病案管理制度及流程精選(九篇)

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第1篇：病案管理制度及流程范文

    【論文摘要】目的:總結(jié)新形勢(shì)下加強(qiáng)病案管理與應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)，為醫(yī)院病案管理工作提供依據(jù)。方法:醫(yī)院病案室按照病案回收、整理、歸檔、借閱以及復(fù)印等各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)施嚴(yán)謹(jǐn)完善的病案流程管理和質(zhì)量監(jiān)控。結(jié)果:嚴(yán)謹(jǐn)、完善的病案流程管理和質(zhì)量監(jiān)控，有效杜絕了病案差錯(cuò)事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生，提高了病案質(zhì)量，促進(jìn)了病案的良好應(yīng)用。結(jié)論:嚴(yán)格、周全的醫(yī)院病案管理方式和良好的質(zhì)量監(jiān)控模式是提高病案管理質(zhì)量的重要條件。

    我院是一所擁有i o00張床位的精神病?？漆t(yī)院，每年出院病案近萬份，并逐年增長，經(jīng)過幾年的實(shí)踐探索，形成了一套嚴(yán)格的病案管理流程和良好的病案質(zhì)量監(jiān)控模式，現(xiàn)報(bào)告如下:

1病案流程管理

1.1病案資料的送交和質(zhì)量管理每天由病案室專職病案管理人員到醫(yī)院各個(gè)科室統(tǒng)一回收前i天出院的病案，實(shí)行簽收制度。這樣，每出院一例患者就要有i份出院病案。門診則由門診部專門負(fù)責(zé)收發(fā)病案的工作人員負(fù)責(zé)將每1份病案及時(shí)收集。加強(qiáng)病房工作人員的責(zé)任心，保證每1份病案資料的完整性，從而提高病案的質(zhì)量。對(duì)于每i份病案，嚴(yán)格按醫(yī)院制定的要求去做，不僅要及時(shí)送交病案室，而且還要保證病案的質(zhì)量。

1.2病案資料的整理及輸人計(jì)算機(jī)管理病案回收后按照整理要求排列順序，并按規(guī)定做好整理、編序、裝訂工作。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定，住院病案資料至少保存30年。由病案工作人員將回收的病案首頁(包括患者姓名、住院號(hào)、性別、年齡等)輸人計(jì)算機(jī)中，對(duì)病案資料進(jìn)行計(jì)算機(jī)程序管理，直接對(duì)病案信息資料進(jìn)行檢索，保證在短時(shí)間內(nèi)提取病案，讓病案資料更好地為管理者、醫(yī)護(hù)人員、法律工作者提供服務(wù)，同時(shí)達(dá)到節(jié)約開支和提高工作效率的目的。計(jì)算機(jī)在醫(yī)院病案管理中的使用，提高病案資料的利用率，為醫(yī)院的科學(xué)化、現(xiàn)代化管理起著重要的作用。

1.3病案的歸檔及借閱管理把握檔案信息的真實(shí)性、完整性、科學(xué)性、時(shí)效性四大原則，將病案資料整理、輸人計(jì)算機(jī)后就要上架歸檔zl。病案資料上架保存后，查閱病案者都必須履行一定的手續(xù)，并制定一系列適合該院借閱的規(guī)章制度。醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員(即對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員)借閱時(shí)必須以胸牌為標(biāo)識(shí)，其他醫(yī)護(hù)人員必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意方可查閱，并由病案工作人員做好借閱登記。醫(yī)護(hù)人員查閱病案資料，必須在病案閱覽室查閱，不得將病案帶出病案室;因其他原因(如教學(xué)、科研、病案討論等)需要病案外借時(shí)，必須由醫(yī)務(wù)科出具書面許可證，由病案工作人員作好登記等工作，并囑其妥善保管。病案資料借閱時(shí)間最長一般為1個(gè)月，如需續(xù)借，重新辦理外借手續(xù)。在外借過程中，病案工作人員需要做好病案的跟蹤監(jiān)控與催繳工作，并在外借病案歸還時(shí)做好核對(duì)工作。

1.4病案的復(fù)印管理隨著人們健康意識(shí)的提高、社會(huì)健康保障體系的完善，社會(huì)對(duì)病案的利用率越來越高。隨著醫(yī)院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。復(fù)印病案的目的主要是醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷及保險(xiǎn)索賠等。復(fù)印病案資料的申請(qǐng)人是患者本人時(shí)必須出示有效證明(身份證或居民戶籍證明等)。申請(qǐng)人為患者親屬時(shí)，必須出據(jù)申請(qǐng)人有效身份證明和患者有效身份證明及彼此關(guān)系證明材料。申請(qǐng)人為保險(xiǎn)公司或者公安司法機(jī)關(guān)，申請(qǐng)人必須出示采集證據(jù)的法定證明及申請(qǐng)人的有效身份證明。通過核實(shí)申請(qǐng)人有效身份的證明后，方可對(duì)病案資料進(jìn)行復(fù)印，復(fù)印內(nèi)容包括病案首頁、出院記錄、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查結(jié)果等。經(jīng)申請(qǐng)人對(duì)復(fù)印病案資料的核對(duì)后，病案室對(duì)復(fù)印件加蓋證明印章。建立了病歷滿頁打印制，以避免病歷記錄不及時(shí)，確?；颊呋蚣覍匐S時(shí)封存病歷、復(fù)印病歷時(shí)病歷的完整性

   病案信息既是醫(yī)院臨床工作、科研及教學(xué)的重要資料和信息來源，也是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保險(xiǎn)的基本依據(jù)。因此，建立一種科學(xué)、規(guī)范的病案管理流程與質(zhì)控，是當(dāng)前病案管理人員值得思考的問題。經(jīng)過多年的實(shí)際操作，該院的病案管理流程取得良好實(shí)用效果。近10年來從未丟失過一份病案，保證了病案資料的連續(xù)性、完整性，并能使病案資料在醫(yī)療、教學(xué)研究及社會(huì)服務(wù)等方面發(fā)揮更大的作用，充分體現(xiàn)它的社會(huì)價(jià)值與法律價(jià)值。

2病案質(zhì)量監(jiān)控

2.1完善病案質(zhì)量控制體系

2.1.1設(shè)立完善的病案質(zhì)量監(jiān)控小組為進(jìn)一步提高病案管理水平，對(duì)原病案管理委員會(huì)成員進(jìn)行了調(diào)整，由主管業(yè)務(wù)的副院長、醫(yī)務(wù)科長、護(hù)理部主任、病案室主任、各臨床科室主任等組成。定期對(duì)病案管理中，特別是病案書寫中存在的問題進(jìn)行總結(jié)，向各科室通報(bào)檢查結(jié)果，及時(shí)改進(jìn)不足。針對(duì)病案檢查中存在的問題，制定相關(guān)的管理制度和改進(jìn)措施，以完善病案管理工作?？浦魅螢楸究剖也“腹芾砉ぷ鞯谝回?zé)任人，護(hù)士長協(xié)助科主任做好病案管理工作，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)科室環(huán)節(jié)病歷的質(zhì)量檢查工作。科室設(shè)兼職質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士對(duì)出院病案進(jìn)行檢查。運(yùn)行病歷由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部進(jìn)行抽查，病案室專人負(fù)責(zé)終末病案檢查。

2.1.2制定標(biāo)準(zhǔn)，完善制度在衛(wèi)生部制定的(病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的基礎(chǔ)上，制定了我院的《病歷書寫規(guī)范及要求》，明確了病歷書寫的要求、書寫的內(nèi)容、書寫的時(shí)限、書寫的格式等。并制定了《病案質(zhì)量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》。對(duì)出院簽字不齊全的歸檔病案，病案室可拒絕回收。

2.1.3完善三級(jí)醫(yī)師責(zé)任制住院醫(yī)師要嚴(yán)格按要求書寫病歷，主治醫(yī)師、主任醫(yī)師結(jié)合查房嚴(yán)格審閱病歷，及時(shí)糾正病案中出現(xiàn)的疏漏和錯(cuò)誤。

2.1.4加大監(jiān)管力度將病案管理作為全面目標(biāo)管理考評(píng)的重要組成部分，成立醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室，并負(fù)責(zé)在網(wǎng)上全面監(jiān)控各科室病歷書寫質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知科室予以解決，并對(duì)科室進(jìn)行相應(yīng)扣分，醫(yī)療控制辦公室下科室抽查病歷并對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋。組織資深專家專門負(fù)責(zé)審核出院病歷質(zhì)量，對(duì)共性的間題如病歷記錄不及時(shí)、病歷不滿頁打印、化驗(yàn)單粘貼不及時(shí)、檢查結(jié)果異常無分析、更換藥物及停藥無記錄等問題，每月最少一次在醫(yī)院質(zhì)控月刊上通報(bào)，以警示全院科室避免出現(xiàn)類似的問題。對(duì)出錯(cuò)較多的科室、人員辦班培訓(xùn)，加強(qiáng)教育。定期舉辦病歷展評(píng)，將優(yōu)秀病歷和不合格病歷的專家點(diǎn)評(píng)同時(shí)展出，用展覽的方式學(xué)習(xí)。

第2篇：病案管理制度及流程范文

山東省萊蕪市人民醫(yī)院，山東萊蕪 271100

[摘要] 目的 探討醫(yī)院病案管理中的問題及解決對(duì)策。方法 收集該院2013年10月—2014年10月的180份有問題的病案，對(duì)其檢查后，將問題找出，并制定相應(yīng)的解決方案。結(jié)果 180份病歷資料中107例（59.44%）為內(nèi)容質(zhì)量問題，73例（40.56%）為管理質(zhì)量問題。結(jié)論 醫(yī)院病案管理主要存在內(nèi)容質(zhì)量和管理質(zhì)量?jī)煞矫鎲栴}，醫(yī)院管理者應(yīng)強(qiáng)化病案管理意識(shí)，完善病案管理制度，將病案管理實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、專業(yè)化發(fā)展。

[

關(guān)鍵詞 ] 病案管理；信息技術(shù)；問題分析；管理建議

[中圖分類號(hào)]R19　[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A　[文章編號(hào)] 1672-5654（2015）01（b）-0057-02

病案管理指的是在法律要求范圍內(nèi)對(duì)醫(yī)療全部過程的病案記錄進(jìn)行保存、分類、使用等起到監(jiān)督作用。在保存病案的安全可靠的前提之下，將信息技術(shù)引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域病案管理作為體現(xiàn)醫(yī)院信息管理水平的重要指標(biāo)，病案管理在醫(yī)院的職能也發(fā)生了巨大的改變，涉及到治療、科研、保險(xiǎn)等各個(gè)領(lǐng)域。能夠有效的使用信息技術(shù)管理病案，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息系統(tǒng)從單純的經(jīng)濟(jì)化管理到全方位的醫(yī)療管理的重大轉(zhuǎn)變，真正做到數(shù)據(jù)共享，達(dá)到醫(yī)院管理水平的全面提升，是信息化病案管理的最終目標(biāo)，但是目前電子病案管理還存在著各種不足，面臨著多種問題。該研究旨在分析該院病案管理工作中存在的不足，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集該院2013年10月—2014年10月的180份有問題的住院病歷資料，科室分布：兒科35份，婦科43份，外科48份，內(nèi)科54份。

1.2方法

采用回顧性分析方法，對(duì)180份存在問題的病歷資料進(jìn)行認(rèn)真檢查，找出其中存在的問題，并制定相應(yīng)的解決方案。

2 結(jié)果

180份病歷資料存在的問題主要體現(xiàn)在內(nèi)容質(zhì)量和管理質(zhì)量?jī)煞矫?，其?07例（59.44%）為內(nèi)容質(zhì)量問題，73例（40.56%）為管理質(zhì)量問題。內(nèi)容質(zhì)量問題包括首頁書寫混亂（8.89%）、病程記錄不規(guī)范（16.67%）、書寫潦草（4.44%）、病案涂改（12.78%）、護(hù)理記錄不規(guī)范（10.56%）等；管理質(zhì)量問題包括歸檔不及時(shí)（7.78%）、保管不嚴(yán)格（11.11%）、節(jié)約不規(guī)范（9.44%）、工作失誤（8.33%）、深加工不規(guī)范（3.89%）。見表1。

3 討論

3.1病案管理問題發(fā)生的原因分析

該研究結(jié)果顯示：病案管理問題主要體現(xiàn)在內(nèi)容質(zhì)量和管理質(zhì)量?jī)煞矫妫瑑?nèi)容質(zhì)量問題包括首頁書寫混亂、病程記錄不規(guī)范、書寫潦草、病案涂改、護(hù)理記錄不規(guī)范等；管理質(zhì)量問題包括歸檔不及時(shí)、保管不嚴(yán)格、節(jié)約不規(guī)范、工作失誤等。深入分析這些問題，發(fā)現(xiàn)這些問題的產(chǎn)生主要與以下因素有關(guān)。

3.1.1病案管理意識(shí)薄弱首先是領(lǐng)導(dǎo)不夠重視，認(rèn)為病案管理工作技術(shù)性不強(qiáng)，工作量少，導(dǎo)致人員設(shè)備配置不足，管理制度不健全，病案管理意識(shí)薄弱。部分人員忽視病案的重要性，認(rèn)為醫(yī)生會(huì)診過程中，病案的內(nèi)容也可以同樣從病人身上獲得，導(dǎo)致他們疏于對(duì)于病案的管理，出現(xiàn)書寫不及時(shí)、病程記錄存在拷貝現(xiàn)象等，大大降低了醫(yī)院的工作效率。

3.1.2 缺乏健全的病案管理制度管理制度難以落實(shí)，有些制度即使落實(shí)了也對(duì)醫(yī)師起不到什么大的作用，舉例來說，一份不達(dá)標(biāo)的病歷扣十塊錢的獎(jiǎng)金，對(duì)工作人員來說根本沒有感覺。另外還有病案復(fù)印、查閱、借出的流程監(jiān)管不健全的問題，導(dǎo)致保密性工作做的不到位[1]。

3.1.3 病案管理設(shè)備配置不科學(xué)微縮技術(shù)、光盤存儲(chǔ)技術(shù)、條形碼技術(shù)等需要先進(jìn)的技術(shù)設(shè)備，各個(gè)部門存在資源配置不平衡，部分部門設(shè)備資源不足，導(dǎo)致管理工作不能高效進(jìn)行。

3.1.4 管理人員素質(zhì)參差不齊管理人員素質(zhì)參差不齊。部分管理人員缺乏對(duì)信息技術(shù)知識(shí)、電腦技能的掌握，在實(shí)際操作中出現(xiàn)問題，部分管理人員病理知識(shí)，自身專業(yè)不高，很多都是其他專業(yè)轉(zhuǎn)行未經(jīng)過培訓(xùn)就參與工作，不能很好地實(shí)現(xiàn)分類管理，協(xié)助治療。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)院病案管理的對(duì)策

針對(duì)病案管理問題的發(fā)生原因，可從以下方面采取措施，強(qiáng)化管理，以提升病案管理質(zhì)量。

3.2.1 強(qiáng)化病案管理意識(shí)的培養(yǎng)加強(qiáng)醫(yī)院整體對(duì)病案管理工作的認(rèn)識(shí)，認(rèn)識(shí)病案管理工作在醫(yī)療體系中的重要地位，醫(yī)療病案統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)對(duì)于醫(yī)院部門乃至上級(jí)衛(wèi)生部門都有重要的參考作用，為科研部門的分析工作提供完整有效的資料，并且為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提供入院人數(shù)，診療付費(fèi)情況，此數(shù)據(jù)可用來分析醫(yī)院的經(jīng)營情況，并根據(jù)實(shí)際情況對(duì)醫(yī)院進(jìn)行改善，而且對(duì)于病人而言，病案是工傷、評(píng)殘、醫(yī)療事故鑒定的重要依據(jù)，而且，隨著現(xiàn)代人健康意識(shí)的加強(qiáng)，很多人都會(huì)選擇保留一份病歷作為自己的健康檔案，方便自己觀察了解自己的身體狀況，對(duì)于以后的就診提供主要的依據(jù)，也是醫(yī)療保險(xiǎn)的參評(píng)主要依據(jù)。雖然進(jìn)入計(jì)算機(jī)管理，但社會(huì)的需求和發(fā)展，使病案室的工作量日益增多，所以堅(jiān)持對(duì)于病案管理的重要性培養(yǎng)是加強(qiáng)病案管理建設(shè)的基本需求[2]。

3.2.2 建立健全完善的病案管理制度分工明確化，從整理、分類、編入、調(diào)閱、質(zhì)量控制等責(zé)任分別落實(shí)到人身上，簽訂責(zé)任書，從而增強(qiáng)工作人員的責(zé)任心。對(duì)于病歷內(nèi)容書寫不完整、不規(guī)范的，以及化驗(yàn)結(jié)果不及時(shí)回報(bào)的，都要返回到科室進(jìn)行補(bǔ)充修改，加強(qiáng)管理人員與醫(yī)生護(hù)士的緊密聯(lián)系，不清楚的地方要請(qǐng)教醫(yī)生，把病案的問題都放在提交前去完成，保證病案的質(zhì)量。配置專業(yè)的內(nèi)外科、護(hù)理專業(yè)的工作人員對(duì)每天整理完成的病歷進(jìn)行審核復(fù)查，如果發(fā)生問題，則及時(shí)通關(guān)病歷管理人員進(jìn)行補(bǔ)充修改調(diào)整，避免病歷上架前一些嚴(yán)重錯(cuò)誤的出現(xiàn)。

保證病歷及時(shí)歸檔，患者出院后病案室的工作人員能快速、準(zhǔn)確地復(fù)印病歷，將會(huì)對(duì)患者報(bào)銷、轉(zhuǎn)院、理賠、等工作帶來很大的支持，整體提高醫(yī)院的工作質(zhì)量水平。

3.2.3 加強(qiáng)病案管理硬件設(shè)備的配備病案管理中引進(jìn)條形碼自動(dòng)識(shí)別技術(shù)、光盤技術(shù)、無紙病案技術(shù)、縮微技術(shù)、錄音聽打系統(tǒng)等先進(jìn)技術(shù)和設(shè)備，實(shí)現(xiàn)大量病案資料的交叉檢索。不僅要求每個(gè)部門都有相關(guān)的計(jì)算機(jī)設(shè)備，而且要求加強(qiáng)病案管理部門的設(shè)備配置,加大投入，并且要求設(shè)備及時(shí)更新，定期維護(hù)，保證設(shè)備的正常運(yùn)行[3]。

3.2.4 加強(qiáng)管理人員素質(zhì)建設(shè)管理工作需要多方面的技能，病案的開放性和各個(gè)方面的利用價(jià)值，都在本質(zhì)上要求了病案工作人員的素質(zhì)的進(jìn)一步提升，病案工作管理人員不僅需要了解管理方面的知識(shí)，還需要掌握基礎(chǔ)的病理知識(shí)，并且需要熟練使用設(shè)備，熟練操作相關(guān)的工作軟件[4]。

首先要求病案工作人員每年都要進(jìn)行繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)，有條件的應(yīng)多參加病案管理學(xué)會(huì)舉辦的各種學(xué)習(xí)班，對(duì)當(dāng)前病案管理的發(fā)展加深認(rèn)識(shí)和了解，掌握國際國內(nèi)發(fā)生的新病種和新的醫(yī)學(xué)動(dòng)態(tài)，有助于工作的開展和進(jìn)步，加強(qiáng)基礎(chǔ)病理的學(xué)習(xí)，并通過與醫(yī)師護(hù)士的交流不斷提升自己的醫(yī)學(xué)水平。

其次要注重加強(qiáng)電腦知識(shí)的培訓(xùn)與更新，不會(huì)操作電腦就等于無法實(shí)現(xiàn)病案管理的信息化，這對(duì)于熟悉傳統(tǒng)制度的工作人員無疑是一個(gè)新的挑戰(zhàn)，不會(huì)電腦操作就跟不上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)管理發(fā)展的步伐，就會(huì)被時(shí)代淘汰，知識(shí)和技能的更新不僅是對(duì)工作人員的要求，也是工作人員完成工作的個(gè)人意識(shí)的體現(xiàn)。

每年輪流安排一位優(yōu)秀員工外出學(xué)習(xí)，進(jìn)行繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)和病案管理知識(shí)培訓(xùn)，不僅提高了本專業(yè)水平，開闊了眼界，而且還可以補(bǔ)充很多專業(yè)知識(shí)，掌握和了解了病案管理發(fā)展的新動(dòng)態(tài)，對(duì)提高業(yè)務(wù)能力是個(gè)極大的促進(jìn)[5]。

綜上所述，病案管理是占醫(yī)院管理工作中的很大一部分比重，病案管理從最初的紙質(zhì)病案到當(dāng)今的光盤、索引、條形碼等信息化的管理技術(shù)，正反映了病案管理工作不斷進(jìn)步不斷發(fā)展的趨勢(shì)，相信通過不斷的制度改進(jìn)，不斷的探索，未來的病案管理工作一定會(huì)越來越規(guī)范越來越完善。

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參考文獻(xiàn)]

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[4]何藝,高紅,周文慶，等.基于數(shù)字化的病案管理流程重組[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2012,19(6):42-44.

第3篇：病案管理制度及流程范文

【關(guān)鍵詞】 病案信息化；創(chuàng)建平臺(tái)；安全隱患

隨著我國科技的不斷發(fā)展，醫(yī)院病案管理也逐步趨向于現(xiàn)代化、電子化、信息化及數(shù)字化。因此我們要了解及掌握信息化的特征及存在的風(fēng)險(xiǎn)，來保證病歷信息的完整性、嚴(yán)密性、可靠性及安全性。1 病案管理特點(diǎn)

1.1 信息技術(shù)支持著病案信息的綜合與儲(chǔ)存 醫(yī)院病案管理信息化的不斷發(fā)展，HIS、LIS、PACS等系統(tǒng)也不斷運(yùn)用到病案管理中來，而且以電子化與數(shù)字化的臨床信息也不斷運(yùn)用到臨床中。信息技術(shù)的運(yùn)用不僅能夠提高臨床治療的工作效率與質(zhì)量，而且病案信息也不斷需要進(jìn)一步整合與集成。在八九十年代，病案儲(chǔ)存的主要方法是手工放置，因此相對(duì)來說，就會(huì)遺失一些病歷資料，需要更大的存儲(chǔ)空間，增加成本。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，大部分病案可以通過電子與數(shù)字形式存儲(chǔ)到電子計(jì)算機(jī)中，這樣就使儲(chǔ)存變得簡(jiǎn)單、方便。所以，信息技術(shù)支持著病案信息的綜合與儲(chǔ)存，病案信息變?yōu)橐噪娮踊?、信息化、?shù)字化及媒體化等的方式，使病案的利用與傳輸更加方便、快捷與可靠，因此信息化在病案管理中也得到廣泛應(yīng)用。

1.2 互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為病案的管理利用創(chuàng)建了較好的平臺(tái) 隨著科學(xué)技術(shù)信息化的不斷發(fā)展，醫(yī)院也開始對(duì)病案管理信息建設(shè)加以重視。我國檔案管理法律法規(guī)不斷增加信息資源的開發(fā)，也為人們查找檔案提供了方便，讓人們有權(quán)利利用檔案資料。人們對(duì)檔案的知曉意識(shí)及維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)，需要打開病案管理的封閉狀態(tài)。病人及家屬不僅需要有診斷、處方與配藥的信息記錄，還需要醫(yī)院為其提供咨詢以達(dá)到全方面的了解。所以，病案的信息化與社會(huì)化使臨床資料不斷完備，使衛(wèi)生管理部門更有效地進(jìn)行管理，從而提高醫(yī)療服務(wù)的水平。

1.3 較大的數(shù)據(jù)庫及數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)為病案信息管理的開發(fā)提供了保證 病案應(yīng)具備標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、信息化的資源，這才能夠保證病案資源信息的有效利用。病案資料的不斷開發(fā)，就需要較大的數(shù)據(jù)庫及較強(qiáng)的數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，建立多層病案管理信息的資料中心庫，利用較強(qiáng)的決策樹、聚類分析、回歸分析等數(shù)據(jù)挖掘方法提高病案信息的管理水平，這樣才能保證較完善的病案資料，來滿足大眾對(duì)病案資料的知曉需要。2 病案信息化管理存在的風(fēng)險(xiǎn)及所需的預(yù)防措施

2.1 病案信息化管理過程中有人為造成的風(fēng)險(xiǎn)及所應(yīng)采取的針對(duì)性的措施

2.1.1 泄密風(fēng)險(xiǎn) 病案信息的真實(shí)性為臨床治療及科研教學(xué)提供可靠地基礎(chǔ)資料，保證了病人能夠享有報(bào)銷權(quán)利，也是有關(guān)司法機(jī)關(guān)解決醫(yī)療糾紛的主要憑證。因?yàn)椴“纲Y料中會(huì)詳細(xì)、客觀、完整的記錄病人的疾病情況，以及治療措施與護(hù)理措施，有些記錄內(nèi)容可能會(huì)包含病人隱私。所以，臨床治療過程中一定要有保護(hù)病人隱私不受侵犯的意識(shí)，使病案信息化可靠發(fā)展。因此我們要防止病案信息被非法的存儲(chǔ)與取出，避免病案信息在網(wǎng)絡(luò)上別盜取與篡改。通過對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行加密，將病案信息內(nèi)容變?yōu)闆]有任何意義的密文，避免其他人員查看與篡改病案資料的原始數(shù)據(jù)，保證病案資料的完整與安全。

2.1.2 完整性受損的風(fēng)險(xiǎn) 病案的信息化為臨床醫(yī)療與科研教學(xué)提供了較為可靠的數(shù)據(jù)資源，也是評(píng)估醫(yī)院臨床治療水平、管理水平及服務(wù)質(zhì)量的主要依據(jù)。保證病案信息的完整性是病案管理過程中的基本工作。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)管理病案信息的完整意識(shí)，提高工作人員維護(hù)信息資料完整性的意識(shí)，減少病案資料缺損的風(fēng)險(xiǎn)性。

2.1.3 可抵賴性風(fēng)險(xiǎn) 病歷記錄的真實(shí)性能夠保證醫(yī)務(wù)工作者及病人的自身權(quán)益不受侵犯。所以，臨床治療過程中，醫(yī)務(wù)工作者對(duì)病歷資料的記錄與修改具有不可抵賴性。為確保病案資料的完整性，我們需要通過數(shù)字簽名等有效手段不斷進(jìn)行完善，為不可抵賴性提高有效的途徑。

第4篇：病案管理制度及流程范文

【關(guān)鍵詞】 網(wǎng)絡(luò)化； 信息化； 醫(yī)院； 病案管理； 體系建設(shè)

中圖分類號(hào) R1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2014）22-0149-02

Problems and Countermeasures of Information System Construction of Hospital Medical Record Management/LIU Xiao-ya.//Chinese and Foreign Medical Research，2014，12（22）：149-150

【Abstract】 To improve construction system of information system of hospital medical record management，existing problems of information system construction of domestic hospital medical record management were retrospectively analyzed.Not only development of hospital medical record information management was a reflection of social responsibility of hospital，but also it can reduce the cost for the hospital at the same time.And it can improve the hospital management benefit， and help the hospital to take over market opportunities.Full implementation of information management of network economy is an important characteristic of modern hospital keeping pace with the times.And it strongly reflects hospital strength，and it sets off medical high speed and efficiency.Its strategic significance and value should be reckoned with.

【Key words】 Network； Informatization； Hospital； Medical record management； System construction

First-author’s address：Songgang People’s Hospital in Baoan District of Shenzhen City，Shenzhen 518105，China

二十一世紀(jì)已經(jīng)步入了經(jīng)濟(jì)化、網(wǎng)絡(luò)化、信息化的科學(xué)時(shí)代，而醫(yī)院作為全人類進(jìn)步過程的健康保障機(jī)構(gòu)，對(duì)于社會(huì)的作用和意義不可低估。網(wǎng)絡(luò)信息化已是現(xiàn)代醫(yī)院一種較為普遍的運(yùn)營管理模式，而醫(yī)院病案信息化管理對(duì)衛(wèi)生體制改革與發(fā)展起著重要作用，成為現(xiàn)代化醫(yī)院必不可少的重要組成體系。隨著社會(huì)的快速發(fā)展，醫(yī)院的科學(xué)技術(shù)也在突飛猛進(jìn)的進(jìn)步，再加上信息管理無疑讓其醫(yī)院的發(fā)展一日千里，對(duì)醫(yī)院病案進(jìn)行信息化管理，可讓醫(yī)院的運(yùn)營和管理更具科學(xué)性、智能性、高效性。本文通過分析醫(yī)院病案信息化管理體系的意義及作用，相較于傳統(tǒng)模式的優(yōu)劣，尋求其自身存在的問題，為完善醫(yī)院病案管理信息化體系做好鋪墊。

1 醫(yī)院病案管理信息化的意義

醫(yī)院病案管理信息化體系，相較于傳統(tǒng)管理以人為的主觀經(jīng)驗(yàn)和手動(dòng)管理的模式，如患者檔案、身體狀況、療程療效等操作，借助于信息化管理，可直接提高醫(yī)院管理效率。而醫(yī)院病案管理信息化可準(zhǔn)確、全面、高效、科學(xué)全方位的反應(yīng)患者的相關(guān)事項(xiàng)，為患者的就診提供便利、為護(hù)士的護(hù)理帶來方便、為醫(yī)生的治療帶來效率、為醫(yī)院的聲譽(yù)和效益帶來福音。而今筆者所在醫(yī)院已經(jīng)開始著重于醫(yī)院病案管理信息化體系的建設(shè)和運(yùn)用，并也同時(shí)取得了良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)反響。

2 醫(yī)院病案管理信息化的作用

建設(shè)醫(yī)院病案管理信息化體系的作用可大致可分為四個(gè)方面：（1）大大減少醫(yī)院工作人員的工作難度，可有效、快速、準(zhǔn)確的幫助工作人員緩解日常的繁瑣病案整理工作，不僅提高了醫(yī)院工作人員的工作效率，而且還節(jié)約了一定的人才資源；（2）完善醫(yī)院管理制度，醫(yī)院病案管理信息化體系的建設(shè)，間接的完善了醫(yī)院的管理制度，大大減少了其人為的因素，提高了醫(yī)院管理的控制力度，同時(shí)還于無形中升華了醫(yī)院的地位層次；（3）科學(xué)輔助醫(yī)院其他組織部門的工作，醫(yī)院病案管理信息化的建設(shè)能夠全面合理的搭配醫(yī)院內(nèi)的各個(gè)部門和資源，將醫(yī)院的效益及效率發(fā)揮到最大程度；（4）加強(qiáng)了醫(yī)院管理的效率，信息化的病案管理方法，能夠?yàn)獒t(yī)院帶來巨大的效益，為其醫(yī)院的規(guī)范性和科學(xué)性起到了推動(dòng)效果。

3 醫(yī)院病案管理信息化體系建設(shè)中的問題

醫(yī)院病案信息化管理主要是以醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)發(fā)展為基礎(chǔ)，以網(wǎng)絡(luò)、信息、數(shù)據(jù)等先進(jìn)的信息化管理模式為手段，堅(jiān)持以醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展為目標(biāo)的一種系統(tǒng)的信息化管理體系。事實(shí)表明，醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展立足于社會(huì)，那就要順應(yīng)二十一世紀(jì)這個(gè)信息化的歷史潮流，建設(shè)醫(yī)院病案信息化管理體系。但是對(duì)于醫(yī)院病案管理信息化體系建設(shè)中的問題卻又不得不面臨。

3.1 系統(tǒng)不規(guī)范

醫(yī)院病案信息化管理系統(tǒng)的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一[1]，使得對(duì)現(xiàn)已開發(fā)完成并投入運(yùn)行的病案管理信息系統(tǒng)無法評(píng)估，難分優(yōu)劣，造成醫(yī)院難以跳出低水平重復(fù)的怪圈[2]。由于多數(shù)醫(yī)院沒有理清病案管理信息的內(nèi)容、源頭和傳遞過程[3]，并在此基礎(chǔ)上規(guī)范代碼、統(tǒng)一管理流程，使該網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)不能成為一條科學(xué)管理的紐帶，從而不能為病案管理信息處理創(chuàng)造良好的條件[4]。

3.2 信息化系統(tǒng)的研發(fā)

就目前而言，大部分醫(yī)院的病案管理系統(tǒng)落后，軟件脫節(jié)，常年失修，最終導(dǎo)致醫(yī)院病案管理信息化系統(tǒng)很難滿足現(xiàn)代化醫(yī)院的硬性需求。隨著醫(yī)院飛速發(fā)展，醫(yī)院在醫(yī)療、科研和綜合管理水平不斷地提高，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)醫(yī)療和科教方面的要求提出的檢索條件無從查詢[5]，還有病案管理信息系統(tǒng)中統(tǒng)計(jì)功能有限，統(tǒng)計(jì)模塊生成的表格大多是固定好的，而固定的報(bào)表樣式難以滿足臨床日益更新的工作需要[6]。

3.3 數(shù)據(jù)信息交流

現(xiàn)在國內(nèi)醫(yī)院的病案管理信息系統(tǒng)基本上只對(duì)院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)開放，很少有與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行交流共享的存在，因此對(duì)于患者檔案的交流共享受到極大的制約。此外由于大部分醫(yī)院只實(shí)現(xiàn)了住院患者的計(jì)算機(jī)管理[7]，門診、檢查、檢驗(yàn)還沒有聯(lián)網(wǎng)，加之目前醫(yī)院病案管理信息系統(tǒng)僅僅提供了文本方式的病案，不能實(shí)現(xiàn)全息病案的輸入和檢索[8]。

3.4 安全問題

對(duì)于醫(yī)院病案管理系統(tǒng)，可以開辟一條獨(dú)有網(wǎng)絡(luò)線路，建立單獨(dú)防護(hù)系統(tǒng)和技術(shù)人員。而電子病歷是醫(yī)務(wù)人員正常診療活動(dòng)的記錄和反映，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的要求，對(duì)電子病歷中患者隱私信息確定密級(jí)并設(shè)定相應(yīng)管理權(quán)限，應(yīng)在方便診療的同時(shí)充分保護(hù)患者隱私權(quán)[9-10]?，F(xiàn)階段，多數(shù)醫(yī)院對(duì)于病案管理或多或少存在一定的安全隱患，如服務(wù)器資料丟失、黑客攻擊盜取等。

4 對(duì)策

隨著醫(yī)院經(jīng)濟(jì)與技術(shù)的進(jìn)步，其現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的管理體系越發(fā)舉足輕重，而完善的醫(yī)院病案管理信息化體系，對(duì)于醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展有著巨大的推動(dòng)作用，所以醫(yī)院病案管理部門應(yīng)該運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)化信息管理對(duì)醫(yī)院病案的相關(guān)資料進(jìn)行科學(xué)性管理。近年來，醫(yī)療行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)也日漸激烈，再加上國家醫(yī)改的逐步實(shí)施落實(shí)，從而導(dǎo)致各大醫(yī)院都顯得捉襟見肘，在這樣的情況下醫(yī)院要想從同類行業(yè)中脫穎而出，非得順應(yīng)時(shí)代的發(fā)展，實(shí)施醫(yī)院病案信息化管理，提高醫(yī)院自身的經(jīng)濟(jì)效益、服務(wù)效率以及時(shí)代競(jìng)爭(zhēng)力。就現(xiàn)階段國內(nèi)醫(yī)院病案管理現(xiàn)狀，雖說都意識(shí)到了醫(yī)院病案管理信息體系建設(shè)中的各類問題及重要性，但是能夠正確解決及徹底貫徹的可謂鳳毛麟角。據(jù)此，本文結(jié)合多家醫(yī)院的實(shí)踐方法及理論指導(dǎo)，為醫(yī)院病案管理信息化體系的建設(shè)提出了切之可行的對(duì)策。

4.1 優(yōu)化體系制度

通常而言，一所普通三等醫(yī)院所擁有的床位高達(dá)上1000個(gè)，每年病案數(shù)量級(jí)也破萬，傳統(tǒng)病案手工管理模式很難進(jìn)行有效的管理，就更別說滿足現(xiàn)代化醫(yī)院醫(yī)、教、研等對(duì)于醫(yī)院病案資料的各項(xiàng)需求了。于是，醫(yī)院病案管理信息化體系就應(yīng)運(yùn)而生了，而其中的核心又當(dāng)屬“病案管理信息化系統(tǒng)”。結(jié)合醫(yī)院自身實(shí)際情況，研發(fā)先進(jìn)的病案管理系統(tǒng)是建設(shè)醫(yī)院病案管理信息化體系的關(guān)鍵點(diǎn)[11-14]。病案信息管理數(shù)據(jù)化是數(shù)字化現(xiàn)代醫(yī)院建設(shè)的主要標(biāo)志之一。醫(yī)院病案管理實(shí)現(xiàn)信息化后，利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)將病案以電子形式存儲(chǔ)為數(shù)據(jù)文件，拋棄了傳統(tǒng)繁瑣的記錄、查找、整理等手工作業(yè)，提高了醫(yī)院工作人員的工作效率。

4.2 優(yōu)秀的管理系統(tǒng)研發(fā)

必須優(yōu)化醫(yī)院病案管理信息化系統(tǒng)軟件，以快速、科學(xué)、準(zhǔn)確等醫(yī)療體系為患者的就醫(yī)提供更優(yōu)質(zhì)快捷的醫(yī)療服務(wù)。再有就是對(duì)于病案有可能要用到的各類報(bào)表、計(jì)算及統(tǒng)計(jì)等操作，事先要尋求有經(jīng)驗(yàn)的軟件公司，形成長期合作的工作模式，為醫(yī)院有計(jì)劃、有標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展做好鋪墊，逐步實(shí)現(xiàn)病案管理信息的標(biāo)準(zhǔn)化管理。

4.3 規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)

由于病案管理部門不屬于運(yùn)營部門，故很難受到重視，同時(shí)也缺乏相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行完善及制約，從而導(dǎo)致醫(yī)院病案管理信息化系統(tǒng)難以良性發(fā)展，最終遏制醫(yī)院病案管理信息化體系建設(shè)的進(jìn)步及推廣。然而相應(yīng)規(guī)范病案管理的標(biāo)準(zhǔn)，不是哪一個(gè)部門或醫(yī)院就能做到的，是需要所有醫(yī)院在信息化體系的建設(shè)過程中，注重利用信息化技術(shù)實(shí)現(xiàn)病案資料管理流程的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，實(shí)現(xiàn)信息數(shù)據(jù)資源的有效整合與利用，為患者病案管理的安全性、移植性、有效性，提供了有跡可循的章程。

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第5篇：病案管理制度及流程范文

關(guān)鍵詞：病案；信息；醫(yī)院管理；應(yīng)用

科研立項(xiàng)課題名稱：條形碼技術(shù)的病案數(shù)字化應(yīng)用研究

科研立項(xiàng)課題編號(hào)：004976015042827

醫(yī)院的病案信息不僅是患者就醫(yī)時(shí)的醫(yī)療記錄信息，而且還是醫(yī)院為以后的醫(yī)療工作科學(xué)進(jìn)行的依據(jù)。病案信息本身是代表每一位患者的自身健康情況它具有一定的科學(xué)性和真實(shí)性，病案為醫(yī)院的醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)和醫(yī)學(xué)科學(xué)研究提供了有力而科學(xué)的依據(jù)。所謂的病案是以患者為對(duì)象，以患者就醫(yī)診療為結(jié)果的相關(guān)信息為主要內(nèi)容的一種信息源，病案信息資源是醫(yī)院日常管理中信息資源部分的重要內(nèi)容。醫(yī)院注重對(duì)患者的病案信息管理，可以有效提高醫(yī)院病案信息收集加強(qiáng)后期的臨床醫(yī)學(xué)分析效率，進(jìn)而提升病案信息利用效率，提高病案管理人員的素質(zhì)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行醫(yī)療、科研、教學(xué)、社會(huì)保障等職能打下良好的基礎(chǔ)。在當(dāng)代社會(huì)醫(yī)療糾紛頻頻出現(xiàn)的現(xiàn)狀下醫(yī)院制定一套完整的病案管理制度，是當(dāng)前我國醫(yī)院管理的首要任務(wù)。

1 病案信息在醫(yī)院管理中的作用

（1）促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)的研究

醫(yī)院病案信息是醫(yī)生對(duì)每一位患者醫(yī)療情況的準(zhǔn)確記錄，在醫(yī)療教學(xué)中還可以作為病案研究的典型案例，還可以為醫(yī)院或者醫(yī)學(xué)以后的臨床教學(xué)和研究提供指導(dǎo)性建議。醫(yī)院的病案是對(duì)患者一切治療過程的詳細(xì)記錄，這些信息可以為醫(yī)療教學(xué)和醫(yī)學(xué)研究提供大量的科學(xué)有效的數(shù)據(jù)信息，對(duì)于醫(yī)學(xué)的發(fā)展和醫(yī)療人員醫(yī)學(xué)素質(zhì)的培養(yǎng)都是十分有幫助的，醫(yī)院對(duì)病案進(jìn)行整理收集和管理還能夠有效的促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，從而為今后醫(yī)院的醫(yī)療工作提供重要而有效的依據(jù)，以加強(qiáng)日后醫(yī)院對(duì)患者的治療工作。這些病案信息資源對(duì)指導(dǎo)和服務(wù)于臨床醫(yī)學(xué)研究更加順利，讓每位醫(yī)生在診療過程中做到心中有數(shù)，對(duì)日后及時(shí)阻止病源生成，使各項(xiàng)醫(yī)療藥物使用量控制在規(guī)定范圍內(nèi)，從而可以達(dá)到節(jié)約患者藥物資金、降低醫(yī)藥配方成本、提高診療效果、增強(qiáng)醫(yī)院的綜合競(jìng)爭(zhēng)力。

（2）促進(jìn)新醫(yī)療技術(shù)的開展

醫(yī)院的病案信息隨著互聯(lián)網(wǎng)科技的發(fā)展和進(jìn)步，醫(yī)院的各種藥物、設(shè)備和技術(shù)的革新也非?？?，這些新醫(yī)療技術(shù)在一定程度上完善了患者的病案信息內(nèi)容，病案信息量也隨之增多，病案本身記錄了醫(yī)生對(duì)患者疾病的判定和分析信息，這些病案資料可供醫(yī)生在以后的新醫(yī)療的研究中隨時(shí)查閱和引用。醫(yī)院用互聯(lián)網(wǎng)科學(xué)技術(shù)對(duì)患者的病案信息進(jìn)行整理和分類研究，為醫(yī)院的醫(yī)療教學(xué)和研究應(yīng)用提供了更加有效的服務(wù)。病案信息資源的有效管理不僅提升了醫(yī)療技術(shù)還使醫(yī)務(wù)人員的診治水平得到快速提高。

（3）監(jiān)控藥物合理使用

為了監(jiān)管臨床醫(yī)師的用藥行為，促進(jìn)藥物的合理性使用，每一位患者的醫(yī)療病案信息則是他們最好的研究方案，由于醫(yī)院的患者比較多，每位醫(yī)生所負(fù)責(zé)的患者情況各不相同，所以醫(yī)生用藥的時(shí)候存在不合理性。因此藥物是否使用合理，關(guān)鍵要看疾病診治是否合理，而病案信息可以全面的體現(xiàn)出醫(yī)生為患者的全部診療和用藥過程。

（4）使患者診治情況科學(xué)有效跟進(jìn)

醫(yī)院在對(duì)患者病案進(jìn)行管理的過程中將病案按照不同患者的患病情況以一定的順序進(jìn)行收集歸納和整理，醫(yī)生和醫(yī)學(xué)研究人員對(duì)患者病案進(jìn)行標(biāo)記，這種管理過程可以快速的對(duì)日后醫(yī)生醫(yī)學(xué)研究所需的資料并進(jìn)進(jìn)行快速查找和引用，高效有效整合并按資料可以在一定程度上節(jié)省醫(yī)療時(shí)間，并且可以更加科學(xué)有效的跟進(jìn)患者的健康情況。

2 醫(yī)院病案管理現(xiàn)狀分析

（1）醫(yī)療病案記錄形式主義

雖然近幾年我國的醫(yī)療水平有了很大的提高，但在我國醫(yī)療病案管理中仍然存在著諸多問題，比如醫(yī)療病案信息質(zhì)量不高，醫(yī)生在對(duì)患者的病案記錄過程中多數(shù)都是形式上寥寥數(shù)語，粗糙記錄，使病案信息不清楚，不能充分體現(xiàn)出每個(gè)患者病情的特性，并且缺乏可供醫(yī)療研究的價(jià)值，醫(yī)生記錄病案的形式主義還會(huì)導(dǎo)致患者不清楚自身的健康情況，產(chǎn)生對(duì)自己的病情的照顧不周，診斷結(jié)果不明。

（2）病案管理利用效率不高

很多醫(yī)院的醫(yī)生對(duì)檔案管理工作的認(rèn)識(shí)不到位，大部分醫(yī)院病案管理人員認(rèn)為這項(xiàng)工作只是單方面的對(duì)患者病案信息的記錄收集和保存，卻忽視了病案本身的價(jià)值所在，忽略了病案信息在醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)上的應(yīng)用，甚至有些醫(yī)院還出現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病案的保管不善，導(dǎo)致患者健康恢復(fù)的后期跟蹤工作不能完成，也使醫(yī)生在后期的研究和借鑒當(dāng)中損失有效的參考依據(jù)

（3）病案管理基礎(chǔ)和工具落后

部分醫(yī)院對(duì)病案管理缺少先進(jìn)管理工具，管理基礎(chǔ)也相對(duì)落后，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的普及，許多醫(yī)院都是用計(jì)算機(jī)對(duì)患者病案進(jìn)行收集和整理，但是仍然有很多醫(yī)生為了方便難以改變傳統(tǒng)的手寫模式，而計(jì)算機(jī)在病案管理過程中只是起到了輔助作用，使得醫(yī)院對(duì)病案管理的工作效率低下，不能使病案發(fā)揮自己的價(jià)值所在，從而影響了整個(gè)醫(yī)療的發(fā)展和借鑒。

3 加強(qiáng)醫(yī)院病案信息管理的對(duì)策

（1）加強(qiáng)病案管理人員的素質(zhì)培養(yǎng)

要想使我國醫(yī)療技術(shù)再上升一個(gè)檔次就要加強(qiáng)醫(yī)院病案的管理，要想加強(qiáng)病案的管理就要加強(qiáng)我國醫(yī)院病案管理人員對(duì)自己工作性質(zhì)的認(rèn)識(shí)，醫(yī)院應(yīng)該定期加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員以及病案管理專員的職業(yè)培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)素養(yǎng)，值得強(qiáng)調(diào)的是，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)學(xué)方面的引進(jìn)，計(jì)算機(jī)技術(shù)應(yīng)該充分融入到醫(yī)學(xué)人員素質(zhì)培養(yǎng)當(dāng)中，來充分提高醫(yī)院病案的管理效率和利用效率，提高醫(yī)院的整體效率。

（2）相關(guān)部門應(yīng)該加大醫(yī)院病案管理力度

從醫(yī)學(xué)進(jìn)步的角度來看，檔案管理工作已經(jīng)成為了醫(yī)院的基礎(chǔ)性工作，醫(yī)院要是想提高醫(yī)院的整體管理高度就必須要做好基礎(chǔ)性工作，提高病案管理的利用率，隨著科技的不斷進(jìn)步，醫(yī)院病案管理工作的水平也在不斷提高，舊的醫(yī)療病案管理模式已經(jīng)不適用于新的醫(yī)療環(huán)境，這就需要相關(guān)部門對(duì)這項(xiàng)醫(yī)療工作足夠的重視，加大醫(yī)院的病案管理制度，根據(jù)不同的醫(yī)院不同的醫(yī)療條件制定符合自己醫(yī)院的病案管理制度，這樣不僅可以使醫(yī)院的醫(yī)療工作更進(jìn)一步，還能使醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)進(jìn)一步提升，使整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療水平逐漸提高。

（3）提高病案質(zhì)量，推進(jìn)病案管理信息化

醫(yī)院的病案管理負(fù)責(zé)人要采取有效的方法，采取多種形式收集和歸納不同患者的病案，并且確保病案信息的真實(shí)性和完整性，一定要對(duì)病案進(jìn)行分類以保證今后醫(yī)生的醫(yī)學(xué)研究得到高效利用。并且要積極運(yùn)用計(jì)算機(jī)技術(shù)與病案記錄相結(jié)合存儲(chǔ)信息，摒棄傳統(tǒng)的手寫記錄模式給人的不清晰感，才能使醫(yī)院的病案信息管理更加科學(xué)有效。

4 總結(jié)

病案信息作為醫(yī)院醫(yī)療系統(tǒng)的重要部分，有著它自身無可替代的作用，也是為我國醫(yī)療事業(yè)更高效發(fā)展的重要流程，作為相關(guān)部門應(yīng)該把病案管理工作有效的加入和完善到醫(yī)院系統(tǒng)里，作為病案管理人員，在這個(gè)新醫(yī)療的潮流中應(yīng)該不斷提高自己的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的醫(yī)療病案管理模式，學(xué)會(huì)運(yùn)用現(xiàn)代化病案管理技術(shù)來完善醫(yī)療工作，來提升醫(yī)院的整體管理水平。

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第6篇：病案管理制度及流程范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)院檔案 醫(yī)療檔案 檔案體制 檔案制度

1.醫(yī)院檔案管理

醫(yī)院檔案管理是用科學(xué)的方法管理醫(yī)院檔案，同時(shí)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者提供服務(wù)的工作。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的一個(gè)重要部分，發(fā)揮著無法代替的作用。所以，明確醫(yī)院檔案管理工作相關(guān)問題就顯得尤為重要。

傳統(tǒng)的醫(yī)院檔案管理工作主要有：醫(yī)院檔案的收集和整理工作；醫(yī)院檔案的保管工作；醫(yī)院檔案的質(zhì)控工作；醫(yī)院檔案的統(tǒng)計(jì)分析工作；建立規(guī)章制度、集中管理的工作。隨著醫(yī)療工作的進(jìn)步，傳統(tǒng)的醫(yī)院檔案管理原則、理念、方法等都需要適應(yīng)新時(shí)展的要求，樹立新的管理意識(shí)，變革陳舊的管理理念，采取先進(jìn)的管理技術(shù)和方法，為醫(yī)療事業(yè)進(jìn)步和諧發(fā)展提供有效的服務(wù)已經(jīng)成為必須。

1.1醫(yī)院檔案的前端控制

醫(yī)院檔案管理的前端控制即在醫(yī)院檔案形成之前采取有效行動(dòng)，控制與醫(yī)院檔案形成密切相關(guān)的各種要素，為醫(yī)院檔案形成的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化作準(zhǔn)備，是確保醫(yī)院檔案真實(shí)、完整的有效策略。把醫(yī)院檔案文件可靠、安全、完整的措施附加于文件形成過程中，可以有效防止其他環(huán)節(jié)對(duì)醫(yī)院檔案的破壞。醫(yī)院檔案的前端控制是文檔全程管理和一體化控制思想的具體體現(xiàn)，能夠以更科學(xué)、有效、合理的原則對(duì)以往的檔案進(jìn)行流程重鑄，前端控制的有效開展是醫(yī)院檔案實(shí)體管理和信息開發(fā)利用的基礎(chǔ)。

1.2醫(yī)院檔案的實(shí)體和信息管理

醫(yī)院檔案的實(shí)體管理要求管理人員在做好前端控制的前提下，開展醫(yī)院檔案的接收、整理、統(tǒng)計(jì)、保管、檢索等工作。實(shí)體管理是整個(gè)醫(yī)院檔案管理的基礎(chǔ)性工作。其管理質(zhì)量將直接影響到醫(yī)院檔案信息服務(wù)工作的質(zhì)量。

醫(yī)院檔案的信息管理工作要求管理人員以信息管理思想為指導(dǎo)，用現(xiàn)代信息技術(shù)開展有效的組織和利用服務(wù)工作。在信息管理工作的開展過程中，醫(yī)院檔案管理機(jī)構(gòu)及其人員必須按照醫(yī)院檔案信息發(fā)揮作用的特點(diǎn)和規(guī)律行事。

2.現(xiàn)狀和問題

我國的醫(yī)院檔案管理機(jī)構(gòu)是上世紀(jì)八十年才逐漸建立起來的。管理制度和檔案室的建立、檔案管理人員的出現(xiàn)均是近些年逐漸形成的，醫(yī)院檔案管理體制和流程仍然不夠科學(xué)和完善。但隨著醫(yī)療體制改革以及對(duì)醫(yī)院檔案利用范圍的擴(kuò)大，醫(yī)院檔案管理中存在的弊病日漸突出。目前管理部門無法對(duì)醫(yī)院檔案產(chǎn)生的過程實(shí)行全流程監(jiān)控，醫(yī)院檔案管理中的監(jiān)管和專業(yè)指導(dǎo)工作力度不夠。

2.1人員配置方面

到目前為止，在我國只有二十幾所有醫(yī)院檔案管理專業(yè)的中專，管理人員的學(xué)歷層次、專業(yè)素質(zhì)普遍有待提高?！霸谵k好中等專業(yè)教育基礎(chǔ)上創(chuàng)辦了高等專業(yè)教育及繼續(xù)教育”，但這仍遠(yuǎn)無法滿足新時(shí)代醫(yī)院檔案管理的需求，管理人員的素質(zhì)不高對(duì)醫(yī)院檔案的發(fā)展和轉(zhuǎn)型是一大障礙。同時(shí)，在醫(yī)院檔案管理人員的編制方面，人員編配普遍不足。按《全國醫(yī)院管理學(xué)會(huì)病案統(tǒng)計(jì)專題學(xué)術(shù)會(huì)議》中的規(guī)定：一般300床配4位檔案人員，每超過100床位遞增一人的編制，已經(jīng)大大低于國外的發(fā)展水平。我國醫(yī)院檔案管理人員的編制少，工作任務(wù)重，職稱無法晉升，很難調(diào)動(dòng)管理人員的積極性，也難以保持管理人員的相對(duì)穩(wěn)定。

2.2管理體制方面

首先，醫(yī)院檔案管理的體制已經(jīng)無法適應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制的變化。隨著我國市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，全國范圍內(nèi)醫(yī)療體制開始市場(chǎng)化改革，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制的變化給醫(yī)院檔案管理工作帶來新的要求。

其次，醫(yī)院檔案管理的體制已經(jīng)難以應(yīng)對(duì)新型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出現(xiàn)。伴隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制的改革，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展得到長足發(fā)展，多種新型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出現(xiàn)，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)、農(nóng)村合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)和合資醫(yī)院等的出現(xiàn)，也給醫(yī)療檔案管理提出了新的挑戰(zhàn)。

①新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡(jiǎn)稱“合作醫(yī)療”)是近些年來國家為改善農(nóng)村就醫(yī)條件，讓農(nóng)民看得上病，看得好病，看得起病的一項(xiàng)重要的工程。同樣，隨著農(nóng)村合作醫(yī)療工作的逐步開展，參保人數(shù)的增加，檔案的數(shù)量也會(huì)快速增長。農(nóng)村合作醫(yī)療檔案工作是農(nóng)村合作醫(yī)療工作規(guī)范化建設(shè)的基礎(chǔ)工作，加強(qiáng)農(nóng)村合作醫(yī)療檔案的管理科學(xué)化，盡快步入管理高效的良性發(fā)展軌道，將成為合作醫(yī)療制度穩(wěn)步發(fā)展的必要條件。

②民營醫(yī)院作為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的必然產(chǎn)物是公立醫(yī)院的有效補(bǔ)充。然而由于資本的逐利性，民營醫(yī)院與公立醫(yī)院的檔案工作相比仍滯后太多。許多民營醫(yī)院管理的隨意性過大，醫(yī)院檔案的管理工作相對(duì)來說更加薄弱。民營醫(yī)院的醫(yī)院檔案也是經(jīng)營過程中形成的重要信息資源，是維護(hù)民營醫(yī)院合法權(quán)益的重要憑證。因此，加強(qiáng)對(duì)民營醫(yī)院的檔案規(guī)范管理力度成為迫切需要解決的問題。

2.3實(shí)體管理方面

首先，醫(yī)院檔案實(shí)體管理規(guī)范化程度低。醫(yī)院檔案的形成涉及醫(yī)院業(yè)務(wù)的任何一個(gè)環(huán)節(jié)，目前造成檔案規(guī)范化程度低的表現(xiàn)要有涂改現(xiàn)象嚴(yán)重、丟失和損缺現(xiàn)象頻繁發(fā)生等。按照規(guī)定，上級(jí)醫(yī)師可以修改下級(jí)醫(yī)師記錄的內(nèi)容，醫(yī)師因筆誤或上級(jí)醫(yī)師審查需對(duì)內(nèi)容做出修改時(shí)應(yīng)保持原記錄清楚可辨認(rèn)。但當(dāng)前醫(yī)療檔案被任意涂改的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。一是為了經(jīng)濟(jì)利益私自改動(dòng)欺騙患者；二是發(fā)生醫(yī)療糾紛或事故時(shí)，為逃避責(zé)任而要求檔案管理人員涂改、偽造醫(yī)療檔案。同時(shí)，醫(yī)療檔案的丟失和損缺現(xiàn)象亦很嚴(yán)重，醫(yī)療檔案的缺損是造成目前醫(yī)院在糾紛中敗訴的重要原因之一。由于醫(yī)療檔案管理部門權(quán)限限制，醫(yī)師重醫(yī)療、輕檔案的意識(shí)一直存在，醫(yī)務(wù)人員通常會(huì)因?yàn)楦鞣N原因而來不及寫病歷，或者因醫(yī)生或者患者外借而致使有些醫(yī)療檔案被丟失。這些行為對(duì)醫(yī)患雙方來說都是很大的損失。

其次，醫(yī)院檔案實(shí)體管理制度建設(shè)不健全。雖然《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》對(duì)醫(yī)院醫(yī)療檔案的書寫、保管等作了具體規(guī)定，但一此具體問題的處理無據(jù)可查。特別是保管期限問題，保管期限及分類鑒定規(guī)定模糊。比如，衛(wèi)生部規(guī)定住院病歷保管期限是30年，但對(duì)于30年以上病歷如何管理并沒有規(guī)定。事實(shí)上全國各家醫(yī)院，各地政策規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)均不統(tǒng)一，有的保管期限甚至低于30年，有的地方保管期限可能是永久保存。這樣使得醫(yī)療檔案實(shí)體數(shù)量繁重，具有科研教學(xué)價(jià)值和反映不同時(shí)期醫(yī)療業(yè)務(wù)、醫(yī)療管理水平的原始文本的醫(yī)療檔案得不到有效保存，醫(yī)院成為堆積醫(yī)療檔案的倉庫。

2.4電子醫(yī)療檔案管理方面

隨著醫(yī)院檔案管理的現(xiàn)代化，電子醫(yī)療檔案出現(xiàn)在醫(yī)院檔案管理的領(lǐng)域，成為醫(yī)院檔案管理發(fā)展的必然趨勢(shì)。電子檔案以其網(wǎng)絡(luò)傳輸、信息共享、資料完整、快捷方便等特點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)患者信息的采集、加工、存儲(chǔ)、傳輸和服務(wù)。它包括患者的個(gè)人一般信息、醫(yī)生對(duì)患者下的醫(yī)囑、患者的檢查結(jié)果以及醫(yī)療過程的全面信息。同時(shí)，需要解決的問題也隨之增多。比如電子檔案中的身份識(shí)別問題，影像資料如何處理的問題，網(wǎng)絡(luò)現(xiàn)代化中的檔案保管安全隱私問題等，最突出的問題就是電子檔案的信息如何保障其法律效力。我國目前對(duì)于電子檔案的數(shù)據(jù)文件尚未納入民法和刑法的法定證據(jù)形式范疇，也就是說電子醫(yī)療檔案不能作為獨(dú)立的證據(jù)，其效力值得懷疑。

電子醫(yī)療檔案是醫(yī)院檔案發(fā)展的一種全新模式，但是真正做到完全的電子醫(yī)療檔案應(yīng)用和管理，其管理體系亟待完善。如何建設(shè)電子檔案是一個(gè)問題，同時(shí)還要求在立法上有所配合從而使得電子醫(yī)療檔案的擁有合法化的途徑，提高其證據(jù)效力。

3.加強(qiáng)醫(yī)院檔案管理的思考

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制改革的新形勢(shì)下，醫(yī)院檔案管理面臨著越來越多的挑戰(zhàn)。如何從管理體制和模式上對(duì)醫(yī)療檔案管理進(jìn)行改革和突破，意義重大。

首先，要從理順管理體制入手，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院檔案的集中管理。在醫(yī)院檔案質(zhì)量控制上，應(yīng)對(duì)檔案的形成者提出具體性要求的同時(shí)運(yùn)用科學(xué)的管理方法，將醫(yī)院工作中的大量信息進(jìn)行全面系統(tǒng)收集和整理，從源頭控制醫(yī)院檔案質(zhì)量從而達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的要求。在醫(yī)院檔案真實(shí)性控制上，通過制定相應(yīng)的質(zhì)量檢查制度等方式保證其證據(jù)價(jià)值的存在，保證醫(yī)院檔案的客觀性，不能有捏造和虛構(gòu)。在檔案全程控制上，將文件的形成、整理、歸檔等各個(gè)業(yè)務(wù)工作內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)一設(shè)計(jì)，合理地進(jìn)行資源配置，醫(yī)院檔案管理人員對(duì)檔案的形成和歸檔過程進(jìn)行監(jiān)控，以便達(dá)到醫(yī)院檔案整體優(yōu)化的目標(biāo)。在人員培訓(xùn)上，醫(yī)院檔案管理人員不僅需要具有檔案管理的專業(yè)知識(shí)，也需要醫(yī)療方面的相關(guān)知識(shí)，因此，建立醫(yī)院檔案管理人員培訓(xùn)體系，提高醫(yī)院檔案管理人員素質(zhì)，從多方面發(fā)展各種形式的醫(yī)院檔案管理教育成為必需；同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院檔案內(nèi)容規(guī)范化重要性的認(rèn)識(shí)，完善醫(yī)院檔案文件的內(nèi)在質(zhì)量。

其次，要從完善管理制度入手。近年來，我國醫(yī)療檔案管理制度也在不斷的完善過程中，相關(guān)的法律法規(guī)也陸續(xù)出臺(tái)。但這些法規(guī)中除了一些醫(yī)療檔案管理方面的基礎(chǔ)內(nèi)容外，均沒有相關(guān)醫(yī)療電子檔案等專章專節(jié)論述。醫(yī)療檔案的法制化管理，就是在現(xiàn)有法律的基礎(chǔ)上，制定新的制度以規(guī)范醫(yī)療檔案管理的機(jī)構(gòu)建設(shè)，建立有效的醫(yī)療檔案管理質(zhì)量監(jiān)督、檢查體系和約束機(jī)制，保證醫(yī)療檔案內(nèi)容真實(shí)有效，保證醫(yī)療檔案得以妥善保存和充分利用。制定醫(yī)院檔案管理制度，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和檔案部門的重要職責(zé)。醫(yī)院檔案制度的設(shè)計(jì)，應(yīng)充分考慮彼此之間的銜接，完善管理制度就是要使醫(yī)院檔案的管理能夠相互協(xié)調(diào)從而提高整體的管理成效。在人們法律意識(shí)不斷增強(qiáng)的今天，醫(yī)院也越來越認(rèn)識(shí)到患者權(quán)利的重要性。所以，醫(yī)院檔案管理工作必須納入到法治的軌道上來，制定相應(yīng)的法律來依法管理，做到醫(yī)院檔案管理工作可以“有法可依”，逐步達(dá)到醫(yī)院檔案管理法制化的要求。

參考文獻(xiàn)：

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第7篇：病案管理制度及流程范文

2007年，浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院順利通過了JCI標(biāo)準(zhǔn)（JointCommissionInternationalAccreditationStandardsforHospital）［1］檢驗(yàn)，成為國內(nèi)首家通過國際（JCI）評(píng)審的公立醫(yī)院。JCI（國際醫(yī)院認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)）是JACHO（衛(wèi)生組織認(rèn)證委員會(huì)）下屬的JCR（聯(lián)合委員會(huì)資源部）的一個(gè)主要分支機(jī)構(gòu)。JCI的宗旨是通過提供全球范圍的認(rèn)證服務(wù)和咨詢服務(wù)來提高全世界醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。它的理念是最大限度地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)“以病人為中心”，為病人提供周到、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)［2］?，F(xiàn)將通過JCI評(píng)審的本院病案管理情況介紹如下。

1醫(yī)院病案管理目標(biāo)

按醫(yī)院、政府和JCI要求提供有效和有序的病案管理和服務(wù)；安全地保存病歷并維護(hù)信息的保密性，確保病歷的完整性和準(zhǔn)確性，并根據(jù)法律或臨床需要及時(shí)提供病歷；在科室內(nèi)部創(chuàng)造開放交流、積極向上和安全的工作環(huán)境；和醫(yī)院其他部門的員工建立并維持良好的工作關(guān)系；持續(xù)改進(jìn)部門內(nèi)部的工作方法和工作體系；促進(jìn)員工更新知識(shí)，實(shí)現(xiàn)自我提高；為醫(yī)院總目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)而努力工作。

2服務(wù)范圍

保存、保護(hù)和提供病人的病歷；負(fù)責(zé)檢查醫(yī)生病歷完成情況；進(jìn)行疾病分類并將病歷首頁錄入電腦，完成醫(yī)療綜合統(tǒng)計(jì)報(bào)表以支持科研、教學(xué)、財(cái)務(wù)工作和行政管理；向上級(jí)管理部門上交所要求的統(tǒng)計(jì)報(bào)表；按規(guī)定為病人復(fù)印病歷，為保險(xiǎn)公司、公檢法和勞動(dòng)保障部門提供需要的病歷。

3服務(wù)流程

為醫(yī)療服務(wù)提供病歷；對(duì)住院病歷進(jìn)行疾病分類并將首頁錄入電腦，建立索引；按相關(guān)規(guī)定提供病歷復(fù)印服務(wù)；提供綜合性和對(duì)比性的資料；為績(jī)效改進(jìn)委員會(huì)提供資料；按醫(yī)院規(guī)章為院外機(jī)構(gòu)（保險(xiǎn)公司、公檢法等）提供需要的病歷；保存病歷并確保資料的安全；核對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)字，提供月度、季度及年度統(tǒng)計(jì)報(bào)表；將門診和住院病人的資料歸入各自的病歷（本院保存病歷包括門診病歷和住院病歷）；維持病歷的完整性；輔助醫(yī)生完成病歷。

4病歷的保密和安全保障

醫(yī)院嚴(yán)格遵守政府制定的安全和保密制度；制度和程序包括信息的分類和保護(hù)，以及病歷的獲取和管理，在有權(quán)使用的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)必須應(yīng)用用戶代碼和密碼；員工手冊(cè)中包括信息保密的內(nèi)容；所有的醫(yī)務(wù)工作者要接受信息、保密和安全制度和程序的教育。保護(hù)病人隱私的現(xiàn)行的安全措施有：?jiǎn)T工崗前培訓(xùn)時(shí)強(qiáng)調(diào)對(duì)病人信息保密的重要性；在每臺(tái)計(jì)算機(jī)上設(shè)定用戶代碼和密碼，并且設(shè)定計(jì)算機(jī)屏幕保護(hù)時(shí)間以限制在屏幕上瀏覽病人的信息，保護(hù)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中的病人信息；員工離院時(shí)終止獲取保密的信息；不定期巡視，檢查對(duì)病人病歷信息保護(hù)的執(zhí)行情況，如有不足時(shí)對(duì)員工進(jìn)行教育；在非常規(guī)工作時(shí)間只有經(jīng)授權(quán)的人員才可以進(jìn)入計(jì)算機(jī)中心和病案室。5與其他部門的交流和合作

病案室與醫(yī)院內(nèi)的許多部門合作以確保實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的宗旨和目標(biāo)。如：為醫(yī)務(wù)部提供醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)如各科工作量、醫(yī)生病歷完成情況，以及所需的病歷資料；為醫(yī)務(wù)工作者和實(shí)習(xí)學(xué)生提供病人的信息資料、科教研所需的病歷；為績(jī)效改進(jìn)委員會(huì)提供病人和醫(yī)生的一些特殊資料；為人事部提供所需的員工工作量資料；為財(cái)務(wù)部提供所需的統(tǒng)計(jì)報(bào)表；為門診辦公室提供門診工作量統(tǒng)計(jì)報(bào)表、政府醫(yī)保中心所需調(diào)閱的病歷；為護(hù)理部提供和護(hù)理單元的統(tǒng)計(jì)報(bào)表；為院辦提供所需的統(tǒng)計(jì)報(bào)表，為特定的參觀人員介紹病案管理等。

6服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃

制定質(zhì)量控制程序和標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)控檢查；通過各種會(huì)議（委員會(huì)）了解相關(guān)部門的需求是否得到滿足；要求科室員工工作能力符合相應(yīng)的要求；了解顧客滿意度等。

病案管理工作是醫(yī)院整個(gè)醫(yī)療體系中的一個(gè)重要部分。病人信息在為病人提供協(xié)調(diào)的、整體的醫(yī)療和護(hù)理過程中起著非常重要的作用。病歷是有關(guān)病人情況和治療進(jìn)展的主要信息來源，因此，它是一個(gè)基本的交流工具。病案工作者承諾在不泄露病人信息秘密的前提下提供及時(shí)的、準(zhǔn)確的、易于獲取的信息。病案管理的制度化和規(guī)范化，能有效地保證病歷的完整性，及時(shí)地為病人和醫(yī)生，以及其他部門和人員提供信息。JCI不同之處在于它強(qiáng)調(diào)的是預(yù)防，能夠有效控制在事件的發(fā)生之前或者事件還處于萌芽狀態(tài)之前，換言之，能夠有章可循，按章守法，一旦違章則能夠在最短、最充分有效的時(shí)段內(nèi)予以彌補(bǔ)、杜絕，以便于醫(yī)院能夠快速應(yīng)對(duì)，滿足需求［3］。

【參考文獻(xiàn)】

1JointcommissionInternationalaccreditationstandardsforhospital,2ndedition.DepartmentofPublicationsofJointCommissionResources.IL,U.S.A.2001.1.

第8篇：病案管理制度及流程范文

1突出科室特點(diǎn)、建立各種規(guī)章制度，健全人員管理

1.1突出科室特點(diǎn)：提供良好的就診環(huán)境給患者帶來舒適的感受，運(yùn)用色彩的巧妙結(jié)合為患者帶來家一般的溫馨，用寶寶照片做展示，為患者樹立成功的信心。隨手可拿的宣傳手冊(cè)，第一時(shí)間解答患者心中的疑問。操作時(shí)要完全保護(hù)患者隱私，打消患者抵觸情緒積極配合治療。全方位提供人性化服務(wù)，將以患者為中心的服務(wù)理念滲透到輔助生殖技術(shù)的各個(gè)環(huán)節(jié)。

1.2建立各種規(guī)章制度：工作的標(biāo)準(zhǔn)是由制度評(píng)價(jià)的，是檢查工作的依據(jù)，是醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的保證，也是消滅差錯(cuò)事故，提高護(hù)理質(zhì)量的重要措施[3]。根據(jù)衛(wèi)生部要求，建立生殖中心工作人員行為準(zhǔn)則、手術(shù)室工作制度、手術(shù)室和實(shí)驗(yàn)室消毒隔離制度、儀器管理工作制度、材料管理工作制度、病案管理制度、保密制度、患者隨訪制度、工作人員自查制度等，從而規(guī)范了護(hù)理管理，保證了護(hù)理工作的連續(xù)性，使護(hù)士每天的工作有據(jù)可依、有章可循。

1.3?？谱o(hù)士管理：根據(jù)衛(wèi)生部對(duì)ART的要求，護(hù)理人員合理配備。制訂各個(gè)崗位的工作職責(zé)、工作流程及工作質(zhì)量審核標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)審核標(biāo)準(zhǔn)定期對(duì)各個(gè)崗位護(hù)士進(jìn)行質(zhì)量控制，對(duì)出現(xiàn)的問題及時(shí)提出整改措施以保證護(hù)理質(zhì)量。生殖中心護(hù)理工作相對(duì)復(fù)雜，對(duì)護(hù)理人員要求高。要掌握現(xiàn)代輔助生育技術(shù)、基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)、婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)、心理學(xué)等多學(xué)科的基礎(chǔ)知識(shí)。必須具備生殖醫(yī)學(xué)專科基礎(chǔ)知識(shí)，包括人類輔助生殖技術(shù)倫理要求、人類輔助生殖技術(shù)規(guī)章制度等必備的?？埔?。同時(shí)必須具備有高尚的職業(yè)道德，全心全意為患者服務(wù)，對(duì)工作有強(qiáng)烈的責(zé)任心。要有嫻熟的技術(shù)、良好的溝通能力以及要具備健康的心理素質(zhì)。注重專科護(hù)士的培訓(xùn)（包括理論和實(shí)踐），每周組織一次專科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、參加全科病例討論及生殖醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)習(xí)班。為更好地開展新技術(shù)積極了解?？瓢l(fā)展動(dòng)向，對(duì)新職工進(jìn)行崗前培訓(xùn)，經(jīng)過考核后方可上崗。

1.4患者的管理：患者在治療過程中容易產(chǎn)生煩躁不滿的情緒，尤其在知道助孕結(jié)果不成功時(shí)，這種情況更是常見。因此護(hù)士要做患者的心理輔導(dǎo)師，提高溝通技巧，在每一對(duì)患者進(jìn)入周期前，都要進(jìn)行宣教，簽署知情同意書，告知患者這項(xiàng)操作必要性、可能承受的風(fēng)險(xiǎn)、本中心的成功率及每周期大致的費(fèi)用和藥物選擇原則。同時(shí)建立身份認(rèn)證制度，攜帶證件（雙方身份證、雙方結(jié)婚證、有效計(jì)劃生育證件）原件，并保存復(fù)印件粘貼在病歷上，以保護(hù)患者及其子代的合法權(quán)益。

2加強(qiáng)設(shè)備、特殊耗材、重要藥品管理

2.1設(shè)備管理生殖技術(shù)的設(shè)備比較昂貴，如顯微操作系統(tǒng)、程序冷凍儀、CO 培養(yǎng)箱、B超機(jī)、負(fù)壓吸引器等，應(yīng)有專人管理、定點(diǎn)放置、編排序號(hào)，定設(shè)備養(yǎng)護(hù)手冊(cè)、使用流程。并定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題立即解決，確保儀器設(shè)備正常使用，長期處于備用狀態(tài)。

2.2特殊耗材管理由于ART治療的特殊性，操作時(shí)使用的一次性耗材比較多，價(jià)格昂貴，所以手術(shù)時(shí)應(yīng)做到無菌、無毒、無味及無過期的原則，例如一次性穿刺取卵針、人工授精管、胚胎移植管、胚胎培養(yǎng)皿等。應(yīng)遵循定點(diǎn)放置、定品種數(shù)量、定專人管理、定時(shí)清點(diǎn)、用后補(bǔ)充，保證耗材的正常使用。出庫入庫的數(shù)量要準(zhǔn)確，保證無積壓、無過期、無變形。并定期進(jìn)行質(zhì)控，以保證患者安全。

2.3重要藥品管理患者進(jìn)入周期后要采用促排卵方案，比較常見的有長方案、短方案、抑制劑方案等，注射這些方案的藥物一般比較昂貴，一旦用藥不能無原因終止，為了避免造成患者身體上的損失和經(jīng)濟(jì)上的浪費(fèi)。生殖中心應(yīng)對(duì)儲(chǔ)存的藥品單獨(dú)管理，建立登記本，記錄好藥品的名稱、生產(chǎn)廠家、批號(hào)、原有量、使用量、剩余量、護(hù)患雙方同時(shí)簽名。

3特色?？谱o(hù)理管理

3.1特色的操作技能護(hù)士要掌握常規(guī)的護(hù)理操作，還要協(xié)同醫(yī)生熟練進(jìn)行卵泡監(jiān)測(cè)、人工授精術(shù)、B超引導(dǎo)下取卵術(shù)、胚胎移植術(shù)、多胎妊娠減胎術(shù)等。積極配合新技術(shù)的開展，以適應(yīng)生殖醫(yī)學(xué)前進(jìn)的腳步。

3.2特色的健康宣教要將宣教貫穿到整個(gè)治療過程。不孕不育患者承受來自各方面的精神壓力，情緒上有焦慮、抑郁和對(duì)成功期待。ART治療過程復(fù)雜，每個(gè)環(huán)節(jié)要求高，在任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都可能導(dǎo)致妊娠結(jié)局的失敗。所以護(hù)士在生殖中心不僅僅是一個(gè)護(hù)士角色，更是心理指導(dǎo)者、疑問的解答者。要用通俗易懂的語言，解除患者心中的顧慮。詳細(xì)說明（藥物誘發(fā)排卵時(shí)、B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育時(shí)、注射HCG時(shí)、取卵時(shí)、移植胚胎時(shí)、多胎妊娠減胎時(shí)）注意事項(xiàng)和可能出現(xiàn)的副作用，使患者了解無論成功或失敗都受很多因素影響。使她們既有成功的信心，又有接收失敗的心理準(zhǔn)備，使夫婦有面對(duì)現(xiàn)實(shí)的良好心態(tài)。

3.3特色患者資料的管理根據(jù)衛(wèi)生部規(guī)定，患者病歷至少保管70年，所以輔助生殖技術(shù)中心必須對(duì)病歷嚴(yán)格保存和管理。以便患者再次治療時(shí)，可以隨時(shí)查閱舊病歷。檔案庫要在生殖中心單獨(dú)建立，檔案庫的管理要制訂病案管理制度，病歷放入硬皮紙袋按生殖中心檔案號(hào)擺放。由專人管理生殖病案室，負(fù)責(zé)新病歷的編號(hào)、登記、擺放及查找舊病歷位置，對(duì)出入庫的病歷進(jìn)行記錄并護(hù)患同時(shí)簽字。

第9篇：病案管理制度及流程范文

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)院；輸血；改善

隨著我國科學(xué)合理用血的健康發(fā)展，用血安全也逐漸引起社會(huì)的廣泛關(guān)注，從而輸血科得以獨(dú)立出來并承擔(dān)著整個(gè)醫(yī)院的用血管理工作。和其他臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科不一樣，輸血工作中常規(guī)處理的血液和血液制品的數(shù)量非常大，質(zhì)量要求高，血型系統(tǒng)抗原抗體復(fù)雜多樣[1]，不允S有任何差錯(cuò)，因此，輸血工作中必須強(qiáng)調(diào)質(zhì)量管理。而用血管理涉及到醫(yī)院的各個(gè)部門，譬如醫(yī)院的臨床輸血管理委員會(huì)人員組成就包括醫(yī)療管理、臨床、輸血、麻醉、護(hù)理、檢驗(yàn)等專業(yè)人員，用血管理制度的制定、實(shí)施、監(jiān)督及改進(jìn)措施都要由臨床輸血管理委員會(huì)所有成員共同討論完成。臨床輸血過程也是復(fù)雜多樣，包括大過程和小過程，小過程又包含若干子過程，其中大過程包括：管理者執(zhí)行輸血的過程、醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程、輸血科技術(shù)人員執(zhí)行輸血的過程、護(hù)士執(zhí)行輸血的過程[2]，由此可見，完全依靠輸血科是無法保證各個(gè)環(huán)節(jié)準(zhǔn)確無誤的，也無法根據(jù)各科室的實(shí)際情況制定相應(yīng)的管理制度。同時(shí)醫(yī)院各相關(guān)部門共同管理可提高輸血相關(guān)知識(shí)及制度的知曉率。筆者通過抽查我院2014年8月～2016年7月輸血申請(qǐng)單300份、檔案室抽查輸血病歷的住院病案目錄及輸血治療知情同意書300份、電腦書寫病歷系統(tǒng)抽查輸血電子病歷300份共900例患者輸血治療相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析，說明用血管理必須科學(xué)合理并需要醫(yī)院各部門共同參與。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)抽查我院2014年8月～2016年7月輸血申請(qǐng)單300份、檔案室抽查輸血病歷的住院病案目錄及輸血治療知情同意書300份、電腦書寫病歷系統(tǒng)抽查輸血電子病歷300份，共900例患者輸血相關(guān)資料，覆蓋各個(gè)臨床用血科室。

1.2方法 根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》的要求及《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定，在輸血科資料室抽查輸血申請(qǐng)單300份，檔案室抽查輸血病歷的住院病案目錄及輸血治療知情同意書300份，電腦書寫病歷系統(tǒng)抽查輸血電子病歷300份，分別制定三種表格并統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)不合格項(xiàng)份數(shù)占該項(xiàng)總不合格份數(shù)的百分比。三種抽查方式所抽取的病歷可以為不同病歷。

2 結(jié)果

抽查300份輸血申請(qǐng)單，有178份不合格，共12項(xiàng)不合格項(xiàng)，各項(xiàng)不合格項(xiàng)份數(shù)占不合格申請(qǐng)單總份數(shù)的比例見表1；抽查300份輸血病歷的住院病案目錄及輸血治療知情同意書，有104份不合格，共16項(xiàng)不合格項(xiàng)，各項(xiàng)不合格項(xiàng)份數(shù)占不合格輸血病歷總份數(shù)的比例見表2；抽查300份輸血電子病歷，有82份不合格，共10項(xiàng)不合格項(xiàng)，各項(xiàng)不合格項(xiàng)份數(shù)占不合格電子病歷總份數(shù)的比例。

3 討論

通過抽查輸血申請(qǐng)單300份、檔案室抽查輸血病歷的住院病案目錄及輸血治療知情同意書300份、電腦書寫病歷系統(tǒng)抽查輸血電子病歷300份，共900例患者輸血相關(guān)資料，可以看出臨床輸血存在很多不符合規(guī)范的地方，分析其不和規(guī)范的原因：①臨床醫(yī)生不能很好地把握輸血適應(yīng)征，出現(xiàn)濫用血的情況。認(rèn)為所有患者術(shù)前均應(yīng)將血紅蛋白提升到100 g/L以上，而不考慮患者自身的耐受條件；認(rèn)為白蛋白降低或不能進(jìn)食導(dǎo)致營養(yǎng)不良的患者均應(yīng)輸血漿補(bǔ)充營養(yǎng)增強(qiáng)體質(zhì)；少數(shù)醫(yī)生認(rèn)為即使不貧血也可以通過輸紅細(xì)胞升血壓或補(bǔ)充血容量。②部分臨床醫(yī)生過于謹(jǐn)慎，輸血量達(dá)不到輸血治療的目的。當(dāng)患者輸血量不夠時(shí)，患者不會(huì)獲得預(yù)期的輸血療效，卻要冒輸血傳播病毒和引起其他輸血反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。輸血量不夠主要體現(xiàn)在輸注血小板，血小板的輸注劑量取決于輸血小板前患者的血小板計(jì)數(shù)和預(yù)期要達(dá)到的血小板數(shù)以及患者是否有出血或同種免疫等情況；同時(shí)，輸入的血小板存活期約為5 d，故應(yīng)2～3 d輸1次。部分臨床醫(yī)生輸注血小板后未評(píng)估CCI值，無法判斷療效，且單采血小板價(jià)格較貴，多數(shù)患者經(jīng)濟(jì)條件有限，故經(jīng)常達(dá)不到輸注量的要求。③部分醫(yī)生對(duì)輸血相關(guān)的法律意識(shí)淡薄。輕視輸血相關(guān)醫(yī)療文書的規(guī)范書寫在醫(yī)療糾紛中的影響，如輸血治療知情同意書中醫(yī)師未簽名或未簽時(shí)間；輸血前未檢測(cè)傳染性指標(biāo)或患者拒絕檢查而未簽字等；少數(shù)醫(yī)生認(rèn)為輸血后患者癥狀好轉(zhuǎn)就行，輸血結(jié)束后完全無輸血相關(guān)記錄或在日常病歷書寫中一句話帶過。

科學(xué)合理安全的輸血是對(duì)現(xiàn)代輸血發(fā)展的基本要求，臨床醫(yī)生要做到只給真正需要輸血的患者輸血，堅(jiān)決杜絕人情血、保險(xiǎn)血。避免一切不必要的輸血，從而減少患者不必要地冒經(jīng)輸血感染病毒的風(fēng)險(xiǎn)[3]。一份完整合格的輸血病歷應(yīng)包括輸血知情同意書、輸血申請(qǐng)單、交叉配血報(bào)告單及輸血不良反應(yīng)匯報(bào)單，并且按照要求準(zhǔn)確無誤的填寫[4]，因?yàn)橐坏┏霈F(xiàn)輸血相關(guān)的醫(yī)療糾紛時(shí)，輸血病歷將作為最直接的責(zé)任認(rèn)定的法律依據(jù)。針對(duì)此次抽查的輸血病歷發(fā)現(xiàn)的問題，筆者提出以下整改對(duì)策：①輸血科應(yīng)加強(qiáng)輸血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高對(duì)規(guī)范化輸血在整個(gè)醫(yī)療過程中所起作用的認(rèn)識(shí)。②輸血管理委員會(huì)對(duì)輸血流程的各個(gè)環(huán)節(jié)加強(qiáng)監(jiān)督管理，并及時(shí)反饋溝通，做到檢查、反饋、整改再檢查的循環(huán)模式。③醫(yī)院應(yīng)加大對(duì)不規(guī)范輸血的懲處力度，將醫(yī)生合理用血的評(píng)價(jià)用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核與用血權(quán)限的認(rèn)定。

總而言之，基層醫(yī)院輸血科離三級(jí)綜合醫(yī)院的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)仍有一定的差距，臨床科學(xué)合理化用血任重而道遠(yuǎn)，需要醫(yī)院各部門各科室各司其職，積極參與共同完成。

參考文獻(xiàn)：

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[2]田兆嵩，何子毅，劉仁強(qiáng).臨床輸血質(zhì)量管理指南[M].北京：科學(xué)出版社，2011：17-22.