病案管理相關(guān)制度精選(九篇)

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第1篇：病案管理相關(guān)制度范文

[關(guān)鍵詞] 病案;病案借閱;規(guī)范化

[中圖分類號(hào)] R-1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1674-4721(2010)03(b)-132-01

病案是臨床醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的積累,是臨床教學(xué)科研的信息資源,也是保險(xiǎn)理賠、醫(yī)療糾紛等的法律依據(jù),可直接客觀地反映醫(yī)院經(jīng)營狀況。病案作為醫(yī)療信息的主要載體,蘊(yùn)含著豐富的寶藏,是醫(yī)院的最大信息資源 ,其應(yīng)用范圍正變得越來越廣,借閱者的范圍和人數(shù)也隨之不斷增加,因此目前病案借閱工作規(guī)范化已成為病案管理者必須面對(duì)的研究課題。為此在實(shí)際工作中筆者針對(duì)病案借閱工作規(guī)范化的問題進(jìn)行了以下初步的探索:

1 熟悉病案借閱流程,準(zhǔn)確及時(shí)提供病案

病案借閱是病案管理工作的重要環(huán)節(jié),如何做好病案借閱管理工作,做到既管好病案又充分利用病案資源優(yōu)勢(shì),是病案管理人員共同努力的目標(biāo)。

病案管理涉及諸多環(huán)節(jié),每個(gè)環(huán)節(jié)都與病案借閱工作密切相關(guān),這對(duì)病案管理人員的綜合素質(zhì)、服務(wù)技能、服務(wù)技巧方面的能力提出了較高的要求。由于病案在每個(gè)環(huán)節(jié)都有可能被使用,這就要求病案借閱管理人員首先明晰自己的工作職責(zé),對(duì)整個(gè)病案管理流程熟練于心,分清重點(diǎn),有次序、有步驟、有條理地做好每一個(gè)工作環(huán)節(jié), 然后針對(duì)不同情況分別采取相應(yīng)措施,切實(shí)防止諸如病案錯(cuò)位歸檔等工作疏漏的發(fā)生,并根據(jù)病案使用不同的用途,迅速判斷并及時(shí)準(zhǔn)確地提供所需病案。

2 完善病案借閱制度,保障病案安全

為了做好病案借閱規(guī)范化工作,更好地滿足不同層次、不同專業(yè)用戶對(duì)病案信息的要求,必須進(jìn)一步充實(shí)完善各項(xiàng)病案借閱制度,同時(shí)還要修訂完善各項(xiàng)配套制度,例如病案管理制度、病案書寫制度、病案回收、查閱和外調(diào)制度以及病案復(fù)印制度等,明確規(guī)定各類人員借閱的權(quán)限和應(yīng)辦理的相關(guān)手續(xù)。我們規(guī)定病案借閱時(shí)要有明確登記,進(jìn)一步明晰病案去向和使用目的,同時(shí)不得泄露患者隱私;嚴(yán)格控制每一份病案的去向,并定期催還,確保再次使用病案時(shí),能夠及時(shí)返回病案,切實(shí)提高病案資料的使用率[1-2]。

實(shí)際工作中,本院規(guī)定在借閱病案時(shí),借閱者須親自填寫病案借閱登記本,并簽定相關(guān)協(xié)議書,進(jìn)一步完善病案室和借閱者雙方的各自權(quán)利和義務(wù),嚴(yán)格病案借閱期限、程序、責(zé)任,事后雙方還要逐一落實(shí)核對(duì), 真正做到“病案下架,責(zé)任到人”,以防差錯(cuò)失誤;同時(shí)規(guī)定復(fù)診患者的病案借閱,需主管以上醫(yī)師親自到病案室辦理相關(guān)借閱手續(xù),限期1周之內(nèi)歸還;對(duì)于死亡病例、疑難病例2～3 d內(nèi)歸還,本院臨床醫(yī)師借閱需醫(yī)務(wù)處主任和本科主任簽字同意,并簽字備案方可借出;病案借出如逾期不還者進(jìn)行批評(píng)教育,并登記備案。除此以外一般不外借,只能在病案閱覽室進(jìn)行查閱。

未出院患者病歷或病案室尚未建檔管理的病歷資料,一律不對(duì)外借閱;需要復(fù)印病歷時(shí),需報(bào)醫(yī)務(wù)處、病案室,經(jīng)申請(qǐng)批準(zhǔn)、登記備案后,交由病案室復(fù)印,并在封面及騎縫處加蓋病案室公章;工作中應(yīng)進(jìn)一步落實(shí)、完善并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)病案借閱制度和管理制度,嚴(yán)禁私自涂改、偽造、隱匿、銷毀、竊取病歷,確保病案的真實(shí)性、客觀性、有效性、嚴(yán)肅性和完整性,保證病案資料信息的安全。

3 加強(qiáng)責(zé)任意識(shí),提高服務(wù)質(zhì)量

病案借閱工作者應(yīng)堅(jiān)持原則,以人為本,方便患者,牢固樹立“一切為了患者滿意,一切為了借閱者滿意”的服務(wù)意識(shí)和責(zé)任意識(shí),切實(shí)加強(qiáng)自身素質(zhì)修養(yǎng),不斷提高服務(wù)質(zhì)量。

要提高服務(wù)質(zhì)量,病案室借閱“窗口”應(yīng)在語言、儀表、態(tài)度、行為和服務(wù)等方面制定相應(yīng)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。面對(duì)每天來自社會(huì)各界不同職業(yè)的病案借閱者, 病案室要明確自己的職責(zé),找準(zhǔn)自己的定位,充分展示醫(yī)院文明窗口的精神風(fēng)貌和良好形象,工作人員要認(rèn)真負(fù)責(zé)地工作,提供準(zhǔn)確、快捷、嫻熟的服務(wù),主動(dòng)引導(dǎo)借閱申請(qǐng)人進(jìn)入相關(guān)借閱工作流程,對(duì)其講明相關(guān)的借閱制度、手續(xù)及費(fèi)用情況,熱情主動(dòng)地為借閱者提供所需病案;對(duì)于按規(guī)定不能借閱的病案資料盡可能耐心解釋,以取得理解;要善于及時(shí)化解糾紛、緩解矛盾;做到來者相迎,去者相送,讓借閱者從點(diǎn)滴溫情服務(wù)中不斷感受到人性化服務(wù)[3]。

通過廣泛征求不同患者及病歷借閱者的意見和建議,真正了解他們的不同需要,以此提供有針對(duì)性的個(gè)性化服務(wù), 以最大限度地滿足病案使用人員對(duì)病案信息的不同需求。同時(shí)積極在本部門范圍內(nèi)查漏補(bǔ)缺,及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn),吸取教訓(xùn),制訂和完善措施,真正地讓病案借閱者開心而來、滿意而歸,從而高效能、多渠道地為病案借閱者提供全方位、多層次的服務(wù)。

總之,病案是反映患者病情、診療過程和預(yù)后的醫(yī)療檔案;它不僅是臨床、教學(xué)和科研的寶貴資料 ,也是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、考核醫(yī)師業(yè)務(wù)水平等的重要依據(jù),同時(shí)也為醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療糾紛、法律訴訟等提供了有價(jià)值的證據(jù),所以完善病案借閱制度,明確規(guī)范病案的借閱行為,是醫(yī)院管理工作中的重要環(huán)節(jié)。近年來病案借閱呈現(xiàn)出不斷增長的勢(shì)頭,因此要求病案管理人員應(yīng)堅(jiān)持原則,切實(shí)增強(qiáng)質(zhì)量服務(wù)意識(shí),嚴(yán)把質(zhì)量關(guān),不斷提高自身綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平,從而保證病案借閱規(guī)范化工作有條不紊地順利進(jìn)行[4-5]。

[參考文獻(xiàn)]

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[3]孫靜,霍雪華,張愛晶.人性化服務(wù)應(yīng)注重細(xì)節(jié)管理[J].中國病案,2009,10(11):9-10.

[4]劉愛民.醫(yī)院管理學(xué)病案管理分冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:5.

第2篇：病案管理相關(guān)制度范文

病案是醫(yī)院的重要信息和檔案財(cái)富，不僅是醫(yī)教、科研、管理、經(jīng)營的重要資料，更是發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)的重要法律依據(jù)[1]，是患者報(bào)銷的有效憑證。隨著醫(yī)療糾紛的不斷增加、醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善，病案管理及病案的服務(wù)功能越來越被重視。對(duì)病案管理人員的專業(yè)要求也越來越高。為加強(qiáng)病案管理和病案信息資源的合理利用，我院根據(jù)《第四版醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》和醫(yī)院制定的《醫(yī)院病案管理規(guī)定》，加強(qiáng)我院的病案管理，避免了更多醫(yī)療糾紛的發(fā)生?，F(xiàn)將我院經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 做好病案的回收工作

病案回收，是保證病案的完整性和能夠及時(shí)利用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?；颊叱鲈汉? d(死亡7 d內(nèi))由專職病案管理人員每天早上到各臨床科室及時(shí)將病案回收到病案室。以供質(zhì)檢人員質(zhì)檢，對(duì)不合格的病案予以返修。對(duì)未按時(shí)完成的實(shí)施經(jīng)濟(jì)處罰等措施。每遲交一天罰款5元。并將病案質(zhì)量由甲級(jí)降為乙級(jí)。通過獎(jiǎng)懲的辦法督促醫(yī)生，保證病案的及時(shí)回收。同時(shí)又確保了病案資料的完整，既不影響借閱者的使用，也減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2 加強(qiáng)病案質(zhì)量的控制

為確?；颊咴谡麄€(gè)治療過程中的病案資料的完整性、規(guī)范性，我們必須做到每份必查，每份必細(xì)，有錯(cuò)必改，有漏必補(bǔ)。并及時(shí)反饋到相關(guān)臨床科室，待修改合格后，按照國際疾病分類ICD-9標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行編碼，病案首頁信息微機(jī)錄入后，才能進(jìn)行整理、裝訂和復(fù)印等各項(xiàng)工作。同時(shí)，在醫(yī)生工作站、掛號(hào)處、住院登記處、收費(fèi)室、病案室、統(tǒng)計(jì)室等環(huán)節(jié)安裝病案質(zhì)量核查軟件。通過程序?qū)Σ“甘醉摰膬?nèi)容進(jìn)行邏輯核查、非空校驗(yàn)等檢查。發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，及時(shí)更正。并不定期對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行月結(jié)、季結(jié)、半年結(jié)和年度結(jié)。好的單位和個(gè)人給予表揚(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)，差的單位與個(gè)人給予批評(píng)和懲罰，以促進(jìn)病案質(zhì)量的不斷提高。

3 嚴(yán)把病案借閱關(guān)

對(duì)于病案的借閱。我們制定了嚴(yán)格的管理制度。禁止病案拿出醫(yī)院。因病案借閱工作繁瑣且勞動(dòng)強(qiáng)度大，稍有大

意就會(huì)給我們的的病案管理工作帶來損失和差錯(cuò)，為給借閱者提供方便的服務(wù)又能保護(hù)患者的隱私權(quán)，現(xiàn)將我院的借閱制度介紹如下。

3．1 患者再次入院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員借閱病案應(yīng)由患者的主管醫(yī)師持再次住院的手續(xù)(應(yīng)用同一病案號(hào))到病案室辦理借閱手續(xù)后，方可借閱該患者的病案，并做好登記于該患者出院時(shí)將病案交到病案室。

3．2 因教學(xué)、科研等需要查閱時(shí)，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意并簽字后方可查閱。閱讀后應(yīng)立即歸還，不得泄露患者隱私。

4 嚴(yán)格病案復(fù)印制度

病案的復(fù)印制度主要包括兩個(gè)大塊。一是復(fù)印資格的審核，二是熱情周到的服務(wù)。

對(duì)于病案復(fù)印資格的審核，嚴(yán)格執(zhí)行國家衛(wèi)生部、公安部頒布的通知。尤其是遇到手續(xù)不全、證件不全的人時(shí)，更需要嚴(yán)格執(zhí)行制度，并要耐心給予解釋。減少人對(duì)醫(yī)院的服務(wù)產(chǎn)生誤解。并讓人明白：嚴(yán)格地執(zhí)行病案復(fù)印資格的審核，最終目的還是為了保護(hù)患者的利益。

在熱情周到的服務(wù)上，病案復(fù)印同樣是醫(yī)院的服務(wù)窗口。熱情周到的服務(wù)，能夠給醫(yī)院在患者心中留下美好的印象。復(fù)印前，問清楚復(fù)印病案的目的，填寫完成審核表格后，方可復(fù)印。同時(shí)，要注意根據(jù)人的復(fù)印需求，熱心提供相關(guān)信息，讓其能夠感受到醫(yī)院服務(wù)的熱心。

總之，新的醫(yī)保制度及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的出臺(tái)給醫(yī)療行業(yè)提出了更加嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。誰適應(yīng)了新形勢(shì)誰就會(huì)取得主動(dòng)，進(jìn)而贏得更大的發(fā)展。所以我們要不斷的加強(qiáng)病案管理。提高病案管理員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。使病案管理更加規(guī)范化、制度化。相信因病案引起的醫(yī)療糾紛就一定能更少發(fā)生。病案也就一定能更好的發(fā)揮其在醫(yī)療、科研、教學(xué)及社會(huì)服務(wù)等方面的作用。

參考文獻(xiàn)

第3篇：病案管理相關(guān)制度范文

醫(yī)院病歷檔案信息化建立在電子病歷基礎(chǔ)之上，對(duì)電子病歷檔案實(shí)施過程中存在的一些問題進(jìn)行探討，并提出相應(yīng)的具有創(chuàng)新性的解決方案和思路，對(duì)于醫(yī)院病歷檔案信息化具有一定的指導(dǎo)意義。

關(guān)鍵詞：

病歷檔案；信息化；思考

在科學(xué)技術(shù)高速發(fā)展的進(jìn)程中，各個(gè)行業(yè)均開始應(yīng)用信息技術(shù)進(jìn)行管理和經(jīng)營，尤其是檔案管理上，信息技術(shù)的應(yīng)用最為廣泛。目前的醫(yī)院病歷檔案在管理上，均采用的是信息化的管理，相較于傳統(tǒng)的病歷檔案管理方式，信息化病歷檔案管理表現(xiàn)更加的優(yōu)越，從原本的人工病案管理到如今的計(jì)算機(jī)病案管理，醫(yī)院的病案管理經(jīng)歷了極大的轉(zhuǎn)變，利用計(jì)算機(jī)，使得病案得到了極大的共享，也提升了病案的利用率，更好的為醫(yī)療提供了服務(wù)，使得醫(yī)療行業(yè)得到了極大的發(fā)展。下面本文就主要針對(duì)醫(yī)院病歷檔案信息化進(jìn)行深入的探究。

1我院病歷檔案管理現(xiàn)狀

我院的病歷檔案管理主要流程就是交接———登記———上架。就目前我院的的病歷檔案管理來說，存在很多的問題。在交接的過程中，由于相關(guān)人員重視程度不足，也沒有構(gòu)建相應(yīng)的交接管理制度，沒有針對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)施全面的檢查，導(dǎo)致交接中出現(xiàn)失誤，使得病案出現(xiàn)了遺漏的狀況，從而使得病案無法確保完整性。而在對(duì)病案進(jìn)行登記的時(shí)候，沒有合理的對(duì)相關(guān)的信息進(jìn)行篩選和優(yōu)化，使得登記的內(nèi)容容易出現(xiàn)重復(fù)和矛盾的現(xiàn)象，同時(shí)，由于相關(guān)登記人員的不負(fù)責(zé)任，在對(duì)病案進(jìn)行登記的時(shí)候，存在馬虎大意的情況，導(dǎo)致個(gè)別病案沒有被登記在冊(cè)，從而使得醫(yī)院病歷檔案管理工作的開展質(zhì)量相對(duì)較低。另外，在對(duì)醫(yī)院病歷檔案進(jìn)行上架處理的時(shí)候，因?yàn)闆]有提前做好相關(guān)的檢驗(yàn)工作，一些檔案并不完整，這樣的檔案在上架后，無法為人們提供有效的借鑒，從而就會(huì)降低病案的利用率。在病案上架的過程中，由于操作不當(dāng)，就會(huì)使得上架的病案與對(duì)應(yīng)的信息出現(xiàn)偏差，從而無法高效的實(shí)現(xiàn)對(duì)病歷檔案的查找。

2人才是制約病案信息化的瓶頸

我國目前的醫(yī)院病案管理人員綜合素質(zhì)并不高，相應(yīng)的專業(yè)人員相對(duì)缺乏，很多的從業(yè)人員學(xué)歷均很低，本科人員相對(duì)較少，人才的嚴(yán)重匱乏使得病案信息化建設(shè)受到了阻礙。而要想解決這種問題，就需要通過培訓(xùn)的方式來對(duì)相應(yīng)的人才進(jìn)行培養(yǎng)，培養(yǎng)出高素質(zhì)的管理人才，從而使得檔案管理的水平可以相應(yīng)的提高。在醫(yī)院病案進(jìn)行信息化建設(shè)的過程中，發(fā)展較好的醫(yī)院可以大規(guī)模的吸收專業(yè)性和高學(xué)歷的人才，將病案服務(wù)的檔次進(jìn)行提升。另外，要針對(duì)目前的病案管理人員進(jìn)行系統(tǒng)性的培訓(xùn)，使得其綜合素質(zhì)可以得到有效的提升，使得其具備較高的責(zé)任意識(shí)，掌握專業(yè)的技能，安排這些人員到上級(jí)的醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)，并安排專門的計(jì)算機(jī)人員對(duì)其計(jì)算機(jī)應(yīng)用技能培訓(xùn)，使得其可以快速的掌握信息化技術(shù)，這樣就可以有效的保障醫(yī)院病案信息化的建設(shè)。

3電子病案標(biāo)準(zhǔn)化是基礎(chǔ)

隨著醫(yī)療制度改革的不斷深入，醫(yī)療保險(xiǎn)逐步向覆蓋整個(gè)社會(huì)人群推進(jìn)，現(xiàn)階段全民保險(xiǎn)制度建立的時(shí)間不長，參保人員報(bào)銷比例還不夠高，通過保險(xiǎn)能部分解決群眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但目前我國居民的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)還很薄弱，群眾“看病難”、“看病貴”的問題仍很突出。加上各個(gè)醫(yī)院的管理體制差別很大，既有各級(jí)政府主辦醫(yī)院，也有民營醫(yī)院等，每個(gè)醫(yī)院的管理模式和醫(yī)院信息化的水平差別很大。開展電子病歷檔案的各個(gè)醫(yī)院與相同或不同的信息技術(shù)部門進(jìn)行技術(shù)合作時(shí)，往往導(dǎo)致開發(fā)的電子病歷檔案系統(tǒng)兼容性差，直接影響醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的進(jìn)程。在實(shí)施電子病歷檔案標(biāo)準(zhǔn)化過程中要注意幾個(gè)問題：一是標(biāo)準(zhǔn)化必須堅(jiān)持在國家最高衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)進(jìn)行，電子病歷檔案不同于一般的檔案，電子病歷檔案除了遵循一般檔案管理的要求外，它還要符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的法律法規(guī)。作為中國最高行業(yè)主管部門的衛(wèi)生部是管理和協(xié)調(diào)國家衛(wèi)生領(lǐng)域的專門工作機(jī)構(gòu)，從行政管理和法律角度上決定著必然由衛(wèi)生部承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化的制訂和推廣工作。二是電子病歷檔案要在檔案主管部門的指導(dǎo)下進(jìn)行，無論是何種檔案，其運(yùn)行模式都要符合檔案管理工作的規(guī)律，檔案管理部門的指導(dǎo)與配合是開展電子病歷檔案管理的重要保障。

4電子病歷檔案安全性是電子病歷成功的關(guān)鍵

要想使得醫(yī)院能夠順利的運(yùn)營，并能夠最大限度的保障病患的需求，就需要確保電子病歷檔案的安全性。而要想做到這一點(diǎn)，就要求相關(guān)的人員能夠嚴(yán)格的按照相關(guān)的規(guī)定來對(duì)電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行安全維護(hù)，并且相關(guān)的部門要合理的構(gòu)建病歷，針對(duì)病歷的查閱和交接等相關(guān)的環(huán)節(jié)進(jìn)行合理的掌控，針對(duì)用戶的工作需求來為其提供相應(yīng)的病歷檔案資料，并按照職權(quán)進(jìn)行配級(jí)處理，并進(jìn)行權(quán)限的設(shè)置。同時(shí)，針對(duì)電子病歷檔案也要做好相應(yīng)的保密工作。第一，就是要制定規(guī)范化的安全制度。在電子病歷檔案展開工作的過程中，安全是其必須要遵守的原則，只有保障電子病歷檔案的安全，才能夠使得該工作可以順利的開展。而要想使得電子病歷檔案具備安全性，就需要針對(duì)其工作中的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行有效的安全評(píng)估，并依據(jù)工作開展的具體情況，制定出相應(yīng)的安全制度，根據(jù)該制度來進(jìn)行電子病歷檔案的檢閱，有效的將安全制度落實(shí)到實(shí)處，使得安全制度可以為信息化管理服務(wù)，這樣就能夠有效的起到防止信息泄密情況的出現(xiàn)。第二，就是要做好醫(yī)院病歷檔案的保密工作，采取一切的保密技術(shù)手段來對(duì)醫(yī)院病案信息進(jìn)行保密處理。在實(shí)際工作中，可以把醫(yī)院信息系統(tǒng)看作一個(gè)特殊的行業(yè)系統(tǒng)，在反饋途徑上應(yīng)拓寬醫(yī)院外部反饋和內(nèi)部反饋，全方位保證信息的完整和準(zhǔn)確。參照企業(yè)的信息安全防泄密方案，從技術(shù)手段上確保醫(yī)院信息系統(tǒng)中包括患者資料、醫(yī)療器材、藥品采購、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)在內(nèi)的各種運(yùn)營數(shù)據(jù)的保密性。如在網(wǎng)絡(luò)中采用無U盤的工作站，嚴(yán)格限制缺乏安全保障的應(yīng)用程序和端口，安裝防毒、防黑軟件，嚴(yán)防病毒和黑客的侵入。除此之外，還可以分設(shè)開機(jī)密碼、系統(tǒng)密碼、實(shí)用軟件動(dòng)態(tài)密碼組成的多級(jí)密碼體系，通過不斷的發(fā)展和改進(jìn)，提高電子病歷檔案的安全性。

5結(jié)論

綜上所述，我國目前的醫(yī)院病歷檔案在管理上還存在著一定的問題，而病案信息化的實(shí)現(xiàn)，也受到了人才的制約，為了能夠使得醫(yī)院病歷檔案可以有效的實(shí)現(xiàn)信息化，就需要不斷的吸收相應(yīng)的人才，注重人才的培養(yǎng)，并針對(duì)電子病歷檔案進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，同時(shí)，確保電子病歷檔案的安全性，這樣才能夠使得電子病案信息化獲得成功。

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[2]王江,張?chǎng)?韓雄,龐小青.電子病歷編控系統(tǒng)的研發(fā)與應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志,2014(01).

第4篇：病案管理相關(guān)制度范文

病案是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中對(duì)患者疾病發(fā)生，發(fā)展，診療，預(yù)后過程等，詳細(xì)記錄而形成的資料總和，在醫(yī)療訴訟中有著舉足輕重的作用。當(dāng)前，對(duì)于廣大醫(yī)務(wù)人員及病案管理人員來講，增強(qiáng)法律意識(shí)，重視病案及病案管理顯得尤為重要。

1 規(guī)范病案管理，健全病案法制

隨著我國法制的不斷健全和完善，公民的法律意識(shí)在不斷提高，醫(yī)療糾紛不斷增多，患者需要病案的要求也會(huì)增加，例如:要求法醫(yī)鑒定傷情、醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、通過司法機(jī)關(guān)追究醫(yī)療過失等，都需要醫(yī)院出示具有法律效力的醫(yī)療文獻(xiàn)資料，這些都要以臨床原始記錄的病案為依據(jù)，因此，病案管理的專業(yè)性和社會(huì)性決定了它有別于其他檔案資料的特殊性。2002年9月1日國務(wù)院開始實(shí)施醫(yī)療事故處理?xiàng)l例(簡(jiǎn)稱條例)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范(簡(jiǎn)稱規(guī)范)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，提出了新的要求，對(duì)依法治檔，規(guī)范病案管理工作提供了重要法律依據(jù)。

2 計(jì)算機(jī)技術(shù)的廣泛應(yīng)用

無紙化病歷-電子病歷是今后醫(yī)院病案管理的主要發(fā)展方向，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，數(shù)字化的最終產(chǎn)品之一，也是最重要的產(chǎn)品之一，“電子病歷”包括了全部病歷內(nèi)容的采集與管理，實(shí)現(xiàn)電子病歷涉及到的法律、標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)和觀念瓶頸將會(huì)得到解決，逐步走向臨床信息管理，繼而走向整個(gè)醫(yī)院機(jī)構(gòu)的信息共享，新的病案儲(chǔ)存技術(shù)將取代現(xiàn)行的單一保存方法，以縮微存儲(chǔ)和磁盤、光盤儲(chǔ)存的存儲(chǔ)速度快、存儲(chǔ)密度大、壽命長、可靠性強(qiáng)、真跡還原和磁盤、光盤存儲(chǔ)成本低、體積小、檢索方便，既能達(dá)到存儲(chǔ)視頻信息，又能存儲(chǔ)音頻信息，也可以解決病案庫存問題。

3 醫(yī)療質(zhì)量管理

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，而病案管理又是醫(yī)療質(zhì)量管理中心環(huán)節(jié)，由此全面帶動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和管理；抓好病案質(zhì)量管理，是減少醫(yī)療糾紛的保證，病案室作為醫(yī)院的一個(gè)重要的服務(wù)窗口必須做好幾方面工作。

3.1 建立健全病案管理制度：為加強(qiáng)病案管理，必須建立一整套病案管理制度，如:各類病案管理人員的工作職責(zé)，出院病案借閱制度等，使每一份病案從出院結(jié)帳到病案室的回收、登記、整理、消毒、ICD-10編碼、電腦錄入、裝訂、上架、借出、歸檔都有一整套嚴(yán)格的簽收、核對(duì)制度，從而徹底杜絕病案的流失。

3.2 做好病歷的終末質(zhì)檢，確保病案質(zhì)量：醫(yī)療訴訟舉證最主的依據(jù)是病案，作為病案室保管病案的地方，必須要求在進(jìn)行日常收集整理的同時(shí)，著重檢查每份歸檔病歷是否存在病案質(zhì)量問題，如：一般項(xiàng)目填寫是否齊全(特別是過敏史、血型等);出院診斷是否完整，符合ICD-10要求；重點(diǎn)查看手術(shù)記錄，特殊檢查治療同意書，三級(jí)醫(yī)師查房記錄齊不齊全;各項(xiàng)檢查化驗(yàn)單上的項(xiàng)目填寫全不全，有無造成張冠李戴，有的報(bào)告單因遲發(fā)無粘貼造成遺失后影響病案的完整性，對(duì)以上常出現(xiàn)的問題在終末質(zhì)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)后及時(shí)做好登記并通知有關(guān)人員進(jìn)行補(bǔ)充，修改完整，醫(yī)院病案質(zhì)量檢查小組經(jīng)常組織檢查運(yùn)行之中的病歷，按照病歷書寫規(guī)范和要求，對(duì)不及時(shí)完成病歷，各項(xiàng)醫(yī)療文件記錄不及時(shí)、不詳細(xì)、不規(guī)范的情況，責(zé)令有關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行及時(shí)改正，制定獎(jiǎng)懲制度貫徹實(shí)施，此舉也是確保病案資料的真實(shí)、完整、規(guī)范，提高歸檔病案的完整性及病案質(zhì)量的關(guān)鍵。

3.3 做好病案的復(fù)印及封存病歷保管工作：因醫(yī)療糾紛當(dāng)事人或家屬要求病案封存時(shí)，病案室應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定協(xié)助上級(jí)部門對(duì)病歷進(jìn)行封存，并負(fù)責(zé)另取地方把病歷保管好。自2002年新的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例出臺(tái)后，要求復(fù)印病歷資料的人數(shù)越來越多，對(duì)來復(fù)印病歷的人員，將按照有關(guān)規(guī)定，提供相關(guān)證明資料等進(jìn)行認(rèn)真審核后方可將允許復(fù)印的內(nèi)容給予復(fù)印蓋章并做好登記。

3.4 學(xué)習(xí)檔案管理知識(shí)：病案歸屬于科技檔案，病案管理人員應(yīng)學(xué)習(xí)檔案學(xué)的知識(shí)，熟悉檔案管理的理論，掌握檔案管理的方法，以指導(dǎo)病案管理，提高管理水平。

3.5 學(xué)習(xí)計(jì)算機(jī)知識(shí)：計(jì)算機(jī)技術(shù)在病案管理中的應(yīng)用，使病案管理發(fā)生了質(zhì)的飛躍，在檢索、統(tǒng)計(jì)等方面發(fā)揮了手工操作不可比擬的作用，病案管理人員要有一定的計(jì)算機(jī)應(yīng)用知識(shí)，熟練掌握計(jì)算機(jī)操作技能，才能充分發(fā)揮計(jì)算機(jī)管理病案的優(yōu)越性，提高信息的接收，處理能力。

3.6 學(xué)習(xí)統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)和寫作知識(shí)：病案管理和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)是緊密相連的，如何發(fā)掘、提取、分析、傳遞病案中包含的各種寶貴數(shù)據(jù)信息，就要求病案管理人員掌握一定的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)，對(duì)病案記載加以綜合分析，撰寫各類病案統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)院決策者、臨床科研、醫(yī)療保健等各方面提供重要的統(tǒng)計(jì)信息。

第5篇：病案管理相關(guān)制度范文

1 改革的宏觀角度——深化管理層面的改革

1.1 加強(qiáng)院方領(lǐng)導(dǎo)重視 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)特別是主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)科對(duì)病案管理的重視尤為關(guān)鍵，有了他們的重視，病歷書寫質(zhì)量上便有了一定保證?？墒乾F(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院形成了醫(yī)師們不依從病案管理人員而僅僅相信業(yè)務(wù)副院長或者是醫(yī)務(wù)科的局面，應(yīng)該積極想對(duì)策來扭轉(zhuǎn)這樣的局面。另外，醫(yī)院方面有必要為病案室分配具有較高素質(zhì)的病案室管理人員尤其是質(zhì)量控制員或病案室主任。高素質(zhì)額人才需要是在當(dāng)醫(yī)師時(shí)病歷書寫較為規(guī)范的且擁有較為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)的。

1.2 增設(shè)病案管理機(jī)構(gòu) 機(jī)關(guān)檔案室、病案室和人事檔案室是我國醫(yī)院檔案管理機(jī)構(gòu)三個(gè)分支機(jī)構(gòu)。機(jī)關(guān)檔案室主要負(fù)責(zé)收集、保存醫(yī)院的文字材料、照片等材料；病案室是負(fù)責(zé)收集并保存醫(yī)院的病歷檔案科室；人事檔案屬于人事管理部門，負(fù)責(zé)留存醫(yī)院的人事關(guān)系檔案。這種三重分支機(jī)構(gòu)的設(shè)置不僅造成了檔案管理機(jī)構(gòu)冗雜，不同檔案相互分離，而且導(dǎo)致各部門的檔案不能統(tǒng)一地反映醫(yī)院的全貌。為此，綜合醫(yī)院檔案管理機(jī)構(gòu)的設(shè)立應(yīng)該被給予重視，統(tǒng)一綜合地管理醫(yī)院的文書、影像檔案，盡全力保護(hù)病例檔案的完整性和安全性。

1.3 完善病案收集制度 不斷完善病案收集制度可以提高病案的有效利用率。醫(yī)護(hù)一線部門、醫(yī)技部門都會(huì)產(chǎn)生文字材料和影像資料的病案材料，而材料形成的分散性會(huì)使得病案收集具有一定的滯后性由此而影響了病案收集的進(jìn)度進(jìn)而影響了歸檔的質(zhì)量。為此建立健全有效的病案收集制度便勢(shì)在必行，與此同時(shí)，全體人員應(yīng)積極配合病案部門主動(dòng)遞交病例，主動(dòng)歸檔，如需有需要修改的病案應(yīng)該及時(shí)主動(dòng)與病案室取得聯(lián)系并及時(shí)修改。另外，不斷完善病案材料的傳遞機(jī)制，登記收錄制度，保持動(dòng)態(tài)管理，確保病案材料安全。

1.4 加大技術(shù)、資金投入 醫(yī)院病案管理人員應(yīng)積極呼吁有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)加大對(duì)檔案管理工作的技術(shù)和資金支持，以期待早日實(shí)現(xiàn)病案技術(shù)現(xiàn)代化，改變手工操作運(yùn)轉(zhuǎn)速度慢、效率低的不良現(xiàn)狀，相關(guān)工作人員通過培訓(xùn)積極運(yùn)用數(shù)碼技術(shù)、信息技術(shù)等高超技術(shù)和手段，來提高檔案工作技術(shù)含量和工作水平，日益提高病案管理的現(xiàn)代化水平。

2 改革的微觀角度——深化病案服務(wù)的改革

2.1 加強(qiáng)檔案有效利 首先，積極發(fā)揮病案的醫(yī)學(xué)典籍作用。病案管理人員分析、整理各病區(qū)住院病歷，可以在工作之余編寫各科常見病種的常規(guī)診療方法，為醫(yī)院流行病學(xué)研究、醫(yī)院和管理部門醫(yī)療預(yù)防工作提供依據(jù)。整理中醫(yī)療方、編寫醫(yī)療檔案總結(jié)等，最大限度的發(fā)揮主觀能動(dòng)性。為繼承發(fā)揚(yáng)中西醫(yī)藥提供診療平臺(tái)，爭(zhēng)取最大限度地利用病歷資料，提高病案的有效利用率。

其次，力爭(zhēng)發(fā)揮好病案的憑證依據(jù)作用?？陀^公正并且全面地反映病人住院期間就診情況的材料便是病案，病案已經(jīng)成為解決醫(yī)療糾紛的重要法律憑證和依據(jù)?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l理》中明確規(guī)定了醫(yī)療糾紛訴訟實(shí)行舉證責(zé)任倒置制度，還特別指出病人及其家屬擁有知情權(quán)同意權(quán)，病人及家屬攜有效證件可以于病案室復(fù)印病歷等檔案材料，此規(guī)定使得病歷檔案的實(shí)際利用價(jià)值進(jìn)一步提高。

2.2 加快病案管理人員服務(wù)方式轉(zhuǎn)變 由被動(dòng)服務(wù)向主動(dòng)服務(wù)的方式進(jìn)行轉(zhuǎn)變是當(dāng)今病案管理工作人員需要提上日程的轉(zhuǎn)變。伴隨著患者法律意識(shí)逐漸增強(qiáng)，保險(xiǎn)行業(yè)的興起和理賠制度的健全，病案作為重要的法律證據(jù)，越來越多地受到人們的重視。除了醫(yī)患人員，其他和醫(yī)患相關(guān)的人員都有會(huì)使用到病案的可能性。為適應(yīng)這一種轉(zhuǎn)變和滿足廣大受眾的需求，需要病案管理工作者轉(zhuǎn)向主動(dòng)服務(wù)，調(diào)查并明確使用者對(duì)病案需要的信息和目的。借助醫(yī)院檔案的第一手資料——病案，主動(dòng)提供檔案服務(wù)，才能推動(dòng)醫(yī)院各項(xiàng)工作的順利開展，更好地為民生服務(wù)。

第6篇：病案管理相關(guān)制度范文

1 加強(qiáng)病案質(zhì)量管理的有效途徑

1.1 嚴(yán)格把好病案質(zhì)量:為了提高病案質(zhì)量,嚴(yán)格按照國家《病歷書寫規(guī)范》,要求各級(jí)醫(yī)師書寫病案以《規(guī)范》為標(biāo)準(zhǔn),做到規(guī)格統(tǒng)一。并從四個(gè)方面來加強(qiáng)病案書寫:一是病案書寫要求做到字跡工整,不得涂改、挖補(bǔ)、剪貼,對(duì)缺漏部分及時(shí)退回補(bǔ)充,嚴(yán)禁病案的丟失或者醫(yī)師認(rèn)為有價(jià)值病案私自留存的現(xiàn)象。二是病案記錄要有嚴(yán)格的時(shí)限。“住院病案”要求在病員入院24小時(shí)內(nèi)完成,其他如“手術(shù)記錄”、“轉(zhuǎn)入記錄”、“搶救記錄”等要當(dāng)天完成;“交班記錄”、“轉(zhuǎn)出記錄”、“出院記錄”要事前完成。三病案資料要求全面完整。如對(duì)各項(xiàng)檢查記錄單(會(huì)診單、化驗(yàn)單、其他檢查報(bào)告單、特殊檢查報(bào)告單),不僅記錄要準(zhǔn)確、及時(shí),而且排列順序要統(tǒng)一、整齊。四是對(duì)進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生記錄的病案,要求代教老師負(fù)責(zé)檢查,發(fā)現(xiàn)問題,及時(shí)指出,并加以補(bǔ)充和修改。

1.2 強(qiáng)化病案安全管理:加強(qiáng)管理,明確責(zé)任,用法律法規(guī)保護(hù)好病案。病案室工作的目的,就是要以新的思維方式和管理理念,構(gòu)建有效的病案管理和創(chuàng)新服務(wù)機(jī)制,以滿足醫(yī)療、教學(xué)、科研的需求以及司法、保險(xiǎn)等社會(huì)服務(wù)需求。病案歸檔做到病案分類正確、書寫規(guī)范、裝訂整齊、不缺頁、不遺漏簽名、不少同意單,無論哪個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會(huì)造成資料的欠缺,引起不良后果。因此,保證病案資料的完整性,用法律規(guī)范約束病案管理工作,才能做到所有病案萬無一失。當(dāng)今病案管理已從傳統(tǒng)的管理上升到法制化管理,為各種原因引起的法律糾紛,鑒定傷情、醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、通過司法機(jī)關(guān)追究醫(yī)療過失等,都要提供病案原始證據(jù)。從病案室管理角度來防范醫(yī)療糾紛:對(duì)于歸檔病歷簽收人員檢查病案首頁、病程記錄、死亡討論記錄、各種化驗(yàn)單、同意書等是否有缺漏,及時(shí)逐項(xiàng)追回。保證48小時(shí)病案回收率100%。建立新的病案管理制度,嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》照章辦事,制定本院人員調(diào)閱病案權(quán)限和應(yīng)辦的手續(xù),外來調(diào)閱病歷必須出示相關(guān)證件等進(jìn)行登記,對(duì)患者及家屬提供有效身份證,嚴(yán)格把關(guān),規(guī)范病案行為,責(zé)任到人,嚴(yán)格的病案管理制度和措施堵塞了一切可能出現(xiàn)的漏洞,防止醫(yī)療糾紛。保證病案室的工作在依法管理的科學(xué)規(guī)范中運(yùn)轉(zhuǎn)。

1.3 提高檔案管理工作人員的素質(zhì):要實(shí)現(xiàn)病案管理現(xiàn)代化、科學(xué)化,必須加強(qiáng)病案管理人員的隊(duì)伍建設(shè):

(1)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。對(duì)專職病案人員進(jìn)行專業(yè)訓(xùn)練,使他們掌握病案管理基本知識(shí),明確其負(fù)責(zé)保管的歸檔病案范圍。加強(qiáng)對(duì)病案人員信息技術(shù)應(yīng)用能力的培訓(xùn),學(xué)習(xí)和掌握與病案信息化相關(guān)的計(jì)算機(jī)知識(shí),數(shù)字化技術(shù)知識(shí),網(wǎng)絡(luò)技術(shù)知識(shí)、外語知識(shí)等,讓他們逐步掌握和提高檔案信息化、網(wǎng)絡(luò)的操作技能,逐步成為現(xiàn)代知識(shí)型病案專業(yè)人才。

(2)樹立終生學(xué)習(xí)的理念。病案人員掌握現(xiàn)代技術(shù)水平的高低已直接影響病案信息的現(xiàn)代化管理的速度和質(zhì)量。在信息化社會(huì)里,各種高新技術(shù)日新月異高速發(fā)展,知識(shí)老化速度非?？?檔案工作人員要樹立終生學(xué)習(xí)的新理念,及時(shí)調(diào)整知識(shí)結(jié)構(gòu),才能與時(shí)俱進(jìn),做好檔案工作。

(3)養(yǎng)成研究的習(xí)慣。研究能力的提高可使病案人員能敏銳地發(fā)現(xiàn)工作中存在地問題,及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn),更好地解決工作實(shí)踐中所遇見的問題。

2 提高病案信息的有效利用

2.1 利用病案信息為醫(yī)療、教學(xué)、科研服務(wù):利用病案信息為管理層決策服務(wù)。病案是醫(yī)療業(yè)務(wù)信息的資源來源,隨著醫(yī)院his系統(tǒng)的建立,和網(wǎng)絡(luò)化的完善,病案資料中的相關(guān)資料和數(shù)據(jù)可通過計(jì)算機(jī)構(gòu)成各類工作質(zhì)量統(tǒng)計(jì)分析,如醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量分析、工作效率指標(biāo)完成情況分析、單病種統(tǒng)計(jì)分析、平均住院日等醫(yī)療質(zhì)量綜合信息,使管理層了解與掌握院內(nèi)醫(yī)療工作經(jīng)營動(dòng)態(tài),為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)計(jì)算?？平?jīng)濟(jì)效益、調(diào)整?？圃O(shè)置機(jī)構(gòu)等提供重要依據(jù)。

利用病案信息對(duì)臨床科室實(shí)行醫(yī)療綜合目標(biāo)管理。臨床科室管理均以信息統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為依據(jù),而統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)90%以上來源病案信息。在諸多指標(biāo)中,科室出院人數(shù)、病床負(fù)荷信息、病床使用率、周轉(zhuǎn)率、手術(shù)次數(shù)、平均住院日、藥品比例等均是臨床科室醫(yī)療質(zhì)量、工作效率、經(jīng)濟(jì)管理、成本核算的具體體現(xiàn),如考慮所有病床的利用情況、周轉(zhuǎn)次數(shù)、負(fù)荷狀況外,還要考慮每張病床的工作效率,保證病床周轉(zhuǎn)次數(shù)達(dá)到一定要求,并保證醫(yī)療質(zhì)量不受影響。

利用病案資源規(guī)范病案書寫質(zhì)量,避免醫(yī)療糾紛。病案管理人員整理病案是通過核對(duì)每份記錄,對(duì)未及時(shí)歸檔的各種檢驗(yàn)報(bào)告單、手術(shù)記錄、知情同意書等逐項(xiàng)追回;質(zhì)控科則檢查、監(jiān)督臨床醫(yī)師按規(guī)范書寫病案,客觀記錄病情,不涂改和偽造,并在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成。對(duì)存在問題及時(shí)反饋各臨床科室并落實(shí)到每個(gè)醫(yī)師,使許多醫(yī)患糾紛消失在萌芽中。

在病案規(guī)范化整理與信息收集的基礎(chǔ)上,可以根據(jù)使用者的需要,對(duì)病案管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中檢索主題相關(guān)的信息進(jìn)行邏輯編排。提供經(jīng)過有序整合的高溶度的所需信息。開展以專題檢索、定期跟蹤服務(wù)、綜合查詢、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等為內(nèi)容的病案信息服務(wù)。增強(qiáng)服務(wù)效果,構(gòu)建靈活的檢索方式,多角度建立檢索點(diǎn),提高查全、查準(zhǔn)率,盡量滿足其個(gè)性化的需求。如為各類科研課題和本、?？粕慕虒W(xué)實(shí)習(xí)和博士、碩士研究生的培養(yǎng),提供大量資料與數(shù)據(jù),為他們撰寫論文提供良好服務(wù)。整合、迅速、準(zhǔn)確、有針對(duì)性提供多樣化的病案資料,幫助醫(yī)師減少盲目檢索,節(jié)省查閱時(shí)間。利用病案信息進(jìn)行人力資源管理、醫(yī)療制度的執(zhí)行、財(cái)務(wù)系統(tǒng)的收費(fèi)核算等方面,在使用先進(jìn)技術(shù)同時(shí)又能保證病案資料的安全利用,大大拓寬了病案利用、咨詢服務(wù)的內(nèi)容和范圍。

第7篇：病案管理相關(guān)制度范文

[關(guān)鍵詞] 病案；保密；患者；隱私；隱私權(quán)

文章編號(hào)：1004-7484（2014）-03-1798-02

1 病案的保密

病案是醫(yī)務(wù)人員的工作記錄，是具有法律效力的醫(yī)療文書，所有參與病案完成的醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)技人員以及病案管理人員等，都要自覺維護(hù)病案資料的安全，都有維護(hù)患者信息的義務(wù)。病案及其信息資料屬國家所有，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有。病案所包含的資料是患者生活中的一部分，它記載了患者大量的隱私，任何關(guān)于患者的私人信息都不得隨意泄露，必須得到患者的同意才能夠轉(zhuǎn)給他人?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》第6條指出：除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其它任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。除非在某些特殊情況下，可以允許合法人或機(jī)構(gòu)使用病案。對(duì)病歷資料保管或處置不當(dāng)可引發(fā)醫(yī)患糾紛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨承擔(dān)民事責(zé)任的風(fēng)險(xiǎn)。如為癌癥患者募捐，調(diào)用患者信息時(shí)，必須說明調(diào)閱人的情況，調(diào)用病案的目的。以下案例也可以說明問題：新婚不久的李女士因婦科病住院治療，出院后其配偶為報(bào)銷在為其復(fù)印病歷時(shí)，發(fā)現(xiàn)了入院記錄中記載有李女士曾經(jīng)流產(chǎn)的內(nèi)容，其配偶對(duì)此并不知情，后與李女士離婚。李女士遂以醫(yī)院侵犯了其隱私權(quán)為由提訟。本案涉及因病歷資料保管處置不當(dāng)致使患者隱私權(quán)受到侵害的情況。因此，對(duì)醫(yī)院病案的保密離不開對(duì)患者隱私的尊重和對(duì)患者隱私的保護(hù)，將病案保密制度認(rèn)真執(zhí)行與保護(hù)患者的隱私權(quán)相結(jié)合，是每一個(gè)醫(yī)護(hù)工作者的職責(zé)。

2 病人的隱私與隱私權(quán)

2.1 隱私 隱私就是一個(gè)人不允許他人隨意侵入的領(lǐng)域，是最高級(jí)別的患者的秘密?！吨袊鬂h語詞典》中“隱私“解釋為不愿告人，不愿公開的個(gè)人的事。如個(gè)人身體的某些部分，個(gè)體健康狀況（包括生理心理缺陷和特殊疾病，性病，婦科病等難言之隱），不愿意告訴他人或不愿意公開的有關(guān)人格尊嚴(yán)的私生活秘密（包括夫妻性生話，未婚先孕，墮胎，缺陷等），個(gè)人的婚戀，家屬情況，個(gè)人某些行為和決定，心理活動(dòng)等私人信息可以是隱私。隱私是無形的，是精神性人身要素。隱私就是個(gè)人的身體和精神與他人保持一定的距離，并不被別人觀察，不被他人侵入的領(lǐng)域。

而每個(gè)人的生活都離不開醫(yī)院。患者到醫(yī)院就醫(yī)，由于醫(yī)師提供的是一種與患者的生命健康密切相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)，患者也會(huì)配合醫(yī)師進(jìn)行診療，完全如實(shí)的陳述自己的病情及相關(guān)情況，將本屬于個(gè)人隱私的各項(xiàng)信息披露給醫(yī)師，被記錄到病歷資料中，這就決定了醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)過程中很容易知曉患者的隱私。而病歷資料一旦被泄露出去，病人的隱私也隨之曝光。

2.2 隱私權(quán) 隱私權(quán)就是公民有與公共利益無關(guān)的一切個(gè)人信息，個(gè)人領(lǐng)域不受他人侵?jǐn)_的權(quán)利。私人的信息，包括家庭住址，工作單位，電話號(hào)碼，身份證號(hào)等不能散播。患者的家庭生活和社會(huì)關(guān)系以及財(cái)產(chǎn)秘密等都有權(quán)拒絕他人侵?jǐn)_。隱私權(quán)是人格權(quán)的一部分，屬于絕對(duì)權(quán)力，是自然人自出生具有民事權(quán)利能力始即享有的民事權(quán)利?；颊唠[私權(quán)，是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療過程中，患者享有的對(duì)其個(gè)人的、與公共利益無關(guān)的個(gè)人信息、私人活動(dòng)和私有領(lǐng)域進(jìn)行支配的一種人格權(quán)?；颊唠[私權(quán)包括：隱私隱瞞權(quán)，患者對(duì)自己的隱私有隱瞞權(quán)，使其不為他人所知；隱私利用權(quán)，患者可利用自己的隱私，滿足自己在精神物質(zhì)上的需求；隱私支配權(quán)，患者可支配自己的隱私，準(zhǔn)許或不準(zhǔn)許他人知曉或者利用自己的隱私；隱私維護(hù)權(quán)，當(dāng)患者自己的隱私被泄露或者被侵害的時(shí)候，有權(quán)尋求司法保護(hù)。隨著社會(huì)法制的完善，公民隱私保護(hù)意識(shí)逐漸增強(qiáng)，對(duì)患者隱私權(quán)的保護(hù)越來越受到社會(huì)關(guān)注。近年來由患者隱私權(quán)引起的醫(yī)患糾紛屢見報(bào)端，引發(fā)了社會(huì)各界人士的激烈探討。

3 保護(hù)病人隱私的相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)定

我國對(duì)隱私權(quán)保護(hù)的立法是一個(gè)漸進(jìn)的過程。隱私權(quán)的法律規(guī)定從無到有。權(quán)利的保護(hù)也是走過了從起初被納入名譽(yù)權(quán)的保護(hù)范疇至成為與名譽(yù)權(quán)相比肩的一種獨(dú)立的人格權(quán)得到法律明確規(guī)定予以保護(hù)的歷程。隨著時(shí)代的進(jìn)步以及公民個(gè)人法律意識(shí)的覺醒，隱私權(quán)的地位與保護(hù)越來越受到立法機(jī)關(guān)的重視。

1982年12月4日施行的《中華人民共和國憲法》第38條規(guī)定：公民的人格尊嚴(yán)不受侵犯。

1987年1月1日施行的《中華人民共和國民法通則》第101條規(guī)定：公民享有名譽(yù)權(quán)，公民的人格尊嚴(yán)受法律保護(hù)。

《侵權(quán)責(zé)任法》第62條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任”?！吨腥A人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條明確規(guī)定，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中要“關(guān)心，愛護(hù)，尊重患者，保護(hù)患者的隱私是醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中應(yīng)履行的義務(wù)”。第37條：“泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的，根據(jù)情節(jié)將會(huì)受到有關(guān)處分，輕者可給予當(dāng)事人警告或責(zé)令暫停6個(gè)月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)，情節(jié)嚴(yán)重的，可吊銷其醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書?！憋@然我國法律對(duì)隱私權(quán)的保護(hù)是毋庸置疑的，隱私權(quán)作為自然人的一種人格權(quán)，應(yīng)予以保護(hù)。

4 常見隱私權(quán)被侵犯

醫(yī)生詢問病情時(shí)被候診患者或他人無意聽到；令患者眾目之下脫衣進(jìn)行體格檢查；化驗(yàn)報(bào)告隨時(shí)公開，引起各種隱私被披露；未經(jīng)患者同意的醫(yī)學(xué)觀摩；少數(shù)醫(yī)護(hù)人員以口頭形式宣揚(yáng)患者隱私；以書面形式如科研論文等公開患者隱私；病案人員因工作疏忽造成病案損壞，丟失，被盜；應(yīng)用電子病歷時(shí)由于網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的不完善，密碼被他人竊取而使患者隱私被泄露。臨床科研中病歷資料的使用等均有可能涉及患者隱私。還有病案借閱復(fù)印制度沒有嚴(yán)格執(zhí)行，導(dǎo)致患者病歷資料外泄，泄露患者隱私。

5 加強(qiáng)病案保密制度及對(duì)患者隱私權(quán)的保護(hù)

在社會(huì)法制意識(shí)日益增強(qiáng)和維權(quán)意識(shí)日益普遍的今天，只有充分了解病人隱私權(quán)以及相關(guān)問題，才能減少醫(yī)患糾紛，推進(jìn)醫(yī)院建設(shè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員做好病案的保密管理，既是病案管理的一項(xiàng)制度，也是醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德要求。因此要依法使用病案，完善病案查閱，借閱復(fù)印制度并嚴(yán)格執(zhí)行這些制度。絕不允許任何人因私人關(guān)系而將病歷隨意讓人查閱甚至是復(fù)印，而隨意泄露病人隱私，這是要承擔(dān)法律責(zé)任的。為確?；颊唠[私不被泄露，必須強(qiáng)化法律法規(guī)意識(shí)提高道德修養(yǎng)，加強(qiáng)職業(yè)道德教育。加強(qiáng)保密意識(shí)提高職業(yè)自律性。加強(qiáng)保護(hù)病人隱私的相關(guān)法律法規(guī)建設(shè)，加強(qiáng)相關(guān)的衛(wèi)生行政法規(guī)的學(xué)習(xí)及宣揚(yáng)，提高全體醫(yī)務(wù)人員的法律素質(zhì)?！断２死资难浴罚骸拔以诼殬I(yè)中私下看到的和聽到的一切都不應(yīng)該泄露，我會(huì)堅(jiān)守秘密而不告訴任何人”。保護(hù)患者的隱私，對(duì)培養(yǎng)和建立醫(yī)患之間的信任關(guān)系十分重要，這也是我們應(yīng)盡的義務(wù)。

第8篇：病案管理相關(guān)制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)；信息準(zhǔn)確性；影響因素；改進(jìn)措施

中圖分類號(hào)：R197.323 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2017）015-00-01

引言

病案統(tǒng)計(jì)資料指的是就診患者在進(jìn)行相關(guān)的檢查、診斷、治療以及護(hù)理等整個(gè)就診的過程進(jìn)行詳細(xì)的記錄，要確保信息的真實(shí)性。在病案信息統(tǒng)計(jì)管理的過程中也是醫(yī)院的經(jīng)營活動(dòng)，將患者的所有信息建立檔案，這樣能夠?qū)τ诓v進(jìn)行更加合理的利用。因此要重視醫(yī)院的病案的合理的記錄，從而為醫(yī)院提供準(zhǔn)確的信息數(shù)據(jù)，提高醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力。

一、醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)信息中存在的問題

（一）病案統(tǒng)計(jì)資料中存在的問題

將病案統(tǒng)計(jì)資料統(tǒng)計(jì)完整對(duì)于病案的整體質(zhì)量有著十分重要的作用，在病案的統(tǒng)計(jì)中，有些項(xiàng)目填寫不完整或者是不正確的現(xiàn)象，有些相對(duì)比較小的醫(yī)院中對(duì)于患者的身份證記錄不進(jìn)行記錄；或者是在病案中的書寫用語不規(guī)范；或者是在首頁中判斷不準(zhǔn)確，比如說有些患者在入院的時(shí)候情況比較急，還是一般，以及治療的結(jié)果的是痊愈、一般還是無效等，對(duì)于這些問題沒有一個(gè)明確的判斷。另外，還會(huì)出現(xiàn)入院的確診時(shí)間沒有按照實(shí)際要寫的時(shí)間，一般當(dāng)入院確診的當(dāng)天就應(yīng)當(dāng)是作為明確的診斷的日期，但是一般在病歷檢查中都是填寫的入院當(dāng)天的時(shí)間，這樣就會(huì)使得確診的時(shí)間延長，影響真實(shí)性；此外，一般在接收手術(shù)之后大多數(shù)都是直接填寫治愈，將患者的病情的發(fā)病原因填寫比較籠統(tǒng)，描述將對(duì)來說比較模糊；在病案中還會(huì)出現(xiàn)將病理診斷的結(jié)果來代替臨床診斷的結(jié)果。

（二）醫(yī)院病案的一級(jí)數(shù)據(jù)的來源準(zhǔn)確性較差

在臨床的各個(gè)工作站中，沒有嚴(yán)格的執(zhí)行相關(guān)的規(guī)章制度。第一點(diǎn)是當(dāng)病人出院的時(shí)候，沒有完成全部的手續(xù)，有些病理的信息還沒有填寫完成或者是打印出來，很多都是在出院后的幾日中才將其填寫完成，使得很多的信息記錄不清，存在問題。第二點(diǎn)是當(dāng)病人退院的時(shí)候，護(hù)士人員在辦理出院的手續(xù)中會(huì)出現(xiàn)問題，尤其是在跨月的病人退院的情況更加的容易出現(xiàn)問題，當(dāng)進(jìn)行終末的審查的時(shí)候，才將信息檢測(cè)出問題，這樣再次進(jìn)行改正的過程十分困難，給醫(yī)院的工作效率造成較大的困擾。第三點(diǎn)是當(dāng)病人出院的時(shí)候，沒有及時(shí)的將病歷進(jìn)行結(jié)算，而且沒有進(jìn)行相關(guān)的欠費(fèi)記錄，導(dǎo)致了信息的混亂情況。最后一點(diǎn)是由于當(dāng)病人治療沒有痊愈的時(shí)候，出現(xiàn)了死亡的病人治療方式，這樣和出院的方式不相符合。

（三）醫(yī)生對(duì)于診斷的判定標(biāo)準(zhǔn)不同

由于疾病診斷之后，會(huì)填寫一個(gè)，但是有些醫(yī)生認(rèn)為當(dāng)患者出院的時(shí)候的診斷標(biāo)準(zhǔn)要和第一診斷標(biāo)準(zhǔn)相一致才能夠符合治療的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)認(rèn)為和出院的第二診斷一致中，也會(huì)覺得不符合，為了能夠使得兩者相一致，就會(huì)對(duì)原始記錄進(jìn)行修改。另外，在一些病人的病癥并沒有被診斷出來的時(shí)候就會(huì)被認(rèn)為是不相符合，還會(huì)出現(xiàn)醫(yī)生在第一次的診斷過程中將主次診斷標(biāo)準(zhǔn)中出現(xiàn)問題。這些問題都會(huì)使得病案的正確率降低了，和實(shí)際的情況不相符合。與此同時(shí)，當(dāng)病人在門診中確診的時(shí)候，程序是會(huì)自動(dòng)將的入院的當(dāng)天一直到診斷確診為止，但是在信息的錄入的過程中，有些醫(yī)生將手術(shù)的時(shí)間或者是出院的時(shí)間作為了診斷的時(shí)間，從而使得在診斷的天數(shù)中變多。

（四）編碼工作中出現(xiàn)的問題

當(dāng)編碼人員進(jìn)行病歷的閱讀中，都是依靠病歷首頁的診斷的名稱進(jìn)行編碼，對(duì)于病歷的詳細(xì)內(nèi)容沒有進(jìn)行仔細(xì)的閱讀，從而使得編碼不準(zhǔn)確，對(duì)于細(xì)節(jié)的地方?jīng)]有辦法進(jìn)行合理的區(qū)分。一般在進(jìn)行編碼中，很多的編碼人員對(duì)于病歷的內(nèi)容沒有進(jìn)行合理的分析，從而使得病歷的編碼和實(shí)際的情況不相符合。另外，由于有些編碼人員的專業(yè)能力相對(duì)較差，醫(yī)學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)都不足，從而使得在編碼的過程中會(huì)出現(xiàn)很多的分歧?；蛘呤钱?dāng)病案人員收到醫(yī)生開具的信息時(shí)，沒有辦法判斷正確與否，從而使得將錯(cuò)誤的信息存儲(chǔ)到數(shù)據(jù)庫中，使得信息的準(zhǔn)確性沒有辦法得到良好的保證。

二、醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)信息準(zhǔn)確性的改進(jìn)方法

（一）加強(qiáng)對(duì)病案信息的管理工作

隨著我們國家的信息化的不斷的深入，醫(yī)院的病案統(tǒng)計(jì)管理工作也應(yīng)該實(shí)現(xiàn)信息化，將醫(yī)院的病理的統(tǒng)計(jì)、錄入等工作能夠更加的高效，這樣才能夠使得病歷信息的統(tǒng)計(jì)更加的準(zhǔn)確，從而使得醫(yī)院的管理工作更加的高效。在病案信息中要將紙質(zhì)的信息和電子信息兩種方式都進(jìn)行一個(gè)合理是保存，這樣才能夠使得信息更加的真實(shí)、準(zhǔn)確，在信息化的管理方式中，還能夠有效的降低漏填錯(cuò)填的現(xiàn)象。

（二）加強(qiáng)對(duì)病案室的管理工作

首先要保證病案室的工作人員的專業(yè)能力和素養(yǎng)得到有效的提高，這是進(jìn)行病案統(tǒng)計(jì)信息準(zhǔn)確性的前提條件。要使得管理人員不斷的提高醫(yī)學(xué)類的知識(shí)和計(jì)算機(jī)知識(shí)以及管理的知識(shí)，這樣才能夠使得病案管理更加的高效。另外，要建立一個(gè)獎(jiǎng)懲制度，這樣使得人員在進(jìn)行相關(guān)的記錄工作中，更加的認(rèn)真負(fù)責(zé)，使得責(zé)任有人管，問題有人擔(dān)的局面。最后還要使得病案的編號(hào)中一定要嚴(yán)瑾，當(dāng)出現(xiàn)不清楚的問題要及時(shí)的和醫(yī)生進(jìn)行溝通，使得能夠?qū)Σ“高M(jìn)行更加準(zhǔn)確的分類。

（三）進(jìn)行一級(jí)質(zhì)量監(jiān)控

在住院的醫(yī)師中，要嚴(yán)格的按照醫(yī)院的規(guī)章制度進(jìn)行觀察，認(rèn)真做好相關(guān)的病歷診斷，當(dāng)病人出院的時(shí)候，要及時(shí)的將病案的首頁信息進(jìn)行整理和填寫，當(dāng)工作完成之后通過上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行審核，保證相關(guān)的信息準(zhǔn)確，這樣在接下來的工作才能夠更加的高效。

三、結(jié)語

綜上所述，醫(yī)院的病案統(tǒng)計(jì)信息的準(zhǔn)確性會(huì)對(duì)醫(yī)院的其他事項(xiàng)造成較大的影響，同時(shí)也關(guān)系到患者的根本利益，醫(yī)院一定要重視病案信息的統(tǒng)計(jì)工作，維護(hù)患者的切實(shí)利益，從而使得醫(yī)院的管理水平不斷的提高，也保證了醫(yī)院的發(fā)展更加的長遠(yuǎn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]唐春愛.醫(yī)院病案質(zhì)量與統(tǒng)計(jì)信息準(zhǔn)確性相關(guān)分析[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2012，19（3）：226-228.

[2]陳合輝，馮信堅(jiān).病案首頁缺陷對(duì)統(tǒng)計(jì)信息質(zhì)量的影響[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2012，19（4）：639-640.

第9篇：病案管理相關(guān)制度范文

【關(guān)鍵詞】病案；環(huán)節(jié)質(zhì)量

病案質(zhì)量與病案的利用直接相關(guān)聯(lián)，完整的病案管理可以為醫(yī)院的臨床、管理、科研、教學(xué)等方面做出很大貢獻(xiàn)，因此病案質(zhì)量應(yīng)受到醫(yī)院以及醫(yī)務(wù)人員更多的關(guān)注[1]。如何加強(qiáng)病案環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，提高病案管理水平，發(fā)揮病案信息為醫(yī)院經(jīng)營管理與提高醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)，是病案管理者永恒的課題。我院通過加強(qiáng)對(duì)病案環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，有效地提高了病案管理水平。

1重視病案環(huán)節(jié)質(zhì)量控制

1.1增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)，提高對(duì)病案質(zhì)量的認(rèn)知目前病案資料作為解決醫(yī)療糾紛的有力證據(jù)，因此規(guī)范的書寫病案，提高病案質(zhì)量，這不僅僅是對(duì)患者負(fù)責(zé)，同時(shí)也是對(duì)自身負(fù)責(zé)，詳細(xì)清楚的病案記錄能使醫(yī)務(wù)人員避免處于被動(dòng)狀態(tài)；由于病案質(zhì)量控制的難度較大，因此需要護(hù)士長以及科主任直接參與其中，強(qiáng)調(diào)病案質(zhì)量的重要性，規(guī)范病案書寫，為各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立良好的榜樣。只有真實(shí)完善的病案資料，才具有應(yīng)用價(jià)值[2]。

1.2定期組織開展學(xué)習(xí)病案的書寫規(guī)范我院的做法是提倡個(gè)人自學(xué)、科室組織學(xué)習(xí)、醫(yī)院舉辦專題講座、聘請(qǐng)專家授課等方式，對(duì)醫(yī)務(wù)人員及病案管理人員，特別是年輕住院醫(yī)師、新招聘人員、調(diào)入人員、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)生等，組織他們學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》以及醫(yī)療核心制度與醫(yī)療安全核心制度，只有這樣，才能強(qiáng)化其專業(yè)水平意識(shí)，提高病案管理水平。通過學(xué)習(xí)，首先，規(guī)范病案首頁填寫，病案首頁是病案的精髓，是病案信息最集中、最核心、最重要的部分，也是醫(yī)療、統(tǒng)計(jì)、醫(yī)院管理的原始資料。其次，醫(yī)院還規(guī)范了病歷的書寫內(nèi)容以及格式，使醫(yī)務(wù)人員詳細(xì)記錄患者的各項(xiàng)臨床資料。杜絕在病案上書寫“診斷明確，無需鑒別”、“同意診斷、治療”等沒有實(shí)質(zhì)性內(nèi)容的記錄。

1.3制定嚴(yán)格的病案審簽制度首先，嚴(yán)格審查病案書寫者執(zhí)業(yè)資格，未獲得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員（新招聘人員、新調(diào)入人員、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)生等）不得單獨(dú)從事診療活動(dòng)，不得書寫入院記錄和首次病程記錄等；其次，規(guī)范各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)，經(jīng)管醫(yī)師作為病案記錄的關(guān)鍵人物，應(yīng)對(duì)病案的真實(shí)性、完整性、客觀性、規(guī)范性承擔(dān)主要責(zé)任；主治醫(yī)師要有提高病案質(zhì)量的意識(shí)和責(zé)任心，并負(fù)責(zé)審閱以及修正由經(jīng)管醫(yī)師所書寫的病情記錄，從而決定患者的治療方案，并記錄某些重要的病情，要對(duì)病情記錄的正確性承擔(dān)主要責(zé)任；主任醫(yī)師則負(fù)責(zé)診斷和鑒別各種疑難病例，審核危重、搶救病人的病情記錄，同時(shí)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師病案規(guī)范書寫。實(shí)施上級(jí)醫(yī)師帶病歷進(jìn)行查房的制度，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)一邊審閱病歷一邊查房，對(duì)患者病情進(jìn)行綜合性評(píng)估，制定詳細(xì)的診療方案，發(fā)現(xiàn)不足應(yīng)及時(shí)告之經(jīng)管醫(yī)師進(jìn)行修改。

1.4履行告之義務(wù)，填寫知情同意書患者在臨床治療過程中，如患者的特殊體質(zhì)、病情嚴(yán)重、治療費(fèi)用昂貴、需做手術(shù)等情況下有義務(wù)告之患者和家屬，并詳細(xì)填寫知情同意書，明確患者與醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)與責(zé)任，保證雙方的權(quán)益[3]。加強(qiáng)醫(yī)患溝通與技巧，全面提高病案管理水平。

2貫徹落實(shí)檢查制度

2.1加強(qiáng)對(duì)病案質(zhì)量的監(jiān)管力度定期組織相關(guān)的病案管理人員對(duì)各醫(yī)務(wù)人員的病案管理水平進(jìn)行抽查并通報(bào)，檢查醫(yī)務(wù)人員的病案書寫的規(guī)范性、完整性以及真實(shí)性等。通過對(duì)病案質(zhì)量的檢查，可以加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案質(zhì)量的重視度，從而有效地提高病案管理水平，保證醫(yī)療水平，同時(shí)也能促進(jìn)管理人員之間的經(jīng)驗(yàn)交流[4-5]。通過貫徹落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的病案書寫規(guī)范，提高責(zé)任心以及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，認(rèn)真對(duì)待，保證病案書寫的質(zhì)量以及真實(shí)可靠性，從而保證患者的安全。

2.2加強(qiáng)對(duì)病案環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的檢查力度院醫(yī)療質(zhì)量控制小組應(yīng)定期突擊性檢查各科室病案書寫的規(guī)范、質(zhì)量以及真實(shí)性等，將該科室的病案書寫情況及時(shí)反映給科主任，并參照《住院病案質(zhì)量評(píng)審表》對(duì)各科室的病案書寫進(jìn)行評(píng)分，檢查結(jié)果應(yīng)進(jìn)行全院通報(bào)并納入科室考核評(píng)分。

2.3加強(qiáng)對(duì)病案終末環(huán)節(jié)質(zhì)量控制[6]明確質(zhì)控重點(diǎn)，病案室設(shè)立醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案終末質(zhì)量的及時(shí)性、規(guī)范性以及完整性等方面進(jìn)行檢查評(píng)估。如需修改病案，應(yīng)詳細(xì)說明修改理由、時(shí)間以及內(nèi)容等，保證病案的真實(shí)性。建立健全病案接收、歸檔、保存、借閱、復(fù)印等規(guī)章制度，對(duì)接收、歸檔的及時(shí)性進(jìn)行督導(dǎo)；對(duì)病案歸檔后的形式審查、整理、編碼、錄人、上架、借閱、復(fù)印等環(huán)節(jié)進(jìn)行控制和管理；對(duì)病案資料的完整性再把關(guān)，嚴(yán)防遺漏、缺項(xiàng)等，保證病案完整回收、及時(shí)歸檔；重視病案的保存及管理，確?？茖W(xué)分類、完整規(guī)范、管理有序、保存科學(xué)；特殊病案單獨(dú)登記并統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行重點(diǎn)質(zhì)控。

2.4制定缺陷反饋制度每一個(gè)質(zhì)量監(jiān)控小組應(yīng)按照《住院病案質(zhì)量評(píng)審表》對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行評(píng)審，并對(duì)本組所檢查的病案書寫結(jié)果及時(shí)反映給科室，及時(shí)更正問題以及錯(cuò)誤，建立健全病案質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度，不定期舉行優(yōu)秀病案評(píng)比活動(dòng)，對(duì)優(yōu)秀病案進(jìn)行展示、獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)重大缺陷病案予以曝光；同時(shí)將個(gè)人以及科室的考評(píng)與獎(jiǎng)金掛鉤，堅(jiān)持賞罰兌現(xiàn)，從而達(dá)到提高病案管理水平的目的，保證醫(yī)療的水平和安全，體現(xiàn)病案質(zhì)控結(jié)果。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，公眾法律意識(shí)的不斷提高，因此往往存在著許多的醫(yī)療糾紛，從而迫使每一個(gè)醫(yī)務(wù)護(hù)理人員，必須堅(jiān)持以人為本，質(zhì)量第一的原則，用客觀、及時(shí)、真實(shí)的病案書寫以及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，加強(qiáng)對(duì)病案環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，有效地提高病案管理水平，營造出一個(gè)更和諧的醫(yī)療環(huán)境[7]。

參考文獻(xiàn)

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[2]孟凡龍，余麗川.做好環(huán)節(jié)質(zhì)控，保證病案質(zhì)量持續(xù)穩(wěn)定提高[J].中國社區(qū)醫(yī)師#醫(yī)學(xué)專業(yè)，2011，24（13）：320.

[3]董凡秀.從法律角度完善病案管理[J].中國病案，2012，13（3）：17-18.

[4]段麗芳.健全管理制度是提高病案質(zhì)量的保障[J].中國病案，2010，11（7）：24-25.

[5]王保華，曹穎.環(huán)節(jié)質(zhì)量是提高病案質(zhì)量管理的關(guān)鍵[J].中國病案，2011，12（1）：28.