全方位溝通:病案質(zhì)控醫(yī)師針對某個科室病案集中反映的共性問題, 與科主任交流, 取得一致意見后, 由病案室組織相關(guān)人員上門到科室進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)與交流，以達(dá)到吸取教訓(xùn), 總結(jié)經(jīng)驗(yàn), 提高書寫質(zhì)量的目的。

5 合理設(shè)計(jì)病案質(zhì)量評定流程

病案質(zhì)控工作不能依賴檢查, 缺陷病案的返修使病案缺乏真實(shí)性，質(zhì)量評定很重要, 須有一套行之有效的檢查流程[3]。

5.1 設(shè)計(jì)病案質(zhì)控表, 提煉質(zhì)控點(diǎn)。依照黑龍江省衛(wèi)生廳主編的《病歷書寫基本規(guī)范》中的住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn), 我院將其中的28項(xiàng)單項(xiàng)否決項(xiàng)制作了卡片下發(fā)給每個醫(yī)生，作為病案質(zhì)控的關(guān)鍵點(diǎn)。

5.2 重視環(huán)節(jié)質(zhì)量, 嚴(yán)抓終末質(zhì)量。臨床醫(yī)師和科室質(zhì)控小組對環(huán)節(jié)質(zhì)量擔(dān)負(fù)著主要責(zé)任, 應(yīng)將環(huán)節(jié)質(zhì)控與終末質(zhì)控緊密地聯(lián)系起來, 才是保證終末質(zhì)量的有效措施, 只注重終末檢查, 放松環(huán)節(jié)質(zhì)量管理, 很難達(dá)到提高病案內(nèi)涵質(zhì)量的目的[4]。

5.3 講究檢查藝術(shù), 處理好多方關(guān)系。病案質(zhì)量檢查要突出重點(diǎn), 講求藝術(shù)；既要完善檢查, 又不能過于繁瑣；質(zhì)量檢查針對的是問題, 實(shí)際上遇到的是關(guān)系[5]。藝術(shù)性體現(xiàn)在一絲不茍?zhí)裘?、?shí)事求是查問題、遵循事實(shí)改問題、追根溯源等方面。

5.4 執(zhí)行PDCA循環(huán), 提高質(zhì)控效果。ISO9000族質(zhì)量管理體系是以過程為基礎(chǔ), 以“PDCA”循環(huán)的方法不斷持續(xù)改進(jìn),并對質(zhì)量體系進(jìn)行自我“診斷”，及時發(fā)現(xiàn)不足并修正。P(計(jì)劃)D(執(zhí)行)C(檢查)A(提高)的循環(huán)法的使用,進(jìn)一步提高了病案質(zhì)控效果，使病歷質(zhì)量處于不斷循環(huán)上升的動態(tài)過程。

6 評價質(zhì)控結(jié)果, 實(shí)行病案質(zhì)量月通報(bào)制度

每月匯總質(zhì)量檢查結(jié)果，形成通報(bào)將質(zhì)控情況通報(bào)全院，對存在缺陷的乙級病歷,給予離崗學(xué)習(xí)、延緩晉升職稱等處罰。通過運(yùn)行 IS09004病案質(zhì)量管理體系三年來, 我院病案質(zhì)量有大幅度提高，發(fā)生了質(zhì)的飛躍, 甲級病案率達(dá) 98%以上,無丙級病案, 病案內(nèi)涵質(zhì)量也得到了提升,醫(yī)務(wù)人員的法律意識逐漸增強(qiáng)。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉愛民.病案信息學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2009.3

[2] 李鳳軒.引入標(biāo)準(zhǔn)提高病案質(zhì)量管理.中國病案.2005.6（6）：11-12

[3] 伍姍姍.抓環(huán)節(jié)和終末管理提高病案質(zhì)量.中國病案.2004.5(5): 207

[4] 孫蓉蓉.提高病歷書寫質(zhì)量的措施及效果評價[J].中國醫(yī)院管理.2001.2l(6)：45- 46

第5篇：醫(yī)務(wù)科病案管理范文

[論文關(guān)鍵詞]病案管理重要性問題建議

[論文摘要]探討病案管理工作的重要性，指出目前病案管理工作中存在的普遍問題，并提出提高病案管理工作的幾點(diǎn)建議。

一、病案管理的重要性

（一）有助于醫(yī)療糾紛的裁決

當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時，司法鑒定主要依據(jù)病案記載的內(nèi)容和其他材料，法庭相信的也只是病案記載的內(nèi)容，其他證明材料和法醫(yī)的鑒定文書，因此病歷作為醫(yī)療糾紛鑒定的重要文件，為了保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，司法機(jī)關(guān)在對醫(yī)療糾紛進(jìn)行調(diào)查和對醫(yī)療事件鑒定的時候往往病案就是原始記錄而真實(shí)的具體的證據(jù)，在法律上具有有效的證據(jù)材料。

（二）有助于醫(yī)療保險的實(shí)施

建立和完善醫(yī)療保險制度是現(xiàn)代社會發(fā)展的一項(xiàng)重要的工作。目前我國日益增多的保險機(jī)構(gòu)一步也離不開病案，保險機(jī)構(gòu)在支付醫(yī)療保險費(fèi)時首先要檢查醫(yī)院的處方和收費(fèi)清單，對于一些重大的檢查和貴重藥品的使用，還需要檢查報(bào)告證件，客觀病歷復(fù)印件，門診做CT或拍片必須要門診病歷和診斷書，如果既往史記載過有一些不允許的慢性病或者肝炎、糖尿病、結(jié)核病等等。

（三）有助于法律監(jiān)督與保障

病案是疾病發(fā)生發(fā)展和就醫(yī)診治過程的全部記錄，具有科學(xué)研究和醫(yī)療病史的證據(jù)；以事實(shí)為準(zhǔn)病案可以為法院提供法律責(zé)任的鐵證或仲裁機(jī)構(gòu)解決糾紛的權(quán)威性文件，還可以提供人身賠償案件受害人、刑事傷害案件被害人、工傷案件的傷殘鑒定和交通事故引起的法醫(yī)鑒定等方面，為當(dāng)事人提供合法權(quán)益性得到保護(hù)的證明材料。

（四）有助于提高醫(yī)療和科研

病案是醫(yī)療、科研的重要信息和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的法定文件。完整的病案可以為臨床醫(yī)師提供完善的醫(yī)療信息，有利于提高醫(yī)療質(zhì)量，有利于為患者提供全面的后繼治療。因此，病案在科研方面的作用是研究人員通過既往發(fā)生的病例進(jìn)行分析總結(jié)經(jīng)驗(yàn)找出某些疾病發(fā)生變化診治的過程，提高醫(yī)療水平，促進(jìn)診療技術(shù)發(fā)展和藥物更新推動醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步。

二、病案管理工作存在的問題

（一）醫(yī)務(wù)人員病案責(zé)任意識不強(qiáng)

病案是具有法律效力的文本，但是在《條例》與《規(guī)范》頒布前，病案應(yīng)用于法律的有關(guān)問題一直沒有引起人們的重視，相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)務(wù)人員不了解自己所肩負(fù)的法律責(zé)任；部分病案質(zhì)量意識淡薄，存在對病案質(zhì)量不以為然的態(tài)度，記錄不及時、內(nèi)容不完整、不全面，嚴(yán)重影響病案在醫(yī)療糾紛司法鑒定中的應(yīng)用效果；還有些醫(yī)務(wù)人員在病歷工作中的行為與病案要求的客觀性、真實(shí)性、完整性存在差距。所有這些都嚴(yán)重影響了病案的質(zhì)量。

（二）病案遺失現(xiàn)象時有發(fā)生

有的醫(yī)生需要借閱再次入院病人的舊病案時，隨便差使實(shí)習(xí)生或進(jìn)修醫(yī)生到病案室借用，更有甚者請病人或家屬來借；有的實(shí)習(xí)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生為上級醫(yī)生代借病案或互相傳閱，調(diào)動科室后，病案未及時歸還；有些病人乘醫(yī)護(hù)人員不注意，在出院時自行拿走病案；有些病人要求復(fù)印出院病歷和檢查單時，未能如數(shù)返還等，致使病案全部丟失或部分丟失，這些都增加病案管理工作難度。

（三）病案管理人員不足，業(yè)務(wù)素質(zhì)不高

隨著病歷數(shù)量的不斷增多，病案管理人員明顯不足，致使病案管理人員僅能忙于應(yīng)付日常工作，無暇顧及病案信息的開發(fā)利用。而且我國在病案管理教育方面落后，設(shè)置此專業(yè)課程的高等學(xué)府很少，所以目前的病案管理人員大多由其他專業(yè)改行而來，雖然這些病案管理人員具有一定的醫(yī)學(xué)或護(hù)理專業(yè)理論，但缺乏一套系統(tǒng)的、規(guī)范的病案管理知識和技能，不利于病案管理工作的發(fā)展。

（四）編碼問題

如醫(yī)務(wù)人員或病案管理人員工作疏忽，則易造成入院病人編號混亂，一個病人多個編號，導(dǎo)致同一個病員住院病案存放在多處位置，既不利于對病人病情的長期監(jiān)控，也不利于地方流行病學(xué)調(diào)查及科研教學(xué)等。

三、提高病案管理工作的幾點(diǎn)建議

（一）加強(qiáng)病案管理人員的素質(zhì)培養(yǎng)

病案管理是一門涉及多學(xué)科的邊緣學(xué)科，病案管理人員也不再是一個單純的保管者．而應(yīng)該是隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展來研究病案管理專業(yè)新技術(shù)．不斷提高管理水平的病案管理研究人員和科技工作者。因此，病案管理人員不僅具有一定工作能力、文化水平，還應(yīng)掌握比較全面的醫(yī)學(xué)科學(xué)知識、管理科學(xué)知識、電子計(jì)算機(jī)知識等；此外，病案管理人員還應(yīng)能夠?qū)Σ“感畔⑦M(jìn)行加工匯編，配合科研需求，開發(fā)各類病種資料的編研．從而達(dá)到有效地開發(fā)利用病案資源的目的。因此，提高病案管理人員的整體素質(zhì)是一項(xiàng)任重道遠(yuǎn)的艱巨工作。

（二）規(guī)范病案管理過程

首先是要完善制度、規(guī)范行為。加強(qiáng)病案管理是一個系統(tǒng)管理過程，必須按照有關(guān)法律法規(guī)的要求并結(jié)合單位實(shí)際，制定與病歷的記錄、醫(yī)務(wù)人員保存、傳遞、利用、病案建立、保管、查閱、復(fù)制利用相對應(yīng)的可行性規(guī)章制度和有關(guān)提供服務(wù)的具體程序，做到有法可依、有章可循。其次，要強(qiáng)化源頭管理。建立完善的質(zhì)控體系，在集中統(tǒng)一管理原則下分級分專業(yè)負(fù)責(zé)，實(shí)施考核獎懲制度，從掛號、住院、收費(fèi)處開始到門診、急診、住院科室，確保病案合格率，只有切實(shí)抓好源頭管理，輸出無缺陷，才能保障高質(zhì)量的病案質(zhì)量。最后要健全病案建立的管理。病案的建立是指病案資料的收集、整理、編號、裝訂、登記、歸檔和排列、編制索引的過程。病案管理人員要及時查收每一份病歷，發(fā)現(xiàn)缺陷及時通知科室并兌現(xiàn)獎懲措施，按規(guī)定順序整理編碼、裝訂成冊、編號排存、上架并確保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立現(xiàn)案供應(yīng)登記、借閱登記、科研教學(xué)病案閱覽登記和入、出院病案登記等登記工具，便于查閱又確保萬無一失。

（三）推進(jìn)病案管理信息化

第6篇：醫(yī)務(wù)科病案管理范文

[論文摘要]探討病案管理工作的重要性，指出目前病案管理工作中存在的普遍問題，并提出提高病案管理工作的幾點(diǎn)建議。

一、病案管理的重要性

（一）有助于醫(yī)療糾紛的裁決

當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時，司法鑒定主要依據(jù)病案記載的內(nèi)容和其他材料，法庭相信的也只是病案記載的內(nèi)容，其他證明材料和法醫(yī)的鑒定文書，因此病歷作為醫(yī)療糾紛鑒定的重要文件，為了保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，司法機(jī)關(guān)在對醫(yī)療糾紛進(jìn)行調(diào)查和對醫(yī)療事件鑒定的時候往往病案就是原始記錄而真實(shí)的具體的證據(jù)，在法律上具有有效的證據(jù)材料。

（二）有助于醫(yī)療保險的實(shí)施

建立和完善醫(yī)療保險制度是現(xiàn)代社會發(fā)展的一項(xiàng)重要的工作。目前我國日益增多的保險機(jī)構(gòu)一步也離不開病案，保險機(jī)構(gòu)在支付醫(yī)療保險費(fèi)時首先要檢查醫(yī)院的處方和收費(fèi)清單，對于一些重大的檢查和貴重藥品的使用，還需要檢查報(bào)告證件，客觀病歷復(fù)印件，門診做ct或拍片必須要門診病歷和診斷書，如果既往史記載過有一些不允許的慢性病或者肝炎、糖尿病、結(jié)核病等等。

（三）有助于法律監(jiān)督與保障

病案是疾病發(fā)生發(fā)展和就醫(yī)診治過程的全部記錄，具有科學(xué)研究和醫(yī)療病史的證據(jù)；以事實(shí)為準(zhǔn)病案可以為法院提供法律責(zé)任的鐵證或仲裁機(jī)構(gòu)解決糾紛的權(quán)威性文件，還可以提供人身賠償案件受害人、刑事傷害案件被害人、工傷案件的傷殘鑒定和交通事故引起的法醫(yī)鑒定等方面，為當(dāng)事人提供合法權(quán)益性得到保護(hù)的證明材料。

（四）有助于提高醫(yī)療和科研

病案是醫(yī)療、科研的重要信息和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的法定文件。完整的病案可以為臨床醫(yī)師提供完善的醫(yī)療信息，有利于提高醫(yī)療質(zhì)量，有利于為患者提供全面的后繼治療。因此，病案在科研方面的作用是研究人員通過既往發(fā)生的病例進(jìn)行分析總結(jié)經(jīng)驗(yàn)找出某些疾病發(fā)生變化診治的過程，提高醫(yī)療水平，促進(jìn)診療技術(shù)發(fā)展和藥物更新推動醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步。

二、病案管理工作存在的問題

（一）醫(yī)務(wù)人員病案責(zé)任意識不強(qiáng)

病案是具有法律效力的文本，但是在《條例》與《規(guī)范》頒布前，病案應(yīng)用于法律的有關(guān)問題一直沒有引起人們的重視，相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)務(wù)人員不了解自己所肩負(fù)的法律責(zé)任；部分病案質(zhì)量意識淡薄，存在對病案質(zhì)量不以為然的態(tài)度，記錄不及時、內(nèi)容不完整、不全面，嚴(yán)重影響病案在醫(yī)療糾紛司法鑒定中的應(yīng)用效果；還有些醫(yī)務(wù)人員在病歷工作中的行為與病案要求的客觀性、真實(shí)性、完整性存在差距。所有這些都嚴(yán)重影響了病案的質(zhì)量。

（二）病案遺失現(xiàn)象時有發(fā)生

有的醫(yī)生需要借閱再次入院病人的舊病案時，隨便差使實(shí)習(xí)生或進(jìn)修醫(yī)生到病案室借用，更有甚者請病人或家屬來借；有的實(shí)習(xí)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生為上級醫(yī)生代借病案或互相傳閱，調(diào)動科室后，病案未及時歸還；有些病人乘醫(yī)護(hù)人員不注意，在出院時自行拿走病案；有些病人要求復(fù)印出院病歷和檢查單時，未能如數(shù)返還等，致使病案全部丟失或部分丟失，這些都增加病案管理工作難度。

（三）病案管理人員不足，業(yè)務(wù)素質(zhì)不高

隨著病歷數(shù)量的不斷增多，病案管理人員明顯不足，致使病案管理人員僅能忙于應(yīng)付日常工作，無暇顧及病案信息的開發(fā)利用。而且我國在病案管理教育方面落后，設(shè)置此專業(yè)課程的高等學(xué)府很少，所以目前的病案管理人員大多由其他專業(yè)改行而來，雖然這些病案管理人員具有一定的醫(yī)學(xué)或護(hù)理專業(yè)理論，但缺乏一套系統(tǒng)的、規(guī)范的病案管理知識和技能，不利于病案管理工作的發(fā)展。

（四）編碼問題

如醫(yī)務(wù)人員或病案管理人員工作疏忽，則易造成入院病 人編號混亂，一個病人多個編號，導(dǎo)致同一個病員住院病案 存放在多處位置，既不利于對病人病情的長期監(jiān)控，也不利 于地方流行病學(xué)調(diào)查及科研教學(xué)等。

三、提高病案管理工作的幾點(diǎn)建議

（一）加強(qiáng)病案管理人員的素質(zhì)培養(yǎng)

病案管理是一門涉及多學(xué)科的邊緣學(xué)科，病案管理人員也不再是一個單純的保管者．而應(yīng)該是隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展來研究病案管理專業(yè)新技術(shù)．不斷提高管理水平的病案 管理研究人員和科技工作者。因此，病案管理人員不僅具有一 定工作能力、文化水平，還應(yīng)掌握比較全面的醫(yī)學(xué)科學(xué)知識、管理科學(xué)知識、電子計(jì)算機(jī)知識等；此外，病案管理人員還應(yīng)能夠?qū)Σ“感畔⑦M(jìn)行加工匯編，配合科研需求，開發(fā)各類病種資料的編研．從而達(dá)到有效地開發(fā)利用病案資源的目的。因此，提高病案管理人員的整體素質(zhì)是一項(xiàng)任重道遠(yuǎn)的艱巨工作。

（二）規(guī)范病案管理過程

首先是要完善制度、規(guī)范行為。加強(qiáng)病案管理是一個系統(tǒng)管理過程，必須按照有關(guān)法律法規(guī)的要求并結(jié)合單位實(shí)際，制定與病歷的記錄、醫(yī)務(wù)人員保存、傳遞、利用、病案建立、保管、查閱、復(fù)制利用相對應(yīng)的可行性規(guī)章制度和有關(guān)提供服務(wù)的具體程序，做到有法可依、有章可循。其次，要強(qiáng)化源頭管理。建立完善的質(zhì)控體系，在集中統(tǒng)一管理原則下分級分專業(yè)負(fù)責(zé)，實(shí)施考核獎懲制度，從掛號、住院、收費(fèi)處開始到門診、急診、住院科室，確保病案合格率，只有切實(shí)抓好源頭管理，輸出無缺陷，才能保障高質(zhì)量的病案質(zhì)量。最后要健全病案建立的管理。病案的建立是指病案資料的收集、整理、編號、裝訂、登記、歸檔和排列、編制索引的過程。病案管理人員要及時查收每一份病歷，發(fā)現(xiàn)缺陷及時通知科室并兌現(xiàn)獎懲措施，按規(guī)定順序整理編碼、裝訂成冊、編號排存、上架并確保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立現(xiàn)案供應(yīng)登記、借閱登記、科研教學(xué)病案閱覽登記和入、出院病案登記等登記工具，便于查閱又確保萬無一失。

（三）推進(jìn)病案管理信息化

選擇高水平計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，采用條形碼代替手工操作，改變原始的工作狀態(tài)，進(jìn)行病案的追蹤管理，采用計(jì)算機(jī)光盤或縮微膠片來代替固定的或密集的病案架保護(hù)病案并可將部分信息送到工作臺，通過信息這條高速公路，使全院的醫(yī)護(hù)人員在不出科室的情況下就可以查閱病人的住院動態(tài)和歷史資料。尤其對于二次住院的病人，不再通過手工到病案室調(diào)閱病歷，這樣既方便了醫(yī)護(hù)人員又減少了病人的就診時間，最終也會減少醫(yī)療糾紛。另外通過信息我們可以進(jìn)行國內(nèi)、國際信息交流、遠(yuǎn)程會診等工作，為早點(diǎn)實(shí)現(xiàn)軌跡病案管理創(chuàng)造環(huán)境。

總之，我們在提高病案質(zhì)量的同時必須加強(qiáng)病案管理工作，這兩方面是互為促進(jìn)的，只有真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的病案才能得到社會的認(rèn)可，為臨床教學(xué)、科研、法律和保險等提供寶貴的原始資料，進(jìn)而為醫(yī)院的發(fā)展起到積極的推動作用。

參考文獻(xiàn)：

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[2]加強(qiáng)病案管理，開發(fā)利用病案信息資源，張喜波等，龍巖師專學(xué)報(bào)，2001年8月.

[3]淺談病案管理的重要性,全香玉,中國保健醫(yī)學(xué)研究版，2007年第24期.

[4]病案管理在醫(yī)院管理中的作用，張紅霞，家庭護(hù)士，2007年 12月.

第7篇：醫(yī)務(wù)科病案管理范文

關(guān)鍵詞 病案信息 規(guī)范化管理

Abstract The standardization of medical information management， which is a development now and in the future， needs more management support and more comprehensive knowledge base. In this paper， the present situation and the problem of medical information management were discussed， on this basis some valuable countermeasures were provided for reference.

Key words medical record information standardization management

病案是醫(yī)院最大的信息資源，它是醫(yī)務(wù)工作者在診療工作中的一份記錄的總結(jié)[1，2]。病案信息既能反映醫(yī)院的醫(yī)療水平，又能體現(xiàn)醫(yī)院的管理水平[3]。隨著社會的發(fā)展與進(jìn)步，病案不僅為臨床、科研、教學(xué)、管理及法律訴訟工作提供客觀資料的重要依據(jù)，而且越來越廣泛地被社會所重視與利用，因此，病案信息管理也越來越受到關(guān)注與研究[4]。本文就目前醫(yī)院病案信息資源規(guī)范管理的現(xiàn)狀及存在的問題進(jìn)行探討，并在此基礎(chǔ)上提供一些具有參考價值的對策。

1. 健全制度 規(guī)范管理： 病歷質(zhì)量的提高不是病案室?guī)讉€人能做好的事。各級要重視和支持病案工作，要求相關(guān)人員都能認(rèn)識到病案信息質(zhì)量的重要性，形成一種齊抓共管的良好氛圍，才能真正抓好這項(xiàng)工作。每位醫(yī)師必須接受培訓(xùn)，使上崗的醫(yī)師很好地掌握病歷書寫規(guī)范及病歷評審標(biāo)準(zhǔn)。建立病歷質(zhì)量三級管理控制系統(tǒng)、明確責(zé)任、層層把關(guān)、分級審閱、及時修改相關(guān)缺陷，使其不漏項(xiàng)、不缺項(xiàng)、力求出科病案信息準(zhǔn)確，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。同時院質(zhì)控辦不定期對病歷進(jìn)行抽查，監(jiān)控書寫質(zhì)量，做到監(jiān)控與反饋結(jié)合，實(shí)行獎懲制度，提高病案的內(nèi)在質(zhì)量。

2. 加強(qiáng)病案回收統(tǒng)計(jì)工作的管理：信息收集嚴(yán)格按照“醫(yī)院制定的病案信息收集標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行。為保證病案資料的及時準(zhǔn)確、完整，病人出院后病案室根據(jù)每日出院報(bào)表由專人從科室收回，并做好簽收、登記、檢查、整理裝訂、ICD-10編碼，錄入電腦、掃描編目等工作。病案人員每月定期統(tǒng)計(jì)出院病歷的回收率，將回收情況以報(bào)表形式及時反饋質(zhì)控辦及相關(guān)臨床科室，督促科室及時歸檔，使統(tǒng)計(jì)出來的數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。病案信息管理除了病案的物理性質(zhì)管理外，還包括病案內(nèi)容的深加工，從病案資料中提取有價值的信息并進(jìn)行科學(xué)管理，如建立較為完善的索引系統(tǒng)，對病案中的有關(guān)資料分類加工、統(tǒng)計(jì)分析，對收集資料的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，為醫(yī)務(wù)人員、管理人員及相關(guān)使用者提供高質(zhì)量的衛(wèi)生信息服務(wù)[1]。

3. 健全查閱在線審批制度：完善紙質(zhì)病案使用制度的同時要健全數(shù)字化病案的使用制度以及權(quán)限管理，保證每一份病歷每一次使用都有記錄。隨著病案數(shù)字化系統(tǒng)的應(yīng)用，方便了檢索、查詢統(tǒng)計(jì)與利用，使之更好地、及時準(zhǔn)確地為各方面使用者提供所需要的病案信息，發(fā)揮病案的使用價值。系統(tǒng)自動生成病案使用記錄報(bào)表，方便查詢病案使用情況。嚴(yán)格規(guī)定病案的使用地點(diǎn)、使用范圍、使用時限以及如何使用等，保護(hù)病案的信息安全與保護(hù)病案的完整性一樣重要。

4. 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：病案管理是一門綜合性的邊緣學(xué)科，病案管理人員應(yīng)不斷學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)進(jìn)展，更新自己知識，掌握專業(yè)知識、醫(yī)學(xué)知識、計(jì)算機(jī)知識及多學(xué)科知識，才能適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院管理工作的需要。隨著數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化、電子化在病案管理的應(yīng)用，病案信息的保存與利用需要大量計(jì)算機(jī)知識的支持，病案人員的計(jì)算機(jī)知識必不可少。

參考文獻(xiàn)：

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第8篇：醫(yī)務(wù)科病案管理范文

【摘要】：隨著社會的逐漸進(jìn)步，患者維權(quán)意識的提高，再加上目前社會上對于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的一些片面理解和誤解，往往導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生和加劇。近年來此類問題已經(jīng)屢見不鮮。病案作為醫(yī)療糾紛處理中重要的法律依據(jù)，具有十分重要的意義，如何做好病案管理，防范和正確處理醫(yī)療糾紛是值得深思的問題。

【關(guān)鍵詞】：病案管理；醫(yī)療糾紛

隨著我國法律制度的逐漸健全和社會的進(jìn)步，人們對于自身的維權(quán)意識在逐步的提高，但是由于對于醫(yī)療結(jié)構(gòu)的片面認(rèn)識和誤解，往往導(dǎo)致了醫(yī)患關(guān)系的惡化，醫(yī)療糾紛的發(fā)生和加劇，這已經(jīng)成為了近年來社會上關(guān)注的一個焦點(diǎn)話題。醫(yī)療糾紛事件中病案管理工作的重要性毋庸置疑，作為最主要的法律憑證之一的病案往往決定了整個糾紛事件的結(jié)果，因此如何在病案管理工作中做好醫(yī)療糾紛事件的防范和處理[1]，是目前病案管理工作中的一個重要方向，筆者就此進(jìn)行了分析，淺談在病案管理工作中的心得體會。

1 病案管理工作中易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生的因素

1.1病案首頁首頁上的內(nèi)容往往包含了患者的主要個人信息和整個治療過程的核心信息。首頁上的字跡潦草、填寫不規(guī)范、診斷不全面、書寫錯誤、患者個人信息填寫不完整或出現(xiàn)錯、漏等原因往往會導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1.2病歷書寫病歷書寫中主要存在的問題有：1.由于醫(yī)務(wù)人員多年從事此類工作，往往形成流水賬式的書寫形式，對于患者的病情記錄十分簡單，缺乏專業(yè)性，往往對于一類患者的記錄已經(jīng)形成定式，在一些重要的方面一筆帶過，對于實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不能及時粘貼或造成丟失；2.出院記錄敘述不清，對于出院小結(jié)的簡略總結(jié)往往導(dǎo)致患者在復(fù)診中存在一定的困難，在造成醫(yī)療糾紛時“舉證責(zé)任倒置”十分被動；3.對于治療期間死亡的患者在死亡討論上并未詳細(xì)記錄死亡討論的人員、職業(yè)以及詳細(xì)討論內(nèi)容，在記錄方面病情變化、治療經(jīng)過和搶救措施含糊不清，死亡診斷不全，也是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因；4.入院不足24h的患者病案不規(guī)范或不完整，再次入院患者的記錄同樣存在這樣的問題，往往現(xiàn)病史描述不詳或缺乏既往史曾患疾病，個別醫(yī)生甚至存在偽造患者既往史的情況來填補(bǔ)病歷空缺；5.病程記錄太過簡略，記錄應(yīng)當(dāng)將患者的病史、現(xiàn)狀、病情進(jìn)展、重要檢驗(yàn)結(jié)果、特殊檢查以及治療過程進(jìn)行總結(jié)并作出分析，對于可能發(fā)生的原因以及進(jìn)一步的診斷和治療提出個人意見，并在3天到一周的時間內(nèi)做出階段性小結(jié)，總結(jié)并歸納這段時間內(nèi)患者的治療走向，是否應(yīng)當(dāng)對治療方案做出調(diào)整并做出預(yù)測，對于病歷上的醫(yī)囑更改做出陳述和說明；6.需要患者及家屬同意的有創(chuàng)性治療需要將與家屬及患者本人的談話記錄進(jìn)行記錄并簽字，這一點(diǎn)許多醫(yī)師往往會忽略，另外在交接班記錄上也往往忽略這一點(diǎn)。

1.3病案借閱管理在借閱病案方面主要有兩點(diǎn)，一是長期不還，許多醫(yī)師在借閱專業(yè)性、技術(shù)性較強(qiáng)的病案時往往保留很長時間作為借鑒，此外對于自己親屬的病案借閱時間也較長；二是借閱過程中我們發(fā)現(xiàn)病案往往存在涂改或重新改寫的現(xiàn)象，導(dǎo)致病案失真，失去了原有的法律作用。

1.4患者的知情權(quán)沒有得到足夠重視醫(yī)師在進(jìn)行某些治療時往往忽視了患者的知情權(quán)，主觀的認(rèn)為一些重要的檢查或治療只需要進(jìn)行簡單的告知即可，而忽略了文字記錄的重要性，從患者方面而言，由于專業(yè)知識的缺乏和一知半解往往會覺得一些檢查是不必要的。由于沒有具體記錄談話內(nèi)容，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時往往缺乏必要的法律依據(jù)，使情況進(jìn)一步惡化。

2 針對性的處理措施

2.1 提高重視整體提高對于病案重要性的認(rèn)識，醫(yī)院設(shè)立專門的質(zhì)量監(jiān)督小組，由各個科室的主任、護(hù)士長以及病案管理人員組成，對于醫(yī)院的病案的質(zhì)量嚴(yán)抓、狠抓，層層把關(guān)的同時設(shè)立獎罰制度，從根本上提高病歷質(zhì)量，防止紕漏發(fā)生。

2.2提高病歷質(zhì)量設(shè)立專門的病歷書寫制度，要求全院嚴(yán)格按照制度書寫，對于各項(xiàng)內(nèi)容都必須嚴(yán)格執(zhí)行，并對死亡病例討論制定專項(xiàng)措施。在院內(nèi)設(shè)立病歷質(zhì)量監(jiān)督小組，加強(qiáng)對于各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量要求，從病案室抽調(diào)人員進(jìn)行全院病例的質(zhì)量把關(guān)，將不合格病案剔除并及時反饋給醫(yī)師進(jìn)行修改歸檔。定期進(jìn)行各個科室的病歷書寫質(zhì)量評比，對于書寫優(yōu)秀、規(guī)范的科室進(jìn)行表彰，對于不合格病歷較多的科室提出批評，獎優(yōu)罰劣，提高質(zhì)量。

2.3嚴(yán)格借閱制度對于住院病案除了有特殊需要以外不得借出病案室，需要外借的病案也必須經(jīng)各個科室主任批準(zhǔn)簽字方可借閱，此外一切借閱行為應(yīng)當(dāng)在病案室進(jìn)行。對于病案查閱的各項(xiàng)手續(xù)必須做到完善。需要進(jìn)行教學(xué)、科研的病案需要經(jīng)過醫(yī)務(wù)科同意并簽字方可借閱，原則上各個科室只能借閱本科室住院病案[2]。科室需要進(jìn)行死亡病例討論或疑難病案討論的情況需要科室主任簽字方可借出。外部單位如司法部門、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、患者本人及親屬借閱需要經(jīng)過醫(yī)務(wù)科同意并簽字，提供有效單位證明方可復(fù)印病案資料。嚴(yán)格杜絕單位或個人對病案進(jìn)行涂改、損毀等。

2.4加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律觀念強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的法律觀念方能使其從法律層面認(rèn)識到病案的重要性，在院內(nèi)組織《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律規(guī)章的學(xué)習(xí)[3]，拓寬視野和知識面，提高法律意識。

3 小結(jié)

在患者維權(quán)意識逐漸提高的今天，醫(yī)務(wù)人員更應(yīng)當(dāng)注意自身的行為準(zhǔn)則，對于病案在法律層面的重要性要有一個重新的認(rèn)識，在進(jìn)行病歷書寫時做到認(rèn)真、客觀。加強(qiáng)自我保護(hù)意識，才能將不利于醫(yī)院的一面轉(zhuǎn)化為對醫(yī)院有利的一面，才能夠更好的在維護(hù)自身的權(quán)益的同時為患者提供更加完備的醫(yī)療服務(wù)，避免不必要的糾紛事件。

參考文獻(xiàn)

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第9篇：醫(yī)務(wù)科病案管理范文

【關(guān)鍵詞】 電子病案 應(yīng)用 病案管理

近幾年來，醫(yī)院的信息化建設(shè)進(jìn)步很快，不少醫(yī)院逐漸開始應(yīng)用電子病案。我院于2010年3月，對病案信息采取了計(jì)算機(jī)數(shù)字化管理，不但節(jié)約了大量的庫房空間，也使病案信息管理脫離了純手工操作，減輕了勞動強(qiáng)度，提高了檢索速度、病案利用率和工作效率[1]。本院經(jīng)過2年時間的運(yùn)行和實(shí)際應(yīng)用，現(xiàn)已基本完成病案信息檢索、統(tǒng)計(jì)、病案影像調(diào)閱、還原等相關(guān)功能。本文就電子數(shù)字化病案應(yīng)用及發(fā)展總結(jié)如下：

一、電子數(shù)字化病案的概念及優(yōu)勢

1、電子數(shù)字化病案概念

病案檔案是關(guān)于臨床醫(yī)學(xué)的檔案資料，病案作為醫(yī)療信息的原始資料，在醫(yī)療質(zhì)量管理中起著重要的作用，不僅能為醫(yī)院管理、臨床、教學(xué)、科研的寶貴資料，也能對公安、司法、保險等部門提供重要信息。電子病歷（Electronic Medical Record，EMR）也叫計(jì)算機(jī)化的病歷系統(tǒng)，它是用電子設(shè)備保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化病人醫(yī)療記錄。

2、電子數(shù)字化病案的優(yōu)勢

我院現(xiàn)保管著建院以來的所有病案近70萬份，并且以每月近5，000份的字增加，病案數(shù)量的日益劇增及相關(guān)需求的增加，導(dǎo)致安全和利用之間的矛盾日益突出。傳統(tǒng)紙張病案的歸檔方法，不僅占用大量的庫房空間，也增加了病案調(diào)閱、查找的難度。又可能因年久灰塵多、變鼠咬等原因，使病案受損。

電子病歷具有以下特點(diǎn)：（1）存儲方便 電子病歷可存儲于醫(yī)院電子病歷服務(wù)器中，也可存儲于光盤塔或磁帶庫中，所占的空間比傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷要小得多，也方便得多。（2）信息更加完整 電子病歷不僅可記錄紙病歷的全部內(nèi)容，還可記錄影像科圖片、心電圖及手術(shù)麻醉等圖片、聲像動態(tài)信號等，使病歷更加直觀和全面，保證了醫(yī)療信息的完整性；（3）共享快捷 利用電子病歷，醫(yī)生可在有工作站的地方隨時檢索住院病人信息，有利于更加完整的了解病情，進(jìn)行下一步治療。電子病歷還可進(jìn)行遠(yuǎn)程會診和研究。（4）方便科研及教學(xué) 電子病歷為臨床教學(xué)、科研提供了多種快捷的信息檢索方式。

二、 我院病案電子化的實(shí)施和應(yīng)用

我院于2009年3月啟用電子病案檔案管理技術(shù)，主要由病案的數(shù)字化加工、存儲（或者直接存儲）、首頁、應(yīng)用檢索等4個方面構(gòu)成。首先，對于原始紙質(zhì)病案通過計(jì)算機(jī)終端逐頁掃描的方式，采集數(shù)字化影像信息，保存數(shù)據(jù)到病案服務(wù)器同時刻成DVD光盤備份。每份資料進(jìn)行掃描前都要詳細(xì)檢查其書寫的完整性，拍攝后進(jìn)行加密封鎖，保證其病案資料的完整性和可靠性。用戶可通過工作站調(diào)閱已電子化病案。 轉(zhuǎn)貼于 同時在全院逐步實(shí)行病案首頁、入院記錄、首次病程記錄、檢驗(yàn)申請、檢驗(yàn)報(bào)告、出院小結(jié)等部分病案的電子化，實(shí)行電子化的部分可以直接通過病案服務(wù)器并刻錄DVD光盤備份。目前實(shí)行電子病案管理技術(shù)2年半以來，已基本完成庫存50萬余份共計(jì)1660萬余頁的電子化病案檔案工作量，刻錄DVD光盤1030余張。而臨床上病歷的完全電子化仍由于各種原因未完全實(shí)施，只是把檢驗(yàn)報(bào)告、影像科報(bào)告、病理科報(bào)告、以及病案首頁及出院小結(jié)的電子數(shù)字化，這些數(shù)據(jù)可以通過聯(lián)網(wǎng)計(jì)算機(jī)直接實(shí)現(xiàn)存儲。現(xiàn)在，通過電子化病案檔案查找病案，只需數(shù)秒鐘時間，復(fù)印1份病案只需兩到三分鐘，較原來查找紙質(zhì)病歷時間縮短3-5倍。節(jié)約病案室?guī)旆棵娣e達(dá)2/3，工作人員所需人數(shù)減少了一半。醫(yī)院工作人員經(jīng)過授權(quán)后，可在院局域網(wǎng)內(nèi)工作站上調(diào)閱病案供臨床、科研和教學(xué)使用。

三、 電子數(shù)字化病案發(fā)展中的問題

我院目前只是著重于病案電子化的發(fā)展，全院病人信息及資料處于部分電子化的中間過渡時期，與完善的電子病歷存在一定的差距，目前存在的問題有如下幾個方面：

1、系統(tǒng)軟件及硬件的配置問題。完善的電子病歷功能要求：數(shù)據(jù)獲取、數(shù)據(jù)輸出和穩(wěn)定的系統(tǒng)性能。這些都要求建立完善的電子病歷管理系統(tǒng)及配備與之相配的硬件系統(tǒng)。目前我院著重只是實(shí)行歸檔病案的電子化時期，而完善的電子病歷管理系統(tǒng)的實(shí)現(xiàn)是必然趨勢，要求目前配備的硬件設(shè)施要具有兼容性，以備后期全面實(shí)施電子病歷時可以繼續(xù)使用。

2、電子病歷普及的困難。大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員不能充分了解電子病歷的功能、作用以及電子病歷的必要性和必須性，同時能夠熟練使用計(jì)算機(jī)的醫(yī)務(wù)人員不足，阻礙了電子病歷的推廣。我院目前只對部分項(xiàng)目實(shí)行部分電子化的實(shí)驗(yàn)性階段，大家的普遍積極性不是很高。

3、規(guī)范病歷的格式及書寫質(zhì)量，確保病案及時歸檔。嚴(yán)格規(guī)范病歷書寫格式和醫(yī)療文書的書寫。對于機(jī)打病歷，嚴(yán)格手工簽名，病歷中所有涉及簽名的處須全部實(shí)行手工簽名。病案應(yīng)在患者出院后一周內(nèi)送至病案室。有少量病案間隔時間加長，這樣就不能保證病案及時的電子化。今后院部應(yīng)進(jìn)一步完善相關(guān)政策保證病歷的格式、書寫質(zhì)量及出院病案的及時歸檔，這些項(xiàng)目可納入質(zhì)量考核，或者與獎金掛鉤，以引起科室的重視。

4、電子病歷要確保其真實(shí)性和安全性。這是醫(yī)院管理中至關(guān)重要的一方面。要保證電子病歷內(nèi)的醫(yī)囑、檢驗(yàn)數(shù)據(jù)不能丟失或被篡改，醫(yī)務(wù)人員自己的修改要有記錄，應(yīng)該利用盡可能的手段確保電子病歷的可靠性和一致性。

5、電子病案的法律效力。病案室患者中要的就醫(yī)證據(jù)，也是裁定醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵證據(jù)。雖然目前數(shù)字簽名可以確保電子病案本身的可靠性和完整性，但由于現(xiàn)階段我國目前沒有對電子病案的相關(guān)法律規(guī)定，關(guān)于醫(yī)務(wù)人員的電子簽名具體在實(shí)施過程中仍有很多分歧。衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)盡快出臺有關(guān)法律以確定其法律地位。

病案電子化是信息技術(shù)是醫(yī)院管理的必然趨勢，雖然我院目前是屬于實(shí)現(xiàn)病案及相關(guān)檢查的部分的初級階段，仍存在一些問題，全面的病歷數(shù)字電子化實(shí)施仍需要一些時間，但是相信通過個部門之間的共同努力，電子數(shù)字化病歷將全面實(shí)施并逐漸完善。