新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度下的成本核算論文

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一、新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度下開展醫(yī)院全成本核算的意義

（一）實(shí)行醫(yī)院全成本核算是適應(yīng)社會(huì)對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療成本核算的需要2009年，國(guó)家將推進(jìn)公立醫(yī)院改革作為新醫(yī)改確定的五項(xiàng)重點(diǎn)改革內(nèi)容之一。新醫(yī)改提出了基本醫(yī)療服務(wù)由政府、社會(huì)和個(gè)人三方合理分擔(dān)費(fèi)用，逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。醫(yī)院由此減少的合理收入或形成的虧損，主要通過(guò)調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格、增加政府投入等途徑予以補(bǔ)償。但是怎樣補(bǔ)，補(bǔ)多少，既是地方政府也是公立醫(yī)院面臨的重要問(wèn)題，解決這些問(wèn)題，就要進(jìn)行詳細(xì)的成本核算和分析，為政府的決策方案提供依據(jù)。

（二）實(shí)行醫(yī)院全成本核算是公立醫(yī)院自身發(fā)展的需要公立醫(yī)院作為特殊的事業(yè)單位，一方面具有公益性質(zhì)，應(yīng)該堅(jiān)持以患者為中心，以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為核心；另一方面公立醫(yī)院又是一個(gè)獨(dú)立核算的經(jīng)濟(jì)組織，僅靠現(xiàn)有的財(cái)政補(bǔ)助遠(yuǎn)不能滿足醫(yī)院龐大的支出需求。為了生存，醫(yī)院要有自己的創(chuàng)收途徑，要參與到市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，但是，如果醫(yī)院片面追求經(jīng)濟(jì)效益，以醫(yī)療服務(wù)費(fèi)和藥品加成作為主要的收入來(lái)源，又會(huì)導(dǎo)致“看病難、看病貴”等社會(huì)問(wèn)題的出現(xiàn)。所以，醫(yī)院的增收節(jié)支應(yīng)以社會(huì)效益第一作為重要前提，用最低的成本提供最好的服務(wù)。同時(shí)，隨著醫(yī)療體制的改革，醫(yī)院靠收取高額藥費(fèi)維持現(xiàn)狀的情況將被改變，為保證其正常運(yùn)轉(zhuǎn)，公立醫(yī)院在穩(wěn)定收入的同時(shí)加強(qiáng)成本費(fèi)用的核算與控制成為醫(yī)院提高核心競(jìng)爭(zhēng)力的重要手段。

（三）實(shí)行醫(yī)院全成本核算是改革醫(yī)保對(duì)公立醫(yī)院支付方式的需要醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付（償付、結(jié)算）是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照保險(xiǎn)合同的規(guī)定，在被保險(xiǎn)人接受醫(yī)療服務(wù)后，對(duì)其所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行部分或者全部補(bǔ)償。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的具體方法和途徑，就是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式。我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)院承擔(dān)著提供醫(yī)療服務(wù)和控制醫(yī)療費(fèi)用的雙重任務(wù)。醫(yī)療費(fèi)用支付方式就成為調(diào)節(jié)醫(yī)療資源流量的主要手段，對(duì)醫(yī)療資源和醫(yī)療保險(xiǎn)資源配置起著導(dǎo)向作用。激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)效率必須有一個(gè)好的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，好醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式既能把醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)控制在合理的范圍內(nèi)，又能促使醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)健康協(xié)調(diào)的發(fā)展。我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式已經(jīng)歷了幾次調(diào)整，合理的、切實(shí)可行的支付方式需要公立醫(yī)院在開展全成本核算的基礎(chǔ)上計(jì)算得出，全成本核算不但可以為醫(yī)保支付方式改革提供真實(shí)、準(zhǔn)確的依據(jù)，同時(shí)也增加了衛(wèi)生主管部門在制定病種價(jià)格時(shí)的話語(yǔ)權(quán)。

二、公立醫(yī)院開展全成本核算的現(xiàn)狀分析

（一）公立醫(yī)院開展全成本核算的認(rèn)識(shí)不足醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)對(duì)全成本核算不重視，職工對(duì)全成本核算認(rèn)識(shí)不足。多年來(lái)，公立醫(yī)院采用差額預(yù)算的管理模式，除每年正常的國(guó)家財(cái)政補(bǔ)助外，還可以爭(zhēng)取一部分基建撥款、設(shè)備購(gòu)置等專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，造成一些醫(yī)院經(jīng)營(yíng)上沒(méi)有壓力，“重醫(yī)療、輕理財(cái)”、“重收入、輕支出”、“重投資、輕效益”等情況，醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重。

（二）公立醫(yī)院財(cái)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)參差不齊三級(jí)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員素質(zhì)一般較高，對(duì)新的醫(yī)院會(huì)計(jì)制度和財(cái)務(wù)制度能熟練掌握，基本能夠滿足醫(yī)院全成本核算。但大多數(shù)二級(jí)公立醫(yī)院財(cái)會(huì)人員素質(zhì)較低，財(cái)務(wù)崗位由非專業(yè)人員擔(dān)任這種現(xiàn)象比較普遍，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)基本技能比較欠缺，對(duì)新的醫(yī)院會(huì)計(jì)制度和財(cái)務(wù)制度認(rèn)識(shí)和掌握不夠，難以滿足醫(yī)院全成本核算要求。

（三）醫(yī)院的信息化管理系統(tǒng)（財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)等）難以滿足全成本核算的需要目前，各公立醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)比較落后，功能不完善。大多數(shù)醫(yī)院的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)各自為政，缺乏統(tǒng)一規(guī)劃，缺乏反饋式控制，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)獨(dú)立于其他系統(tǒng)，與成本核算系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)等數(shù)據(jù)沒(méi)有良好的接口，無(wú)法實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，信息資源存在很大浪費(fèi)，甚至出現(xiàn)需要手工處理電腦數(shù)據(jù)的現(xiàn)象，而手工操作嚴(yán)重影響了成本數(shù)據(jù)的收集、傳輸、匯總和分析，往往又會(huì)導(dǎo)致成本核算工作效率降低，醫(yī)院成本核算的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性不高，制約了成本核算工作的順利開展。

（四）公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理精細(xì)化程度不高公立醫(yī)院全成本核算作為一項(xiàng)醫(yī)院內(nèi)部的經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)，不同于以往醫(yī)院自行開展的科室成本核算，其成本概念具有更豐富的內(nèi)涵，它能準(zhǔn)確地反映成本狀況，為醫(yī)院的價(jià)值補(bǔ)償、醫(yī)療付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制訂以及醫(yī)院經(jīng)營(yíng)決策提供重要依據(jù)，同時(shí)也可以滿足政府部門宏觀管理的需要，有助于逐步形成社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，更好地指導(dǎo)行業(yè)管理。全成本核算過(guò)程對(duì)各級(jí)各類科室成本都要核算和反映，但它不是終點(diǎn)，要?dú)w集分配到門診和臨床各相關(guān)科室，全成本應(yīng)體現(xiàn)各類科室成本、項(xiàng)目成本和病種成本的全成本。但是，醫(yī)院全成本核算機(jī)構(gòu)不夠健全，醫(yī)院的科室設(shè)置不一致，人員管理與財(cái)務(wù)的工資管理不協(xié)調(diào)，后勤管理不夠精細(xì)等問(wèn)題限制了全成本核算工作的開展。

三、開展公立醫(yī)院全成本核算的方法

（一）做好基礎(chǔ)工作，做好數(shù)據(jù)的收集準(zhǔn)備

1.在新制度實(shí)施前，對(duì)醫(yī)院成本核算所需軟件和硬件進(jìn)行升級(jí)和配置，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況選擇配置不同的成本核算系統(tǒng)。必須嚴(yán)格按照五大類定義對(duì)科室核算單元進(jìn)行劃分，要使HIS系統(tǒng)、財(cái)務(wù)軟件系統(tǒng)、人事工資等系統(tǒng)與成本核算單元相一致或建立準(zhǔn)確的對(duì)應(yīng)關(guān)系。

2.對(duì)醫(yī)院財(cái)產(chǎn)物資進(jìn)行全面清查，保證賬實(shí)相符、賬賬相符。會(huì)計(jì)和各財(cái)產(chǎn)管理部門、會(huì)計(jì)和成本核算的數(shù)據(jù)都要進(jìn)行定期核對(duì)，保證數(shù)據(jù)一致無(wú)誤。

3.設(shè)置財(cái)務(wù)核算和成本核算賬套要注意的問(wèn)題。“醫(yī)療業(yè)務(wù)成本”下設(shè)的科室和往來(lái)賬科室必須和工資系統(tǒng)管理科室設(shè)置一致?！按龥_基金”也應(yīng)設(shè)置科室明細(xì)（為開展醫(yī)院全成本核算打基礎(chǔ)），“醫(yī)療業(yè)務(wù)成本”和“管理費(fèi)用”的明細(xì)科目設(shè)置要保持一致，“醫(yī)療業(yè)務(wù)成本”明細(xì)科目可以大于等于“管理費(fèi)用”明細(xì)科目，以確保分?jǐn)偤蟮目颇繉?duì)應(yīng)。

4.對(duì)收入和成本數(shù)據(jù)進(jìn)行歸集。在醫(yī)院HIS系統(tǒng)的支持下，每一項(xiàng)具體的收費(fèi)項(xiàng)目都可以與具體的開單科室、執(zhí)行科室相對(duì)應(yīng)。在進(jìn)行成本數(shù)據(jù)的歸集方面，主要依據(jù)會(huì)計(jì)憑證，確保每一項(xiàng)支出都能對(duì)應(yīng)到相關(guān)科室。對(duì)于無(wú)法歸集到相關(guān)科室的支出可設(shè)置綜合歸集部門，再分?jǐn)偟狡渌剖?。?nèi)部服務(wù)工作量的數(shù)據(jù)采集按照“誰(shuí)受益、誰(shuí)承擔(dān)”的原則，將醫(yī)療輔助類科室的成本分?jǐn)偟浇邮芊?wù)的科室，例如，可按各門診、急診的人次對(duì)掛號(hào)室進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；可按為各科室消毒的消毒包對(duì)供應(yīng)室進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；可按為各科室洗衣的件數(shù)對(duì)洗漿房進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；可按為各科室出車的公里數(shù)對(duì)汽車班進(jìn)行統(tǒng)計(jì)等等。有條件的醫(yī)院配置計(jì)量設(shè)施，如：水表、電表、氧氣表等，尤其是用量大的科室應(yīng)該配置計(jì)量表。無(wú)法歸集工作量的，可以按收入、人員等進(jìn)行分配、歸集。

（二）明確公立醫(yī)院成本核算的種類根據(jù)醫(yī)院成本核算目的，分為醫(yī)療業(yè)務(wù)成本、醫(yī)療成本、醫(yī)療全成本和醫(yī)院全成本。

1.醫(yī)療業(yè)務(wù)成本是指醫(yī)院業(yè)務(wù)科室開展醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)自身發(fā)生的各種耗費(fèi)。不含醫(yī)院行政及后勤管理部門的耗費(fèi)、財(cái)政項(xiàng)目補(bǔ)助支出和科教項(xiàng)目支出形成的固定資產(chǎn)折舊和無(wú)形資產(chǎn)攤銷。醫(yī)療業(yè)務(wù)成本=人員經(jīng)費(fèi)+衛(wèi)生材料費(fèi)+藥品費(fèi)+固定資產(chǎn)折舊費(fèi)+無(wú)形資產(chǎn)攤銷費(fèi)+提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金+其他費(fèi)用。

2.醫(yī)療成本是指醫(yī)院為開展醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)，各業(yè)務(wù)科室和行政及后勤各部門自身發(fā)生的各種耗費(fèi)。不含財(cái)政項(xiàng)目補(bǔ)助支出和科教項(xiàng)目支出形成的固定資產(chǎn)折舊和無(wú)形資產(chǎn)攤銷。醫(yī)療成本=醫(yī)療業(yè)務(wù)成本+管理費(fèi)用。

3.醫(yī)療全成本是指醫(yī)院為開展醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)，醫(yī)院各部門自身發(fā)生的各種耗費(fèi)，以及財(cái)政項(xiàng)目補(bǔ)助支出形成的固定資產(chǎn)、無(wú)形資產(chǎn)耗費(fèi)。醫(yī)療全成本=醫(yī)療成本+財(cái)政項(xiàng)目補(bǔ)助支出形成的固定資產(chǎn)折舊和無(wú)形資產(chǎn)攤銷。

4.醫(yī)院全成本是指醫(yī)院為開展醫(yī)療服務(wù)、科研、教學(xué)等活動(dòng)，醫(yī)院各部門發(fā)生的所有耗費(fèi)。醫(yī)院全成本=醫(yī)療全成本+科教項(xiàng)目支出形成的固定資產(chǎn)折舊和無(wú)形資產(chǎn)攤銷。上述各科目含義與會(huì)計(jì)核算口徑一致。

（三）公立醫(yī)院應(yīng)該建立、健全一套與自身實(shí)際情況相符的成本分析、成本管理體系成本分析指標(biāo)體系主要包括投入分析和產(chǎn)出分析。在投入指標(biāo)下設(shè)計(jì)人力資源、物力資源和財(cái)力資源3個(gè)指標(biāo)，這3個(gè)指標(biāo)主要是醫(yī)院在各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中所需要耗費(fèi)的成本；產(chǎn)出指標(biāo)可以分為經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益指標(biāo)，即醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)是為了獲得一定的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。建立、健全醫(yī)院成本管理系統(tǒng)應(yīng)該從醫(yī)院自身情況出發(fā)，不能盲目地去制定和執(zhí)行，保證成本核算工作的規(guī)范化、制度化和質(zhì)量化，保證醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和穩(wěn)定。成本管理系統(tǒng)包括成本預(yù)算、成本控制、成本考核和成本分析，通過(guò)對(duì)成本核算工作的開展和實(shí)施，充分利用成本核算數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)成本管理，調(diào)動(dòng)醫(yī)院?jiǎn)T工參與的積極性，把成本核算理念切實(shí)貫徹到每一位員工的行為當(dāng)中。這種機(jī)制在一定程度上對(duì)員工工作效率和服務(wù)質(zhì)量的提高有很大的指導(dǎo)作用。醫(yī)院要結(jié)合單位運(yùn)行等相關(guān)信息，定期開展對(duì)成本核算結(jié)果的分析，把握成本變動(dòng)規(guī)律，尋找成本控制的途徑和潛力，提出有效管理和控制成本的合理化建議，降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

四、公立醫(yī)院開展全成本核算的建議

（一）提高認(rèn)識(shí)，形成“自上而下”自主進(jìn)行成本管理與控制的完整體系加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)全成本核算認(rèn)識(shí)的培訓(xùn)，從醫(yī)院自身情況出發(fā)，建立健全醫(yī)院成本管理系統(tǒng)，樹立全成本經(jīng)營(yíng)管理理念，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，形成“自上而下”自主進(jìn)行成本管理與控制的完整體系。通過(guò)對(duì)成本核算工作的開展和實(shí)施，充分利用成本核算數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)成本管理。樹立職工成本意識(shí)和投入產(chǎn)出意識(shí)，是積極控制成本的有效途徑，使成本核算逐級(jí)擴(kuò)大和深入，實(shí)現(xiàn)從不完全成本核算到完全成本核算的轉(zhuǎn)變。

（二）加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)人員培訓(xùn)和引進(jìn)，提高財(cái)務(wù)人員素質(zhì)新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度下的全成本核算也給財(cái)務(wù)人員帶來(lái)了挑戰(zhàn)。新形勢(shì)下，對(duì)會(huì)計(jì)人員應(yīng)具備的學(xué)識(shí)水平、專業(yè)知識(shí)和職業(yè)技能的要求越來(lái)越高。同時(shí)，對(duì)財(cái)會(huì)人員的思想政治素質(zhì)的要求也越來(lái)越高。一位出色的財(cái)會(huì)人員除了必須擁有扎實(shí)的會(huì)計(jì)理論基礎(chǔ)、嫻熟的會(huì)計(jì)實(shí)務(wù)技能、廣博的財(cái)經(jīng)知識(shí)外，還必須熟悉和掌握新會(huì)計(jì)制度及其相關(guān)配套操作規(guī)程。這樣，才能從較高的角度把握會(huì)計(jì)工作和財(cái)務(wù)管理的運(yùn)行規(guī)律，才能從繁雜的客觀環(huán)境中做出正確的職業(yè)判斷和合理的會(huì)計(jì)估計(jì)，提供真實(shí)可靠的會(huì)計(jì)信息。新制度的推行是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，這就要求財(cái)會(huì)人員與時(shí)俱進(jìn)，顧全大局，恪守會(huì)計(jì)職業(yè)道德，以良好的心態(tài)、高尚的情操和寬廣的胸懷面對(duì)新挑戰(zhàn)、新問(wèn)題，積極探討和創(chuàng)造性地解決難點(diǎn)問(wèn)題，協(xié)助領(lǐng)導(dǎo)決策，當(dāng)好家，理好財(cái)。

（三）推動(dòng)公立醫(yī)院信息化建設(shè)，給醫(yī)院全成本核算創(chuàng)造條件醫(yī)療服務(wù)涉及面廣，其專業(yè)分工精細(xì)、業(yè)務(wù)流程和經(jīng)濟(jì)的運(yùn)行比較復(fù)雜，而且成本核算的層次多，數(shù)據(jù)量非常大，加上醫(yī)療服務(wù)是按項(xiàng)目計(jì)費(fèi)，成本核算數(shù)據(jù)龐雜，若用手工統(tǒng)計(jì)核算，工作量大而且不準(zhǔn)確。完善的信息化建設(shè)，可以運(yùn)用現(xiàn)代化計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)整合醫(yī)院HIS系統(tǒng)、財(cái)務(wù)核算軟件系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)和其他管理等系統(tǒng)提供的信息，實(shí)現(xiàn)成本核算管理的網(wǎng)絡(luò)化、信息化、自動(dòng)化和科學(xué)化，爭(zhēng)取最大限度地實(shí)現(xiàn)成本核算數(shù)據(jù)收集、存儲(chǔ)、傳輸、匯總，從而實(shí)現(xiàn)分析及時(shí)、準(zhǔn)確、便捷，數(shù)據(jù)共享和可靠，全面提高全成本核算管理的質(zhì)量和效率。

（四）加強(qiáng)醫(yī)院管理的精細(xì)化程度，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效益建立和完善全成本核算手冊(cè)或工作制度，規(guī)定全成本核算的原則、方法，明確全成本核算的具體實(shí)施流程，制定全成本核算數(shù)據(jù)的上報(bào)、分析流程，為全成本核算的實(shí)施提供有力的制度保證。為確保醫(yī)院全成本核算工作的順利實(shí)施，財(cái)務(wù)科應(yīng)當(dāng)設(shè)置專職人員負(fù)責(zé)全成本核算工作，明確全成本核算管理職能。同時(shí)在醫(yī)務(wù)、總務(wù)、人事、信息、器械等有關(guān)科室明確全成本核算責(zé)任人，為醫(yī)院全成本核算工作做好充分的組織準(zhǔn)備?？傊?，公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要提高全成本核算的認(rèn)識(shí)，加大醫(yī)院信息化建設(shè)的投入，把全成本核算與醫(yī)院管理結(jié)合起來(lái)，要逐步走向內(nèi)涵效益型的發(fā)展道路，通過(guò)科學(xué)、合理的分配方法，構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本評(píng)價(jià)、考核體系，降低醫(yī)藥成本，減輕患者負(fù)擔(dān)，最終達(dá)到以較低廉的耗費(fèi)向社會(huì)提供較好的衛(wèi)生服務(wù)的改革目標(biāo)。

作者：蘭娜 單位：內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院