病案管理制度精選(九篇)

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第1篇：病案管理制度范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保制度；病案管理

病案作為最基本的醫(yī)療信息，一直擔(dān)負(fù)著對(duì)內(nèi)為醫(yī)院的醫(yī)、教、研和管理服務(wù)，對(duì)外為公安部門、司法部門作公傷事故鑒定、醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)。近幾年來，隨著城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度(簡(jiǎn)稱醫(yī)保)在我國(guó)的全面實(shí)施，病案的對(duì)外功能增加了。為了保證患者、醫(yī)院和醫(yī)保機(jī)構(gòu)三方的利益，醫(yī)保機(jī)構(gòu)制定了詳細(xì)的醫(yī)保實(shí)施細(xì)則，并定期或不定期對(duì)醫(yī)院進(jìn)行檢查、考核，檢查醫(yī)院是否按照醫(yī)保協(xié)議執(zhí)行。病案是其中檢查的主要內(nèi)容之一。檢查結(jié)果直接關(guān)系到醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付給醫(yī)院的醫(yī)?；颊哔M(fèi)用，關(guān)系到醫(yī)院的直接經(jīng)濟(jì)利益。因此，適應(yīng)醫(yī)保制度改革，有針對(duì)性地加強(qiáng)病案管理很有必要?，F(xiàn)就如何在病案質(zhì)量管理和病案信息管理過程中，適應(yīng)醫(yī)保制度改革談?wù)劚驹旱淖龇ê腕w會(huì)。

1 病案質(zhì)量管理

1．1 真實(shí)、完整填寫患者的基本資料按照醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定，參保人員住院必須憑身份證，醫(yī)保證及入院通知書辦理入院手續(xù)。因此，主管醫(yī)生在填寫患者的基本資料時(shí)應(yīng)核對(duì)醫(yī)保證、身份證，準(zhǔn)確填寫患者的基本資料，如姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、工作單位等，特別是身份證號(hào)(醫(yī)保號(hào))不能空白甚至編造，以免因填寫不清或錯(cuò)誤引致不必要的糾紛。

1．2 正確選擇主要診斷 在醫(yī)保實(shí)施的初期，多數(shù)城市的醫(yī)保機(jī)構(gòu)以住院人次平均定額支付醫(yī)保住院患者的費(fèi)用，隨著醫(yī)保制度的規(guī)范化，按病種即以病案首頁(yè)的主要診斷支付費(fèi)用將會(huì)成為醫(yī)保住院患者費(fèi)用的主要支付方式。由于主要診斷選擇所致的單病種醫(yī)療費(fèi)用之間的差別是十分明顯的[1]。因此，正確選擇主要診斷尤其重要。主要診斷選擇對(duì)健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病。主要診斷選擇錯(cuò)誤會(huì)導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)失實(shí)，醫(yī)院可能要支付患者實(shí)際住費(fèi)用與醫(yī)保機(jī)構(gòu)定額支付費(fèi)用的差額，造成醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失。另一方面，隨著病案透明度增加，患者的法律意識(shí)增強(qiáng)，主要診斷選擇錯(cuò)誤也可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。主要診斷選擇錯(cuò)誤的主要原因是由于臨床醫(yī)生不熟悉國(guó)際疾病分類主要診斷的選擇原則，或個(gè)別醫(yī)生為了追求治療效果的達(dá)標(biāo)，有意將治療效果好的非主要疾病選為主要診斷。因此，應(yīng)通過講座等形式，使臨床醫(yī)生了解主要診斷選擇的意義和原則；其次，病案編碼人員應(yīng)翻閱病案，根據(jù)患者住院的診治經(jīng)過和主要診斷的選擇原則，正確選擇主要診斷并正確編碼。

1．3 詳細(xì)記述病程記錄 醫(yī)療保障制度是保證參保人員的基本醫(yī)療需要，原則是因病施治，合理檢查，合理治療，合理收費(fèi)。凡違反國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥檢查治療規(guī)范所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。根據(jù)醫(yī)保的實(shí)施細(xì)則的有關(guān)條款，筆者認(rèn)為，醫(yī)?；颊叩牟〕逃涗洃?yīng)詳細(xì)記述下列內(nèi)容：

1．3．1 醫(yī)保的實(shí)施細(xì)則規(guī)定 醫(yī)保人員住院必須符合入院的條件。因此，醫(yī)?；颊叩氖状尾〕逃涗洃?yīng)記錄患者本次住院的原因，并符合醫(yī)保人員入院的條件。

1．3．2 醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付醫(yī)保患者的治療、檢查費(fèi)用分為全部支付、部分支付和不予支付。在使用部分支付和不予支付診療項(xiàng)目，必須征得患者或家人同意，要在病程記錄中記述其使用原因，簽署使用同意書，以避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生和醫(yī)院不必要的經(jīng)濟(jì)損失。

1．3．3 對(duì)于某些特殊診療項(xiàng)目因病情需要作二次或多次檢查時(shí)，應(yīng)記錄其原因及醫(yī)保機(jī)構(gòu)的審批意見。

1．3．4 醫(yī)保的實(shí)施細(xì)則規(guī)定 醫(yī)?；颊吒鶕?jù)病情應(yīng)當(dāng)出院，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知，無正當(dāng)理由拒絕出院的，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知之日起的一切費(fèi)用由個(gè)人自己承擔(dān)；應(yīng)當(dāng)出院而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未通知的，從應(yīng)當(dāng)出院之日起所增加的醫(yī)療費(fèi)用由該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。因此，凡符合出院條件的醫(yī)?；颊?，主管醫(yī)生應(yīng)記錄患者的出院條件及應(yīng)出院時(shí)間，如患者不愿意出院，應(yīng)將其可能需要承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用告之患者，并簽名以示負(fù)責(zé)。對(duì)因病情需要轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治的，應(yīng)記錄轉(zhuǎn)診原因及醫(yī)保機(jī)構(gòu)的審批意見。

1．4 醫(yī)囑信息管理 醫(yī)囑除按規(guī)范書寫外，根據(jù)醫(yī)保的實(shí)施細(xì)則要求應(yīng)標(biāo)明屬于自費(fèi)、或部分自費(fèi)的診療項(xiàng)目，出院帶藥符合醫(yī)保要求。

2 病案信息管理

2．1 增設(shè)醫(yī)保病案信息 隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、科技的進(jìn)步、疾病譜的改變，醫(yī)保制度會(huì)不斷完善和發(fā)展，其完善和發(fā)展的依據(jù)大多數(shù)來自病案資料，因此，要在原有病案首頁(yè)資料計(jì)算機(jī)管理的基礎(chǔ)上，有針對(duì)性增設(shè)醫(yī)保相關(guān)信息的錄入、檢索，如術(shù)前住院日、醫(yī)保費(fèi)用的比例和構(gòu)成，自付費(fèi)用的構(gòu)成等，為醫(yī)保住院患者的信息分析做好準(zhǔn)備工作。

2．2 及時(shí)進(jìn)行病案信息的分析 為了提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)院應(yīng)盡量縮短患者的平均住院天數(shù)，提高病床使用率和病床周轉(zhuǎn)率。在醫(yī)保機(jī)構(gòu)以病種或住院人次定額支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，縮短住院患者的平均住院天數(shù)對(duì)提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益尤為重要；病案管理人員應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保住院患者的三日確診率、術(shù)前住院日、平均住院日、平均住院費(fèi)用等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析[2]，供領(lǐng)導(dǎo)參考，以達(dá)到降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的目的。本院病案室曾對(duì)醫(yī)保住院患者平均住院日長(zhǎng)、平均住院費(fèi)用高等原因進(jìn)行分析，寫成統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告供領(lǐng)導(dǎo)參考，為調(diào)整醫(yī)保住院患者的管理提供了依據(jù)，受到領(lǐng)導(dǎo)的好評(píng)。

參考文獻(xiàn)

第2篇：病案管理制度范文

[關(guān)鍵詞] 三氧化二砷；沙利度胺；慢性粒細(xì)胞白血?。患铀倨?/p>

[中圖分類號(hào)] R733.72 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[文章編號(hào)]1674-4721（2011）02（c）-059-02

慢性粒細(xì)胞性白血病（CML）是骨髓惡性增殖性疾病，其標(biāo)志是染色體產(chǎn)生融合基因?qū)е录?xì)胞惡變，目前對(duì)于加速期和急變期尚無較好的治療方法。近年應(yīng)用酪氨酸及酶抑制劑甲苯磺酸索拉非尼治療此病取得了一定的進(jìn)展，患者總的生存期有所延長(zhǎng)。但由于其高昂的治療費(fèi)用，限制了臨床的普遍應(yīng)用。對(duì)于那些無條件應(yīng)用甲苯磺酸索拉非尼治療的患者，探索新的治療是臨床需要迫切解決的問題。本院應(yīng)用三氧化二砷聯(lián)合沙利度胺治療慢性粒細(xì)胞白血病加速期患者11例，取得了一定的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2006年1月～2010年1月確診為慢性粒細(xì)胞白血病加速期患者11例作為治療組，與同期確診的9例患者（對(duì)照組）進(jìn)行比較。所有患者診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合張之南主編的《血液病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]。對(duì)照組中，男5例，女4例，病程1～3年，年齡40～76歲，中位年齡60歲；治療組中，男5例，女6例，病程1.5～4.0年，年齡45～78歲，中位年齡66歲。治療前均有骨髓細(xì)胞學(xué)、骨髓活檢檢查及染色體檢查。所有患者進(jìn)入加速期前均接受羥基脲、白消安片、異靛甲和干擾素治療。兩組患者的性別、年齡、病情，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

治療組應(yīng)用三氧化二砷（商品名：納維雅，由北京雙鷺?biāo)帢I(yè)生產(chǎn)）10 mg/d，28 d為1個(gè)療程；同時(shí)應(yīng)用沙利度胺100 mg每晚睡前口服，每周加量50 mg，直至200 mg/d。對(duì)照組應(yīng)用DA方案聯(lián)合化療，具體用藥：柔紅霉素40 mg/m2，第1～3天，阿糖胞苷100 mg/m2，第1～7天。治療過程中隔日查血常規(guī)，每周監(jiān)測(cè)肝腎功能等生化指標(biāo)，每療程后復(fù)查骨髓象及骨髓活檢檢查。3個(gè)月后復(fù)查骨髓染色體檢查。

1.3 療效評(píng)定

參照張之南主編的《血液病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]分為完全緩解、部分緩解、好轉(zhuǎn)（轉(zhuǎn)為慢性期）、無效（持續(xù)加速期或轉(zhuǎn)為急變期）?？傆行?完全緩解+部分緩解+好轉(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)以SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理，由于樣本量較小故采用Fisher確切概率法進(jìn)行組間比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。見表1、2。

2.2 不良反應(yīng)

治療組不良反應(yīng)發(fā)生率低，無嚴(yán)重不良反應(yīng)。除2例出現(xiàn)末梢神經(jīng)炎，3例出現(xiàn)肝功能損害，2例出現(xiàn)顏面部及雙下肢水腫，3例出現(xiàn)便秘外，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。未見嚴(yán)重感染發(fā)生。經(jīng)對(duì)癥治療后，上述癥狀緩解。對(duì)照組由于聯(lián)合化療，化療后出現(xiàn)嚴(yán)重感染2例，經(jīng)積極對(duì)癥抗感染治療后好轉(zhuǎn)，1例治療過程中出現(xiàn)消化道出血，經(jīng)輸注血小板對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

慢性粒細(xì)胞白血病預(yù)后較差，中位生存期3年，一旦進(jìn)入加速期或急變期預(yù)后極差，常規(guī)治療效果差。血管生成與惡性腫瘤的關(guān)系近來備受關(guān)注。最近研究發(fā)現(xiàn)血液腫瘤有血管增生現(xiàn)象。慢性骨髓增生性疾病包括慢粒細(xì)胞白血病、兒童急性淋巴細(xì)胞白血病、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、骨髓血管生成[2]。所以抗血管生成療法成為一種新型治療策略。沙利度胺的免疫調(diào)節(jié)作用表現(xiàn)為刺激CTL細(xì)胞的增生，降低CD4+/CD8+的比例，從而誘發(fā)γ干擾素和IL-2的產(chǎn)生。還可以增強(qiáng)NK細(xì)胞對(duì)瘤細(xì)胞的殺傷力，顯示其抗腫瘤活性。還有促凋亡及增強(qiáng)化療作用[3]。研究顯示三氧化二砷能降解bcr/abl蛋白，有誘導(dǎo)CML細(xì)胞凋亡的作用[4-5]。

本研究應(yīng)用三氧化二砷聯(lián)合沙利度胺治療慢性粒細(xì)胞白血病加速期患者，即應(yīng)用了上述治療原理。臨床應(yīng)用取得了一定的療效，較常規(guī)化療不良反應(yīng)輕微。對(duì)于那些年齡偏大，無條件應(yīng)用甲苯磺酸索拉非尼治療的患者更加適合。但由于患者例數(shù)較少，入選患者年齡偏大，尚需大樣本的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張之南.血液病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)[M].北京:科學(xué)出版社,2007:220-224.

[2]張啟國(guó).血管生成與惡性血液病[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):內(nèi)科學(xué)分冊(cè),2001,28(12):530-533.

[3]蔣阜高,吳天勤.反應(yīng)停治療惡性血液病治療進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2003,23:177-179.

[4]Leung J,Pang A,Yuen WH,et al.Reftionship of expression of aquaglyceroporin 9 with a Isenic uptake and sensitivity in leukemia cells[J].Blood,2007,15,109(2):740-746.

第3篇：病案管理制度范文

【關(guān)鍵詞】安絡(luò)化纖丸；瘀熱互結(jié)型；病毒性肝炎；肝硬化；

【中圖分類號(hào)】R6573+1【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2017）04-0100-02

Abstract：

Keywords：

病毒性肝炎肝硬化是臨床上常見的一種慢性肝病，其主要臨床表現(xiàn)為黃疸、乏力等，該病在代償期的臨床癥狀并不明顯，但隨著病情的不斷發(fā)展，門脈高壓及一系列并發(fā)癥如腹水、消化道出血及低蛋白血癥等臨床癥狀越來越明顯，對(duì)患者的正常生活及健康安全帶來嚴(yán)重的威脅[1]。筆者采用安絡(luò)化纖丸治療病毒性肝炎肝硬化，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

11一般資料選取我院2014年7月至2016年1月收治的瘀熱互結(jié)型病毒性肝炎肝硬化患者86例，將其隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組。觀察組43例，男23例，女20例，年齡42～56歲，平均年齡（458±51）歲；對(duì)照組43例，男21例，女22例，年齡41～57歲，平均年齡（446±56）歲。上述患者均符合瘀熱互結(jié)型晚期病毒性肝炎肝硬化的癥狀[2]，排除合并其他重大器官功能障礙、哺乳期及妊娠期、嚴(yán)重精神疾病、研究藥物禁忌癥等患者，兩組上述一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），具有可比性。

12方法對(duì)照組采用常規(guī)治療。包括囑咐患者飲食方面應(yīng)低鹽少油，忌煙酒；保證規(guī)律的作息，禁止熬夜，并保持心情愉悅。同時(shí)進(jìn)行藥物治療，包括護(hù)肝和抗病毒治療，根據(jù)患者的具體情況選擇合適的抗病毒藥物。①乙型肝炎肝硬化：阿德福韋酯片（悅康藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110088，10mg），口服，1片/次，每天1次；②丙型肝炎肝硬化：干擾素α-2b（海南通用同盟藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20040028，300萬IU）和利巴韋林（河南九勢(shì)制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20066610，20mg）進(jìn)行治療，干擾素α-2b，皮下注射，80μg，每周1次；利巴韋林300mg/次，3次1d。觀察組在對(duì)照基礎(chǔ)上加用安絡(luò)化纖丸（森隆藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20010098，6g），口服，6g/次，每天2次。兩組均連續(xù)治療6個(gè)月，若患者的病情加重則遵照醫(yī)囑應(yīng)用其他藥物進(jìn)行治療，并在緩解后停止服用其他藥物。

13療效判定①對(duì)最為常見的腹脹、脅下痞塊、乏力、胸脅痛及納呆五種臨床癥狀，用0、2、4、6分衡量其嚴(yán)重程度[3]。根據(jù)患者的療效指數(shù)評(píng)價(jià)臨床治療效果。顯效：超過70%；有效：70%～30%；無效：低于30%。療效指數(shù)=（治療前得分-治療后得分）/治療前積分×100%?？傆行?顯效率+有效率。②Child-pugh評(píng)分[4]。對(duì)患者的一般情況、血清膽紅素、血清白蛋白濃度、腹水、及凝血酶原時(shí)間以以1、2、3分衡量其嚴(yán)重程度，得分與肝臟儲(chǔ)備功能成反比。

14統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 180軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，使用χ2檢驗(yàn)，P

2結(jié)果

21兩組療效比較觀察組及對(duì)照組的總有效率分別為9070%及6744%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

表1兩組療效比較[例（%）]組別例數(shù)顯效有效無效總有效率觀察組4324（5581）15（3488）4（930）39（9070）*對(duì)照組4315（3488）14（3256）14（3256）29（6744）注：與對(duì)照組比較，*P

第4篇：病案管理制度范文

在我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的過程中醫(yī)療事業(yè)也取得了巨大的發(fā)展，醫(yī)院的發(fā)展離不開現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念的指導(dǎo)。當(dāng)前病案室的信息化管理工作是我國(guó)醫(yī)院建設(shè)的重要部分，是病案管理的重要保障。然而從目前我國(guó)醫(yī)院的病案室管理實(shí)際來看，還存在著管理失范、病案室信息化程度不高等問題，影響了病案管理工作，不利于醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展。因此醫(yī)院的規(guī)模越大，越需要做好病案管理工作，提高病案室的信息化管理水平。

1、做好病案室信息化管理工作的必要性

首先，醫(yī)院對(duì)病案室進(jìn)行信息化管理是信息時(shí)代辦公的要求。隨著我國(guó)信息化程度的不斷提高，醫(yī)院辦公普遍采用了計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行日常工作。很多病案不僅需要用紙質(zhì)錄入，還需要計(jì)算機(jī)進(jìn)行電子病案信息的錄入和儲(chǔ)存工作。0而且隨著時(shí)代的發(fā)展，電子病案會(huì)越來越普及和重要。而且隨著醫(yī)療設(shè)施的科技性提升，許多電子儀器的數(shù)據(jù)資料都需要通過計(jì)算機(jī)來分析和處理。電子病案具有搜索方便、存檔快和不易丟失的優(yōu)勢(shì)，有助于提高醫(yī)院管理工作的效率。其次，加強(qiáng)病案室的信息化水平有助于數(shù)據(jù)的分析處理，提高醫(yī)院工作的科學(xué)性。當(dāng)前我國(guó)各大醫(yī)院基本都配備有專門的信息管理軟件，能夠?qū)⑨t(yī)院各個(gè)科室的數(shù)據(jù)搜集起來，根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際需要進(jìn)行綜合分析對(duì)比。例如，病案室可以將患者以往的病歷進(jìn)行縱向和橫向的對(duì)比來判斷患者目前的健康狀況。這些分析得出的資料具有較高的準(zhǔn)確性，并且能通過表格的方式準(zhǔn)確呈現(xiàn)出來，這樣有助于醫(yī)生對(duì)患者的病情有更準(zhǔn)確的了解。

2、目前病案室管理的缺陷分析

2.1 病案室的管理制度不完善。這是當(dāng)前病案室管理工作面臨的首要問題。主要體現(xiàn)在由于缺乏完善嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓芾碇贫龋芏嗖“笡]有得到良好的保管。有些病案借閱以后沒有及時(shí)歸還，而且隨便復(fù)印的現(xiàn)象很多，容易造成患者個(gè)人信息的泄露。醫(yī)生在調(diào)用病案的過程中也沒有進(jìn)行必要的申請(qǐng)環(huán)節(jié)，不經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)就查看或者復(fù)印患者的病案。

2.2 病案室的信息化管理水平低卜。從當(dāng)前部分醫(yī)院的病案管理實(shí)際來看，病案室的信息化程度不高，很多病案都是紙質(zhì)版本并且沒有進(jìn)行電子數(shù)據(jù)的錄入。很多紙質(zhì)病案在利用后沒有進(jìn)行有效的，合理的整理與擺放，甚至有些直接堆放在一處，沒有進(jìn)行有效的編號(hào)。特別是醫(yī)院新系統(tǒng)上線之后，很多化療的病人跨年度治療只用一個(gè)病案號(hào)，造成一個(gè)病案號(hào)住院幾}-次的現(xiàn)象，這就帶來了病案架無法擺放和病案查找困難。有些病案即使進(jìn)行了整理，但是仍然跟不上信息化的管理要求。另外部分醫(yī)院即使配備了計(jì)算機(jī)，安裝了相關(guān)的病案管理軟件，但是沒有得到有效的利用，沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用。

2.3 病案室條件差，不具備信息化管理的條件。部分醫(yī)院沒有重視病案管理要求，沒有配備專門的病案室，大部分病案室都是利用原有的庫(kù)房或者閑置房問充當(dāng)?shù)?，普遍環(huán)境較差，陰暗潮濕，不利于紙質(zhì)病案的保存，也無法配備現(xiàn)代化的信息設(shè)備，不適于病案管理工作，不利于病案室的信息化管理工作。

3、提高病案室信息化管理水平的措施

第一，醫(yī)院要完善病案管理制度，提高病案的信息化水平。進(jìn)行病案管理工作最主要的是制度健全和方法科學(xué)，在此基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)信息化的管理。醫(yī)院要指派專門的管理人員對(duì)病案進(jìn)行監(jiān)督管理，實(shí)行抽查制，遇到問題及時(shí)上報(bào)并處理。加強(qiáng)對(duì)病案的審查力度，嚴(yán)格病案借閱與參考制度，醫(yī)院內(nèi)部人員借閱時(shí)要進(jìn)行嚴(yán)格的登記，保護(hù)患者的病歷資料不外泄。田同時(shí)，醫(yī)院要對(duì)病案室進(jìn)行定期的清理和檢查，對(duì)已有信息設(shè)備要實(shí)行有效的檢修制度，保護(hù)計(jì)算機(jī)的正常運(yùn)作與電子病案的安全性。

第二，醫(yī)院要加大對(duì)病案室建設(shè)的投入，為病案管理工作提供良好的環(huán)境。醫(yī)院的病案資料是重要的信息數(shù)據(jù)，對(duì)于患者和醫(yī)院來說都是具有重要意義的。要做好病案室的信息化管理工作，必須要搞好病案室的建設(shè)，為病案管理工作提供一個(gè)適宜的環(huán)境，專門負(fù)責(zé)整理和保管病案的工作。具體來說，醫(yī)院要對(duì)本院可利用的空問進(jìn)行合理的安排，為病案室提供一個(gè)通風(fēng)、干燥和明亮的場(chǎng)所，確保紙質(zhì)病案資料能夠長(zhǎng)久保存，同時(shí)能夠滿足現(xiàn)代化信息設(shè)備工作的需要。另外，病案室一般需要較大的空問以放置各種用具如工作臺(tái)和復(fù)印機(jī)等，此時(shí)醫(yī)院要對(duì)病案室的空問進(jìn)行合理規(guī)劃，提高病案室的信息化電子化水平。

第三，醫(yī)院要引進(jìn)現(xiàn)代化的病案管理設(shè)備，提高病案室管理人員的管理水平和素質(zhì)。病案室的信息化管理離不開應(yīng)有的計(jì)算機(jī)設(shè)備和相應(yīng)的病案管理軟件。醫(yī)院要充分重視病案管理工作，加大對(duì)病案室的資金和人力投入。a,首先要投入相應(yīng)的資金引入電子設(shè)備，同時(shí)做好病案室環(huán)境優(yōu)化工作，為電子設(shè)備的正常運(yùn)轉(zhuǎn)創(chuàng)造良好環(huán)境。其次要對(duì)相應(yīng)的管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高其利用計(jì)算機(jī)管理電子病案的能力，具備良好的病案整理和分析素質(zhì)，能夠適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展的要求。

第5篇：病案管理制度范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院病案局；措施；完善

隨著我國(guó)公檢法制度的逐步完善和保險(xiǎn)業(yè)的快速發(fā)展，人們對(duì)病案資源的利用越來越普遍。尤其是2002年新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺(tái)后，更促使這一趨勢(shì)得到了進(jìn)一步強(qiáng)化。面對(duì)這一新的形勢(shì)，病案資料必須實(shí)行規(guī)范化管理，確保病案資料形成時(shí)書寫的規(guī)范性和完整性、回收的及時(shí)性，提供利用時(shí)的有效性，使病案資料能夠充分體現(xiàn)它的法律價(jià)值與社會(huì)價(jià)值，在社會(huì)服務(wù)和醫(yī)學(xué)、教學(xué)研究及等方面發(fā)揮更大的作用。

近年來，我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的快速成長(zhǎng)，醫(yī)院的病案管理工作由過去單一的回收工作發(fā)展到現(xiàn)在的集回收、整理、裝訂、歸檔為一體的比較完整的病案管理體系，但仍然存在病案管理工作仍采用簡(jiǎn)單手工操作，檢索途徑單一、查找資料困難、貯存空間有限、配備設(shè)備差，從而使病案信息資料得不到充分利用；病案管理人員缺乏專業(yè)素養(yǎng)、業(yè)務(wù)單一；大多數(shù)醫(yī)院都沒有相應(yīng)增加病案管理人員；有些醫(yī)院病案復(fù)印、借閱制度不健全，甚至還有醫(yī)院甚至還沒有制定專門的病案借閱、復(fù)印管理制度，病案缺失或丟失現(xiàn)象屢見不鮮等諸多問題，必須引起我們的足夠重視，并采取切實(shí)可行的措施加以解決。

1.加強(qiáng)醫(yī)療文書質(zhì)量控制

醫(yī)療文書（病歷）是病案的最初形成，要想使病案更加科學(xué)化、規(guī)范化，就必須采取多種措施來加強(qiáng)病歷的質(zhì)量控制。例如，我院采取了每星期一、三、五查房與不定時(shí)查房相結(jié)合的辦法，對(duì)各臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量跟蹤監(jiān)測(cè)和督導(dǎo)，病歷書寫質(zhì)量也是檢查內(nèi)容之一，對(duì)所查出的問題以“醫(yī)院信息”方式每月給予公示，并督促整改。這一作法提高了病歷書寫質(zhì)量，促進(jìn)了病歷內(nèi)涵建設(shè)。同時(shí)，還制定病歷書寫質(zhì)量考核制度：由科主任和病歷質(zhì)控醫(yī)師制定一套符合本科室病歷質(zhì)量管理制度，把好“出科關(guān)”；每月一次對(duì)各科進(jìn)行在架病歷檢查評(píng)分；病案室負(fù)責(zé)“入庫(kù)關(guān)”，完成病歷裝訂輸入和歸檔；每季度抽查出院病歷的5%，組織病歷質(zhì)量管理小組除對(duì)每份病歷按百分制進(jìn)行檢查評(píng)分、等級(jí)評(píng)定外，發(fā)現(xiàn)的問題反饋給書寫者，同時(shí)對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)、提出問題和整改措施并且匯編成《病案質(zhì)量檢查總結(jié)》發(fā)至臨床各科室。

2.建立病案管理體系

醫(yī)院病案管理工作應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》。醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)造條件，以每100張病床配備一位病案管理人員為標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)立專職病案管理人員和專門的病案管理科室。在病案歸檔保存之前，病案管理人員應(yīng)該督促醫(yī)護(hù)人員規(guī)范病歷的書寫，嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》來對(duì)醫(yī)護(hù)人員書寫的病案進(jìn)行詳細(xì)檢查。同時(shí)，醫(yī)院還應(yīng)依照相關(guān)法律法規(guī)的要求，根據(jù)本醫(yī)院的實(shí)際情況，確立病案管理人員和醫(yī)務(wù)人員的工作職責(zé)，制定一系列病案管理的具體程序和可行性規(guī)章制度，例如，病歷記錄、查閱、利用、傳遞、保存制度等以及病案借閱和復(fù)印制度、病案管理制度、病案管理人員工作職責(zé)制度等，做到有章可循、有法可依。

3.實(shí)現(xiàn)全程病案質(zhì)量管理

以往傳統(tǒng)的病案管理局僅限于病歷的收集、裝訂、編目登記、保管上，至于病案的質(zhì)量及利用則與病案管理人員無多大關(guān)系。在這種情況下，病案管理人員對(duì)有缺陷的病案大都采取“不干預(yù)”的態(tài)度，致使病案管理質(zhì)量得不到保障。為此，醫(yī)院要求病案管理人員必須從以往傳統(tǒng)的管理方式―單一登記、收編、保管，即終末環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變?yōu)椴“纲Y料的開發(fā)和協(xié)助質(zhì)控科對(duì)質(zhì)量管理的全面控制，將病案的管理質(zhì)量、病案的書寫質(zhì)量、病案的開發(fā)利用等作為病案管理工作的核心工作來抓。具體而言，病案室工作人員每月應(yīng)清理催收一次，病案送回時(shí)要進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)有丟失、缺面、污損、涂改要及時(shí)指出、追回、糾正并要報(bào)告病案室負(fù)責(zé)人。認(rèn)真做好病案保管工作，保持病案的清潔整齊、干燥、通風(fēng)、做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。對(duì)封存病案需專人負(fù)責(zé)保存，封存病案需經(jīng)信息科長(zhǎng)（或病案室主任）和醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)共同簽字方可索取與借出，借出時(shí)間不得超過兩周。超過兩周時(shí)，專管人員負(fù)責(zé)向借出人追回病案。

4.實(shí)現(xiàn)病案管理信息化

目前，很多醫(yī)院對(duì)病案的加工基本上僅限于病案首頁(yè)，就是對(duì)疾病分類ICD-10的操作，這只是初步的、基本的信息管理。病案還存在著豐富的信息有待于開發(fā)，病案信息還可以與其他管理信息相結(jié)合，而發(fā)揮更大的信息作用。

在當(dāng)今的E時(shí)代環(huán)境下，衛(wèi)生是E衛(wèi)生，病案也必然需要E病案，電子病歷的概念絕不是一般的利用計(jì)算機(jī)的錄入、輸出功能。目前，我院已全部實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的電子病歷。電子病案的真正意義不僅限于病案本身的管理，它包含了一部分醫(yī)療工作的信息處理，但是由于病案信息涉及的內(nèi)容種類繁多，來源廣泛，存儲(chǔ)要求高，電子病案系統(tǒng)的全面發(fā)展還會(huì)面對(duì)許多困難，就我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院目前的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)來看，主要以藥品和財(cái)務(wù)為方向，醫(yī)技科室還沒完全實(shí)行計(jì)算機(jī)管理，所以病案管理想要達(dá)到信息化，建立一個(gè)非常完善的、滿足各方面需求的電子病案信息管理系統(tǒng)還需要長(zhǎng)時(shí)間的努力。

5.加強(qiáng)病案管理人員的培訓(xùn)

病案管理人員素質(zhì)是提高病案管理質(zhì)量的基礎(chǔ)，直接影響到醫(yī)院病案管理水平，病案管理人員不僅要具備醫(yī)學(xué)病案專業(yè)知識(shí)及豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，還要掌握相關(guān)學(xué)科如統(tǒng)計(jì)學(xué)、計(jì)算機(jī)應(yīng)用及醫(yī)學(xué)外語等知識(shí)。因此，醫(yī)院要重視病案管理人員綜合素質(zhì)和專業(yè)知識(shí)的提高。在日常工作中，醫(yī)院應(yīng)該把病案管理作為具有較強(qiáng)科學(xué)性、專業(yè)性、技術(shù)性的綜合學(xué)科來抓，重點(diǎn)引進(jìn)和培養(yǎng)既掌握計(jì)算機(jī)技術(shù)，又熟悉醫(yī)學(xué)病案專業(yè)的復(fù)合型人才。 [科]

【參考文獻(xiàn)】

第6篇：病案管理制度范文

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院；檔案管理；醫(yī)療糾紛

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.640 文章編號(hào)：1004-7484（2014）-03-1703-01

醫(yī)院檔案管理歷來是醫(yī)院管理工作中的一個(gè)重要組成部分，尤其是醫(yī)院病歷檔案資料是提高醫(yī)療技術(shù)，開展科研教學(xué)的重要參考資料，是奠定醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的寶貴歷史資料。隨著新的醫(yī)療體制的改革不斷深入，我國(guó)相關(guān)醫(yī)療糾紛法律的不斷完善，人們的法律也意識(shí)也在提高。醫(yī)院檔案管理中的病歷檔案管理已成為處理醫(yī)療糾紛、鑒定醫(yī)療事故的重要證據(jù)和維權(quán)依據(jù)。如何在新形勢(shì)下做好醫(yī)藥檔案管理工作，既符合醫(yī)院診療法規(guī)的要求、又為醫(yī)療糾紛提供客觀的病案法律證據(jù)，同時(shí)為醫(yī)院檔案工作做到更加完善[1]。本文就醫(yī)院醫(yī)療糾紛檔案管理工作探討分析如下。

1 醫(yī)院醫(yī)療糾紛檔案管理工作的重要性

隨機(jī)選取本院自2005年2月至2011年10月發(fā)生的各類醫(yī)療糾紛事件15例，分析歸來原因，以此探討檔案管理工作在應(yīng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療糾紛中的重要性。其中經(jīng)鑒定為手術(shù)醫(yī)療事故隱患5例，包括骨科手術(shù)中應(yīng)用鋼板、固定螺絲斷裂后查詢醫(yī)療器械許可證、有效期及合格證等記錄檔案不全或缺失4例；手術(shù)后患者出現(xiàn)并發(fā)癥死亡，但病歷記錄中搶救記錄和死亡時(shí)間記錄錯(cuò)誤引發(fā)糾紛1例；另外10例醫(yī)療糾紛查看病歷檔案顯示：病案管理中病歷患者名字入院前后不一致，出現(xiàn)姓氏或名字錯(cuò)誤及張冠李戴現(xiàn)象3例；醫(yī)生病程記錄與護(hù)理病歷記錄不一致，出現(xiàn)自相矛盾現(xiàn)象2例；病案中輔助檢查單丟失或記錄不全，給病案管理留下隱患2例；病案中出現(xiàn)病歷記錄不完整，包括臨床上級(jí)醫(yī)師查房記錄、患者病情輕重記錄出現(xiàn)前后不一，并且與上次病情記錄相差巨大，埋下醫(yī)療糾紛隱患2例；病案內(nèi)容中出現(xiàn)私自修改及涂改現(xiàn)象，引發(fā)醫(yī)療糾紛1例。由此，在病案管理中，任何一點(diǎn)差錯(cuò)記錄、缺失均會(huì)引起醫(yī)療糾紛，并且不能提供合格地病案作為法律依據(jù)均會(huì)引起醫(yī)療糾紛，給醫(yī)院造成不必要的損失。所以，在醫(yī)改深化的新形勢(shì)下廣大醫(yī)務(wù)人員及病案管理工作人員對(duì)做好病歷檔案管理工作起到關(guān)鍵，尤其在面臨醫(yī)療糾紛時(shí)檔案管理工作的重要性顯得更為突出。

2 醫(yī)院檔案管理工作現(xiàn)狀

2.1 法律意識(shí)淡薄，醫(yī)院檔案管理未得到重視 在當(dāng)前醫(yī)療改革的深化新形勢(shì)下，醫(yī)務(wù)人員不再是單純地診療、救死扶傷的工作，而是既要規(guī)范診療措施，同時(shí)還要符合相關(guān)法律規(guī)定?，F(xiàn)行的我國(guó)法律規(guī)定中《關(guān)于民事訴訟法證據(jù)的若干規(guī)定》文件中提到的“醫(yī)療事故爭(zhēng)議訴訟無過錯(cuò)的適用舉證責(zé)任倒置”進(jìn)行判決。明確表明所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有在相關(guān)醫(yī)療事故爭(zhēng)議中提供自己的診療證據(jù)來證明自己在全部醫(yī)療活動(dòng)中的合法化、合理化[2]。而現(xiàn)實(shí)具體臨床工作中部分醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)淡薄，缺乏自我保護(hù)意識(shí)，不能為自己的治療措施提供切實(shí)的證據(jù)，尤其是醫(yī)院檔案管理未得到重視，在病案記錄及保存中缺乏相應(yīng)的制度保障，沒有按照醫(yī)院檔案管理相關(guān)法律去建立保存制度，不能為醫(yī)療糾紛提供法律依據(jù)，給醫(yī)院或個(gè)人造成不可估量的損失。

2.2 檔案管理工作人員素質(zhì)有待提高 我國(guó)普遍存在檔案管理工作人員不足，尤其在醫(yī)院的病案管理人才更加匱乏。目前多數(shù)醫(yī)院尤其基層醫(yī)院的檔案管理人員基本都是醫(yī)護(hù)人員兼職或其他非醫(yī)療專業(yè)人員在進(jìn)行病案管理工作。這些人員相對(duì)缺乏醫(yī)療專業(yè)的檔案管理知識(shí)，對(duì)病歷等檔案管理的基本整理、錄入及保存等工作專業(yè)素質(zhì)欠缺，知識(shí)老化及學(xué)歷層次普遍較低。同時(shí)在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層在人才培養(yǎng)中忽視檔案管理人才培養(yǎng)，導(dǎo)致檔案管理審核、歸檔及保存缺失，在很大程度上制約和影響病案管理質(zhì)量的提高和檔案管理工作長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。在面臨醫(yī)療糾紛時(shí)提供出不規(guī)范的病案檔案，出現(xiàn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不利的法律證據(jù)。

2.3 檔案管理制度缺失，病案質(zhì)量偏低 由于缺乏相關(guān)的檔案管理工作人員，缺乏相關(guān)病案管理經(jīng)驗(yàn)，尤其是醫(yī)師及護(hù)士忙于診療措施，缺乏對(duì)病案重要性的認(rèn)識(shí)，法律意識(shí)淡薄，出現(xiàn)病案書寫不規(guī)范、記錄不完整、醫(yī)囑記錄不詳細(xì)等問題，同時(shí)檔案管理者保密性不強(qiáng)，病案資料隨意讓患者復(fù)印使用，尤其目前還沒統(tǒng)一的病案管理模式歸屬于統(tǒng)一、規(guī)范的檔案管理模式，出現(xiàn)對(duì)病歷檔案管理缺乏必要的技術(shù)指導(dǎo)，容易給醫(yī)院檔案管理帶來醫(yī)療糾紛法律依據(jù)。

3 做好醫(yī)院醫(yī)療糾紛檔案管理工作的措施

3.1 依法建立完善的檔案管理工作制度 病案管理中的病歷檔案是醫(yī)療糾紛中唯一的提供真實(shí)、有效及合法的法律依據(jù)。隨著我國(guó)法制健全，人們的法律意識(shí)及維權(quán)意識(shí)日益增強(qiáng)。因此必須建立完善地檔案管理工作制度，并且依照相關(guān)法律及條例依法對(duì)病歷等檔案進(jìn)行管理。其管理內(nèi)容包括病歷中各種醫(yī)囑、記錄、輔助檢查依據(jù)及患者病情分析等完整地病案。尤其衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局于2010年3月頒布了《病歷書寫基本規(guī)范》[3]，全面、系統(tǒng)、具體的就病歷書寫的基本要求、基本格式、基本內(nèi)容；各級(jí)醫(yī)師應(yīng)記錄的內(nèi)容查房記錄和責(zé)任；完成各項(xiàng)記錄的時(shí)限規(guī)定等做了詳細(xì)、明確的規(guī)定。臨床醫(yī)師及領(lǐng)導(dǎo)階層應(yīng)在檔案管理部門制定詳細(xì)規(guī)章制度并嚴(yán)格執(zhí)行。否則在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，就無法舉證以證明自己有無過失。

3.2 加強(qiáng)法律知識(shí)培訓(xùn)，提高檔案館者法律意識(shí) 檔案管理著各種相關(guān)法律、法規(guī)學(xué)習(xí)與教育，檔案管理人員應(yīng)該認(rèn)識(shí)到隨著《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)配套文件的頒布，在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)形成健全地的法律、法規(guī)體系。依法約束廣大醫(yī)務(wù)人員及檔案管理者，增強(qiáng)保密性[4]。所以在工作中應(yīng)自覺遵守法律制度，健全檔案管理制度體系，制定適合本單位的檔案管理措施。

3.3 強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員病案書寫規(guī)范及防范醫(yī)療糾紛的法律意識(shí) 結(jié)合本院實(shí)際情況，采取不同的學(xué)習(xí)方式，提高醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)，健全病案管理機(jī)構(gòu)和三級(jí)質(zhì)控體系，制定適合本單位的管理措施，對(duì)病歷檔案書寫、保管及使用等各個(gè)環(huán)節(jié)都要嚴(yán)密監(jiān)控，核查管理制度，并防患于未然。同時(shí)，充分發(fā)揮中、高級(jí)職稱的檔案管理人員的業(yè)務(wù)骨干作用，經(jīng)常指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師，不斷提高病歷書寫質(zhì)量和技術(shù)水平，使每位患者的病歷書寫更規(guī)范，記錄更完整，能體現(xiàn)本單位的診療水平及檔案管理水平[5]。杜絕因書寫漏洞或管理不善導(dǎo)致醫(yī)療糾紛隱患。

4 小 結(jié)

醫(yī)院檔案管理工作在相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定中依法保護(hù)就診者的病歷資料，并且具有長(zhǎng)期保管的法律義務(wù)。因此，在醫(yī)院醫(yī)療糾紛檔案管理工作中具有雙重性，即是一種科研資料，又是患者病情就診的詳細(xì)錄的書面材料，尤其在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，為法庭提供舉證倒置的法律依據(jù)。而且這類法律文書不像普通文件一樣，到期了就銷毀。對(duì)醫(yī)院檔案管理類文件，也均應(yīng)長(zhǎng)期保存，以對(duì)醫(yī)務(wù)人員提供學(xué)習(xí)資料及科研總結(jié)，也有利于醫(yī)院醫(yī)療糾紛的解決。

參考文獻(xiàn)

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[3] 揭敏娟，王興娟.關(guān)于醫(yī)院檔案文化建設(shè)的若干思考[J].醫(yī)院管理，2011，9（18）：150.

第7篇：病案管理制度范文

[關(guān)鍵詞] 病案；規(guī)范；法律效能

[中圖分類號(hào)] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1674-4721（2010）11（b）-136-01

病案作為醫(yī)療檔案，在法律程序中起到舉足輕重的作用，同時(shí)又是醫(yī)療事故鑒定和判罰的調(diào)查依據(jù)。因此，病案管理人員在管理和使用中必須清楚地認(rèn)識(shí)到自己的職責(zé)，慎重承擔(dān)提供法律依據(jù)的責(zé)任。病案還可為醫(yī)院的管理者提供各種信息，因此，它是醫(yī)院管理的一個(gè)分支。病案的管理從一個(gè)方面反映了一個(gè)醫(yī)院的管理水平。

1 病案特點(diǎn)及書寫要求

病案具有真實(shí)、完整、及時(shí)的特性。醫(yī)務(wù)人員在診療過程中必須認(rèn)真負(fù)責(zé)、及時(shí)地記錄下診療過程、用藥情況及各項(xiàng)檢查。衛(wèi)生行政管理部門非常重視病案的書寫，《延邊朝鮮族自治州醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例書寫規(guī)范》第1章病歷的組成及病歷書寫基本要求中記述：“必須以絕對(duì)負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的態(tài)度，嚴(yán)格認(rèn)真書寫病歷”。病案書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。在評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中有明確規(guī)定“發(fā)現(xiàn)擅自篡改病歷一律定為丙級(jí)”。由此可見病案真實(shí)和完整性的重要。病案失去真實(shí)無疑是一塊廢紙。我國(guó)病案受《檔案法》、《科學(xué)技術(shù)檔案工作條例》、《全國(guó)醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)療事故處理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)和規(guī)章的制約和保護(hù)。在《醫(yī)療事故處理辦法》中規(guī)定“發(fā)生醫(yī)療事故或者事件后，丟失、涂改、隱匿、偽造、銷毀病案和有關(guān)資料，情節(jié)較重的對(duì)直接責(zé)任人追究行政責(zé)任；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任”。病案歸檔后，不允許修改內(nèi)容，更不許篡改、偽造，否則是違法行為。隨著社會(huì)文明的不斷進(jìn)步，我國(guó)法制的逐步健全和完善，人們的法律意識(shí)逐步提高，病案在法律中的作用日益重要，在處理醫(yī)療糾紛、刑事訴訟、傷殘鑒定、保險(xiǎn)賠償中，都需要醫(yī)院出具醫(yī)療證明資料，以維護(hù)公民的合法權(quán)益，因此，加強(qiáng)對(duì)病案具有法律效能的認(rèn)識(shí)刻不容緩。

2 加強(qiáng)對(duì)病案的管理

首先，要加強(qiáng)對(duì)病案重要性的認(rèn)識(shí)，把好質(zhì)量關(guān)。病案是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技人員共同協(xié)作完成的，每個(gè)環(huán)節(jié)都影響到病案的整體質(zhì)量，因此，要加強(qiáng)病案重要性和質(zhì)量意識(shí)教育。其次，要加強(qiáng)對(duì)病案法律效能的認(rèn)識(shí)，提高法律意識(shí)[1]。要使全體醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)到病案在法律中的重要性，從而加強(qiáng)病案書寫的責(zé)任心。

要學(xué)會(huì)從法律的角度去認(rèn)識(shí)病案，在書寫過程中注入法律意識(shí)，加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確地書寫病案。提高臨床醫(yī)師的法律意識(shí)是現(xiàn)代醫(yī)務(wù)工作者適應(yīng)新形勢(shì)的必修課。再次，要加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的工作責(zé)任心，醫(yī)務(wù)人員擔(dān)負(fù)著救死扶傷的神圣職責(zé)，認(rèn)真、及時(shí)、真實(shí)地書寫病案是對(duì)醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)道德的要求和對(duì)患者負(fù)責(zé)的表現(xiàn)。擅自修改、篡改病案是職業(yè)道德不允許的，也會(huì)對(duì)疾病總結(jié)、教研等產(chǎn)生重大的危害。因此，要加強(qiáng)醫(yī)德教育，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。最后，要加強(qiáng)病案管理，病案的利用要遵循一定的法律規(guī)范，病案不僅是醫(yī)務(wù)人員必查的資料，執(zhí)法人員審案判定的依據(jù)，同時(shí)也是個(gè)人病情的記錄?；颊哂辛私饧膊∏闆r的權(quán)利，有要求對(duì)病情保密的權(quán)利。因此，醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行病案管理制度[2-3]。

3 加強(qiáng)病案資源的有效開發(fā)利用

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)已進(jìn)入服務(wù)型經(jīng)濟(jì)時(shí)代。病案信息資源的有效開發(fā)利用對(duì)我國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，醫(yī)療范圍擴(kuò)大，醫(yī)療條件改善，醫(yī)療質(zhì)量提高以及衛(wèi)生資源的合理利用等方面具有深遠(yuǎn)意義。醫(yī)療病案管理是一項(xiàng)任重而道遠(yuǎn)的工作，抓好醫(yī)院病案管理很有必要。因此，完善病案管理制度，增強(qiáng)病案管理意識(shí)、科學(xué)實(shí)行管理方式，努力提高病案質(zhì)量，方可發(fā)揮病案資料的效能，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，更好地為醫(yī)院服務(wù)。

4 做好病案的復(fù)印及封存病歷保管工作

因醫(yī)療糾紛應(yīng)當(dāng)事人或家屬要求封存病案的，病案室需按照法律規(guī)定協(xié)助上級(jí)部門對(duì)病案進(jìn)行封存，并負(fù)責(zé)把病案保管好。自2002年新的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例出臺(tái)后, 要求復(fù)印病案的患者及家屬越來越多，要求復(fù)印人員，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定，提供相關(guān)證明等并通過審核后方可允許其復(fù)印，并給予復(fù)印蓋章并做登記[4]。

5 加強(qiáng)學(xué)習(xí)檔案管理知識(shí)

病案歸屬于科技檔案，病案管理人員需學(xué)習(xí)檔案學(xué)相關(guān)知識(shí)，熟悉檔案管理理論，掌握檔案管理辦法，以指導(dǎo)自身工作，提高管理水平。

[參考文獻(xiàn)]

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[2]袁永芬.病歷質(zhì)量的缺陷控制與量化統(tǒng)計(jì)管理[J].中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì),2000, 7(3):172-173.

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第8篇：病案管理制度范文

關(guān)鍵詞：病案信息管理；病案信息；循證分析

隨著現(xiàn)代醫(yī)療與科學(xué)管理等理念、計(jì)算機(jī)與云存儲(chǔ)等信息技術(shù)的發(fā)展，信息管理理念被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理之中。病案是以患者為單位，以診療相關(guān)信息為主要內(nèi)容的一種信息存儲(chǔ)單元，是醫(yī)院重要的信息資源[1]。醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)病案信息管理，有助于提高病案信息收集、整理、儲(chǔ)存、提取、分析效率，進(jìn)而提升病案信息利用效率，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行醫(yī)療、科研、教學(xué)、社會(huì)保障等職能打下良好的基礎(chǔ)[2]。本文從本院病案信息管理與病案信息的利用現(xiàn)狀出發(fā)，探討其存在的問題、缺陷與不足，總結(jié)醫(yī)護(hù)人員意見和建議，提出解決問題的對(duì)策。

1 資料與方法

1.1一般資料 從病案形成管理、歸檔管理、開發(fā)利用管理三個(gè)角度，探討本院2011年～2013年內(nèi)病案管理與利用狀況；調(diào)取相關(guān)資料，病案管理相關(guān)制度文件，如《病案管理辦法》、《病案質(zhì)量控制辦法》、《病案利用調(diào)查報(bào)告》等。

調(diào)取病案100份，據(jù)病案質(zhì)量控制辦法，對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行重新測(cè)評(píng)。

選取醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員50例，其中醫(yī)師25例、護(hù)士25例，就《病案質(zhì)量控制辦法》中關(guān)于病案質(zhì)控的目的、要求、實(shí)現(xiàn)方法的內(nèi)容進(jìn)行考核，測(cè)評(píng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)病案質(zhì)控認(rèn)知水平。

1.2方法 采用回顧性分析方法與文獻(xiàn)綜合分析法，對(duì)本院相關(guān)資料、其它渠道獲取相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行回顧分析。

1.3判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1病案質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) 據(jù)《病案質(zhì)量控制辦法》規(guī)定，責(zé)任醫(yī)師對(duì)病案進(jìn)行質(zhì)量控制，以單項(xiàng)否決方式評(píng)分，存在1項(xiàng)否決，評(píng)為乙等，不存在1項(xiàng)否決對(duì)每個(gè)項(xiàng)目采取累計(jì)扣分制，扣滿為止，總分100分，≥90分為甲等，≥70分為乙等，

1.3.2病案質(zhì)控認(rèn)知水平 分為三個(gè)維度，包括質(zhì)控目的、要求、實(shí)現(xiàn)方法，由5位年資在10年以上的主治醫(yī)師共同制定。目的20分、要求40分、實(shí)現(xiàn)方法40分，總分100分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS18.0軟件處理，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示計(jì)量資料，以數(shù)（n）與率（%）表示計(jì)數(shù)資料，P

2 結(jié)果

2.1病案質(zhì)控

2.1.1病案質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 原評(píng)價(jià)均分（92.3±2.3）分高于重新測(cè)評(píng)（89.4±3.1）分，原評(píng)價(jià)甲等率高于重新測(cè)評(píng)，乙等率低于重新測(cè)評(píng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.1.2病案失分比重分布 原評(píng)價(jià)共失分770分，重新測(cè)評(píng)共失分1060分。原評(píng)價(jià)書寫問題失分比重高于重新測(cè)評(píng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.2醫(yī)護(hù)關(guān)于病案質(zhì)控認(rèn)知水平 護(hù)士關(guān)于病案質(zhì)控認(rèn)知中內(nèi)容維度評(píng)分、總分高于醫(yī)師，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.3病案資源利用情況 醫(yī)療、商業(yè)保險(xiǎn)利用率年度變化不顯著，科研、公檢法利用率呈下降趨勢(shì)，醫(yī)保利用率呈逐年上升趨勢(shì)（見表4）。

3 討論

3.1病案信息管理概述 衛(wèi)生部明確規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)據(jù)自身?xiàng)l件，制定、落實(shí)病案信息管理制度，具有病案信息收集、存儲(chǔ)、統(tǒng)計(jì)、分析、加工、開發(fā)等職能[3]。執(zhí)行病案信息管理，旨在為臨床醫(yī)學(xué)、科研、教學(xué)提供依據(jù)，為司法、公共衛(wèi)生事業(yè)、相關(guān)商業(yè)行為提供證據(jù)支持。本院也建立了一整套病案信息管理制度，主要管理流程為：以科室為單位，對(duì)病案書寫、收集、整理、保管、統(tǒng)計(jì)、鑒定、檢索、提取、編研、反饋等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理；病案利用范圍包括醫(yī)保、科研、教學(xué)、醫(yī)療糾紛處理，質(zhì)控是管理的核心[4]。

3.2病案信息管理與利用存在問題

3.2.1質(zhì)控環(huán)節(jié)落實(shí)不到位 本文從質(zhì)控角度，對(duì)病案書寫、收集、整理、保管環(huán)節(jié)質(zhì)控進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過調(diào)取存儲(chǔ)病案，重新測(cè)評(píng)，對(duì)比前后測(cè)評(píng)分值，結(jié)果顯示兩者存在較大差異。原評(píng)價(jià)均分高于重新測(cè)評(píng)分，重新測(cè)評(píng)后，各方面扣分計(jì)數(shù)均有所上升，其中書寫問題失分顯著上升，上升幅度達(dá)到53.03%，這固然與重新計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)較嚴(yán)格有關(guān)，但更關(guān)鍵的原因是，原測(cè)評(píng)未能嚴(yán)格落實(shí)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，許多書寫問題被人為的放過。

部分主治醫(yī)師認(rèn)為書寫無明顯錯(cuò)誤即可，對(duì)書寫格式、語句使用、字跡等要求不高，使質(zhì)控流于形式，質(zhì)控的目標(biāo)集中大項(xiàng)目上，對(duì)于細(xì)節(jié)把握不夠。醫(yī)師本著不得罪人的想法，普遍存在“留人一線，以后好相見”的思想，并以此作為質(zhì)控的指導(dǎo)思想，質(zhì)控水平可想而知。

3.2.2醫(yī)護(hù)人員質(zhì)控能力有待提高 本次研究中，醫(yī)護(hù)人員關(guān)于病案質(zhì)控的內(nèi)容、方法評(píng)分不足70分，而總分為80分，病案質(zhì)控是一個(gè)追求細(xì)節(jié)的過程，病案的管理是非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，一?xiàng)內(nèi)容的缺失便可能埋下糾紛的隱患，因病案信息統(tǒng)計(jì)不全而產(chǎn)生的醫(yī)患糾紛不勝枚舉。

3.2.3病案信息利用率低 病案信息的利用應(yīng)堅(jiān)持全面性、時(shí)效性、有針對(duì)性、及時(shí)性原則，從本次調(diào)查結(jié)果來看，本院病案基數(shù)雖顯著增長(zhǎng)，但其利用率較低，其中應(yīng)用科研、醫(yī)療比率不足10%，科研利用率呈下降趨勢(shì)、醫(yī)療利用率年增長(zhǎng)僅為0.31%，幾無增長(zhǎng)[4]。病案資源在社會(huì)方面利用率增幅也較低，醫(yī)保與保險(xiǎn)利用率增幅率不足10%，在醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)覆蓋率迅速提高的今天，顯然不合常理。

3.3解決對(duì)策

3.3.1落實(shí)質(zhì)控環(huán)節(jié) 質(zhì)控環(huán)節(jié)的落實(shí)需要制度保障，而不是僅依靠醫(yī)護(hù)個(gè)人職業(yè)道德素養(yǎng)，制度保障應(yīng)最大程度激發(fā)醫(yī)護(hù)質(zhì)控意識(shí)。以監(jiān)督制度為保障，以獎(jiǎng)懲制度為動(dòng)力源泉，打造良好的質(zhì)控工作文化氛圍。

3.3.2強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員病案質(zhì)控意識(shí)與能力 意識(shí)指導(dǎo)行為，醫(yī)院普遍存在的人情觀念、中庸觀念，并不適用于質(zhì)控管理，質(zhì)控是一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化工作，醫(yī)院應(yīng)積極轉(zhuǎn)變醫(yī)護(hù)人員觀念，將質(zhì)控納入至今后工作的重點(diǎn)，反復(fù)強(qiáng)調(diào)病案質(zhì)控的重要性，強(qiáng)調(diào)病案信息的準(zhǔn)確性直接關(guān)系今后自身權(quán)益，是避免糾紛的基礎(chǔ)。

3.3.3拓展利用渠道，提升信息利用效用 病案信息利用渠道的擴(kuò)展并非一朝一夕之事，其擴(kuò)展水平體現(xiàn)醫(yī)院整體管理水平。從現(xiàn)狀來看，病案利用多為“事后利用”，調(diào)用病案的主要目標(biāo)是為了解決司法、經(jīng)濟(jì)問題。醫(yī)院應(yīng)建立主動(dòng)服務(wù)思想，為患者、相關(guān)機(jī)構(gòu)主動(dòng)提供病案信息服務(wù)，既可深化服務(wù)內(nèi)涵，又能提升自身影響力，與相關(guān)機(jī)構(gòu)建立良好的合作關(guān)系。

參考文獻(xiàn)：

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第9篇：病案管理制度范文

【關(guān)鍵詞】病歷檔案;醫(yī)療糾紛;作用

近年來，醫(yī)療糾紛頻發(fā)并有愈演愈烈的趨勢(shì)，很大一個(gè)原因就是病歷檔案管理不善。無論是有過錯(cuò)醫(yī)療糾紛還是無過錯(cuò)醫(yī)療糾紛，都可能給醫(yī)院帶來多方面的負(fù)面影響，醫(yī)療糾紛的發(fā)生不僅沖擊醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序，而且嚴(yán)重影響醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和社會(huì)聲譽(yù)。

一份能夠完整和真實(shí)地體現(xiàn)診療、護(hù)理過程的病歷檔案可以作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者及其家屬之間溝通的橋梁。病歷檔案作為客觀記錄病人到醫(yī)院治療的歷史材料，已經(jīng)成為解決醫(yī)療糾紛的重要證據(jù)，對(duì)于保護(hù)病人、醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益有著深遠(yuǎn)的社會(huì)意義。

一、病歷檔案在處理醫(yī)療糾紛中的作用

隨著人們法律意識(shí)不斷地增強(qiáng)，全國(guó)各地的醫(yī)療糾紛事件頻頻出現(xiàn)，并呈現(xiàn)逐步上升的趨勢(shì)，成為影響社會(huì)穩(wěn)定的一大因素。當(dāng)醫(yī)療糾紛或事故發(fā)生時(shí)，病歷檔案作為整個(gè)醫(yī)療行為的真實(shí)記錄，是鑒定醫(yī)療事故的主要依據(jù)。在舉證責(zé)任倒置的今天，病歷檔案的管理逐漸成為協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系、解決醫(yī)療糾紛不可忽視的內(nèi)容之一。

病歷檔案在處理醫(yī)療糾紛中的作用主要表現(xiàn)為在實(shí)際司法活動(dòng)上的證據(jù)作用，多部法律和法規(guī)都詳細(xì)闡述了對(duì)病歷檔案及其管理的規(guī)定。發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，病歷檔案是一份十分重要的舉證資料，是處理醫(yī)療糾紛的依據(jù)。

二、有效發(fā)揮病歷檔案在處理醫(yī)療糾紛中的作用

醫(yī)療糾紛目前是社會(huì)的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)問題。醫(yī)院每天要接觸大量的患者，而且毫無選擇要接受各種各類患者的就診，完全杜絕醫(yī)療糾紛是不可能的。但是減少和預(yù)防糾紛的發(fā)生則是完全能夠做到的。除了要引進(jìn)先進(jìn)的病歷檔案管理理念和做法，建立嚴(yán)格的病歷檔案質(zhì)量管理體系，還要積極貫徹病歷檔案三方管理制度，建立起醫(yī)療糾紛預(yù)警機(jī)制并改進(jìn)管理病歷檔案方法，從而發(fā)揮病歷檔案在處理醫(yī)療糾紛中的作用。

（一）引進(jìn)先進(jìn)的病歷檔案管理理念和做法。1.對(duì)病案管理人員實(shí)行“資格證”。為了保證管病歷檔案理人員具備扎實(shí)的理論知識(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)病案管理人員實(shí)行“資格證”認(rèn)證，并以此為錄用條件。2.開展病歷檔案管理人員的繼續(xù)教育。病歷檔案管理和其他許多管理工作一樣，是一個(gè)與時(shí)俱進(jìn)的工作，應(yīng)當(dāng)順應(yīng)時(shí)代的要求，在管理人員素質(zhì)方面跟上時(shí)代的步伐?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，學(xué)科之間互相滲透，學(xué)科交叉越來越明顯，這就要求對(duì)病案管理人員實(shí)施繼續(xù)教育，使病案管理人員順應(yīng)時(shí)展，及時(shí)掌握現(xiàn)代化的科學(xué)技術(shù)。3.等級(jí)醫(yī)院評(píng)審時(shí)加強(qiáng)病歷檔案管理的考評(píng)打分。當(dāng)前的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)愿意大力投資人力、物力的情況主要分以下三種：一是能夠直接帶來較大經(jīng)濟(jì)效益的項(xiàng)目，二是容易出重大科研成果的項(xiàng)目，三是上級(jí)檢查嚴(yán)格且會(huì)扣分的項(xiàng)目。所以，如果在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的時(shí)候，把病案管理納入考評(píng)范圍的話，勢(shì)必能夠調(diào)動(dòng)醫(yī)院加大病案管理投入的積極性，從而提高病案管理的質(zhì)量，最終避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

（二）建立嚴(yán)格的病歷檔案質(zhì)量管理體系。1.設(shè)立病歷檔案管理委員會(huì)，定期檢查并提出意見。醫(yī)院應(yīng)成立以院長(zhǎng)為首由醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)的質(zhì)控室，病區(qū)副主任和管理人員組成的病歷檔案管理委員會(huì)，共同負(fù)責(zé)病歷檔案質(zhì)量的全面管理。同時(shí)設(shè)立以下科室：編碼輸入工作室、疾病分類編目工作室、病歷檔案庫(kù)。在設(shè)備方面配備微機(jī)、打印機(jī)、復(fù)印機(jī)等。在此基礎(chǔ)上，派出相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員，展開定期檢查并及時(shí)提出意見，事后定期跟蹤敦促處理結(jié)果，更好地進(jìn)行病歷檔案管理工作。2.制定切實(shí)可行的質(zhì)量病歷檔案評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。目前病歷檔案質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)較多，應(yīng)根據(jù)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療水平等情況，制定符合當(dāng)?shù)貙?shí)際的、切實(shí)可行的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。并注意各地評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的互通有無。