醫(yī)改對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)營的影響
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本文作者：朱進(jìn)軍、王安玨、江啟成、吳斌 單位：安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院、安徽百姓緣大藥房連鎖有限公司
國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等9部委2009年8月18日了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》，標(biāo)志著我國建立國家基本藥物制度工作正式實(shí)施。《意見》要求2009年每個(gè)省(區(qū)、市)在30%的政府辦城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和縣以下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度，實(shí)行省級集中網(wǎng)上公開招標(biāo)采購、統(tǒng)一配送，全部配備使用基本藥物并實(shí)現(xiàn)零差率銷售。
基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品報(bào)銷目錄，報(bào)銷比例明顯高于非基本藥物。到2011年，初步建立國家基本藥物制度;到2020年，全面實(shí)施規(guī)范的、覆蓋城鄉(xiāng)的國家基本藥物制度。2009年12月，安徽省出臺了《安徽省人民政府關(guān)于基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)的實(shí)施意見》(皖政﹝2009﹞122號)要求自2010年1月1日起，在32個(gè)縣(市、區(qū))實(shí)施基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)。試點(diǎn)工作以推行藥品“零差率”銷售政策為切入點(diǎn)和突破口，要求在政府舉辦的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行藥品“零差率”銷售，從而轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制。
2011年6月，安徽省衛(wèi)生廳的《關(guān)于全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度專項(xiàng)檢查情況的通報(bào)》顯示［1］，安徽省基本藥物制度實(shí)施工作取得階段性成果，對政府解決百姓看病難、看病貴問題發(fā)揮出積極地推動(dòng)作用。對于基本藥品實(shí)施“零差率”銷售，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再加價(jià)產(chǎn)生利潤，利潤部分由政府給予補(bǔ)貼。這樣一來對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整個(gè)運(yùn)行來說難免是重新洗牌，面臨很多的挑戰(zhàn)和探索。本文以安徽省為例，分析新醫(yī)改試點(diǎn)前后基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)營狀況的變化，從而對下一步醫(yī)改的推進(jìn)提出一些政策建議。
1材料與方法
2009年和2010年分別為實(shí)施醫(yī)改試點(diǎn)的前后一年，本研究按照安徽省首批醫(yī)改試點(diǎn)的32個(gè)縣(市、區(qū))地理位置分布，按照分層隨機(jī)抽樣的方法選取其中6個(gè)縣和4個(gè)區(qū)作為樣本地區(qū)，每個(gè)縣(區(qū))各隨機(jī)選擇3個(gè)衛(wèi)生院或3個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。分別調(diào)查樣本地區(qū)2009年和2010年機(jī)構(gòu)的收入支出和財(cái)政補(bǔ)償狀況，以及醫(yī)療服務(wù)開展的情況等內(nèi)容。通過對比分析樣本地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)2009和2010年各項(xiàng)調(diào)查指標(biāo)的增長率，比較新醫(yī)改試點(diǎn)推行前后各個(gè)地區(qū)的異同以及從整體水平上評價(jià)分析。
2結(jié)果與分析
2．1零差率銷售前后基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營狀況
通過對醫(yī)改前后指標(biāo)數(shù)據(jù)的比較發(fā)現(xiàn)，總體來看各地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總收入、總支出和收支結(jié)余都出現(xiàn)負(fù)增長，變化率分別為8%、12%和279%。醫(yī)療和藥品收入也分別下降29%和49%。財(cái)政補(bǔ)助和上級補(bǔ)助收入都出現(xiàn)較大幅度的增長。但是從各個(gè)地區(qū)來看總收入和總支出有增有減，收支結(jié)余大部分地區(qū)都有不同程度的下降，盈利和虧損地區(qū)數(shù)量比例兩年分別為1∶4和7∶3，但是醫(yī)療結(jié)余卻增長22%。醫(yī)療和藥品的收入下降明顯，僅有C、D兩個(gè)地區(qū)醫(yī)療收入有小幅上升，增長率分別為20%和3%(表1)。
2．2零差率銷售前后基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)償現(xiàn)狀
從財(cái)政補(bǔ)助收入占總支出的比例和財(cái)政基本支出補(bǔ)助占基本支出比例增長情況比較看出增長幅度都非常明顯，分別為93%和186%，甚至在B地區(qū)都達(dá)到了1199%之高，僅有D地區(qū)出現(xiàn)小幅下降。在職職工人均財(cái)政基本支出補(bǔ)助增幅也比較突出，但是離退休職工的人均財(cái)政補(bǔ)助各個(gè)地區(qū)差異還比較大(表2)。
2．3零差率銷售前后基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收入情況及其貢獻(xiàn)
2．3．1各地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收入變化情況
通過對醫(yī)療收入的各項(xiàng)指標(biāo)總體分析可見除掛號和檢查收入有所增長以外，其他的都出現(xiàn)不同幅度的下降。門診手術(shù)收入下降率最高為50%，住院部分各項(xiàng)指標(biāo)的下降幅度較門診而言都相對較大(表3)。
2．3．2各地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均醫(yī)藥費(fèi)用變化情況
從總體來看，各項(xiàng)次均醫(yī)療和藥品費(fèi)用基本都呈現(xiàn)下降趨勢，其中次均藥品費(fèi)用下降幅度相對較大，次均藥品和次均醫(yī)療費(fèi)用下降比例接近2∶1。然而D、E和J地區(qū)各項(xiàng)費(fèi)用指標(biāo)出現(xiàn)不同幅度的增長，漲幅最大的是J地區(qū)的次均門急診藥品費(fèi)用，達(dá)到146%(表4)。
2．4零差率銷售前后基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位使用情況
各個(gè)地區(qū)編制床位數(shù)量大都有一定比例的增長，僅有兩個(gè)地區(qū)數(shù)量不變。而平均開放床位、診療人次數(shù)以及出院人數(shù)都呈下降趨勢，比例分別為3%、21%和49%。各樣本地區(qū)前三項(xiàng)指標(biāo)有增有減，但是出院人數(shù)都有下降，幅度相對都比較大(見表5)。
3討論與建議
3．1財(cái)政補(bǔ)償大幅增長，然而醫(yī)療機(jī)構(gòu)還有不同程度的虧損
新醫(yī)改以推行藥品零差率銷售作為建立基本藥物制度的突破口，這樣一來就切斷了以往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品加成的利益鏈條，有效防止了醫(yī)生的“大處方”現(xiàn)象，從而更多的考慮藥品是否對癥。因此達(dá)到了從“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療模式向“以技補(bǔ)醫(yī)”的模式轉(zhuǎn)變［2］?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤這一塊完全靠財(cái)政補(bǔ)助予以補(bǔ)貼，但是從表1的收支結(jié)余變化情況來看降幅達(dá)到279%之多。主要原因是藥品結(jié)余的大幅下降并且在公共衛(wèi)生方面的支出加大。因此衛(wèi)生行政部門在制定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候應(yīng)充分考慮到各地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支結(jié)余情況，根據(jù)南北地區(qū)醫(yī)生用藥的習(xí)慣和地方病種類的差異制定不同的標(biāo)準(zhǔn)。
3．2醫(yī)療和藥品費(fèi)用降幅明顯，檢查費(fèi)用卻有所提高
醫(yī)療和藥品的收入以及各項(xiàng)次均費(fèi)用的大幅下降，尤其是藥品費(fèi)用降幅達(dá)到30%左右，因此從患者角度來看確實(shí)大幅緩解了“看病貴”的問題，減輕了患者的負(fù)擔(dān)。然而在藥品上限制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用加成之后，卻發(fā)現(xiàn)檢查收入?yún)s有不同幅度的提高。沒有了藥品的加成轉(zhuǎn)而在檢查項(xiàng)目方面增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入的趨勢逐漸抬頭，因而要防止從“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制向“以技養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制演變。如果這個(gè)費(fèi)用的增長不能及時(shí)得到控制，可能會(huì)帶來新一輪的患者“看病貴”問題?；鶎俞t(yī)生是“零差率“銷售的執(zhí)行者，而他們的處方行為決定于制度的利益驅(qū)動(dòng)，為了正確引導(dǎo)他們主動(dòng)、合理、規(guī)范的使用基本藥物，激勵(lì)和監(jiān)督的機(jī)制同等重要［3］。基本藥物制度在推進(jìn)過程中宣傳力度也不夠，沒能正確引導(dǎo)基層民眾和醫(yī)護(hù)人員對制度的認(rèn)識和了解，從而在他們心目中形成了認(rèn)為基本藥物就是“廉價(jià)的劣質(zhì)藥”的意識［4］。政府財(cái)政應(yīng)當(dāng)適當(dāng)提高基層醫(yī)護(hù)人員的養(yǎng)老、住房、醫(yī)療等方面的福利待遇，提供更多個(gè)人自我實(shí)現(xiàn)的機(jī)會(huì)，同時(shí)將個(gè)人收入同零差率藥物處方、合理用藥和患者滿意度相結(jié)合，從而達(dá)到限制各類費(fèi)用增長的目的［5］。另外還應(yīng)當(dāng)及時(shí)出臺藥物合理使用的監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對醫(yī)生的處方行為進(jìn)行制約和監(jiān)督。
3．3編制床位有所增加，病床使用率卻大幅下降
從各地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床使用的情況來看，實(shí)際開放的床位遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于編制床位，然而編制床位還在增加，出現(xiàn)供過于求的現(xiàn)象，這樣就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源的大量浪費(fèi)。可能是由于合作醫(yī)療以及各種醫(yī)療保障制度的逐漸完善，一部分病人分流道上級醫(yī)院的緣故，這正好也達(dá)到了“大病上醫(yī)院、小病在社區(qū)”就醫(yī)新格局。但是從另一個(gè)方面來看，也可能是由于醫(yī)改政策對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能向公共衛(wèi)生和初級保健轉(zhuǎn)變，削弱了醫(yī)療和手術(shù)治療的只能，從而導(dǎo)致患者上流到上級醫(yī)院所致?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際診療情況設(shè)計(jì)醫(yī)院的規(guī)模，切勿不切實(shí)際的擴(kuò)大。另一方面也要加強(qiáng)設(shè)備的更新和人才技術(shù)的引進(jìn)，防治大量患者上流至上級醫(yī)院，從而緩解“大醫(yī)院排隊(duì)等候，小醫(yī)院門庭冷落”的局面［6］。
藥品“零差率”銷售作為國家醫(yī)療衛(wèi)生體制綜合改革的突破口，各級衛(wèi)生改革政策制定及實(shí)施部門應(yīng)該高度重視，及時(shí)總結(jié)試點(diǎn)工作的成效和問題，嚴(yán)格按照基本藥物的可及性、可支付性和合理用藥原則，保證基本藥物制度政策的順利推行，為進(jìn)一步制定和完善國家基本藥物制度奠定基礎(chǔ)，從而達(dá)到改善和重視民生、人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。