用人單位補充的醫(yī)療保險制度

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摘要:在日益增長的醫(yī)療消費需求與基本醫(yī)療保險制度及其保障能力之間的矛盾日益突出的背景下，本文通過分析比較用人單位補充醫(yī)療保險的運作模式，提出補充醫(yī)療保險框架的構(gòu)建模式，并對補充醫(yī)療保險基金的籌集渠道及費用支付的制約機制進行了全面的分析，旨在促進補充醫(yī)療保險制度的建立。

關(guān)鍵詞:補充醫(yī)療保險;社會性;基金籌集;費用制約機制

近年醫(yī)療保險制度改革過程中暴露出很多問題。首先，由于基本醫(yī)療保險中“雙線”（起付線、封頂線）的存在，引起群眾不安全感。其次，目前我國基本醫(yī)療保險存在“三個目錄”，即基本病種目錄、基本治療方法目錄、基本藥品目錄，防止資金濫用的同時也限制了人們的醫(yī)療消費水平。因此，在建立基本醫(yī)療保障體系外，推進建立用人單位補充醫(yī)療保險制度顯得尤為迫切。

一、運作模式比較

（一）企業(yè)（行業(yè)）補充醫(yī)療保險

這是由企業(yè)或行業(yè)舉辦的自愿性職工互助保險。隨著社會醫(yī)療保險制度的改革，職工互助保障又在各地被大力倡導與推廣，形成了不同層次、不同覆蓋面的職工互助保障形式，企業(yè)（行業(yè)）補充醫(yī)療保險主要由工會組織出面舉辦，其具體運作本著互助救濟的宗旨，著眼于減輕職工的醫(yī)療費用負擔。目前我國很多地區(qū)都實行這種模式的補充醫(yī)療保險。例如《蘭州市城鎮(zhèn)企業(yè)職工補充醫(yī)療保險暫行辦法》中就規(guī)定：企業(yè)補充醫(yī)療保險費由企業(yè)自行管理，設(shè)立專戶，?？顚Ｓ?。企業(yè)（行業(yè)）補充醫(yī)療保險在醫(yī)療保險改革中起到了緩解職工高額醫(yī)療費用的作用。但是，補充醫(yī)療保險放在企業(yè)或行業(yè)內(nèi)部，各自為政，不符合保險的大數(shù)法則，其分散風險、互助共濟的能力必然減弱。而且，企業(yè)（行業(yè)）補充醫(yī)療保險由工會自行組織，其公平性以及保險基金風險控制能力，尚存在很大爭議。

（二）社會性補充醫(yī)療保險模式

這種模式由社會保險機構(gòu)對補充醫(yī)療保險基金統(tǒng)一管理，具有以下優(yōu)勢：第一，從資金籌集角度講，一方面，保險基金集中起來交由社保機構(gòu)統(tǒng)一管理，符合大數(shù)法則；另一方面，保險基金當年結(jié)余的部分可以轉(zhuǎn)入下一年合并使用，這樣廣集基金，充分發(fā)揮了補充醫(yī)療保險的作用，更加適應市場化需求；第二，從成本角度講，社保機構(gòu)管理保險基金，在監(jiān)管基本醫(yī)療保險的同時，對補充醫(yī)療保險基金同步監(jiān)管，避免機構(gòu)重復設(shè)置，且工作量不會明顯增加。同時各地社保機構(gòu)的從業(yè)人員經(jīng)費和事業(yè)經(jīng)費不再從保險費中提取，因此大大地節(jié)省成本；第三，從風險角度講，社保機構(gòu)擁有一支既懂醫(yī)又懂醫(yī)療保險政策的專業(yè)隊伍，保險基金安全系數(shù)相對較高，企業(yè)和職工都可以放心。

（三）商業(yè)性補充醫(yī)療保險

這種模式由用人單位根據(jù)自愿原則向商業(yè)保險公司直接投保，將補充醫(yī)療保險完全市場化，因此商業(yè)醫(yī)療保險公司將承擔巨大風險。據(jù)來自北京市的統(tǒng)計資料顯示，2004年全市各家商業(yè)保險公司所承擔企業(yè)補充醫(yī)療保險的平均賠付率在120%-150%之間，有的甚至超過了200%。造成這種結(jié)果的最直接的原因是商業(yè)保險公司缺乏對企業(yè)補充醫(yī)療保險足夠的風險控制手段。補充醫(yī)療保險走市場化道路本身不是錯誤的選擇，但就目前我國商業(yè)保險市場不健全的條件而言，補充醫(yī)療保險采用這種商業(yè)化模式并不明智。

（四）社會性補充醫(yī)療保險與商業(yè)性補充醫(yī)療保險相結(jié)合

在實踐中還有一種補充醫(yī)療保險兼顧社會性和商業(yè)性兩種模式，典型代表是廈門市。具體做法是，社保機構(gòu)從參加基本醫(yī)療保險的職工保費中，提取一定的補充醫(yī)療保險費用，作為一個集體，以投保人的身份向商業(yè)保險公司購買保險。與單純的商業(yè)性補充醫(yī)療保險相比，這種由社保機構(gòu)集體投保的方式分散了風險。但這種做法中，保險費從基本醫(yī)療保險基金中提取的，凡是參加基本醫(yī)療保險的都要從中提取部分補充醫(yī)療保險保費，把補充醫(yī)療保險從自愿性變成了簡單的“一刀切”。這一做法變相削弱了基本醫(yī)療保險的保費規(guī)模及風險承擔能力；同時商業(yè)保險機構(gòu)操作的補充醫(yī)療保險基金的當年結(jié)余部分不予以結(jié)轉(zhuǎn)，也就是說這種模式下大量的補充醫(yī)療保險基金成為了年度性的，大筆基金因無法累積而流失，不能真正起到防患于未然的目的。目前我國補充醫(yī)療保險的定位是自愿性的，但是如果一味地放任不管將會導致其出現(xiàn)混亂局面，因此有必要構(gòu)建一個基本框架，在這一框架下任企業(yè)自愿選擇。即是否投保由企業(yè)自主選擇，但一旦選擇投保就必須按照規(guī)定的模式進行。通過上述分析比較，社會性補充醫(yī)療保險模式更符合我國現(xiàn)狀，且補充醫(yī)療保險是對基本醫(yī)療保險制度的重要補充，其性質(zhì)應當屬于“社會性”，因此，保險基金由社保機構(gòu)進行管理是符合補充醫(yī)療保險發(fā)展趨勢的。

二、基金籌集渠道分析

醫(yī)療保險基金的籌集遵循政府、用人單位和個人三方合理分擔的原則，補充醫(yī)療保險制度作為醫(yī)療保險制度的有機組成部分，亦應遵循此原則。三方合理分擔原則，對于政府而言，通過進行適當補貼，有利于政府對醫(yī)療保險進行宏觀調(diào)控和微觀指導，保證其醫(yī)療保險政策得到有效的貫徹執(zhí)行；對于用人單位而言，為其職工支付醫(yī)療保險費有利于增強企業(yè)內(nèi)部的凝聚力，同時通過交費，用人單位把一部分原本屬于自己承擔的社會責任轉(zhuǎn)交給社會，減輕了自身的負擔；對于個人而言，有利于增強個人自我保障的意識，體現(xiàn)了權(quán)利與義務(wù)對等的原則，避免醫(yī)療資源的浪費。

（一）基金來源及繳費辦法

補充醫(yī)療保險的基金來源應包括幾個方面，一是由用人單位按照一定比例提?。欢怯蓞⒈Ｂ毠し謹傄欢ū壤幕饠?shù)額；三是補充醫(yī)療保險基金的利息或投資所得；四是由政府補貼；五是其他應當納入補充醫(yī)療保險基金的資金，例如社會捐助。補充醫(yī)療保險基金的前兩項來源會遇到如何繳費的問題。補充醫(yī)療保險基金既然由社保機構(gòu)統(tǒng)一管理，那么我們認為最妥善的繳費辦法就是補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險同時收費。若用人單位不愿參加補充醫(yī)療保險時，應提前提出申請，社保機構(gòu)只收基本醫(yī)療保險費，否則視為同意參加補充醫(yī)療保險。這種做法既符合補充醫(yī)療保險自愿參保的原則，又利于擴大補充醫(yī)療保險的覆蓋面。

（二）政府補貼及優(yōu)惠政策

補充醫(yī)療保險制度建立的根本意義在于彌補基本醫(yī)療保險制度之不足，屬于政策性很強的集體福利性社會保障制度，應該享受國家財政、稅收等方面的優(yōu)惠。政府補貼應當包括事前補和事后補兩部分。事前補是指政府每年按一定標準補貼補充醫(yī)療保險基金，例如可以按照每年每人30-40元的標準來補貼，保證補充醫(yī)療保險有充足的基金來源，確保醫(yī)療保險制度能順利進行。但是醫(yī)療保險具有很強的不可預測性，因此補充醫(yī)療保險出現(xiàn)入不敷出的現(xiàn)象也是很正常的，如果不足部分由下一年順延報銷，僅靠企業(yè)的力量來支撐補充醫(yī)療保險是遠遠不夠的，這會打擊企業(yè)投保的積極性，不利于補充醫(yī)療保險工作的展開，因此政府對補充醫(yī)療保險的不足部分進行適當補貼是很重要的，這就是所謂的事后補。至于補多少可以由政府根據(jù)財政情況和補充醫(yī)療保險的支出情況具體確定。為激發(fā)用人單位和個人參加補充醫(yī)療保險的積極性，政府可以對參保的用人單位和個人實行優(yōu)惠政策。對用人單位來講，補充醫(yī)療保險費在一定額度內(nèi)（如工資總額的4%）可以列入成本或予以稅前列支；對個人繳納的補充醫(yī)療保險費部分不征收個人所得稅。

三、基金支付機制構(gòu)建

（一）基金支付范圍

補充醫(yī)療保險支付范圍應包括起付線以下部分和封頂線以上部分，具體來講包括以下幾個方面：住院起付線以下部分、住院最高支付額以上部分、門診起付線以下部分以及門診最高支付限額以上部分。即凡是基本醫(yī)療保險不支付的部分補充醫(yī)療保險都可以報銷。參照基本醫(yī)療保險存在三個目錄，補充醫(yī)療保險的范圍也應包含三項：（1）超封頂線以上的基本檢查、治療、用藥和服務(wù)的醫(yī)療費用；（2）超基本用藥目錄的藥品費用；（3）超基本診療項目的診療費用。

（二）基金支付制約機制

為預防形成新的超前醫(yī)療險費，建立補充醫(yī)療保險的費用制約機制尤為重要。主要有以下幾種辦法可以參考：第一，明確補充醫(yī)療保險基金與個人自付的比例，采用分段計算、累加支付的辦法。隨著醫(yī)療費用上升，個人自付比例逐步加大，但應始終控制在20%-30%之間，對職工形成有效的約束的同時緩解職工繳費壓力；第二，像基本醫(yī)療保險一樣，補充醫(yī)療保險應根據(jù)當前醫(yī)療消費水平設(shè)置一道支付最高限額，促進補充醫(yī)療保險基金的合理公平的利用；第三，在基本醫(yī)療保險的三個目錄之外可以再確定三個補充醫(yī)療保險的目錄，適當擴大補充醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍，防止濫用。

（三）與大病醫(yī)療保險相結(jié)合

補充醫(yī)療保險制度并非大包大攬，對一般病種來講，人們合理的醫(yī)療消費都會控制在報銷上限范圍之內(nèi)。但是，一旦碰到特殊的大病，需要采取特殊的、先進的治療方法，或者需要長期治療，就很可能會突破封頂線，再次成為人們的經(jīng)濟負擔。因此，有必要實現(xiàn)補充醫(yī)療保險與大病醫(yī)療保險制度的結(jié)合是十分必要的，具體是指大病醫(yī)療保險作為補充醫(yī)療保險的一種特殊方式存在，大病醫(yī)療保險可以直接利用補充醫(yī)療保險的基金，而無需另外籌集，也不必另設(shè)帳戶進行管理。衛(wèi)生行政主管部門可以根據(jù)實際情況確定大病的目錄，這些特殊病的門診或住院費用由基本醫(yī)療保險按比例支付后個人負擔比例部分，從補充醫(yī)療保險基金中再支付，支付比例也同于補充醫(yī)療保險，不同的是其年內(nèi)累計最高支付額可以不封頂。用人單位補充醫(yī)療保險作為基本醫(yī)療保險制度的一種補充形式，滿足條件的用人單位要積極采取相應措施，完善補充醫(yī)療保險的實施及管理制度。社會保險部門也要與相關(guān)部門加強合作，為用人單位建立補充醫(yī)療保險提供強有力的支撐，切實促進補充醫(yī)療保險的建立。

作者:李濼凡 單位:山東省肥城市第一中學